DES TROUBLES VISUELS OCCASIONNÉS PAR L'OPIUM

L'usage immodéré de l'opium dans les pays orientaux a prouvéd'une manière incontestable aux médecins qui exercent dans ces pays, combien est désastreuse l'influence de ce narcotique sur la santé générale. L'opium agit sur le système nerveux en général, et plus particulièrement sur tous les nerfs de la sensibilité en les anesthésiant d'une manière plus oumoins complète. Pris à des doses plus élevées il déprime les fonctions cérébrales et amène le sommeil.

Ge.tte action sur le cerveau devient bien plus grave lorsque * les individus sont soumis pendant un temps plus ou moins long et d'une manière continue à l'action de l'opium, sous quelque forme que ce narcotique soit administré. Les forces intellectuelles subissent peu à peu une dépression marquée, la mémoire se perd, la volonté devient nulle, les individus deviennent hébétés, et le ramollissement du cerveau et de la moelle va se déclarer si on n'arrête pas à temps l'usagé de ce poison.

Tous les sens subissentune altération plus ou moins marquée dans cette intoxication et plus particulièrement l'ouïe et la vue.

ARTICLE I Amblyopie morphinique.

C'est dans l'extrême Orient que les troubles des sens doivent se rencontrer souvent, là où l'habitude de fumer l'opium est si

AMBLYOPIE MORPIIINIOUÉ. 49

gôuôralement répandue. Malheureusement nous n'avons que très-peu clerenseignementsà ce sujet. LeD' Ali, médecin de S. M. lo Shah de Perse, avec lequel je me suis entretenu longuement , sur cette question, m'a affirmé qu'il a rencontré bien souvent à Téhéran des individus atteints de troubles visuels semblables sous beaucoup de rapports à ceux qu'il a constatés depuis son séjom- à Paris, chez les fumeurs de tabac. Mes recherches jusqu'à ce moment n'ont pas pu être faites sur des individus qui fument l'opium, et je ne puis par conséquent ni confirmer ni infirmer le dire de mon éminent confrère, mais les troubles visuels que j'ai observés sur quelques malades, qui absorbaient de très-grandes quantités d'opium dans le but de combattre des névralgies ou des diarrhées chroniques, diffèrent complètement des amblyopies nicotiniques. Peut-être cette difTérence tientelle à la différence d'action d'opium absorbé sous forme de fumée, c'est ce que les recherches ultérieures vont tôt ou lard nous démontrer.

Avant que nous soyons fixé au sujet de physiologie et de toxicologie de ce poison, nous aborderons la question des troubles visuels que l'on observe après l'usage prolongé de l'opium à l'intérieur, ou après des injections hypodermiques de sels de morphine.

C'est à la suite des abus immodérés de ce narcotique employé dans le but thérapeutique, que j'ai vu se produire des troubles visuels très-marqués, et qui, sans présenter la gravité d'autres amblyopies toxiques, n'en constituent pas moins des phénomènes inquiétants pour le malade.

L'opium et les sels de morphine sont administrés soit par les voies digestives, soit par le tissu cellulaire sous-cutané sous forme d'injection hypodermique, soit enfin topiquement, sous forme de fomentations des compresses imbibées dans des différentes solutions et des emplâtres opiacés.

Examinons successivement les cifets toxiques de chacune de ces formes d'administration d'opium et vovons jusqu'à quel point elles affectent la vue.

La voie par laquelle on administre le plus habituellement ce narcotique est l'estomac cl le tissu cellulaire sous-cutané ; et Galezowbki. /

oU DES AMBLYOPIES ET DES AMAUROSES TOXIQUES.

soit par l'une, soit par l'autre, on en introduit dans noire organisme des doses prodigieuses, sans que pour cela la santé s'en ressente. Tout au contraire, c'est le seul moyen de salut dans diverses affections graves et douloureuses. C'est ainsi que l'on administre l'opium ou la morphine pendant de longues années chez les individus qui manquent de sommeil, chez ceux qui souffrent de névralgies intenses, chez ceux enfin qui sont sujets aux diarrhées chroniques, et qui ne peuvent combattre cette infirmité qu'en se servant constamment de doses plus ou moins considérables d'opium. Mais, comme peu à peu l'organisme s'habitue à ce narcotique et que son action devient presque nulle, on est forcé d'augmenter progressivement la dose du médicament et de l'élever quelquefois à des proportions considéralhes. Trousseau nous racontait, dans ses cours, qu'il connaissait des malades qui prenaient jusqu'à 20, 30 et 50 grammes d'opium par jour et n'arrivaient qu'à l'aide de ces doses prodigieuses à calmer leurs névralgies. Une femme avait mangé ainsi toute sa petite fortune en se procurant de l'opium à des prix souvent assez élevés.

Il est incontestable qiie les doses aussi considérables de narcotique ingérées pendant un temps plus ou moins long finissent par altérer lo système nerveux et avec lui le sens de la vue. Jusqu'à présent, je n'ai rencontré que deux cas d'amblyopie produite par l'opium, et ces deux faits sont d'autant plus importants qu'ils se rapportent aux deux médecins qui ont du employer de très-fortes doses d'opium, l'un pour calmer sa névralgie et l'autre pour combattre sa diarrhée.

Voici l'histoire de ce dernier :

Observation. — M. B..., un de nos éminents confrères et maîtres des hôpitaux, m'appela le 25 mai dernier pour consulter sur sa vue qui s'affaiblissait de plus eh plus depuis deux mois et demi. En outre, la vue à distance devint trouble, il éprouvait une très-grande gêne dans la marche ; tous les objets qu'il fixait lui paraissaient déformés, les figures dansaient et sautaie^it devant lui. La lecture ni l'écriture n'étaient plus possibles, ainsi même pour signer ses cahiers de service à l'hôpital il avait

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la plus grande peine. A l'extérieur, les yeux ne présentaient rien de particulier, si ce n'est qu'ils étaient un pcuplus injectés du côté de la sclérotique, le malade éprouve de la photophobie, l'acuité visuelle est légèrement ailaiblie, il peut lire les caractères n° 3 de l'échelle, mais au bout de quelques mots les lettres se brouillent, dansent et se confondent les unes avec les autres, et il faut qu'il ferme ses yeux pour les reposer. Il ne dislingue pas les couleurs rouge-carmin du jaune.

L'examen ophthalmoscopique ne présente point de lésion, 1 champ visuel est intact, par conséquent, je conclus qu'il s'agit d'une contraction spasmodique etirrégulière du muscle accommodateur, qui fait tantôt contracter, tantôt dilater la pupille et le muscle ciliaire.

Voici maintenant l'histoire du malade. Depuis l'âge de 8 ans, il était sujet à des attaques d'asihme, ce qui ne l'empêchait pas de jouii' d'une parfaite santé. Ce n'est qu'en 1868 qu'il fut pris d'un rhumatisme articulaire aigu très-grave et généralisé, qui l'avait tenuaulit pendant sept semainesavec fièvre très-violente et gastralgie. Pendant la convalescence, qui était chez lui trèslongue et pénible, il a été pris d'une diarrhée qui ne l'a point quitté jusqu'à ces jours, résistant à tous les médicaments. Affaibli par cette dernière infirmité et ne pouvant l'arrêter, il se décida à prendi'e de l'opium. Depuis quinze mois il le prenait constamment, et sans compter les applications locales de laudanum sur le ventre, il absorbait par l'estomac de 2 à 3 grammes par jour, ce qui fait au total près de 1000 grammes en quinze mois. Il faut ajouter à cela que notre confrère fumait beau coup, jusqu'à 30 grammes de tabac par jour.

n n'était pas douteux pour moi que les troubles visuels n'étaient dus qu'à l'usage prolongé de l'opium et à des doses assez élevées, et qu'il fallait naturellement supprimer d'une manière absolue son usage ainsi que celui du tabac. Notre confrère s'est soumis rigoureusement à cette prescription, et nous avons pu constater un mois après, vers le 15 juin, une amélioration des plus sensible, la fatigue est devenue moins grande, il pouvait fixer plus longtemps les objets ; à la fm de juin, notre

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confrère est venu nous dire qu'il s'est trouvé infiniment soulagé et que l'arablyopie oculaire lui paraissait en voie de résolution.

La deuxième observation se rapporte à un de nos distingues confrères de l'armée, que j'ai soigné depuis plus de trois ans pom' des troubles visuels, et que nous avons vu à plusieurs reprises avec mon ami, le D"' Danguenet.

Notre éminent confrère a été sujet depuis plus de 40 ans à des névralgies de la cinquième paire excessivement violentes, que rien ne pouvait calmer, si ce n'est l'opium pris à des doses progressivement croissantes. Dès qu'il cessait de prendre ce narcotique pendant quelques jours, aussitôt il était repris de ces mêmes douleurs. Il augmentait successivement la dose jusqu'à 10, 15 et 20 grammes par jour. Sa vue était toujours bonne, presbyte, et ne s'était point ressentie de cette intoxication, lorsqu'il y a quatre ans il a commencé à éprouver quelques troubles delà vue, passagers d'abord, et qui devinrent au bout de quelque temps permanents.

Voici les symptômes pour lesquels il est venu me consulter en 1874:

Observation. — M. G..., médecin, éprouvaitde lalom-deur, de la pesanteur dans les paupières, et des sensations de cuisson des plus pénibles. Ses conjonctives paraissent, du reste, trèsinjectées ; il n'yavait point d'inflammation, mais onremarquait des dilatations vasculaires et des stases veineuses. Notre malade se plaignait en outre de la photophobie et d'un brouillard assez intense qui lui masquait tous les objets. Pourtant l'acuité visuelle n'était pas sensiblement diminuée avec les lunettes du n» 12 dont il sert depuis quelques années, il pouvait lire, difficilement il est vrai, les caractères u" 2 de l'échelle.

Le malade confond, comme le précédent, les couleurs rouges et jaune-orange, tandis que les autres couleurs il les distingue très-bien. Mais ce qui constitue le principal phénomène de la maladie, c'est la fatigue de la vue à chaque application. Dès qu'il veut fixer un objet, il le voit danser, trembler, se rapprocher pu s'éloigner de lui, changer de forme ou de volume. J'ai

AMBLYOPIE MOnPIIINIQUE.

cherché à combattre la congestion conjonclivale, croyant de cette façon apporter un soulagement, mais l'amélioration que j'avais obtenu n'était que passagère, et il fallait naturellement s'adresser à la cause de la maladie générale, faire cesser l'intoxication opiacée pour guérir son amblyopie.

Sur notre recommandation notre confrère diminua peu à peu l'usage de l'opium, et j'ai eu le satisfaction de constater, en décembre 1876, que sa vue s'était complètement rétablie.

Malheureusement il est souvent très- difficile d'obtenir des malades qu'ils cessent l'emploi de l'opium qui leur amène un soulagement pour les souffrances auxquelles ils sont sujets. Et je pense même qu'une fois qu'on a pris l'habitude d'user de l'opium, on s'en défait difficilement, justement à cause de l'effet particuher que ce narcotique produit sur le cerveau. Ces personnes éprouvent une sorte d'enivrement et d'excitation nerveuse qui leur est très-agréable et dont ils ne veulent pas se priver, à moins d'y être contraints.

Cette sorte d'abus s'observe surtout chez les individus qui ont été autorisés à se faire eux-mêmes des injections hypodermiques de morphine. D'abord ils le font par nécessité, pour combattre les névralgies ou pour se procurer le sommeil ; peu à peu ils n'ont recoui's à ce moyen que par habitude, jusqu'au moment où ils n'auront plus assez de force de caractère pour se refuser le plaisir d'enivrement que leur procure chaque injection de morphine.

L'habitude devient une manie dangereuse souvent pour la santé générale.

C'est surtout depuis que cette pratique n'est plus du domaine exclusif des médecins que les injections hypodermiques de morphine ont amené une maladie toute nouvelle appelée par Levinstein (de Berlin), Morphomanie. Le public s'en est emparé et il en abuse à son gré ; nous avons ainsi des vrais mangeurs de morphine, comme il existe des mangeurs d'opium dans l'extrême Orient.

Mon ancien maître Mianowski, recteur de l'un iversilé de Varsovie, m'avait raconté qu'il avait été appelé auprès d'un of-

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ficier supérieur de l'armée russe, aLteiiit d'accidents cérébraux graves, et chez lesquels la maladie était occasionnée par des injections immodérées de morphine pendant plusieurs années consécutives.

La manie, che^ lui, est devenue tellement forte, qu'il a consenti, sur la demande de Mianowski, qu'on l'enfermât dans une maison de santé pour l'empêcher de se procurer, au prix d'argent, de la morphine. Grâce à cette séquestration volontaire que le malade a subie pendant quelque semaines à la maison de santé d'Ivry, et grâce surtout aux soins de M. le docteur Jaccoud, qui a dirigé son traitement, le malade a pu être amélioré d'une manière très-notable dans ses accidents cérébraux.

Nous trouvons dans le Ntce-mêdioal, une intéressante communication du D'" Thaon sur l'abus des injections de morphine, qui montre jusqu'à quel degré cet abus est répandu surtout dans les hautes sphères de la société.

Voici un court extrait de ce travail :

(t Le nombre des mangeurs de morphine n'ést pas restreint ; j'ai souvenir d'eu avoir rencontré, depuis deux ans, dans ma clientèle, au moins une douzaine, et des plus obstinés.

(( On en compte un grand nombre parmi les femmes , celles surtout qu'une maladie utérine douloureuse a retenues pendant longtemps au lit. G'estainsi qu'une malade de ce genre trompait son entourage et pratiquait cinq injectionsparjour, au moment même où son médecin la félicitait de s'être débarrassée de la morphine. Une autre malade guérie d'une pelvi-péritonite, mais non des injections hypodermiques, s'enfermait chez elle et fuyait toute distraction pour s'adonner plus librement à la morphine. Une autre dame a été sujette pendant quinze mois au même penchant. Dans ces trois cas les doses étaient relativement peu élevées, de 8 à 10 centigr. par jour.

« Mais je puis citer un Américain, atteint de tuberculose des deûx poumons et porteur d'un abcès de la fosse iliaque, lequel prend de la morphine depuis trois ans; arrivé jusqu'à 80 centigr., il est descendu maintenant à IS centigr.

« Qu'est-ce qui pousse ces malheureux à cet abus incroyable?

AMDLYOPIK MOUPinNIQUE. 55

Que trouvent-ils dans cette ivresse de la morphine ? Intqrropoz-les, lous vous tiendront le même langage: o j'ai bien des fois essayé de me déshabituer, disent-ils, mais immédiatement l'appétit s'en va; je suis pris de douleurs dans tous le corps. » Les femmes deviennent nerveuses, ont des attaques de nerfs répétées. Les pai-ents, las de résister, donnent le petit appareil qu'ils avaient caché et, après une injection, le calme se rétablit et l'appétit revient. Un joueur, bien connu à Nice, ne manque jamais son injection de morphine, avant de prendre les cartes pour faire la banque. Un de nos hôtes d'hiver (et je pourrais invoquer l'attestation d'un de mes confrères) , témoin d'un duel, se retira un instant pour se piquer, et assista dès lors au combat avec tout le sang-froid que comportait son rôle.

« Les nausées, la somnolence, la torpeur intellectuelle, tout ce* cortège, habituel dans les novices en morphine, disparaît chez les mangeurs de morphine ; les injections hypodermiques ramènent l'activité de toutes les fonctions ; le pouls, qui était dicrote, traînant, petit, redevient normal ; les pupilles dilatées se resserrent, la respiration embarrassée redevient calme. Une dame russe atteinte de phthisie pulmonaire au dernier degré était en proie à la dyspnée la plus vive, la face était légèrement cyanosée, le pouls fuyant sous le doigt; après une injection, elle semblait renaître, elle se promenait dans la chambre. Elle a été ainsi prolongée de trois mois et elle a pu accomplir un voyage ;'i Moscou, oirelle est morte au milieu des siens. — Une autre ]jhthisique, également d'origine russe, était sujette à del'anestliésie rétinienne, à du délire; une injection faisait disparaître lous ces phénomènes, »

On voit d'après cette admirable description, combien devient dangereux l'usage constant d'injections morphinées auxquelles

' livrent les malades eux-mêmes.

DES AMBLYOPIÊS ET DES AMAUROSES TOXJQUES.

ARTICLE II

MyOSIS DANS l'intoxication OPIACÉE.

L'anlagonisme qui existe dans l'action physiologique de l'Opium et de Belladone se traduit, du côté de l'œil, par la contraction et la dilatation de la pupille. Lorsqu'on fait des injections hypodermiques de morphine dans la région temporale, on voit la pupille se contracter, comme cela avait déjà été démontré par de Graefe. Cet effet se produit encore d'une manière bien plus frappante dans les empoisonnements de l'opium, chez les individus qui avalent une grande quantité de laudanum ou de tout autre préparation opiacée. Il en résulte dans ces cas, habituellement, un resserrement tellement fort de la pupille, qu'on a même de la peine à éclairer le fond de l'œil.

Le myosis est accompagné d'un spasme du muscle accomniodateur, qui amène des troubles de la vue assez marqués, pouvant se prolonger pendant des mois et des années entières. Les troubles visuels éprouvés par ces malades ressemblent beaucoup à ceux que nous avons décrits plus haut, mais il existe en outre une myopie acquise, dépendant d'un spasme du muscle accommodateur. J'ai eu l'occasion d'observer deux faits de ce genre chez deux jeunes femmes qui ont attenté à leur vie en avalant de grandes quantités de laudanum ; ces faits, très-intéressants sous tous les rapports, se trouvent consignés dans un travail que j'ai publié en 1874 (1).*

Observation. — Madame V..., âgée de 34 ans, ayant toujours joui d'une vue et d'une santé parfaites, tenta de s'empoisonner au mois de mars 1871 en avalant 60 grammes de laudanum. A lasuite de cet empoisonnement, elle resta dans un état comateux pendant deux jours ; une fois revenue de cet état, elle

(1) Recueil d'ophthalmologie. Paris, 1874. Janvier.

MYOSIS DANS l/iNTOXICATJON OPIACÉE. 57

s'aperçut qu'ù part les désordres survenus dans sa santé, sa vue s'était considérablement allaiblie,aupointqu'elle nepouvaitplus ^ire, ni distinguer les personnes à dO mètres; toutlui paraissait enveloppé d'un brouillard épais. Elle se plaignait aussi de douleurs névralgiques dans toutes les branches de la cinquième paii-e. Ce fut au mois de juin de la même année qu'elle vint me consulter. L'examen m'a démontré l'existence d'un myosis des plus prononcé et d'un trouble de la vue causé par un spasme du muscle accommodateur ; par moments la malade voyais cependant assez pour pouvoir lire le n° n ou 7 de l'imprimé, tandis que d'autres fois il lui était impossible de distinguer les plus gros caractères de l'échelle typographique ; les lettres et les objets lui paraissaient tremblotants. Sous l'influence de l'atropine à la dose de 2 centigr. pour 10 grammes d'eau, instillée plusieurs fois par jour, la malade se trouva sensiblement soulagée. Il fallut pourtant, malgré cette amélioration, suspendre l'usage de ces gouttes, dont l'emploi trop fréquent avait produit une vive irritation des conjonctives palpébrales. Néanmoins la vue se maintint bonne jusqu'au mois de novembre 1873 ; à ce moment la malade recommença à souffrir au pourtour des orbites de douleurs névralgiques excessivement violentes qui devenaient par instant tout à fait intolérables; les troubles visuels se reproduisirent simultanément accompagnés des mêmes symptômes qu'à leur première apparition.

La malade revint à la clinique le 18 décembre 1873.

Cette fois on constate le rétrécissement des pupilles poussé à un tel degré qu'il était presque impossible d'examiner le fond de l'œil. Cependant la rétine était intacte, et la malade pouvait lire n» 30 à 8 mètres de distance, et le u" 20 à 3 mètres. Ni les verres convexes ni les concaves n'amélioraient la vision, soit de r>rès, soit de loin. Il a fallu, pour obtenir un résultat favorable, prescrire une dose très -faible d'atropine (l milligr. pour 10 gr,), dans le but de prévenir le retour de l'irritation conjonctivale.

Chez cette malade , le myosis, ainsi que les troubles visuels, ontpersislé relativement très-longtemps, et le mieux n'est survenu que peu à peu, et après un usage prolongé des prépa-

58 DES AMULYOPIES KT DES AMAUROSES TOXIQUES.

rations toniques, ot une muélioration de la sanlé générale. Les l)réparalions belladonées , soit h l'intérieur, soit 'sous forme du collyre d'atropine, n'ont pas produit d'effet favorable, et j'ai été obligé d'y renoncer.

ARTICLE III

Eczéma palpébral provenant de l'application topique

DE l'opium et de LA MORPHINE.

Il y a déjà plusieurs années que j'ai entendu professer par Noël Guénau de Mussy, que la peau chez certains individus ne supporte pas l'application de l'opium sous quelque forme que ce soit. L'observation démon éminent maître s'est complètement vérifiée sur plusieurs de mes malades, et il ne sera pas superflu d'attirer l'attention de mes confrères en ophthalm.ologie sur ce point de thérapeutique intéressant à plus d'un titre.

On sait combien les préparations opiacées sont utiles dans le traitement des affections oculaires ; nous les employons sous forme de compresses et de fomentations dans les maladies de la cornée ; en collyre laudanisé ou de solution de morphine, en badigeonnage au pourtour de l'orbite avec une solution concentrée de morphine dans de la teinture d'iode, en frictions périorbitaires avec des pommades morphinées, en emplâtre opiacé et en injections hypodermiques. Tous ces modes d'administration peuvent avoir lenr utilité réelle, surtout loi'sque l'usage des préparations belladonées sera contrc-indiqué par la nature glaucomateuse de la maladie, ou que ces derniers médicaments resteront sans efficacité dans des cas spéciaux.

Mais il est facile de s'apercevoir queles préparations opiacées deviennent h leur tour une cause de danger. A la suite d'applications topiques, on voit surgir de l'eczéma de la face dans toutes les parties qui ont subi le contact de l'opium. Cet