CHAPITRE V

TUBERCULOSE LOCALISEE PRIMITIVEMENT A UNE JOINTURE. INFECTION SECONDAIRE; DE l’iNTERVENTION.

Les faits que nous avons recueillis sont peu nombreux. Nous ne possédons que quatre observations d’amputation dans le cas d’arthrite tuberculeuse primitive, affectant la symptomatologie de la tumeur blanche suppurée ordinaire. L’examen anatomique avait démontré l’existence des tubercules dans la jointure, l’auscultation indiquait d’autre part l’état d’intégrité complète des poumons. Dans trois cas, la guérison est donnée comme étant complète. Le quatrième opéré est mort de pyohémie.

Ces résultats n’ont rien qui nous surprenne, les malades ont été opérés de bonne heure, ou moment même où l’état général commençait à faiblir ; mais ce n’est pas tant sur le résultat opératoire que nous voulons insister que sur les motifs de l’intervention. Etant démontré qu’une arthrite est tuberculeuse et que la jointure est seule atteinte par la tuberculose, faut-il pratiquer de suite l’amputation?

Cette question de l’intervention dans le cas de tuberculose primitivement localisée à un organe s’est dernièrement présentée à la Société de chirurgie (lj à propos d’une communication de M. Th. Anger, relative à une malade atteinte de tubercules de la choroïde. La tuberculose resta localisée pendant quatre mois. La généralisation s’étant consécutivement effectuée aux viscères de l’abdomen, la question posée fut la

(1) Bull. Soc. chir., 1878, p. 7G6.

suivante : fallait-il opérer pour s’opposer à la généralisation ultérieure de la tuberculose? Les avis furent partagés. Cette question de la tuberculose localisée est donc toute d’actualité et mérite de nous arrêter quelques instants.

Dans ce cas, l’intervention ou l’abstention nous paraissent dépendre totalement de l’idée que l’on se fait de la nature de la tuberculose et de celle du tubercule en particulier.

Il est évident que si avec Laënnec on considère le tubercule comme un produit spécifique et que l’on dise avec lui u malheur à celui qui est touché; » ou si, comme Virchow, on range le tubercule parmi les tumeurs malignes à la façon desquelles il agirait, il est évident qu’avec ces idées il faut intervenir rapidement et supprimer au plus vite le tubercule là où il se développe, puisqu’il peut être le point de départ i d’une infection générale et mortelle.

Cette assimilation du tubercule à une tumeur maligne et ÿ au cancer en particulier n’est, suivant nous, en rapport ni avec | nos connaissances étiologiques de l’affection ni avec nos J connaissances anatomiques du tubercule. Nous ne pouvons g mieux faire que de citer ici l’opinion de deux auteurs qui sur ce sujet ont une autorité incontestable.

« Le tubercule, dit Pidoux (1), ne doit pas être rangé dans i

les tumeurs. Sa nature l’en exclut L’idée de tumeur em- -fl

porte l’idée de néoplasme organisé et à vie plus indépen- if dante que celle du tubercule, qui ne l’est pas plus que celle du pus. Gomme le pus, le tubercule ne naît en effet que pour u dégénérer et pour mourir. La tumeur a plus de vitalité et de processus devant elle, plus de résistance et d’activité propres. f On dirait d’un véritable parasite ou d’un animal enté sur un : autre. Elle a un tissu, je veux dire un entrelacement ou une i juxtaposition de fibres et de fibrilles, une trame, un canevas. \

(1) Op. cit. , p. 13.

Souvent elle possède des vaisseaux propres, ou bien elle est susceptible d’en avoir. Elle se nourrit, elle s’accroît, elle végète, ce que ne font et ne peuvent faire ni le pus ni le tu- ®l bercule. »

Et plus loin (1) : « Le cancer a une vie locale aussi intense que celle du tubercule est misérable. L’un est organisé, vasculaire, horriblement sensible; l’autre, espèce de pus constitutionnel et organique, n’a aucun élément d’accroissement, et, mort-né, n’ajuste assez de vie que pour mourir et infecter. L’activité morbide du cancer est bien plus en lui qu’autour de lui. C’est le contraire pour le tubercule. »

Dans la première partie de ce travail nous avons montré, d’après M. Grancher, ce qu’était le tubercule, nous avons vu que sa loi d’évolution, loin d’être celle d’un néoplasme fatalement destructeur, est naturellement curable par induration fibreuse.

De plus, lorsque le tubercule subit la transformation caséeuse, les différences avec le cancer sont encore grandes. « L'état caséeux du centre, dit M. Grancher (2), est dû à une dégénérescence particulière des premières cellules qui composent le tubercule et que j’ai signalée sous le nom de dégénérescence vitreuse; c’est une altération du protoplasma cellulaire voisine des dégénérescences amyloïde et graisseuse. Elle appartient à ce groupe de lésions anatomiques qui relèvent directement d’un trouble dans la nutrition des éléments histologiques. Insuffisance et perversion de nutrition, voilà la signification immédiate de cette dégénérescence vitreuse du protoplasma des cellules du tubercule. L’état caséeux ou caséo- graisseux est secondaire à l’état vitreux et achève la destruction des éléments anatomiques. »

(2) Loc. cit., p. 538.

c( Que dès lors, ajoute M. Grancher, on compare le tubercule au cancer, on verra immédiatement la différence d’une maladie incurable et d’une maladie curable!

« Nous ne connaissons rien de l’étiologie du cancer, sauf qu’il est héréditaire, et par ce seul fait notre arme thérapeupiquela plus puissante, la sublata causa nous échappe.

« Histologiquement quelle différence avec le tubercule ! Les cellules du cancer, de toute forme, de tout volume, ont cela de particulier qu’elles sont très vivantes : protoplasma granuleux, gros noyau réfrigent multinucléolé, voilà leur caractère. Ces cellules sont libres, mobiles dans l'alvéole qui les contient; elles baignent dans un liquide qui forme avec elles le suc cancéreux.

« Les cellules tuberculeuses, au contraire, forment par leur cohésion une masse compacte et sèche vouée à la nécrose moléculaire..., etc...

« Non le cancer n’est pas curable dans le sens médical

du mot parce que nous ignorons ses causes, sa nature intime, et qu’il est insensible à tout agent thérapeutique connu. 11 faut l’enlever jusqu’à ce que le hasard ait fait découvrir un remède spécifique. Le tubercule au contraire est curable pour les raisons inverses et nous pouvons le combattre avec succès aujourd’hui. »

Ainsi donc le tubercule ne peut être assimilé au cancer ou à une tumeur maligne; mais s’il existe de telles différences, quelques analogies rapprochent ces deux affections. Nous voulons parler de la théorie de l’auto-infection, partant d’un foyer caséeux tuberculeux et se propageant par les voies lymphatiques ou veineuses pour aller infecter au loin l’économie entière. Cette théorie mise en avant par Buhl et soutenue par les Allemands Virchow, Rindfleisch, etc., a trouvé en France des défenseurs, entre autres MM. Lépine, Charcot, etc.

M. Charcot (1) pense que la diffusion de la matière caséeuse peut subir trois étapes : infection locale ou directe, infection à une distance plus ou |moins grande par les vaisseaux lymphatiques; enfin infection générale, dissémination par tout l’organisme de la granulation grise.

Cette théorie, appuyée par de telles autorités, doit nécessairement entrer en ligne de compte ; aussi, sans adopter les idées allemandes relativement à la nature de la tuberculose et à celle du tubercule, nous croyons qu’un foyer tuberculeux, une fois développé en un point, peut infecter secondairement l’économie. Les faits publiés par MM. Charcot, Parrot, Corail, démontrent la réalité de ces lymphangites tuberculeuses.

Le sujet de notre observation 94 présentait de gros cordons de lymphangite tuberculeuse, allant des ulcérations intestinales aux ganglions mésentériques. Il semble donc que la question de l’intervention doive, dès lors, se poser plus impérative; mais nous ne croyons pas qu’il faille se guider sur ces faits seuls pour intervenir aussitôt qu’un foyer caséeux tuberculeux existe en un point, et en particulier dans l’arthrite tuberculeuse primitive. Et cela pour plusieurs raisons.

Nous croyons tout d’abord que lorsqu’un tubercule va se fixer sur une jointure il y est le plus souvent appelé par un traumatisme antérieur, par une lésion, si légère qu’elle soit, qui joue le rôle du locus minoris resistantiæ : mais, si sur cette articulation c’est un tubercule qui l’envahit, c’est que l’individu était déjà sous l’influence de cette prédisposition à la tuberculose, de cette imminence morbide qui fait que si le tubercule n’eût été se fixer sur la jointure, il eût été, au moindre appel, une bronchite par exemple, s’abattre sur le pou-

(1) Cité par Hanoi dans son excellent article sur la phthisie, in Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXV, p. 274.

mon. Aussi, de ce que par l’opération en enlèvera le tubercule articulaire on pourra, si on admet la possibilité de l’infection ultérieure, retarder ou annihiler cette infection secondaire, mais on ne modifiera pas l’état constitutionnel de l’individu et rien ne l’empêchera ultérieurement d’avoir des tubercules pulmonaires. Aussi l’intervention ne nous paraîtelle pas nécessairement indiquée par ce seul fait.

La seconde raison, et pour nous la meilleure, c'est que cette infection secondaire n’est nullement fatale et que la guérison de cette tuberculose localisée est très possible. L’arthrite tuberculeuse en particulier peut guérir. M. Lannelongue en est convaincu. Koster (f) à ce propos s’exprime ainsi: « Les tubercules des fongosités sont-ils les mêmes histologiquement que ceux de la tuberculose ? Oui; cliniquement ils en différent en ce que leur présence prolongée ne détermine pas ordinairement de tuberculose généralisée, même lorsque la guérison a lieu sans opération. »

Il est vrai que Koster protesse une autre théorie que nous vis-à-vis du tubercule articulaire : « Le tubercule delà fongosité, dit-il, naîtrait spontanément et non sous l’influence d’une dyscrasie tuberculeuse. *

Cette question, on le voit, est loin d’être complètementélucidée. Aussi ne peut-on jusqu’alors être affirmatif dans un sens ou dans l’autre relativement à l’intervention dans la tuberculose primitivement localisée.

Nous concluons donc en disant :

Que jusqu’à ce qu’il nous soit démontré que cette forme d'arthrite ne peut pas guérir comme la tumeur blanche scrofuleuse par le traitement local et général, sans négliger aucune des règles de la thérapeutique générale opposée à la tuberculose ;

(1) Virchow’s Archiv, t, XLVlIi, p. 95.

Que jusqu’à ce qu’il nous soit démontré que l’infection gé- ) nérale est fatale comme pour le cancer ;

Il faudra : l°ne point intervenir chirurgicalement dès le déf but de l'affection, à supposer naturellement que le diagnostic d’arthrite tuberculeuse primitive soit nettement établi.

2° traiter l’arthrite tuberculeuse comme la tumeur blanche scrofuleuse ; traitement local, traitement général ; en insistant sur les conditions hygiéniques, surtout sur l’alimentation, aussi nécessaires pour la cure de la scrofule que pour celle delà tuberculose.