AMBLYOPIE PRODUITE PAR L'INTOXICATION QUINIQUE

L'emploi du sulfate de quinine est excessivement répandu en thérapeutique, on l'administre dans les fièvres intermittentes, la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, etc. Les malades consomment des quantités considérables de ce médicament puissant, on en abuse même assez souvent, et pourtant les accidents toxiques sont relativement très-rares, ce qui tient trèsprobablement à la facilité très-grande avec laquelle cet alcaloïde est éliminé par les i-eins. Néanmoins on trouve dans la science quelques cas et plus spécialement les deux cas observés parGraefe (4), dans lesquels l'usage prolongé du sulfate de quinine à donné lieu à des troubles visuels tellement intenses, que les malades étaient obligés d'aller consulter Graefe.

Le premier de ses malades, un Yalaque, a été soigné contre la fièvre intermittente par des doses très-fortes de sulfate de quinine. Pendant six à hait jours il a pris 2 à 3 grammes de quinine par jour, et puis pendant plusieurs semaines consécutives, des doses assez considérables de ce médicament. Peu à peu il .s'était aperçu que sa vue faiblissait de plus en plus, de sorte qu'à un moment donné il devint presque complètement aveugle de l'œil droit , pendant que son œil gauche s'affaiblissait aussi très-sensiblement. Graefe examina le malade pour la première fois quatre mois après le début de la maladie, et il n'a point découvert de lésion dans le fond de l'œil, le champ visuel n'était point diminué, mais il y avait un affaiblissement très-notable de l'acuité visuelle centrale.

(i; Graefe. Arch. f. r),,ht/, . lij. IJI, ahlli 2, p. 390.

Un autre malade de Graefe perdit la vue d'un œil à la suite de fortes doses et prolongées de sulfate de quinine. 11 n'y avait aucune lésion dans le fond de l'œil, et Graefe attribua cette amaurose à une affection centrale qu'il a combattue par des émissions sanguines locales cinq fois répétées. Ce traitement a pleinement réussi et le malade recouvra, au bout de quelque temps, complètement la vue.

Incontestablement ces accidents n'étaient pas dus à aucune autre cause qu'à l'intoxication quinique, car en supposant que la fièvre intermittente pernicieuse ait pu donner lieu à des accidents oculaires, ces derniers auraient été caractérisés par des lésions organiques, visibles à l'ophtbalmoscope, toiles que névrite optique ou atrophie papillaire, comme j'ai eu l'occasion d'en observer un certain nombre de fois. Ici, ces lésions faisaient défaiit.

Les amblyopies quiniques ne sont pas du reste fréquentes, si on en juge par ces quelques faits tout à fait exceptionnels que nous analysons ci-dessus. Quant à ce qui me concerne, je n'ai observé qu'une seul fait dont voici le détail :

Observation. — Madame S..., âgée de 33 ans, habitant la Havane, fut prise le 19 novembre 1877, de trois accès des plus violents de la fièvre pernicieuse. Le premier accès, qui dura plus de deux heures, fut suivi d'unepertede connaissance et d'accidents cérébraux tellement graves, qu'on l'avait considéré comme morte.... C'est dans les premières vingt-quatre heures, qu'on lui adminisira 4 grammes 25 centigr., ce qui a modifié l'accès. Les deux suivants étaient bien moins violents ; on continua le puKatc de quinine à doses élevées ; pendant les dix jours suivants elle avait pris 5 gr. 75, ce qui porte la dose totale du médicament :i 10 grammes. A la troisième attaque et après l'absorption du septième gramme de sulfate de quinine, au moment où elle recouvrait la mémoire et ses forces, elle perdit complètement la vue, à peine distinguait- elle l'ombre de gros objets. Elle pouvait distinguer le soleil en l'ace sans éprouver la moindre sensation de lumière. Elle consulta à ce moment-là le D'' Montalvo (de la Havane) qui dj constata chez elle aucune

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lésion à l'ophlhalmoscope et rapporta son amaurosc à une intoxication quinique. On din^inua alors successivement les doses de sulfate de quinine, et au bout de dix jours on le supprima complètement. La cécité dura plusieurs jours, et la vue ne revint que très-lentement et sensiLlemént alTaiblie.

Madame S... se décida à venir de Paris pour me consulter, et voici l'état de ses yeux tel que j'ai pu le constater le 16 mai 1878. Elle est faible, pâle, anémique et en même temps très-nerveuse, elle éprouve souvent des étoulTements et des palpitations. Sa vue est revenue en gi'ande partie mais elle reste très-faible ; elle est emmétrope, son acuité visuelle est un peu diminuée, S = 20/30. La malade lit le no 2 avec un certain effort et demande quelques instants de réflexion et de fixation avant de commencer la lecture. Pendant longtemps elle ne l'econnaissait aucune couleur, aujourd'hui elle distingue faiblement toutes les couleurs principales, mais elle confond facilement les nuances faibles. Gesi ainsi qu'elle confond l'orange clair avec le rouge, le bleu clair et le vert clair avec le gris, le violet avec le bleu.

Le passage d'un milieu sombre au clair lui paraît très-pénible, et vice versa; elle éprouve des éclairs, des étincelles et des feux de toutes les couleurs dans les yeux. La même chose a lieu à chaque fatigue du corps et après une application prolongée des yeux à la lecture. Pendant plus de trois mois la malade voyait une large tache' noire sur tous les objets qu'elle fixait, aujourd'hui ce scotome n'existe plus, mais il reste une sorte d'incertitude dans le regard. A l'examen ophthalmoscopique nous ne trouvons absolument aucune lésion, la papille optique est pâle, les vaisseaux centraux sont fins et contractés, la réline est saine et on ne trouve pas la moindre trace d'inflammation péripapillaire ni de névrite optique, comme cela a lieu quelquefois dans les fièvres intermittentes pernicieuses. L'examen du champ visuel périphérique ne dénote point d'altération.

En présence de ces phénomènes nous ne pouvons pas admetre aucune autre cause à cette amblyopie persistante que l'intoxication provoquée par les doses Irès-ôlevées de sulfate de

■loO DES AMBLYOPIES ET DES AMAUROSES TOXIQUES.

quinine, qui était, du reste, indiquées par la gravité des accès pernicieux. L'amblyopie se présente chez madame S... avec des phénemènes qui ressemblent beaucoup h ceux qu'avaient accusés les deux malades de Graefe, et dont nous avons donné plus haut l'analyse.

Il n'est pas possible de rapporter la cause de cette amblyopic à la fièvre pernicieuse elle-même, car les amblyopies provoquées par les accès de fièvre intermittente sont toujours suivies de lésions de la rétine ou du nerf optique comme nous l'avons démontré dans un autre travail (1). Tantôt, en effet, nous avons observé des névrites optiques ou des embolies des vaisseaux rétiniens qui se sont terminées par une atrophie partielle du nerf optique; tantôt les malades étaient atteints de iiévro-rétinite avec apoplexie de la rétine et qui ont complètement guéri sans laisser de trouble fonctionctionnel quelconque.

Dans le cas présent, rien de pareil ne s'est produit, une, cécité absolue n'était accompagnée d'aucune lésion, et après la guérison il reste une certaine faiblesse de la vue, une sorte d'anes- "tbésie de la rétine, qui ne peut s'expliquer que par une intoxication quinique.

On pourrait encore songer à l'existence dans le cas présent des troubles visuels de nature hystérique, ce qui serait d'autant plus admissible, que la malade est très-nerveuse, et qu'elle accuse quelques phénomènes généraux d'hystérie. Mais nous ne trouvons dans les symptômes de son amblyopie rien qui puisse se rapporter à une amblyopie hystérique.

Par voie donc d'exclusion nous devons admettre que c'est le sulfate de quinine, administré à des doses élevées, qui a déterminé cette amblyopie particulière, dont souffre encore Madame S..., et qui se dissipera, très-probablement sous l'influence d'un traitement approprié et après le rétablissement complet de la santé générale.

L'altération de la vue par la quinine peut être comparée faci-

(1) Gîilozowski. Traité Iconographique d'ophthalmoscopie, 1877.

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lement à celle de l'organe de l'ouie, seulement ce dernier subit l'impression toxique plus rapidement et à des doses relativement plus faibles, tandis que l'action toxique de ce médicament sur l'œil ne se voit que dans des cas très-rares et après des doses irès-élevées.

M. le D"" Lucas Championnière déclare avoir rencontré aussi des troubles visuels produits par de l'intoxication quinique, mais il ne l'a jamais observée avec la gravité et la persistance que nous avons indiquées. Voici ce qu'il écrit à ce sujet (1) : « J'ai été élève de Beau, qui traitait les accidents puerpéraux graves parle sulfate de quinine à très-haute dose, et je l'ai toujours imité, chaque fois que je me suis trouvé en face de cas pareils. J'ai souvent donné 3, 4 et o grammes de sulfate de quinine chaque jour, et j'ai quelquefois observé des troubles de la vue. Ordinairement ils commencent par une diminution de la faculté de percevoir les couleurs; les malades se plaignent de voir tous les objets blancs. Puis, elles les voient comme dans un nuage, et enfin elles peuvent devenir aveugles ; je n'ai jamais observé moi-même la perte totale de la vision, mais je l'ai vue tellement affaiblie, que les malades ne distinguaient ni les objets ni les personnes qui entouraient leur lit.

« J'ai toujours vu ces troubles de la vision disparaître rapidement après la cessation du médicament. Dans tous les cas que j'ai observés, la surdité concomitante disparaissait aussi, quoique un peu plus lentement.

« J'ai souvent entendu raconter, par Beau, l'histoire d'une de ses malades qui, après de très-hautes doses de sulfate de quinine, probablement 3 ou 4 grammes chaque jour, était devenue complètement sourde et aveugle. On ne communiquait avec elle que par le toucher. En arrivant au lit le matin, le chef de service lui plaçait la main sur le bras, et, avertie seulement par ce contact de sa présence, elle disait comment elle se trouvait, quels progrès son état avait faits depuis la veille.

«Elle guérit parfaitement de ses accidents puerpéraux et ne conserva ni faiblesse de la vue ni surdité. »

(1 Lucas Championnière, Joum. de méd. et de Chir., Paris, 1878, juin.

Traitement. — Pour combattre les troubles visuels quiniques, Graefe avait recours aux déplétions sanguines locales souvent répétées.

N'ayant pas trouvé de phénomènes congestifs chez ma malade, mais plutôt des signes d'anémie générale et locale du côté de la papille, nous avons cru utile de soumettre la malade au régime tonique, fortifiant et à l'usage des préparations arsenicales et ferrugineuses.

Le fer dialysé, à la dose de d 5 à 20 gouttes, deux fois par jour, trouve son application. Ou doit joindre à cela la préparation arsenicale soit sous forme de granules d'arséniate de soude ou d'acide arsenical ou de l'eau de la Bourboule.

Quant au traitement local, nous nous sommes contenté de prescrire les instillations d'une solution de nitrate de strychnine dans l'œil à la dose suivante :

Ces instillations pourront être plus tard remplacées par des injections hypodermiques de la même solution.

On terminera ce traitement par une application d'électricité à courants continus sur la région périorbitaire et par l'administration de douches froides sur la colonne vertébrale.

^ Nitrate neutre de strychnine Eau distillée

0,05 10 gr.