CHAPITRE IV

INFLUENCE DE l’ÉTAT GÉNÉKAL SUR l’ÉVOLUTION DE LA PLAIE.

Dans les précédents chapitres, nous avons vu quels étaient les résultats généraux de l’intervention, quelle étaitl’influence de l’amputation ou delà résection sur l’affection médicale. Il nous reste à étudier quelle a été l’influence de l’état général sur l’évolution de la plaie.

Dans quelques cas, la cicatrisation s’est accomplie normalement. Parmi les amputations nous en trouvons un certain nombre d’exemples, obs. 1 à 13, 30, 44, etc. Les résections n’ont donné que rarement une cicatrisation complète (45, 46, 49, 51, 52, 53), les malades ont été le plus souvent perdu de vue avant la guérison locale.

Ces cas de cicatrisation complète et assez rapide ont été surtout observés chez des tuberculeux, quelques-uns chez des phthisiques, même très cachectiques. Nous en rapportons un exemple remarquable (obs. 44) Toutefois, le plus ordinairement lorsque l’état général est mauvais, l'évolution de la plaie change complètement; la cicatrisation est lente, traîne enlongeuret ne se fait pas. Les malades meurent ou sont perdus de vue, lorsque la plaie suppure encore.

M. Legouest (i), a biea décrit la marche de la cicatrisation chez les sujets cachectiques.

« On voit quelquefois les amputations pratiquées chez les sujets phthisiques atteints de diarrhée colliquative, ou dont la constitution est par trop appauvrie, n’avoir aucune tendance vers la guérison. Une suppuration séreuse et abondante s’écoule de la plaie; celle-ci ne bourgeonne pas, ou ne se couvre qu’incomplètement de bourgeons charnus sans vigueur; le moignon s'amaigrit de plus en plus ; les téguments, les lambeaux deviennent flasques, pâles et diminuent de jour en jour de volume ; ils ne contractent pas d’adhérences et restent mobiles; l’extrémité de l’os, sans être dénudée, ne présente aucun travail de cicatrisation, vient peu à peu faire saillie à travers la peau, et perfore môme quelquefois les lambeaux comme par usure. Après un temps plus ou moins long, les les malades, à bout de forces, succombent dans un état de marasme des plus prononcés. »

Cette lenteur de la cicatrisation est bien connue et signalée depuis longtemps à propos de la fistule à l’anus (2).

La cause principale en est facile à saisir: elle réside surtout dans l’état général.

La lésion traumatique, dit M. Berger dans son excellente thèse (3), peut recevoir dans sa marche deux influences dis tinctes de l’état général : l’une, qui se trouve dans toutes ces maladies quand elles ont atteint un certain degré, est le résultat de l’affaiblissement de l’économie qui est dans l’impuissance de réagir contre le traumatisme ; l’autre résulte d’une physionomie, d’un cachet spécial qu’unelésion toute mécanique reçoit d’une maladie spécifique, et par lequel elle est trans-

(1) Amputation. Dict. encycl. des sc. méd., p. 814.

(2) Gosselin, Anus. Dict. encycl. des sc. méd., p. 667.

(3) De l’influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques, 1875, p. 9.

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formée en un de ces produits morbides caractéristiques de l’affection générale qui la couvre de son influence, produit morbide indentique dans sa nature avec les affections spontatanées que fait développer la môme cause. »

Les faits sont là pour démontrer la réalité de la première de ces influences. Quant à la seconde, nous ne trouvons pas signalée, dans aucune de nos observations, l’existence de tubercules dans la plaie elle-même. C’est là un point qui demanderait à être étudié, d’autant plus qu’on cite quelques rares exemples de fistules anales dont la suppuration était enlretenue par l’existence de tubercules développés au niveau de la plaie d’opération. M. le professeur Trélat, dans son cours, en a cité deux exemples ; M. Malassez, qui fit l’examen histologique des pièces, y découvrit des tubercules (1).

Cette cicatrisation lente et incomplète n’est pas la seule complication que l’on rencontre chez les phthisiques.

Quelquefois, on observe la gangrène des lambeaux (obs. 19).

La conicité du moignon et la perforation du lambeau par l’extrémité osseuse dénudée ont été plusieurs fois notées (obs. 26, 3o, lo, 32, etc.).

L’hémorrhagie est rarement signalée (obs. 19, 7).

La plaie s'est plusieurs fois compliquée de pourriture d’hôpital et de diphthérie (obs. 27, 28, 34, etc.) Mais nous n’y attachons guère d’importance, car la première de ces complications ne s’observe plus guère aujourd’hui. Le pansement antiseptique, l’hygiène meilleure nous en mettent à l’abri. Quant à la diphthérie, ce n'est guère que dans les hôpitaux d’enfants qu’elle a été observée ; c’est une complication provenant plus du milieu que du sujet.

(1) Communication orale du Dr Letulle, ancien préparateur du cours de M. Trélat.

Leroux.

Dans la plupart des cas de résections la suppuration longue et abondante, le mauvais aspect des plaies, la diphthérie, et c., ont été également constatés, mais c’est la première de ces complications qui l’emporte en fréquence, et de beaucoup.

Ce qui frappe évidemment le plus dans l’examen de l’évolution locale des plaies chez les phthisiques, c’est de voir combien sont exceptionnelles les complications inflammatoires vives. Il est certain que les phthisiques et les scrofuleux sont comme tous les opérés exposés aux complications des plaies, mais il n’en est. pas moins vrai que ces dernières sont rares chez eux. C’est cette bénignité apparente de l’intervention chirurgicale chez ces sujets qui avait fait proclamer à tort l’excellence des résultats opératoires chez les scrofuleux.

Dans nos observations, c’est à peine si nous trouvons notés une fois ou deux le phlegmon, la lymphangite, l’érysipèle, l’infection purulente. Cette dernière est toutefois assez fréquente, parmi les résections, surtout dans les observations , de source allemande (obs. 7, 43, 88, 90, 91, etc.).

Quelques mots nous restent à dire sur la marche de la fièvre septique chez les phthisiques opérés. Nous n’avons malheureusement qu’un seul exemple complet, c’est le sujet de notre observation 36.

Avant l'opération, la température de notre malade oscillait journellement entre 38° et 39°, le soir même de l’opération le thermomètre marquait 38.8 ; le lendemain 38° le matin, 36,6 le soir. Le troisième jour est apyrétique. Le quatrième, la température est normale le matin et le soir monte à 38°. Les jours suivants le même état fébrile se maintient ; le matin, le malade est à peu près apyrétique ; le soir, la température oscille enlre 38° et 39°.

Comment expliquer cette marche de la température? Voici comment, à propos de ce malade, s'exprime M. le professeur

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Verneuil dans une de ses cliniques inédites : « Ce n’est évidemment pas là la marche d’une fièvre traumatique ordinaire ; car si en opérant sur des tissus malades nous eussions fait une inoculation septique, la fièvre n’eût pas subi une aussi minime ascension, le thermomètre eût rapidement atteint 39° ou 40° Si d’autre part, nous avions opéré sur des tissus sains, la fièvre traumatique n’eût point existé dés le premier jour, car c’est ordinairement vers le deuxième ou le troisième jour seulement qu’elle apparaît. De plus, si nous étions là en présence de la fièvre traumatique, le thermomètre eût monté le troisième ou le quatrième jour à 39° ou 40°. Loin de là, la température est tombée à la normale au bout de 36 heures. C’est donc ailleurs qu’il faut chercher l'explication de ce fait qui, je crois, est la suivante : le malade soumis depuis un certain temps à l’influence de la lièvre septicémique n’a pu subitement s’en débarrasser aussi rapidement que nous lui avons enlevé sa jointure malade. Il a mis 36 heures à éliminer le poison septique accumulé antérieurement, et la température est retombée au taux normal. »

Malheureusement les lésions pulmonaires et la phthisie étaient arrivées à un tel point que notre malade ne pouvait surmonter les suites de l’opération. Dès le quatrième jour, la fièvre vespérale hectique, due à l’affection thorcique, arepris son cours et le malade a succombé le 28° jour.

Ce fait démontre bien que la fièvre traumatique est très légère et peut même ne pas exister chez les phthisiques. Ils partagent cette particularité avec les scrofuleux chez qui la réaction fébrile est également presque nulle. Plusieurs de nos observations (1 , 8) signalent ce peu d’intensité de la fièvre. Gerdy (1) avait déjà fait la même remarque et après lui nombre d’auteurs.

C’est évidemment dans le degré de tolérance variable chez l’individu sain et le sujet malade, dans le mode de réaction violent chez le premier, faible chez le second, qu’il faut chercher l’interprétation de ces faits. Le premier a un organisme s vigoureux qui se révolte, le second n’a qu’un organisme affaibli, et sa faiblesse môme explique sa tolérance.

En résumé :

Dans les amputations la cicatrisation normale et complète a été observée un certain nombre de fois, ordinairement chez des tuberculeux, rarement chez des phthisiques.

Dans les résections l’insuccès local a été la règle, la guérison, l’exception.

Plus fréquemment la cicatrisation n’a pas été obtenue, la suppuration a continué jusqu’à la mort de l’opéré. Ailleurs les malades ont été perdus de vue.

Existe-t-il localement des tubercules dans la plaie, qui entretiennent la suppuration ? Le fait est possible. Nos observations n'ont pas été étudiées à ce point de vue. L’état général parait jouer le rôle le plus important.

Les complications observées ont été : la conicité du moignon, la perforation du lambeau par l’extrémité osseuse dénudée, nécrosée, la gangrène des lambeaux, plus rarement l’hémorrhagie. On n’observerait plus guère aujourd’hui la pourriture d’hôpital ou la diphthérie.

Les complications inflammatoires, phlegmon, érysipèle, lymphangite, pyohémie sont rares.

La fîevre traumatique est faible, elle peut ne pas exister.