TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Suivant que les lésions du col utérin siègent dans la portion de ce col située au-dessus ou dans la portion située au-dessous de l'insertion du vagin sur le col, l’amputation se fait sur l’un ou l’autre de ses segments, et est dite dans le premier cas sus-vaginale ou extra-vaginale, dans le second cas sous-vaginale ou intra-vaginale.

Amputation sus-vaginale. — L'antisepsie étant rigoureusement observée, les deux lèvres du col sont saisies avec des pinces de Museux et attirées à la vulve ; on fait alors, si on le juge à propos, la ligature préalable de l’utérine à droite et à gauche du col, puis on coupe cireulairement la muqueuse vaginale à un bon centimètre au-dessus du bord libre du col; cette muqueuse

- étant incisée, on la détache avec le doigt ou l’ex-

trémité d’un instrument mousse, de manière à libérer le col en remontant vers le corps de l’utérus. On détache ainsi le corps dans une étendue de trois ou quatre centimètres, en soulevant la

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vessie en avant, et le péritoine en arrière. Quand l’adhérence devient trop intime pour permettre de libérer plus haut l’utérus, on sectionne le col perpendiculairement à son axe, comme on le ferait avec une petite guillotine, et avant de terminer la section en arrière, on passe en avant une ou deux sutures au catgut comprenant la muqueuse vaginale et le col au-dessus de la section. Les ligatures sont serrées, on finit de détacher le col avec le bistouri, et on fait tout autour des sutures en rosette, réunissant la surface de section à la paroi vaginale voisine. On complète l'opération par un tamponnement utérin à la gaze iodoformée ou salolée.

L'opération indiquée par Huguier en différait un peu en ce qu’il ne désinsérait pas le vagin et pratiquait dans l’épaisseur du col en se dirigeant obliquement de bas en haut vers la cavité utérine une section en forme d’évidement conoïde.

La section transversale plane après débridement du vagin lui est bien supérieure en ce qu’elle permet l'application facile de sutures ; aussi est-ce le procédé employé actuellement.

Nous décrirons plus loin le procédé couramment employé pour les amputations sus-vaginales dans les hypertrophies du col.

Amputation sous-vaginale.— L'amputation sous-vaginale, que l’ôn pratique le plus ordinairement aujourd’hui, a subi de nombreux perfectionnements.

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De même que les amputations par l’écraseur et par l'instrument incandescent, plusieurs procédés au bistouri sont aujourd’hui abandonnés, tel est celui de Sims qui se pratiquait de la manière suivante : le col étant amené à la vulve, on pratiquait une section plane, à la manière des anciens chirurgiens, puis on recouvrait la plaie du col avec la muqueuse vaginale, de la même façon qu'après une amputation circulaire de bras ou de jambe, on recouvre avec la peau la plaie du moignon : rien n’était plus simple, mais on laissait derrière la suture un cul-desac dans lequel le sang et les liquides s’accumulaient, la plaie s'infectait, et la réunion était compromise.

Le procédé préconisé par Hégar offrait sur celui de Sims un grand avantage, surtout au point de vue des sutures : après avoir sectionné le col comme dans le cas précédent, au lieu de ramener devant lui la muqueuse vaginale pour la suturer à elle-même, on la suturait circulairement au pourtour même de l’orifice du col ; les fils, pénétrant d’un côté dans la muqueuse vaginale un peu au-dessous de la section, sortaient de l’autre côté par l’orifice du col qui à la fin de l’opération se trouvait tout naturellement tapissé par cette muqueuse. Cette suture d'Hégar donne presque toujours de bons résultats quand les tissus ont une consistance normale, mais s'ils sont rigides, durs, 1} n’est guère facile

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de déprimer la plaie au point d'obtenir une exacte adaptation de ses bords; les tissus font hernie entre les points de suture, dont les fils sectionnent la muqueuse, surtout lorsqu'elle est seule saisie, et n’est pas doublée d’une épaisse couche de tissu musculaire. e

Les procédés qui semblent réunir toutes les qualités propres à faciliter une bonne réunion des lèvres de la plaie, tout en répondant de tous points aux besoins de cette opération, en détruisant les lésions diverses du col utérin, et en reformant un orifice normal, sont ceux de Simon, Marckwald, et de Schrœder, ce dernier appelé par M. Richelot amputation anaplastique du col.

Le procédé de Simon et Marckwald, consiste à faire une amputation du col utérin à deux lambeaux pour chaque lèvre, tandis que celui de Schræder ne présente qu’un lambeau à chaque lèvre. 5

Voici la technique du premier procédé : la malade ayant subi les préparatifs antiseptiques préliminaires, est anesthésiée, placée dans la position de la taille; on abaisse ensuite la fourchette avec ure courte valve ou avec la valve à poids d’Auvard, et le col attiré par une pince de Museux à la vulve y est maintenu par un aide, qui avec une canule fait l'irrigation continue : le chirurgien sectionne avec un bistouri convexe ou avec de forts ciseaux les commissures du col

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jusqu'aux culs-de-sacs vaginaux, en ayant bien soin de ne pas les ouvrir. Alors, à l’aide des pinces de Museux à mors courts, que nous pensons être les meilleures à employer dans les amputations du col (Voir le dessin), on saisit séparément chaque lèvre du col ainsi divisé, et on fait sur chacune d’elles, en commençant par la supérieure, deux incisions au bistouri, dont l’une, allant de la muqueuse interne vers la profondeur, rejoint l’autre, partie de la muqueuse externe, de manière à tailler un segment en forme de coin. On a donc sur chaque lèvre deux lambeaux à peu près égaux, qu’on'affronte l’un avec l’autre par cinq ou six points passant sous toute la surface cruentée : les commissures sont de même suturées par quelques points, et l’opération est terminée.

On coupe les fils qui dépassent, on irrigue le vagin avec une solution antiseptique, et on y introduit un tampon de gaze iodoformée. Au bout de 48 heures, le tampon est retiré, et il n’est pas utile de le renouveler si les injections vaginales antiseptiques sont régulièrement faites.

La malade garde le lit pendant une huitaine de jours, dans le décubitus dorsal, des injections vaginales sont faites matin et soir, et la cicatrisation s'opère sans qu'on ait besoin de s'inquiéter des sutures au catgut qui tombent spontanément : lorsqu'elles sont faites avec le

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fil d'argent ou la soie, il faut les enlever du dixième au douzième jour ; lorsque le crin de Florence est employé, on peut les laisser en place jusqu’au seizième ou dix-septième jour, ces fils sont très bien tolérés et ne coupent nullement le tissu enserré.

Procédé de Schrœder. — difèie de hé ‘que nous venons d'exposer en ce que sur chaque lèvre du col on ne taille qu'un lambeau qu'on replie sur lui-même pour le suturer.

Les préparatifs sont les mêmes que dans toute amputation du col, soins antiseptiques, curettage, à l’aide de forts ciseaux on sectionne bilatéralement le col jusqu’au voisinage de l’insertion vaginale ; quand ces débridements latéraux sont effectués, l’aide chargé des pinces écarte fortement les deux lèvres ainsi divisées, la cavité cervicale est en partie mise au jour ; l’opérateur, appréciant le degré d’hypertrophie des lèvres, l’étendue des lésions en hauteur, la profondeur à laquelle pénètrent les kystes dans le stroma sous-muqueux, détermine les dimensions du lambeau de muqueuse qu’il doit enlever. Commençant par la lèvre supérieure, on fait au bistouri une incision transversale sur la muqueuse utérine, incision qui limite en haut les lésions de cette muqueuse ; les deux extrémités de cette première Incision sont réunies l’une à l’autre par une seconde incision demi-cireulaire de la muqueuse externe, qui cerne une

lamelle de tissu du col, lamelle qu’on dissèque au bistouri en se dirigeant vers l’incision trans-

versale, et qui détachée, laisse une surface <ruentée ; le lambeau ainsi obtenu doit être sain

et souple, privé de tous les noyaux scléreux

qu'il contenait ; il s’agit de le suturer en le ren-

versant en dedans sur lui-même, de façon que son extrémité vienne s’accoler à la section faite par la première ineision. On le suture au bord de la muqueuse interne par cinq ou six points

au catgut, l’aiguilie courbe pénétrant dans la muqueuse interne doit cheminer sous la sur-

face cruentée sans apparaître à l'extérieur, et ressortir à la surface externe du lambeau, toutà-fait sur son bord libre. On fait en sorte que ce lambeau retourné dans la cavité cervicale s’accole bien sur la surface cruentée.

On peut, et c’est la manière de procéder que nous préférons, tailler son lambeau sur chaque lèvre, et ne placer les sutures que lorsque l’avivement des deux lèvres est terminé ; on se rend

alors un compte bien exact de ce que l’on a fait, les sutures sont symétriques et l’on obtient un

moignon de col tout à fait uniforme, tandis

qu’en procédant séparément pour les sutures, -on obtient un col inégal et irrégulier après gué-

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On termine l'opération en suturant les com-

missures entre elles par deux ou trois points pour chaque. Les fils étant sectionnés à une

petite distance des nœuds, on donne une injection antiseptique prolongée, on introduit dans la cavité utérine une bande de gaze iodoformée assez longue pour pouvoir tamponner le vagin.

Le troisième jour, on change le pansement ; pour certains gynécologues, on renouvelle ce tamponnement pendant plusieurs jours de suite, pour d’autres, on doit se contenter, au bout du troisième jour, de simples injections vaginales antiseptiques ; les mêmes soins post-opératoires que dans-le procédé précédent doivent être observés, et si le milieu est parfaitement aseptique, la réunion doit être parfaite dans les huit ‘jours, ne donnant lieu à aucun accident.

Dans certains cas, chez les nullipares principalement, le vagin est étroit et profond, l’utérus Ss’abaissant difficilement, les sutures présentent des difficultés. |

M. Jeannel, de Toulouse, à proposé un nouveau procédé de suture dans l’amputation de Schræder, pour obvier aux difficultés qu’on rencontre quelquefois à placer les sutures ainsi que Schræder indique de le faire; voici ainsi qu’il indique lui-même (1), sa manière de procéder : |

« Le col étant amputé, ou plutôt verticale- « ment excisé à la façon ordinaire, il reste les « deux lambeaux ayant un bord vaginal à arête