PROBLÈME CLINIQUE

Étant donné un typhique présentant l'affaiblissement plus ou rnoins marqué ou même la disparition totale du premier bruit du cœur, y a-t-il oui ou non complication de myocarditle ?

C'est une question des plus importantes et fort grosse de conséquences. Car de la solution, naîtront le pronostic et surtout la ligne de conduite à tenir dans la thérapeutique. Aussi croyons-nous utile avant d'aller plus loin de rappeler ici lessymptômes de la myocardite typhique.

Symptomes de la myocardite typhique :

La myocardite apparaît le plussouvent dans la deuxième semaine ou au début de la troisième dela dothiénenterie,

Le début est tantôt absolument insidieux ; tantôt marqué par des phénomènes peu accusés d’abord, mais s’accentuant peu à peu ; tantôt enfin, ilest révélé par des phénomènes d'emblée menaçants et la mort subite par altération

du myocarde, survient au moment où le malade semblait entrer en convalescence. |

Les signes fonctionnels le plus souvent observés sont des palpitations, de la dyspnée, de la douleur précordiale si bien mise en évidence par Peter, phénomènes presque toujours masqués par les symptômes plus bruyants de la maladie infectieuse primitive.

Par contre, les signes fournis par l’examen du système cardio-vascülaire sont des plus nets et des plus faciles à constater,

Les bruits du cœur peuvent être modifiés dans leur intensité, leur rythme ou remplacés par des bruits anormaux.

Ils sont affaiblis, sourds, mal frappés, quelquefois dédoublés et donnant lieu à un galop diastolique par ectasie ventriculaire. Le premier bruit, en particulier, peut disparaïitre complètement. Bien plus rare est la disparition du deuxième, observée par Stokes. Ce dernier phénomène constitue pour Burequoy un signe de pronostic très grave.

Le rythme du cœur est plus ou moins altéré. On note des irrégularités, des intermittences, des faux pas, de la tachycardie. On arencontré l’arythmie rythmée (Hayem-Galliard- Huchard), avecrythme couplé ou tricouplé du cœur. Le tracé cardio- graphique montre alors que dans ces cas, 1lexiste une systolerudimentaire, avortée, demeurée silencieuse et correspondant à l’intermittence apparente qui séparentles séries debattements perceptibles. Enfin, on peut observer le rythme fœtal ou embryocardie dont la valeur pronostique est très

grave (Huchard-Gillet, Thèse de Paris 88).

Un certain nombre de malades présentent des souffles

doux, mobiles, systoliques ou méso-sysloliques siégeant

ordinairement au niveau de la pointe ou au-dessus. Stokes les appelle souffles fébriles. La plupart des auteurs les attribuent à une insuffisance fonctionnelle de Ia mitrale par ectasie ventriculaire. Le professeur Potain en fait le plus souvent des souffles cardio-pulmonaires. Ils peuvent enfin être dus à une endocardite concomitante. éventualité rare dans la fièvre typhoïde.

Le pouls reflette les désordres des contractions cardiaques : 1l est ordinairement accéléré, faible, fuyant, inégal, irrégulier, présentant tantôt de véritables intermittences (Hayem-Galliard) correspondant à l’absence de systole cardiaque, tantôt de fausses intermittences, l’ondée ventriculaire n'arrivant pas jusqu’à la radiale. Landouzy et Siredey ont particulièrement montré l'importance de lexamen du pouls dans la fièvre typhoïde. Dans le deuxième septénaire, les intermittences du pouls indiquent d’après eux, la myocardite aiguë grave et doivent faire redouter la mort subite.

Liebermeister attache une importance considérable à l’accélération notable et persistante du pouls. Quant il atteint de 120 à 140 pulsations, le pronostic est très grave.

Si l'accélération persiste même après la défervescence, elle indique parfois une altération profonde du myocarde et constitue une menace de mort subite pendant la convalescence (Chauffard.)

Enfin à mesure que les phénomènes de collapsus cardiaque s’accentuent, on observe une légère cyanose de la face et des extrémités, des tendances aux lypothymies, aux syncopes répétées, du délire survenant par accès ou un subdélirium continu. Enfin des accidents d'asystolie, œdè-

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mes et congestions viscérales, viennent encore assombrir le tableau clinique.

La mort survient comme conséquence de cet état progressif d’asthénie cardio-vasculaire, ou bien est le fait d’un accident intercurrent, syncope ou embolie.

Tels sont les différents symptômes susceptibles d’être rencontrés au cours de la myocardite typhique. Ils se groupent suivant les progrès de l’affaiblissement cardiaque d'une façon qu'il importe. de connaitre.

Dans le premier septénaire, il y a peu de modifications cardiaques en général. Les battements sont forts et bien frappés, la pointe est à sa place normale : le pouls large, régulier, dicrote, donne au sphygmographe une ligne d’ascension brusque, élevée où ledicrotisme est plus ou moins net.

Dans le troisième septénaire, apparaissent, de préférence, les phénomènes révélateurs de l’affaiblissement plus ou moins considérable des contractions cardiaques. On peut noter l’affaiblissement du choc systolique, l’ondulation précordiale, l’assourdissement du premier bruit, les modifications du deuxième. S’il existait un souffle, il s’affaiblit ou disparait complètement ; les intermittences rythmées apparaissent et le pouls devient de plus en plus dépressible. Tous ces signes disparaissent peu-à-peu ou s’accentuent suivant la marchede la maladie vers la guérison ou la mort.

Les plus graves au point de vue du pronostic sont :

la disparition du deuxième bruit pour Buquoy, l'accélération du pouls pour Liebermeister, l’embryocardie pour Huchard,

les intermittences du pouls pour Landouzy et Siredey la disparition du premier bruit pour Picot.