II. — Gomment remédier a ces mauvais résultats

Indications générales.

Dans le chapitre précédent nous avons montré combien les résultats de Ll'intervention chez les phthisiques étaient mauvais. Nous avons montré que jusqu’alors on n’avait guère obtenu que des succès opératoires et que l'insuccès thérapeutique était la règle. Nous avons vu que les mauvaises conditions dues à l’état général et à l’état viscéral des opérés nous expliquaient les échecs nombreux. Mais pourquoi la plupart de ceux qui guérissent de l'opération et qui survivent pendant quelques mois, quelques années, finissent-ils par succomber à leur phthisie ? La réponse à cette question nous paraît fortsimple ; c’est que jusqu’alors on soigne chirurgicalement la tumeur blanche, mais qu’on n’attaque pas suffisamment le mal dès sa racine et cela par les grands moyens modificateurs de ces deux diathèses qui [s’unissent ici : la scrofule et la phthisie.

Dans l’état actuel, quelles sont les chances de guérison qui

i s’offrent avant et après l’opération aces malheureux malades t] qui, pour la plupart soignés dans les hôpitaux, sont des su i jets de la classe pauvre. C’est ce que nous allons successivement examiner.

Si Von ri opère pas, que va-t-il se passer ? Un sujet atteint de tumeur blanche entre à l’hôpital. On l’immobilise, on lui prescrit un traitement local et général en rapport avec son état. Au bout de 4, 5, 6 mois, peu importe, il se trouve amé- ! lioré. Il sort ou on le renvoie. 11 retourne chez lui s’il est trop faible, à l’atelier s’il peut travailler ; mais ses forces deviennent bientôt insuffisantes, il se surmène, la misère arrive ; il fait une rechute. Il entre à l’hôpital, cette fois plus malade que la première ; la tumeur blanche a fait des progrès, la phthisie débute ou devient manifeste. Il s’améliore encore, il sort, mais pour rentrer bientôt après. Dès lors l’affection fait des progrès rapides ; la tumeur blanche suppurée active la marche de la phthisie, cette dernière empêche l’autre de guérir. C’est un cercle dont le malade ne peut sortir. Il a obtenu deux, trois fois ou plus des améliorations passagères, mais le terme fatal, bien que retardé, n’en est pas moins sûrement atteint. C’est à peu près là l’histoire de tous ces scrofuleux phthisiques qui entrent à l’hôpital. Ce fait est aussi vrai pour ceux qui sont soignés dans les services de chirurgie que pour ceux qui sont admis dans les services de médecine.

M. Grancher (1), dans un remarquable travail intitulé « La phthisie dans les hôpitaux, » montre fort bien ce que deviennent tous ces malheureux de la classe pauvre, une fois qu’ils sont atteints par la tuberculose ; la misère les y conduit, la misère les empêche d’en sortir.

« Et cependant, ajoute M. Grancher, il serait injuste de

(1; Gai. méd. de Paris, 1878, p. 297 et séq.

dire qu’un chef de famille devenu phthisique ne trouve pas sa famille dévouée, l’Assistance publique généreuse et les médecins instruits et empressés à le secourir. Pourquoi tous ces efforts ne réussissent-ils pas mieux V La maladie est-elle absolument incurable et dès qu’un homme est touché doit-on l'abandonner ? ou bien ne pourrait on pas faire meilleur usage des ressources combinées de la famille, de l’Assistance publique et de la science ? Aucun médecin n’hésitera à répondre qu’il faudra apporter des réformes radicales dans le traitement des phthisiques pauvres qui forment la clientèle des hôpitaux. »

Les médicaments ne manquent pas, mais c’est l’hygiène, c’est-à-dire l’air, le repos et surtout l’aliment.

Ce n’est évidemment pas une critique que nous adressons àTAssistance^publique qui fait tous ses efforts pour améliorer, autant que ses ressources le lui permettent, l’état des malades, mais c’est dans le but seul de démontrer qu’avec les mêmes ressources il y aurait peut-être mieux à faire, que nous écrivons ce chapitre.

Toutefois, avant de formuler, sous l’appui de M. Grancher, ces indications générales, achevons d’examiner quelles sont les chances de guérison qui s’offrent actuellement à ces malades, si on les opère.

Nous avons vu que, si on n’opérait pas, ils sont à peu près fatalement voués à la mort. Si on les opère, les résultats définitifs ne sont guère meilleurs ; mais entrons dans quelques détails.

Prenons d’abord un phthisique au début atteint de tumeur blanche suppurée. Ici l’état local est grave, mais l’état général est encore bon ; le malade maigrit cependant, tousse matin et soir, a des accès fébriles de temps à autre, des sueurs, etc. mais, et j’insiste, l’étatgénéralestencore bon,lemalademange, digère assez bien . Que peut-il résulter de l’amputation ? L’opéré

peut tout d’abord mourir plus rapidement, par le seul fait de l’intervention; mais c’est le cas le moins fréquent.. Il peut subir une amélioration de quelques mois et mourir; ou enfin guérir; mais nous avons vu que, pour la plupart des sujets qui ont été suivis, les cas de guérisons ne sont que des prolongations de quelques années. Ils meurent donc presque tous phthisiques dans un temps donné, au moins dans les conditions actuelles. En résumé, l’opération, en supposant qu’elle donne le meilleur résultat, les prolonge de quelques années, mais ne les guérit pas seule

Ils ne peuvent et ne pourront guérir complètement que si on s'oppose à V évolution ultérieure de la phthisie, c’est cette dernière partie de la thérapeutique qui jusqu’alors n’est pas remplie.

Ici intervient une question fort importante. Chez ces malades, encore peut atteints par la phthisie, l’intervention chirurgicale est-elle indispensable? Cette dernière est-elle le seul moyen qui s'offre à nous pour améliorer les résultats de la thérapeutique chez ces malades à la fois atteints de tuberculose et de tumeur blanche? Il y a en effet à se demander si, chez ceux qui ont totalement guéri ou mieux qui pourraient totalement guérir par l’opération aidée du traitement consécutif médical et hygiénique, l’organisme qui a fait les frais de la réparation locale et ceux d’une guérison delà tuberculose, n’aurait pas fait ceux d’une guérison analogue sans amputation, à la condition, toutefois, que l’on eût placé ces malades dans toutes les conditions d’hygiène, de thérapeutique locale et générale, favorables à cette heureuse issue.

Pour notre compte, nous croyons que pour un certain nombre de sujets cela eût été possible. Mais, évidemment dans les conditions où se trouvent la presque totalité des opérés sur lesquels portent nos statistiques, les résultats ne pouvaient guèrent être meilleurs; puisqu’il s’agit presque

toujours de malades qui ne peuvent supporter ni les frais ni les exigences d’un traitement médical et hygiénique, climatérique, etc., joint à un traitement local bien compris.

En résumé, nous appuyant d’une part sur la possibilité de guérir la phthisie surtout dans ses formes chroniques et lentes, d’autres part en voyant les résultats excellents obtenus à Berck-sur-Mer (1) dans le traitement des coxalgies, même arrivées à une période de suppuration avancée, nous croyons que ces malades mis dans d’autres conditions (surtout si c'est à l’hôpital) non seulement vivront aussi et même plus longtemps que si on les amputait, mais encore que l’on pourra obtenir ainsi plus de guérisons complètes que par l’intervention chirurgicale seule. De plus on aura l’immense avantage, dans les cas même où on échouerait par cette thérapeutique, de ne pas avoir activé chez quelques opérés leur terminaison funeste, comme nous en rapportons des exemples.

Il est évident que la guérison sera chez nos malades plus difficile à obtenir que chez un simple phthisique ou un scrofuleux uniquement atteint de tumeur blanche; mais les résultats de l’intervention chirurgicale seule étant très mauvais, il faut chercher mieux.

Donc chez les phthisique peu avancés, au début de la tuberculose, il ne nous paraît pas nécessaire d’intervenir par le couteau, il faudra appliquer dans toute sa rigeur la thérapeutique générale que nous indiquons. Gomment obtenir ces résultats, c’est ce que nous essayerons d’exposer plus loin.

Passons d’un extrême à l’autre et prenons un phthisique à la troisième période.

Dans ce cas, le résultat n’est pas douteux si on opère, il ne mourra peut-être pas de l’opération, il pourra même avoir

r.1) Voir Dr Cazin. Statist. des coxalgies suppurées traitées à Berck-surmer. Bull. Soc. ehir., 1876, séance du 26 avril.

une amélioration momentanée et fort passagère, mais il mourra toujours. D’autre part, on n'a guère de meilleurs résultats quelle que soit l’hygiène ou la thérapeutique. Ces malades sont complètement épuisés, une fièvre continue les mine, les viscères sont altérés; tout est à peu près perdu. Qu’on les opère qu’on ne les opère pas, ils mourront quand même. S’il est un moyen de les prolonger, nous croyons que c’est plus encore par l’hygiène, la thérapeutique médicale que par l'opération.

Donc chez les phthisiques très avancés l’intervention est inutile, ils sont incurables par tous les moyens.

A côté de ces deux extrêmes se trouve toute une catégorie de malades qui, fort nombreux, forment la classe intermédiaire aux deux précédentes. C’est là que la question de la curabilité ou de l’incurabilité est délicate à apprécier.

Dans ces cas, ce n’est qu’après un examen attentif de l’état général, de l’état des poumons et de celui des autres viscères, foie, reins, etc., que l’on décidera si le sujet présente quelques chances de guérison, ou s’il est fatalement destiné à mourir. Dans le premier cas, il sera traité comme ceux qui encore peu atteints peuvent guérir ; dans le second, il sera considéré comme incurable et soigné comme tel.

On voit, d’après ce qui précédé, que nous ne sommes guère favorables à l’intervention chez les tuberculeux, mais cela à la condition que l’on use et que l’on puisse user de toutes les ressources de thérapeutique et d’hygiène sur lesquelles nous avons suffisament insisté.

Une seule indication nous paraît, quel que soit l’état du sujet, de natureànécessiter l’intervention, nous voulons parler de la douleur excessive qui accompagne certaines tumeurs blanches suppurées. Lorsque tous les moyens employés pour la combattre ont échoué, l’indication nous parait formelle. Ces malheureux eux-mêmes réclament avec instance l’amputation .

Leroux.

Si ces conditions de thérapeutique générale sont impossibles à remplir, que faudra-t-il faire? Evidemment l’abstention doit être moins rigoureuse, puisqu’il est démontré que ces malades sont fatalement destinés à mourir dans un temps plus ou moins proche.

Tout d’abord, chez les phthisiques avancés, toute intervention est inutile, sauf dans les cas de douleurs excessives. Nous conseillons de les laisser mourir sans opération.

Chez les malades dont la phthisie est peu avancée, au premier degré ou à peine au second, on aura d’autant plus de chances de guérison qu’on opérera plus rapidement, et que l’individu sera moins cachectique.

En supprimant le foyer de suppuration, on supprimera une des deux causes d'épuisement. On a l’espoir de prolonger la vie du malade, mais on sait maintenant quels sont les risques que l’on court.

Jusqu’alors nous avons cherché à démontrer quelles étaient les causes multiples des insuccès opératoires et des insuccès thérapeutiques ; mais il ne suffit pas de dire que ce qui existe ou que ce qui a été fait est insuffisant et mauvais, il faut de toute nécessité indiquer ce qu’il y aurait à faire. C’est là que nous allons encore avoir recours à M. Grancher, dontla haute expérience en ce sujet donne une valeur incontestable à ces indications générales.

Dans un travail que nous avons déjà cité, M. Grancher montre la nécessité d’une réforme radicale dans le traitement

des phthisiques dans les hôpitaux. En voici résumés les points principaux.

En 1869, année sur laquelle se base M. Grancher pour établir ses calculs, on compte près de 1,500,000 (1,416,938) journées de malades que le compte moral de l’Assistance publique donnait pour les hôpitaux communs et pour la médecine seulement. Sur ces 1, 446, 93S journées de malades, le quart environ appartient aux phthisiques, soit 361 ,734. « Et loin d’exagérer j’abaisse intentionnellement le chiffre des phthisiques qui, d’après mes recherches, varie du quart au tiers dans les hôpitaux communs. »

Cherchons maintenant ce que coûte une journée d’hôpital à l’Assistance publique.

En 1869, la journée d’hôpital revenait à 3 fr. 53.

— la journée d’hospice à 1 fr. 54.

Différence 2 francs moins 1 cent., soit 2 francs. Aujourd’hui la journée est évidemment plus chère, mais le rapport entre la journée d'hôpital et la journée d’hospice doit être sensiblement le même ; mettons 4,53, 2,54. « Or, s’il est démontré qu’un grand nombre de phthisiques, le plus grand nombre, est aussi utilement traité à l’hospice qu’à l’hôpital, on voit la conclusion. L’administration peut réaliser sur les phthisiques une grosse économie qu’elle emploiera à guérir ceux qui peuvent guérir. »

En comptant qu’à l’hospice un phthisique coûte plus cher qu’un incurable cancéreux ou épileptique, et en supposant que l’économie ne soit que de 1 franc : « Sur le total des journées de phthisiques, soit 361,734, nous pouvons en attribuer 250, OüO à 300,000 aux phthisiques incurables à qui l’hospice convient et suffit, L’Assistance publique réalisera donc quand elle le voudra une économie minima de 250,000 à 300,000 fr. par an sur le seul traitement des phthisiques. »

« Cette somme suffirait à la guérison d’un petit nombre

de tuberculeux soigneusement choisis par un, deux et môme trois chefs de service dont les certificats seraient nécessaires pour la participation au traitement dispendieux et très long qu’exige la Cure de la phthisie. »

Par un autre calcul, M. Grancher démontre que chaque phthisique coûte à sa famille au moins 480 à 500 francs, et à l’Assistance publique 500 à 600 francs.

« En résumé un phthisique coûte à l’Assistance publique ou à sa famille au minimum 1,000 francs... pour mourir.

Avec une organisation meilleure, le plus grand nombre des phthisiques seraient traités comme les infirmes, les incurables, à 2 fr. 50 par jour ; quelques-uns dépenseraient 20 fr. par jour et guériraient.

«Avec l’organisation actuelle tous les phthisiques sont traités indistinctement à 3,50 et ils meurent tous. »

Ces réformes dont M. Grancher montre si nettement la nécessité sont, il nous semble, applicables également aux sujets atteints de phthisie et de tumeur blanche. Puisqu’il est démontré qu’ils ne guérissent actuellement ni par l’abstention ni par l’intervention chirurgicale, il faut chercher là une solution meilleure.

Nous formulerons donc ainsi nos conclusions :