Gazelie hebdom. de méd. et chirurgie, janvier

Note

vive, et une base utérine, ou encore, un bord libre bordé par la muqueuse de la portion

vaginale et un bord adhérent avoisinant l’ori-

fice interne. Exactement au niveau de l’orifice interne, à travers toute l’épaisseur de Ja base d’un des lambeaux, traversez la portion vaginale avec une aiguille armée d’un solide catgut, et sortez la pointe dans la plaie, en piquant à bonne distance la muqueuse de l'orifice interne : tirez l'aiguille, la base du

—lambeau est traversée par un fil.

« Piquez alors l'aiguille suivant un plan vertical, sur la face cruentée du lambeau, un demi centimètre au-dessus du bord libre, sortez à travers la muqueuse sur la face vaginale, également à un demi centimètre ou un centimètre du bord libre de la plaie. Le lam-

beau est ainsi traversé à sa base et traversé à

son bord par une anse de fil dont la portion libre répond à la surface cruentée, les deux chefs étant l’un à la base, l’autre au bord, du côté de la face muqueuse.

« Fixez le chef de la base en le saisissant avec une pince à pression, de crainte qu'il n'échappe ; puis, avec le même fil et la même aiguille, suivez exactement et symétriquement, mais en sens inverse, le même chemin sur l’autre lambeau, c’est-à-dire piquez sur la muqueuse de la portion vaginale, puis du bord libre, ressortez sur la face cruentée,

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rentrez à la base en mordant dans l’orifice interne la muqueuse utérine, et ressortez à la base de la portion vaginale. Il en résulte ceci, que les deux bords libres des lambeaux sont accrochés dans une anse de fil dont les deux chefs traversent-la base des lambeaux au niveau de l’orifice interne. Tirez alors sur ces deux chefs jusqu’à redressser l’anse de fil, c'est-à-dire jusqu’à la supprimer. Nécessairement les lèvres de la plaie, les lèvres des bords libres accrochés, seront attirées vers la base du lambeau qui se repliera sur luimême, et la muqueuse vaginale sera affrontée avec la muqueuse cervicale. D'ailleurs, le maintien de cette position, de cette plicature, sera assuré si, tendant toujours les deux chefs, vous venez les nouer l’un avec l'autre au-devant des lambeaux repliés.

« Si vous placez ainsi trois points de suture, l’un médian, mordant la muqueuse de lorifice interne et deux latéraux purement musculaires, si vous assurez la réunion et l’hémostase des angles de la plaie par de simples points ordinaires, vous obtiendrez rapidement et sans peine un très bon affrontement et un col aussi présentable, peut-être même mieux ficelé, que par le procédé classique de suture de Schræder »,

En comparant entre eux ces deux procédés

de choix, le procédé Simon-Marchwald et celui

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de Schræder, on voit que le premier, consistant à enlever une portion de tissu parenchymateux du col utérin, en respectant sa muqueuse, intéresse plus particulièrement le tissu musculaire cervical, tandis que le Schræder s’adresse plutôt à la muqueuse et au tissu sous-jacent. |

Ces deux procédés peuvent être très bien combinés sur un même col, l’une des lèvres pouvant être justifiable d’un Simon, tandis que sur l’autre on jugera préférable de pratiquer un Schræder.

Par le terme d’amputation du col, nous entendons non-seulement l’amputation totale du col, mais encore toute intervention sur lui, qui en supprime une partie. Nous pensons donc qu'il est utile de donner ici la description de l’opération d’'Emmet, ou trachélorraphie qui remédie à la lacération commissurale du col.

Nous laisserons de côté les soins préliminaires et consécutifs, car 1l est bien entendu que dans toutes les opérations utéro-vaginales et nous ne saurions trop souvent le répéter l’antisepsie doit être rigoureusement observée. Le col étant abaissé, une pince le saisit au niveau de la lèvre antérieure, une seconde pince est placée sur l’autre lèvre au point symétrique ; on dissèque alors d’une seule pièce tout le rebord de la déchirure, en pénétrant soigneusement au fond de l'angle formé par celle-ci et en enlevant

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tout ie issu cicatriciel, On égalise la plaie si c’est nécessaire, avec des ciseaux courbes, et on place les sutures en commençant par l’angle supérieur de la plaie, on en dispose cinq ou six suivant l’étendue de l’ulcération. Un tampon de gaze iodoformé laissé en place trois jours compose tout le pansement, après ce délai, irrigations antiseptiques vaginales deux fois par jour, et repos au lit pendant une dizaine de jours.

Si le col utérin présente des déchirures sur ses deux lèvres, il est bien difficile de ne pas rétrécir le canal cervical en pratiquant la trachélorraphie des deux côtés, aussi le Schrœder ou le Simon sont-ils plus indiqués dans ce cas ; l'opération d’Emmet peut avoir de très bons résultats sur des cols présentant une seule déchirure ; on l’associe quelquefois au Schræder dans des cas où la déchirure est accompagnée de productions kystiques qui exigent lablation d’une plus grande partie du tissu cervical.

Sténose.

Dans la sténose, lorsque les différents traitements, tels que la dilatation lente avec les tiges de laminaire, ou la dilatation immédiate pro-

gressive avec les bougies graduées d’Hégar, et

que les nombreux procédés de stomatoplastie ont échoué, il y a lieu d'intervenir plus directement et de faire l’amputation du col, si les symptômes de douleurs accompagnant les règles, de dysménorrhée, prennent un caractère d’acuité telle qu’il y ait menace de rétention dans la cavité utérine de mucus ou de sang.

De même dans la sténose peu accusée, et non douloureuse, alors qu'il y a menace de stérilité ou stérilité réelle, si les différents procédés dont nous venons de parler sont restés sans résultat, il y aura encore lieu de faire l’amputation du col. |

Nous donnons €ei-après la description des

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procédés stomatoplastiques qui ont élé préconisés comme traitement de la sténose.

Celui que préconise Sims est le suivant: à l’aide de ciseaux, on fait la section bilatérale du museau de tanche, et on complète cette section par en haut jusqu’à l’orifice interne, avec un bistouri spécial ; ce procédé remédie momentanément aux souffrances.et aux dangers de la sténose, mais les deux lèvres des incisions présentent une grande tendance à la réunion et l’orifice redevient souvent:aussi étroit qu'avant l'opération.

Simpson pratiquait la.discision bilatérale du col-au moyen.de son :métrotome qui est tombé dans l'oubli; on pratiqua aussi l’incision .cruciale.de orifice externe dans le but de permettre :8a dilatation, on divisa même chacune des lèvres.du col-en :trois ‘ou quatre languettes qui s’étalaient autour du canal ‘cervical, en forme d'étoile, mais toutes ees opérations n’ont pas donné.d’excellents résultats ; souvent les lèvres des incisions se cicatrisent, et.le vice.de conformation se reproduit, ou bien, restant béantes, elles laissent la muqueuse intra-cervicale stéverser, et prédisposent ainsi aux ulcérations et au catarrhe.

Ün autre procédé de stomatoplastie plus récent est celui que M. Pozzi a mis en usage, .et qu'il appelle évidemment commissural du col : faisant remonter très haut les deux incisians

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latérales, il'obtient deux longues valves cervicales, l’une antérieure, l'autre postérieure. Sur chaque côté de ces’valves-se trouve ure surface avivée, longue:et' étroite, dont M! Pozzi enlève par deux ineisions un lambeau prismatique et triangulaire; ces deux intisions parallèles partent, lune: de: là muqueuse cervicale qu’elle côtoie, l'autre longe la muqueuse vaginale, et c’est leur rencontre qui forme cette languette de parenehyme cervical: Quand elle est enlévée, la surface de section latérale se présente sous forne’ d’une gouttière, 1{'suffit d'affronter ses deux bordé et: de: les suturer: transversalement' dans toute leur longueur à l'aide dé fils d'argent fixés par des tubes de plomb’: les deux muqueuses, cervicale et'vaginale se trouvant ainsi accolées, les surfaces: avivées n'existent’ plus, et'les bords d'une: valve ne peuvent parvenir à s'unir’ aux bords de l’autre-valve: Le col reste donc divisé à:une grande hauteur; présentant’ un: orifice béant'en forme de-bec de carardi qui ne tarde pas, après:quelques: semaines; par suite de la rétractiom qui se produit, à changer d’aspect'et à ressembler à lorifice exterre: d'un utérus de: femme ayant accouché:sans-déchirures.

Cette opération peut donner de bons résultats: lorsque [a stérnose se trouve à l’orifice externe, nrais:si celle-ei siège à l’orifice intèrne, ouest tant sotttpeu: compliquée de. métrite, ce procédé se trouve insuffisant; puisque, comme