INFLUENCE DE L’OPERATION SUR LA MARCHE DE LA TUBERCULOSE

Il nous faut de toute nécessité examiner séparément l’influence de l’amputation et celle de la résection sur la marche de la tuberculose, influence qui est totalement différente et qui va nous fournir l’occasion d’entrer dans quelques considérations à propos de l’ablation d’un foyer de suppuration, d’un exutoire chez un phthisique.

1° Amputations. — Les amputations ont activé la marche de la tuberculose dans la moitié des cas au moins. Sur 27 amputés morts, 15 environ sont morts avant un mois, 15 jours en moyenne. Or, si pour quelques-uns d’entre eux l’état de cachexie profonde dans lequel ils se trouvaient au moment de l’opération ne leur laissait plus guère de temps à vivre, il faut convenir que pour le plus grand nombre cette moyenne de survie est très faible, car on sait combien des phthisiques mêmes avancés, dans les formes lentes de la phthisie, et c’est ici le cas ordinaire, on sait combien longtemps ils traînent, alors que, chaque jour, on croit leur dernière heure venue. De plus, parmi ces morts rapides, quelques-unes ont atteint des opérés qui n’étaient encore que des phthisiques peu avancés, et même, mais en plus petit nombre, que des tuberculeux.

Il n’est donc pas douteux que dans la moitié des cas l’amputation a aggravé les lésions pulmonaires et activé la marche de la phthisie.

Quelques-uns de ces malades ont succombé aux suites d’une phthisie aiguë, d’une pleurésie purulente, d’une méningite tuberculeuse, etc.

Nous ne trouvons que fort rarement (obs. 17, 62), signalée l’hémoptysie comme suite de l’opération.

Dans quelques cas enfin une tuberculose jusque-là latente est devenue manifeste et a pris une évolution rapide.

Parmi ceux qui ont survécu à l’opération, il faut distinguer plusieurs modes d’action du traumatisme.

Pour quelques-uns, en petit nombre, l'opération a été indifférente. L’affection thoracique n’en a subi aucune aggravation ni aucune amélioration, elle a évolué comme avant l’opération, et le malade a succombé, comme si on n’était point intervenu, à l’évolution de sa phthisie.

Chez d’autres, la majorité des survivants, la phthisie a par l’opération subi une amélioration très évidente; la plaie s’est cicatrisée, l’état général s’est amélioré; les forces, l’appétit sont revenus. L’upéré est sorti dans un état satisfaisant, mais les lésions pulmonaires étaient identiques ou avaient subi un simple moment d’arrêt dans leur évolution destructive.

L’explication en est, nous le croyons, facile. L’économie, qui ne pouvait résister à une double cause d’épuisemeut, d’une part la tumeur blanche, de l’autre l’affection pulmonaire, a pu après l’ablation d’une de ces causes débilitantes reprendre le dessus, et dès lors on vit rapidement s’améliorer l’état général. Mais pour arriver à ce résultat certaines conditions sont indispensables à notre avis; nous voulons parler de l’état des principaux viscères. Il faut en effet, nous le croyons, pour que l'opéré puisse surmonter l’opération et réparer son état général, que les principaux viscères foie, reins, tube digestif, etc., n’aient point subi ces lésions de dégénérescence secondaires dont nous avons parlé, tout au moins à un degré irréparable. Ce n’est point la théorie seule qui nous indique ces déductions, ce sont les faits.

Quels sont parmi les opérés ceux qui subissent une amélioration importante ? Ce sont ordinairement les phthi-

siques au début, exceptionnellement les phthisiques avancés; mais où ce résultat est encore bien plus évident, c’est lorsqu’il s’agit de montrer quels sont les opérés qui ont « guéri. » Presque toujours ce ne sont que des tuberculeux à peine atteints ou ceux dont la tuberculose était douteuse ; car pour les phthisiques avancés, ou bien ils meurent rapidement ou bien ils n’obtiennent qu’une amélioration passagère. Nous avons dit ce qu’il fallait penser de ces guérisons complètes, nous n’avons pas à y revenir.

2° Résections. — Pour les résections, les résultats sont fort différents. Nous avons vu dans les statistiques générales que la mortalité fournie par les résections l'emportait sur celle que donnent les amputations, mais ces différences seraient encore bien plus accusées si on suivait plus longtemps les réséqués, car la mort ne survient pas tout à fait de la même manière.

En effet, les amputations amènent la mort rapidement, en quelques jours, quelquefois en 24, 36 heures, ou bien le sujet s'améliore, quelquefois même guérit Les résections au contraire semblent avoir peu d'action sur la tuberculose pulmonaire. On ne voit que rarement ces morts rapides qui suivent très souvent les amputations. Presque tous les réséqués muurent, c’est vrai ; mais ils meurent lentement, en plusieurs semaines, en plusieurs mois. Nous n’oserions dire que l’opération les prolonge, mais tout au moins elle n’active pas la marche de la phthisie, dans la grande majorité des cas, naturellement.

Nous ferons de suite une exception pour les sujets en bas âge de 2 à 15 ans environ. Chez eux plus que chez les adultes les résections et aussi les amputations ont activé la marche de la tuberculose en leur donnant soit une phthisie aiguë généralisée, soitune poussée de méningite tuberculeuse.

Pourquoi cette différence d’action entre l’amputation et la résection ; c’est ce qu’il nous reste à. examiner.

Faut-il s’en prendre à l’opération elle-même et accuser la méthode, le procédé opératoire de réveiller, d’activer la phthisie? Evidemment non. Ce n’est point le procédé opératoire qui doit être mis en cause. Ce sont, nous le croyons des considérations d’un autre ordre, d’un ordre plus élevé, plus général. Que fait-on en opérant? Dans l’amputation, on enève, avec le membre, un foyer d’abondante suppuration que l’on remplace par une plaie d’étendue variable qui, surtout ayec les modes actuels de pansements, va suppurer peu. On supprime en un mot un vaste foyer de suppuration et, à sa place on laisse une plaie bien nette qui suppure peu ou à peine, qui promptement va se fermer; et ainsi se tarit rapidement une source de suppuration abondante, un exutoire en quelque sorte. Que se passe-t-il alors? Les faits sont là pour répondre : une rapidité excessive dans l’évolution de la phthisie et la mort rapide du sujet.

Dans la résection au contraire, on pratique une opération plus longue, plus pénible; mais on crée, ou plutôton laisse un vaste foyer qui va suppurer abondamment et longtemps. Que fait l’affection thoracique, elle subit peu l’influence immédiate de l’opération, elle ne s’aggrave que lentement mais sûrement ; elle évolue, en un mot, comme si rien n’eût été changé, vers son terme fatal. Ici « l’exutoire » reste, bien que modifié Peut-être va-t-on nous accuser de faire revivre ici cette ancienne théorie qui montrait tout le danger qui résultait, pour ces malades, d’une intervention dont le but était de supprimer l’exutoire, c’est-à-dire un foyer quelconque de suppuration. Mais si cette théorie n’eût point existé, les faits seuls nous y eussent conduits.

Aussi, sans aller aussi loin que Barraud, de Lyon (1), qui

(1) Cité par Bauchet. Loc. cit.

proposait de prévenir les accidents ultérieurs en mettant un cautère au bras, nous retiendrons ce qu’il y a de bon dans cette idée et, à propos des indications générales de thérapeu- ® tique, nous verrons quelles conséquences il faut en tirer.

Du reste, nous ne pouvons mieux faire que de citer ici M. Peter qui, dans ses cliniques (l),nous fournit l’explication de ces faits. Parlant du danger qu’il y a dans certains cas à opérer la fistule à l’anus chez les phthisiques, il dit : •< Ainsi la «fonction morbide)' ne peut être supprimée sans dommage, car elle a chance d’être remplacée par une « fonction morbide » différente siégeant dans un organe plus noble en réalité, plus important à l’organisme ; et ici c’est le poumon qui sera l’offensé. » C’est l’application de la « pars minoris resistantiæ. »

« Il faut comprendre qu’il y a là tout à la fois une fonction morbide et une habitude également morbide, et qu’il est doublement périlleux de supprimer l’une en supprimant l’autre. »

« Je dis qu’une maladie chronique locale est si bien devenue fonction et habitude que sa disparition momentanée coïncide habituellement avec un trouble marqué de l’organisme, et que sa réapparition se fait avec le retour au statu quo. Ce qui démontre que la santé générale s’est arrangée de la maladie locale chronique devenue ainsi fonction intégrante. » Nous ne pourrions évidemment mieux dire.

Or, il est évident que dans l’amputation on enlève complètement « l’exutoire », alors que dans la résection on ne fait que le modifier, d’où les différences d’action sur la marche de la phthisie.

On voit dès lors quelles déductions nous pouvons tirer dès maintenant de la discussion de ces faits, c’est que chaque

(i) T. Il, p. 417.

fois que l’on se décide à opérer, il faut pratiquer sur le thorax unerévulsion énergique: ventouses, vésicatoire, moxas, sétons, cautères, etc.

« Ce n’est pas la quantité de pus sécrété par un exutoire qui fait office bienfaisant de révulsion ou de dérivation ; cette quantité est le plus souvent insignifiante.

La chose est tout autrement complexe: c’est à titre de fonction morbide, comme phénomène de compensation ou de substitution en vertu de l’aphorisme hippocratique modifié par moi : « duobus morbis simul obortis, debilior obscurat alterum. »

Nous n’avons certainement pas, en recommandant cette ■ pratique, la prétention d’arrêter par cela seul l’aggravation de la phthisie et d’empêcher certains amputés de mourir; mais pourquoi repousser des moyens adjuvants qui ne pourraient avoir d’autres inconvénients que celui d’être inutile ! Et nous ne le croyons pas.

En réunissant les conclusions de ces précédents chapitres, nous arrivons aux résultats suivants :

Les amputations ont donné une mortalité notablement moindre que les résections.

Les amputations dansles cas où elles se terminent par lamort, tuent ordinairement rapidement, à l’inverse des résections qui tuent lentement mais plus sûrement. La raison en est dans l’ablation brusque du foyer de suppuration, de l’exutoire.

De là nous déduisons :

t° Qu’il faudra préférer l’amputation à la résection ;

2° Que, si on se décide a amputer, il faudra à tout prix faire sur la poitrine une révulsion énergique, ce qui n’empêchera pas de traiter l’état général par tous les moyens appropriés : milieu salubre, hygiène et thérapeutique rationnelle

3° Que dans ces conditions on pourra employer alors les procédés et les pansements qui tarissent rapidement la sup-

puration, en guérissant plus vite et plus sûrement la plaie d’amputation.