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tous ceux dont nous venons de parler, il respecte la muqueuse intra-cervicale; or, la métrite est une conséquence si fréquente de la sténose des orifices du col, qu'il semblerait puéril de n’en pas tenir compte, et, d'autre part, cette sténose s’accompagnant très souvent aussi d’élongation du col et d’antéflexion plus ou moins prononcée, 1l semble tout indiqué dans ces cas de recourir directement à l’amputation du col. Du même coup, cette opération supprime l’orifice externe frappé de sténose, enlève une partie du col atteint d’élongation, fait disparaître la muqueuse malade, les productions kystiques, les ulcérations qui peuvent accompagner la métrite, et refait un orifice externe de forme tranversale, bordé par la muqueuse, de dimensions suffisantes pour ses fonctions physiologiques. De plus, cette opération n’agit pas seulement, comme on pourrait le croire, sur la constitution de l’orifice externe, mais par les modications profondes de vitalité qu’elle entraîne dans le col tout entier, on à pu voir sous son influence la partie supérieure du canal devenir plus perméable.

Il sera souvent très utile, pour maintenir là perméabilité du canal cervico-utérin, d’introduire dans la cavité une tige Lefour (de Bordeaux), qui sera maintenue à l’aide d’un fil traversant les deux lèvres du col et l’orifice de cette tige, et dont les deux bouts seront fortement noués entre eux.

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Dans les cas où l’orifice interne serait également atteint par la sténose, et que les différents moyens dont nous avons déjà parlé auraient échoué, il y aura lieu de pratiquer l’amputation du col, non pas l’amputation intra-vaginale, qui serait tout-à-fait inefficace, mais bien l’amputation sus-vaginale, qui seule peut donner un résultat appréciable sans crainte de récidive.

Dans la sténose du col, les procédés de Schræder et d’'Emmet ne sont d'aucune utilité. Le procédé de choix, que nous croyons capable de remplir les indications thérapeutiques voulues, est le procédé de Simon-Marckwald, lorsque la sténose n’intéresse que l’orifice externe ; ‘ce même procédé pourrait encore à la rigueur être appliqué lorsque la sténose atteint l’orifice interne, mais en faisant alors l’amputation susvaginale, ou bien il faut dans ce cas mettre en pratique le procédé d'Huguier.

Métrite.

C’est à une forme très fréquente et très tenace de métrite que s’adresse l’amputation du col utérin, nous voulons parler de la métrite cervicale chronique et douloureuse. Contre cette affection les traitements les plus divers ont été employés, sans résultat, la plupart du temps; tous les chirurgiens sont d'accord pour reconnaître que cette variété de métrite est particu-

lièrement rebelle à tous les traitements et qu’une intervention chirurgicale seule peut la guérir. On pourrait se demander pourquot les moyens qui réussissent dans l’endométrite du corps ont si peu de résultats contre celle du col, si on ne connaissait pas la différence de constitution histologique de ces deux parties de Putérus, et les «fférences de lésions que produit la métrite sur chacune d'elles. Le curettage par exemple qui dans l’endométrite du corps réussit en enlevant la muqueuse intra-utérine à guérir cette affection, est tout-à-fait insuffisant dans l’endométrite cervicale ancienne : ici, la muqueuse n’est pas seule atteinte, ses altérations ne se sont pas arrêtées à elle, elles ont bientôt envahi les nombreuses glandes qui s'ouvrent dans: le canal cervical, se sont propagées jusque dans leurs culs-de-sac et jusqu'au tissu museulo-fibreux ; c'est la métrite parenchymateuse et le simple curage ne suffirait pas pour détruire ces lésions profondes. La muqueuse cervicale tuméfiée, le tissu conjonctif sous-muqueux et interstitiel également gonflés et épaissis par l’imflammation, produisent l’ectropion des lèvres duw col : celui-ci déchiré plus ou moins profondément on plusieurs points, déformé, présente des lésions disséminées dans tous ses tissus; sa muqueuse interne est couverte d’érosions, de granulation, de kystes glandulaires ou œufs de Naboth, de tout petits polypes muqueux, et sou-

Et M vent des ulcérations véritables et des végétations.

Son hypertrophie qui porte tantôt sur l’une ou l’autre de ses lèvres et lui donne l'aspect caractéristique appelé col tapiroïde, peut aussi porter sur tous ses diamètres, le faisant ressembler à un battant de cloche : l’orifice parfois largement ouvert est quelquefois rétréci, surtout chez les nullipares, ou chez les femmes qui ont accouché sans déchirures, l’orifice interne pouvant dans ces cas là présenter de la sténose, tandis que la cavité cervicale est dilatée (col en barillet). Un mucus épais et visqueux suinte constamment de l’orifice. Dans ces cas, l’amputation du col, précédée du curettage, est abso- Jlument indiquée et donne des résultats de guérison réellement merveilleux.

Quand le catarrhe cervical est ancien il est bien rare que linflammation ne se soit pas propagée à la cavité du corps, et que l’endométrite ne soit pas générale ; le corps devenu gros et lourd augmente par son poids les symptômes de douleur et de gène que présentait le catarrhe au début, les malades sont la plupart du temps incapables de supporter la moindre fatigue, ce sont des infirmes abattues par le plus petit effort, et qui réclament un traitement rapide.

Ici encore l'intervention est indiquée, et l’amputation avec le ceurettage doit être pratiquée

— 30 — \ surtout lorsque les différents traitements médicaux n'auront pu amener la guérison.

Nous ne passerons pas en revue tous Îles moyens employés pour guérir la métrite cervicale, mais nous pouvons dire dès maintenant que si certains d’entre eux parviennent à faire cesser le catarrhe cervical, c’est seulement quand il est pris au début, alors que les tissus du col ne sont que superticiellement atteints. Mais lorsque la lésion est ancienne l’amputation doit être le traitement de choix.

La dilatation du canal cervical, les injections intra-utérines de solutions antiseptiques, les cautérisations à la teinture d’iode, les tampons de glycérine créosotée, le curettage, tous ces moyens qui réussissent si souvent contre l’endométrite du corps, ne donnent que des résultats palliatifs, et n’empêchent pas les récidives dans les cas de catarrhe cervical un peu avancé ; ils atteignent insuffisamment les lésions sousmuqueuses caractéristiques de cette affection.

On a employé sans plus de succès la cautérisation ignée, les pointes de feu sur la muqueuse cervicale, l’ignipuncture ; les caustiques à demeure, bâtons de chlorure de zine, qui ont eu leurs partisans comme tous les autres remèdes, sont insignifiants si leur action n’agit que superficiellement, et dangereux si elle s'étend à la couche profonde, car ils peuvent amener la sténose et l’atrésie du canal. On a préconisé

les injections irritantes et caustiques faites dans le parenchyme du col, mais ce procédé compte aussi beaucoup d’insuccès.

M. Doléris a imaginé un procédé de hersage au moyen de griffes, qui ouvriraient les culsde-sac glandulaires, mais de son aveu même ce procédé est insuffisant pour dilacérer les culs-de-sac, et tôt ou tard il a été obligé de

recourir à une opération plus radicale au bis-

touri, pour remédier à la récidive.

Ce n’est pas à dire qu'en présence d’un catarrhe cervical, même ancien, il soit inutile d'essayer l’un ou l’autre de ces traitements ; tous les chirurgiens qui les ont préconisés ont eu à leur actif des cas de guérisons, qui malheureusement n’ont jamais été définitives et qui ont toujours été suivies de récidive. Certaines conditions particulières, telles que le tempérament et l’âge de la malade, les conditions sociales peuvent avoir une influence favorable et amener une amélioration, avec l’aide des traitements médicaux. Mais la guérison radicale ne peut réellement s’obtenir que par une intervention énergique.

Aussi pensons-nous qu'il est préférable de laisser de côté les demi moyens, tels que la dilatation, les injections intra-utérines de solutions antiseptiques, les crayons iodoformés, le curettage même, et de recourir d'emblée à l’amputation.

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