Adénite scrofuleuse

(Figures l, *2 , 3, 4, 5 et 7, planches XXIII et XXIV).

Une question se pose tout d’abord, à savoir, si les adénites scrofuleuses du cou, les écrouelles, qui nous servent ici de types, sont assimilables à la tuberculose, ou bien en sont distinctes.

Beaucoup d’auteurs ont pensé que les tumeurs strumeuses du cou étaient la première manifestation d’un ensemble symp-

(l)Nous n’employons pas ici le terme de scrofule comme synonyme de maladie constitutionnelle ou diathésique dans le sens de diverses écoles vitalistes, mais simplement comme une dénomination pouvant servir de cadre commun à un groupe de lésions et d’états définis en médecine. Les écrouelles ou tumeurs ganglionnaires, en particulier, sont le résultat d’inflammations superficielles de la peau ou des muqueuses voisines, inflammations chroniques entretenues par la débilité de sujets placés le plus souvent dans les plus mauvaises conditions hygiéniques.

tomatique d’une maladie constitutionnelle ou d’un diathèse, qui se terminait par des tubercules du poumon.

Nous n’entrerons pas dans cette discussion, parce que nous nous occupons ici seulement d’anatomie pathologique : nous décrirons d’abord les lésions anatomiques des ganglions strumeux, puis les lésions des ganglions tuberculeux; nous pourrons alors plus utilement comparer les deux processus, voir ce qu’ils ont de distinct et de commun, et nous prononcer en connaissance de cause.

Lorsqu’on examine à une autopsie, ou mieux après une opération chirurgicale, une de ces grosses tumeurs cervicales composées de l’agglomération de plusieurs ganglions strumeux, on y trouve habituellement des glandes à divers stades de leur évolution pathologique: les unes ont le volume d’un œuf de pigeon ou même d’un petit œuf de poule, les autres sont plus petites; toutes, dures à leur surface, sont habituellement réunies par un tissu conjonctif serré et scléreux, qui forme des coques à chacune d’elles. Lorsqu’on les sectionne en passant suivant leur plus grand diamètre, on a ainsi des aspects fort divers: les unes sont grises ou rosées, ou légèrement jaunâtres; d’autres sont sèches à la coupe et ressemblent à une pomme de terre crue parleur couleur et leur grain ;il en est d’autres qui présententdes îlots plus ou moins considérables, caséeux, friables, entourés d’une coque dense; ces mêmes îlots peuvent contenir une bouillie rendue opaque et blanche par des sels calcaires. Ce qui se trouve réuni dans une même masse de ganglions peut être observé aussi isolément; car on peut voir un seul ganglion trèsgros ou deux ou trois ganglions ayant à peu près le même âge et les mêmes caractères à l’œil nu.

Pour la commodité de la description, nous prendrons successivement trois types, qui correspondent au début, à la période d’état, et à l’involution calcaire.

Dans nos recherches, nous avons surtout mis à profit des ganglions enlevés par les chirurgiens. Plusieurs d’entre eux ont été enlevés par MM. Trélat, Théophile Anger et Gosselin, que nous sommes heureux de remercier d’avoir mis à notre disposition

ces matériaux d’étude. Il est très-important d’avoir des pièces fraîches, qu’on examine de suite, soit en raclant la surface de section pour étudier les éléments isolés, soit en pratiquant des coupes à l’état frais. Ce sont ces dernières, en effet, qui se laissent le mieux débarrasser des cellules lympathiques, et qui permettent le mieux de voirie réticulum.

I. A une période peu éloignée du début, la surface du ganglion est lisse; il n’a pas encore contracté d’adhésion avec le tissu voisin ; son volume n’est pas considérable; sa surface de section est grise ou gris-rosé, ou un peu jaunâtre et opaque; sa consistance est plutôt molle que dure. Les cellules obtenues par le raclage sont : 1° des cellules lympathiques généralement granuleuses, transformées même en de petits corps granuleux au centre desquels existe un gros noyau sphérique ou ovoïde ; 2° des cellules volumineuses contenant un grand noyau ovoïde et un protoplasma granuleux avec des granulations protéiques ou graisseuses. (Voy. A, fig. 5, pl. XXIII.) En examinant une section obtenue après durcissement par le séjour pendant vingt-quatre heures dans l’acide picrique, ou par le liquide de Muller, la gomme et l’alcool, on voit tout d’abord que la capsule du ganglion est épaissie : les tractus fibreux qui de la capsule se dirigent vers le hile sont notablement épaissis, forment des bandes plus ou moins larges, dans lesquelles cheminent des vaisseaux sanguins pleins de sang et quelques vaisseaux lymphatiques remplis de cellules. Ces grandes cloisons limitent des îlots ayant 2 ou 3 millimètres de diamètre, et de ces cloisons principales, des tractus conjonctifs pénètrent dans les îlots, en suivant la direction des vaisseaux, suivant des figures variées. On peut avoir une très-bonne idée générale de cette dissociation de la substance réticulée folliculaire du ganglion en examinant des préparations à un faible grossissement. La substance réticulée est en effet opaque, tandis que les bandes de tissu conjonctif qui la pénètrent et la dissocient sont plus claires.

Nous avons examiné plusieurs ganglions lymphatiques qui présentaient cette disposition, cette formation nouvelle de tissu conjonctif dissociant le tissu réticulé des follicules, par des ban-

des du tissu conjonctif suivant la direction des vaisseaux. Nous l’avons observée, non-seulement sur des ganglions strumeux, mais aussi sur des ganglions cervicaux de jeunes filles atteintes de syphilis, et chez lesquelles les ganglions avaient pris un volume considérable, ainsi que cela arrive quelquefois lorsque la syphilis rencontre un terrain lymphatique. Deux de ces malades en particulier ont été opérées à Lourcine par mon excellent collègue M. Th. Anger.

Lorsqu’un ganglion ainsi altéré ne reste pas à ce stade, ce qui est possible, et que l’altération continue à se développer, la formation nouvelle d’éléments de tissu conjonctif et d’un tissu embryonnaire allant croissant, tous les petits îlots secondaires s’entourent d’un tissu conjonctif vascularisé de nouvelle formation. Ces petits îlots, à peine visibles à l’œil nu, ayant de 1/10 à 1/4 ou 1/3 de millimètre, tendent tous à prendre une forme voisine de la forme sphérique. Il se produit là le même phénomène que dans certaines cirrhoses du foie, où le lobule hépatique est divisé et subdivisé en petits groupes de cellules hépatiques qui sont ronds et tous entourés de bandes de tissu fibreux.

Nous avons représenté dansla figure 1 ,pl. XXI 11, une portion de ganglion atteint d’adenite scrofuleuse, à un faible grossissement (30 diamètres). Il est facile de reconnaître, à ce faible grossissement, le tissu conjonctif formant des bandes épaisses 6, et les îlots du tissu réticulé, e , e. Le tissu conjonctif embryonnaire, dans ce cas, très-riche en éléments jeunes, est coloré en rouge par le carmin, tandis que les îlots sont colorés en rouge-orangé. Un îlot analogue entouré de tissu conjonctif, est représenté dans la figure 3, à un grossissement un peu plus fort de 40 à 50 diamètres.

II. Cette dissociation du tissu réticulé du ganglion en une quantité considérable de tout petits îlots entourés de tissu fibreux, et les lésions de ce tissu réticulé lui-même, constituent la caractéristique de l’état du ganglion arrivé à son summum d’hypertrophie strumeuse.

A l’œil nu, ces ganglions sont lisses à leur surface, de couleur jaunâtre, pâles, de consistance mollasse, élastique; leur

forme est ovoïde, et donne l’aspect régulier d’une glande normale ayant des dimensions colossales. La surface de section est généralement sèche; elle montre peu de sang, et en regardant de près avec attention, en s’aidant d’une loupe, onvoitune foule de petits grains ou points opaques sur un fond gris et semi-transparent. C’est ce qui donne à ces organes l’apparence bien connue d’une pomme de terre qu’on vient de couper en deux. La consistance du ganglion sectionné est encore plus molle qu’avant de l’ouvrir.

Les éléments obtenus par le raclage proviennent des petits îlots opaques. Ils consistent uniquement en grosses cellules possédant un noyau volumineux, clair et ovoïde, muni d’un nucléole. Autour du noyau, le protoplasma est délicat, mou, granuleux, possédant souvent des granulations graisseuses. Il n’y a pas de membrane cellulaire. La forme de ce protoplasma se rapproche de la forme globuleuse ; il est souvent allongé et un peu aplati. On peut voir plusieurs de ces cellules isolées en A, figure 5, planche XXIII. Ces cellules montrent là leurs noyaux ovoïdes, n, et leur protoplasma, m. En B, même figure, on voit une de ces cellules dont le protoplasma c est globuleux. Les noyaux se colorent toujours très- vivement par lepicro-carmiu. Les cellules ne contiennent que très -rarement deux noyaux.

Les coupes faites sur la pièce fraîche et un peu épaisses montrent, à un faible grossissement, les îlots opaques, qui sont déjà visibles à l’œil nu. Ils sont entourés de bandes claires.

Sur des coupes aussi minces qu’on peut les obtenir sur la pièce à l’état frais, et traitées avec ménagement par le pinceau, puis colorées au picro-carmin, on peut étudier au mieux la structure des îlots.

Ceux-ci sont constitués par un réticulum dont les fibrilles sont plus molles, plus épaisses, plus grenues et plus friables que les fibres du tissu réticulé des follicules. Au bord des fibrilles, lorsqu’on les examine à un fort grossissement, on voit de petites granulations, et leur surface est grenue. Ce sont des fibrilles du tissu réticulé, imbibées, tuméfiées et ramollies. Les

mailles qu’elles forment sont beaucoup plus larges qu’à l’état normal, et ces mailles enserrent les grosses cellules granulograisseuses, à noyau ovoïde, que nous venons de décrire. Dans les points où les cellules ont été tout à fait chassées par l’action du pinceau, il reste encore quelques granulations graisseuses, provenant de vestiges du protoplasma des cellules accolés aux fibrilles du réticulum.

Nous avons dessiné (fig. 4, pl. XXIII), à un grossissement de 300 diamètres, une partie d’un de ces îlots enlevée au rasoir sur une glande strumeuse, aussitôt après son ablation, qui avait été faite parM. Trélat. Le tissu réticulé forme des mailles assez larges qui enserrent des cellules, à, à noyaux ovoïdes et à protoplasma granuleux ; les fibrilles, d, du réticulum de l’îlot sont tuméfiées, et elles présentent à leur surface de très-fortes granulations. Elles sont plus molles que les fibrilles du réticulum a, qui entoure l’iîot, et qui en formentla périphérie.

La figure 5 représente, à un grossissement de 350 diamètres, les éléments cellulaires À contenus dans un îlot strum eux, dont on voit en B le réticulum de fibrilles molles, friables et tuméfiées.

Le petit îlot opaque, étudié à sa périphérie, fait corps avec le tissu plus dense qui l’entoure. Ses fibrilles tuméfiées et grenues se continuent directement avec les fibrilles plus denses, à bords bien nets, du tissu périphérique ( a fig. 4).

Le tissu qui l’entoure est aussi un tissu réticulé lymphatique, mais ses fibres sont serrées et dures, épaissies ; les mailles qu’elles forment s’allongent et se resserrent de manière que l’ensemble des fibrilles et des mailles affecte la figure de faisceaux concentriques à l’îlot. (Yoy. a, fig. 4.) Les éléments c, qui siègent entre les fibrilles, sont des cellules lymphatiques à noyaux ronds ou un peu ovoïdes, bien plus petits que les noyaux de l’îlot lui-même.

Sur les préparations faites à l’état frais ou après un séjour de vingt-quatre heures dans moitié eau, moitié alcool, préparations qu’on laisse ensuite quelques heures dans l’alcool au tiers, puis qu’on nettoye avec le pinceau dans l'eau pure, on voit à

l’œil nu, à la place de chaque point opaque, un espace clair. En étudiant au microscope ces parties éclaircies et débarrassées de leurs cellules, on voit très-nettement leur charpente, qui est constituée par les artérioles, les capillaires et le tissu réticulé fin des follicules. Nous avons représenté à un grossissement de 80 diamètres, dans la figure 7 de la planche XXIY, un îlot strumeux réduit à sa charpente fibreuse, à ses vaisseaux artériels b et capillaires a, et à son réticulum fin c. Les vaisseaux capillaires s’y continuent directement avec ceux qui cheminent dans le tissu conjonctif voisin. Cette préparation provient d’un gros

ganglion strumeux enlevé par M. le professeur Gosselin, et examiné le lendemain de l’opération.

Les pièces durcies dans l’acide picrique permettent de faire des coupes minces, d’où les éléments sont chassés assez facilement parle pinceau. On voit presque aussi bien qu’à l’état frais le tissu réticulé des îlots et le tissu conjonctif qui siège autour d’eux. Sur ces préparations, on peut s’assurer que dans les îlots existent des artérioles et des capillaires perméables au sang. De la paroi de ces vaisseaux partent les fibrilles du réticulum.

Les sections minces obtenues après le durcissement par le liquide de Muller, la gomme et l’alcool, sont celles qui donnent les meilleures vues d’ensemble de ces ganglions strumeux. Seulement, là, les cellules ne peuventêtre que très- difficilement et très-incomplétement chassées par le pinceau. Mais on apprécie admirablement la disposition des bandes de tissu conjonctif, parcouru par des vaisseaux perméables au sang, et entourant tous les îlots. Cette dissociation du tissu réticulé fin par des bandes de tissu conjonctif est très-facile à voir dans les figures 1, 2 et 3, dessinées à de faibles grossissements. Dans le tissu conjonctif embryonnaire à, fig. 2, on voit des sections longitudinales ou transversales de vaisseaux, a, v. On peut aussi voir, à l’aide de forts grossissements, dans l’intérieur des îlots, les grosses cellules en place. Ces pièces étant colorées au picro-' carmin, les îlots sont colorés en rouge-orangé, tirant sur le jaune, car les noyaux des cellules sont les seules parties qui se colorent nettement en rouge, le protoplasma restant incolore ou

lt) V. CORNIL. — DES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES

jaune ; les bandes périphériques se colorent au contraire en rouge-carmin. (Yoy. fig. 1, 2 et 3.)

Sur ces préparations, qu’on peut faire extrêmement minces, on observe, dans les îlots, qui deviennent caséeux, les figures qui ont été décrites per Schüppel (1) et par beaucoup d’auteurs après lui comme des cellules géantes. Ce sont de petits champs arrondis, grenus et jaunâtres à leur centre, offrant à leur périphérie une zone de noyaux ronds ou ovoïdes colorés en rouge, et quelquefois aussi, au milieu de la figure, des noyaux ronds également colorés. Leur bord laisse souvent entre eux et le tissu périphérique une fentè et, en dehors d’eux, il est généralement facile de s’assurer qu’il y a presque toujours une paroi vasculaire bien nette ; en d’autres termes, ce sont des coagula fibrineux formés dans un vaisseau dont la circulation est arrêtée.

Cette disposition, que nous avions signalée autrefois, M. Ranvier et moi, dans les tubercules, et que M. Thaon a parfaitement décrite, a permis à ce dernier de faire la critique de l’opinion de Schüppel, qui la considère comme devant être rapportée à des cellules gigantesques.

Ces oblitérations des vaisseaux et ces « cellules géantes » se rencontrent en assez grand nombre dans les ganglions strumeux arrivés à un état caséeux encore plus avancé. Elles sont tardives dans la scrofule ganglionnaire,tandis que nous verrons qu’elles sont hâtives et se rencontrent tout au début dans la tuberculose vraie des ganglions.

Dans un de ces ganglions strumeux, arrivé à son maximum de développement, en outre des petits îlots à peine visibles à l’œil nu que nous venons de décrire, on trouve toujours, sur une surface de section qui passe par le grand diamètre, une ou plusieurs masses arrondies variant de 1/2 à 1 ou 10 millimètres de diamètre qui sont absolument jaunes et caséeuses. Ces masses caséeuses m’ont paru résulter de la réunion de plusieurs petits îlots, lorsque la circulation d’une partie limitée du ganglion est arrêtée, plutôt que par la dégénérescence caséeuse d’un grand îlot primitif.

(1) Schüppel (loc. cif.).

Des ganglions lymphatiques.

A l’œil nu, les parties caséeuses des ganglions offrent une couleur jaune clair, une surface de section lisse et sèche ; elles sont formées par un tissu de texture fine, uniforme et d’une certaine friabilité. Elles sont contenues dans une coque fibreuse, dense, scléreuse, semi-transparente, et. lorsqu’elles sont anciennes, on peut les en énucléer,car elles se séparent du tissu fibreux qui est vivant, parcouru par des vaisseaux, comme toute partie mortifiée tend à se séparer des tissus vivants.

Sur des sections minces, examinées au microscope, on peut suivre pas à pas les modifications des îlots devenant caséeux. C’est d’abord l’oblitération des capillaires qui y sont contenus, puis l’atrophie et l’état grenu des cellules emprisonnées dans les mailles du réticulum. Lorsque la circulation ne se fait plus dans un d’eux, il se produit un petit espace vide, ou une séparation incomplète à sa périphérie entre le tissu fibreux des travées et l’îlot ; mais il existe encore alors des travées, qui ne sont autres que des vaisseaux capillaires et des fibrilles qui l’unissent avec le tissu conjonctif périphérique. La figure 1 montre en c, c deux ilôts, qui se séparent du tissu conjonctif périphérique ; la figure 2 représente la même disposition à un plus fort grossissement. Ces travées, formées par du tissu conjonctif et des vaisseaux, se détruisent elles-mêmes peu à peu, de telle sorte que, lorsqu’on a enlevé avec le rasoir une section mince d’un ganglion, la coupe de la partie caséeuse est libre et ne tient plus au tissu qui l’entoure, et elle se déplace, emportée dans le liquide de la préparation.

L’exatnen histologique de la portion caséeuse ne montre rien autre chose que de petits éléments cellulaires grenus, atrophiés, au contact les uns des autres, de telle sorte qu’on ne les distinguerait pas à un examen superficiel, et qu’au premier abord on croirait avoir affaire à une masse granuleuse homogène privée de structure. On rencontre souvent, dans ces coupes de parties caséeuse, des fentes plus ou moins artificielles et des cristaux de graisse dans les pièces qui ont séjourné dans l’alcool.

Lorsque la partie caséeuse est ancienne et, par suite, d’un

volume assez considérable (un centimètre de diamètre, par

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exemple), elle affecte presque toujours une forme sphérique ou ovoïde.

Le tissu qui l’entoure est très-dur, et la coque fibreuse qui la coutient, examinée au microscope, montre des fibres ou lames denses, parallèles en général à la surface de la coque : ces faisceaux de fibres de tissu conjonctif sont épais, transparents, parallèles entre eux et tapissés de cellules plates. D autresfois leur disposition est moins régulière. On a affaire à un tissu fibreux dense, qui ne présente plus aucune apparence d’analogie avec le tissu réticulé des ganglions.

La coque fibreuse des ganglions est toujours extrêmement épaissie en pareil cas. Le reste des ganglions offre les petits îlots de tissu réticulé emprisonnant de grosses cellules granuleuses, îlots qui sont caractéristiques de la scrofule ganglionnaire, et qui sont entourés du tissu réticulé devenant fibreux.

Comme on le voit par ce qui précède, dans cette lésion scrofuleuse arrivée à la période d’état, la structure primitive du ganglion est complètement modifiée. 11 ne reste plus du tissu réticulé primitif que les points opaques, et encore ce tissu réticulé est-il modifié, ses fibres étant plus ou moins tuméfiées et ramollies, et les cellules lymphatiques étant gonflées et granuleuses. Mais ces îlots sont bien réellement constitués par le tissu réticulé des follicules, car ils sont parcourus par des vaisseaux capillaires sanguins dont la paroi se continue très-nettement j avec le réticulum fin. Le tissu primitif du ganglion a été tra- ? versé et divisé par des bandes de tissu conjonctif nouveau, accompagnant les vaisseaux sanguins, artères et veines, et les vaisseaux lymphatiques. Le tissu caverneux et une partie du tissu réticulé fin sont devenus ainsi des tissus fibreux, et il ne reste plus en dernière analyse -de trace de ce tissu, non plus que des voies lymphatiques ni des sinus péri-folliculaires.

III. Les modifications qui se passent ultérieurement dans les ganglions consistent dans la dégénérescence caséeuse qui se continueet se généralise plus ou moins. Les parties caséeuses s’infiltrent de sels calcaires, et leur consistance devient tantôt tout à fait crétacée et ossiforme, tantôt plus liquide, comme du plâ-

tre délayé dans l’eau. Le tissu conjonctif qui forme la coque de la partie altérée s’épaissit, se confond avec la capsule du ganglion, et généralement alors, ce dernier subit un retrait, une diminution de volume dans son ensemble. Ces modifications très-lentes mettent des années à s’effectuer.

Dans d’autres cas, il y a prédominance de l’état scléreux du ganglion : les îlots strumeux restent à peu près avec les mêmes caractères que nous avons décrits, et il n’y a pas de ramollissement caséeux; mais ils sont séparés par de très-larges bandes de tissu conjonctif dense, parcouru par des vaisseaux à parois extrêmement épaisses. Ce tissu ressemble à la plèvre épaissie et fibreuse, par exemple, ou au tissu dur de certaines cirrhoses atrophiques du foie. Les artérioles et les veinules, vues sur une coupe transversale, offrent une lumière étroite qui contraste singulièrement avec la grande épaisseur des parois, ou plutôt du tissu conjonctif affectant une disposition concentrique autour d’elle. Les îlots strumeux sont rares et comme perdus au milieu de ce tissu scléreux qui fait corps avec la capsule du ganglion, extrêmement épaissie. La capsule elle-même adhère et est unie intimement avec le tissu conjonctif voisin, qui est aussi, lui, tout à fait induré et fibreux. L’atmosphère adipeuse du ganglion a disparu, et l’union de la capsule avec le tissu conjonctif voisin est telle, que l’on enlève souvent, avec le ganglion, des parties qui lui sont adhérentes, comme des segments de glandes salivaires, de la sous-maxillaire, par ! exemple, lorsqu il s agit de ganglions sous-maxillaires et cervicaux. En examinant les petits îlots strumeux qui siègent au milieu de ce tissu induré avec un grossissement suffisant, on voit qu’ils n’ont pas, dans certains cas, de tendance à devenir caséeux; mais ils semblent, au contraire, destinés à disparaître et à être dissociés eux-mêmes par des bandes de tissu conjonctif de nouvelle formation. J’ai examiné histologiquement un ganglion de ce genre, très-induré et scléreux, qui, pendant trois mois que j avais observé la malade, avait diminué notablement de volume; c’est là un mode de guérison incomplète, il est vrai, et extrêmement lent; mais on peut dire que

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cette induration fibreuse, en diminuant notablement le volume du ganglion, est une sorte de guérison : on cite des cas où ces ganglions strumenx ont disparu presque complètement. Il s’en faut que ce soit une terminaison habituelle, car, le plus souvent, comme, autour du ganglion altéré et hypertrophié, il y en a une série d’autres qui se prennent et se tuméfient, et que les premiers malades présentent des foyers caséeux ramollis, il peut y avoir une fonte caséeuse de l’un ou plusieurs d’entre eux. C’est ce qui est improprement appelé la suppuration des ganglions strumeux, car il s’agit simplement de l’ouverture au dehors, à travers des tissus chroniquement enflammés, des foyers caséeux ramollis des ganglions. Cette suppuration, les fistules qui lui succèdent, les délabrements, les décollements de la peau, les cicatrices irrégulières, tous ces accidents interminables et la difformité qui leur succède, sont assurément bien plus graves que l’ablation des ganglions, suivie d’une cicatrice linéaire. Mais, pour que l’opération soit faite dans de bonnes conditions, il faut autant que possible enlever le ganglion le premier hypertrophié, avant que les voisins s’altèrent.

En résumé, l’altération scrofuleuse des ganglions est consécutive à une lésion irritative chronique des muqueuses et des téguments chez un sujet prédisposé. Elle consiste essentiellement dans une inflammation chronique du tissu conjonctif et des cellules lymphatiques, dans l’épaississement fibreux et la formation de bandes de tissu conjonctif qui parcourent le ganglion, en dissociant et en isolant des îlots du tissu réticulé dont le réticulum et les cellules sont eux-mêmes altérés. Consécutivement à ce processus très-lent, la circulation se ralentit et se supprime dans les îlots qui deviennent caséeux. L’état caséeux et l’induration scléreuse sont les derniers termes de l’évolution de la lésion.