PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES MODIFICATIONS D'INTENSITÉ DU PREMIER BRUIT

Revenons maintenant au typhique chez lequel nous avons cherché à diagnostiquer s’il existait ou non de la myocardite- Le diagnostic posé dans un sens ou dans l’autre, il nous reste deux points également importants à élucider de suite : le pronostic et le traitement.

Nous allons donc envisager successivement ces 2 points en supposant :

1° Que le malade n’a pas de myocardite.

2° Qu'il est réellement atteint de myocardite.

4° Le malade n'a pas de myocardilte.

Dans ce cas, nous savons qu'il ne faut pas attacher une grande importance aux altérations d'intensité du premier bruit du cœur.

Le cœur n’est atteint ni dans sa musculature, ni dans ses vaisseaux nourriciers, il y a tout lieu de croirequ'il ne faiblira pas à la tâche et que la guérison se fera sans encombres. En effet, elle est survenue chez # malades dont 3 avaient

présenté la disparition totale du premier bruit. (Obs. IE, VI VIT et VID.

Doit-on instituer un traitement particulier dans ce cas ? Nous ne le croyons pas. Le traitement sera celui d’une fièvre -thyphoïde ordinaire. On aura seulement grand soin de surveiller attentivement l’appareil cardio-vasculaire, pour dépister de suite le moindre signe anormal, dans la crainte que la diminution d'intensité du premier bruit déjà constatée, ne soit que le premier signe d’une myocardite commençante. A la moindre modification du pouls, on appliquera le traite-

ment de la myocardite:

2° Le malade a une myocardite.

Dans ce cas, tout change : le pronostic et le traitement. Le pronostic, disons-le de suite. est très sérieux : 5 morts sur 8 cas d’après nos observations. La myocardite ne peut avoir, en effet, que 3 terminaisons : la mort, le passage à l’état chronique, la guérison. Malheureusement, aucun signe ne permet de reconnaître, d’une façon certaine, durant l’évolution de la maladie, auquel de ces trois termes elle aboutira. Et ce qui le prouve déjà, c’est le désaccord qui existe entre les cliniciens : chacun attache de l'importance à un symptôme particulier. De plus, on a publié des observations de typhiques ayant présenté ces signes si graves pour les auteurs, tels que l’embryocardie, les intermittences du pouls, la tachycardie, la disparition du premier bruit, -et cependant, la guérison est survenue.

Par contre, on a cité d’autres cas, où la mori survint sans

qu'on eût observé ces symptômes sisévères et alors que tout indiquait une heureuse terminaison. |

Il est donc impossible d'établir sûrement un pronostic présent. On ne peut non plus en établir un futur ; car si le malade a échappé à la mort, sa guérison n’en est pas pour cela réelle et durable. On le croyait autrefois, quand suivant les lois de Bouillaud, on rattachait toutes les cardiopathies chroniques au rhumatisme, mais il faut admettre aujourd’hui que la lésion du myocarde peut continuer à évoluer, et que, si la guérison clinique semble réelle, il n’en est pas de même de la guérison anatomique. Landouzy et Siredey ont particulièrement bien montré ce passage de la myocardite aiguë à l’état chronique. Il faudra done songer aux séquelles possibles qui se révèlent quelques années plus tard, par les signes de la selérose cardiaque. On y songera d'autant plus, qu'après la convalescence, on aura surpris une tachycardie persistante, quelques irrégularités, quelques intermittences du pouls mème légères et discrètes. On ne pourra affirmer la guérison complète que si, au bout de quelques mois, un examen minutieux du cœur et du pouls ne révèle plus aucun signe anormal.

Mais s’il est impossible de faire un pronostic absolument certain, ni présent ni futur, ne peut-on pas s'appuyer sur quelques signes, et en particulier, sur les modifications du premier bruit, pour évaluer le plus ou moins de gravité du pronostic ? \

Nous ne le pensons pas et nous jugeons qu'il n'existe aucun rapport entre la gravité du pronostic et l’affaiblissement plus ou moins marqué du‘premier, quoiqu’en aient dit quelques auteurs. En reprenant nos observations demyocar-

dite, nous voyons en effet, que sur cinq malades ayant présenté l’affaiblissement du premier bruit, trois sont morts (Obs. IV, V, X, XIT, XII). Sur trois malades ayant présenté la disparition totale, deux sont morts. (Obs. IITIX et XI)

En somme, le pronostic est aussi grave qu'il y ait simple affaiblissement ou disparition totale du premier bruit. Nous avons déjà cité l’opinion du docteur Hayem qui n’a jamais noté qu’un affaiblissement du premter bruit, jamais sa disparition complète et qui cependant a observé de nombreux cas de mort, même dans ces circonstances. C’est également l'avis de Landouzy et Siredey.

Nous nous contenterons de faire remarquer que les malades qui sont morts (Obs. IX, X, XI, XII, XIIL), sont précisément ceux qui avaient en plus des modifications d’intensité du premier bruit, les altérations du pouls les plus nombreuses et les plus prononcées : tachycardies, inégalités, intermittences. Aussi sans vouloir apporter une précision mathématique comme ont tenté de le faire quelques auteurs, sans vouloir déterminer un nombre-limite de pulsations en-deçà duquel la guérison est possible, au-delà duquella mort est certaine, nous dirons simplement, pour résumer cette question du pronostic : qu’il n’y a pas de rapport constant entre lagravité du pronostic et l’affaiblissement plus ou moins marqué du premier bruit ; le meilleur élément de pronostic réside dans les modifications concomitantes du pouls : le danger étant d'autant plus grand que ces modifications sont plus nombreuses et plus marquées.

En présence d'accidents aussi graves, le praticien doit intervenir.

Il y a trois indications à remplir :

La première est de combattre l'inflammation du myocarde ou tout au moins de la modérer : soit par l’application d’une poche de glace sur la région précoriiale ; soit par les révulsifs : ventouses scarifiées, vésicatoires, pointes de feu, etc.

La deuxième est de combattre les divers effets de la myocardite; par suite relever l'énergie cardiaque et la tension artérielle, calmer la tachycardie. Les différents médicaments cardiaques sont indiqués : digitale, spartéine,- caféine, ergotine. On préfèrera autant que possible la voie hypodermique : l'absorption est à la fois plus sûre et plus rapide,

La troisième indication est de continuer le traitement général de la fièvre typhoïde. Il n’y aura pas d'inconvénients à donner les bains froids suivant la méthode de Brand. MM. Gaillard, Siredey, Chauffard en ont constaté les bons effets. Toutefois avec M. Chauffard nous croyons qu'il y a un réel avantage à pratiquer les injections stimulantes de préférence avant les bains, de façon à mettre le cœur en état de résister au choc balnéaire,