ETAT DE LA QUESTION

Nous n’avons nullement l’intention défaire ce qu’on appelle l’historique de la question, et cela pour plusieurs raisons. Nous n’avons trouvé d’abord aucun travail d’ensemble analogue au nôtre, reposant sur de nombreuses observations. Parmi tous les auteurs que nous avons consultés, quelquesuns expriment à ce sujet une opinion basée simplement sur deux ou trois faits de leur pratique personnelle et favorable ou défavorable à l’intervention, suivant que la série a été heureuse ou malheureuse; d’autres auteurs émettent des idées absolument théoriques; le plus grand nombre ne s’occupe point de cette question. On se contente dans les statistiques de rejeter un certain nombre d’insuccès sur l’existence

de la phthisie, mais fallait-il opérer? Pourquoi a-t-on opéré? j c’est ce qui n’est pas dit.

De plus, que serait un tel historique? sinon l’accumulation des opinions les plus opposées, laquelle ne nous conduirait j à aucun résultat, Noqs préférons, par quelques citation . ; choisies dans les travaux qui se rapprochent de notre sujet, montrer dans quel état de yague et d’incertitude sq trouyp cette question des opérations phez les phthisiques.

Sans vouloir remonter très loin dans cette étude, nous ns pouvons laisser de côté l’opinion des maîtres qui ont fait et qui font encore autorité dans beaucoup de ces grandes ques-r tions de l’intervention chirurgicale.

Boyer (1) était d’avis qu’il fallait opérer quand tous les moyens avaient échoué, que les désordres étaient grands et surtout qu’il y avait en même temps dévoiement, fière hectique, affaiblissement considérable et danger de mort. Il attendait pour opérer que le malade fût cachectisé, épuisé par la douleur et la suppuration.

Velpeau (2), Gerdy (3). Malgaigne (4), adoptèrent complètement cette manière d’agir. Gerdy conseillait d’opérer, même lorsqu'il existait des tubercules à l’état de crudité ; il rapporte deux exemples favorables à cette pratique. Nous verrons dans le cours de ce travail dans quelles limites ces opinions sont admissibles,

Dans une thèse fort remarquable intitulée « Des tubercules au pointde vue chirurgical, » Bauchet (5) est d’avis que la phthisie ne doit pas toujours faire reculer le chirurgien devantune opération grave: i il est important, dit-il, pour prendre une

(1) Leçons du citoyen Boyer, 1803, t. II, p. 209.

(2) Nouveaux éléments de médecine opératoire, 1839, t. II, p. 338.

(3) Arch. gén. de méd., 1840, 3e série, t. IX, p. 20.

(4) Arch. gén. de méd., 1842, t. XIV.

(5) Bauchet. Th. de concours d’agrégation, 1857, chap. in, p. 114.

décision de rechercher si les symptômes de tuberculose pulmonaire ont précédé ou suivi l’évolution de l’affection chirurgicale... Dans le second cas surtout la phthisie, même à une période déjà avancée, n’est plus une contre indication aussi formelle, » C’est là une conclusion fort juste en apparence; nous aurons, dans le cours de ce travail, l’occasion de discuter ce point et nous verrons ce qu’il faut penser de cette opinion de Bauchet. Ces conseils malheureusement sont purement théoriques et pops pe trouvons pas d’observations à l’appui. L’auteur nous cite bien, et cela sans plus de détails, l’histoire de deux gommes qui, atteints de tumeur blanche du genou et de phthisie pulmopaireau premier degré, furentamputés en 1847, et chpz qui les symptômes dephthisie disparurent. Il revit l’un d’eux ep 1350, c’pst-à-dire trois qps après, sa santé était tou 7 jours excellente.

G’e§t évidemment sur le souvenir de ces deux faits qu’est basée l’opiniop favorable de Bauchet,

De même M. le J3r Cadeau (1), influencé par le récit de quelques cas heureusement terminés, dans lesquels l’ablation d’pn foyer de suppuration a considérablement amélioré et même guéri les lésions pulmonaires, incline pour l’intervention chirurgicale.

Parcourons d’autres auteurs, et nous rencontrons l’opinion diamétralement opposée ; c’est qu’ici la série a été mauvaise et que les résultats n’ont guère été favorables.

« Lorsqu’il y a réellement tuberculose pulmonaire, dit Crocq, (2), l’amputation est impuissante à en arrêter la marche, elle tend au contraire à l’accélérer; par la suppression du foyer d’irritation périphérique on sollicite le raptus inflammatoire à se porter davantage vers le foyer pulmonaire. Loin

(1) Cadeau. Influence des suppurations prolongées sur la production des tubercules pulmonaires. Th. de Paris, 1874.

(2) Crocq. Traité des tumeurs blanches. Bruxelles, 1853, p. 613.

d’être utile, elle sera nuisible et en précipitera la marche vers le terme fatal. Elle ne doit jamais être pratiquée dès qu’une exploration attentive de la poitrine démontre l’existence de la phthisie. La seule chose à faire c’est de traiter les deux maladies qui offrent d’ailleurs des indications analogues. » C’est \ évidemment là une abstention très absolue et une affirmation très nette, inspirée par deux faits successifs terminés par la mort. (Obs. 21-22).

C’est alors que pour appuyer et confirmer son appréciation, Crocq nous dit ailleurs (1) qu’il a vu pratiquer des amputations chez des tuberculeux et que le plus souvent la mort a été le résultat de l’opération ; que d’autre part il a vu des malades guérir tout à la fois de leur tumeur blanche et de leur tuberculose pulmonaire. « J’ai même vu, ajoute-t-il, la tuberculose vertébrale coexistant avec la phthisie pulmonaire guérir complètement Je me demande si dans les cas rares dans

lesquels on a réussi en amputant des tuberculeux, ils n’auraient pas guéri aussi bien sans amputation. »

Paquet, dans son important mémoire, (2) rapporte 14 observations d’amputations pour tumeurs blanches, deux des opérés sont phthisiques, tous deux meurent. Résultat peu encourageant et peu favorable à l’intervention.

M. Verneuil ne croit pas au résultat favorable de l’intervention chez les phthisiques. On ne les guérit pas en les amputant, pas plus que les scrofuleux. « Le plus souvent, dit-il, (3) dans le premiersemestrequisuitl’opérationle succès est complet, mais si vous suivez les opérés, si vous cherchez à savoir deleurs nouvelles deux ans, trois ans après l’opération, vous vous apercevez que les deux tiers sont morts. Le succès

(1) Crocq. Bull. Acad, royale de chirurgie, 1860, p. 613.

(2) Étude sur les tumeurs blanches. Th. 1867, n° 180.

(3) In Clinique inédite.

de l’opération avait cependantété complet ; aussi sont-ils sortis guéris : guéris de leur affection chirurgicale, ils sont morts de l’influence tardive qu’a eue l’opération sur leur consti- | tution. Lorsqu’on cherche la solution d’un tel problème, il faut fj savoir distinguer entre deux sortes de succès : le succès opéb ratoire èt le succès thérapeutique ;le succès opératoire existe i quelquefois, l’insuccès thérapeutique est la règle. »

Entre ces opinions extrêmes mais nettement affirmées, se

(rangent celles d’autres auteurs qu’un succès temporaire rend fort indécis;

J M. Clipet (f) tire de ses observations cette conclusion qu’il 3 est à peu près impossible de prévoir quel sera l’effet produit par une opération, quelle qu’elle soit sur la marche de la tuberculose. Une statistique serait nécessaire. Il n’admet alors que

Iles opérations d’urgence « c’est-à-dire celles qui délivrent le malade d’une mort imminente, ou d’une cause d’épuisement qui doit hâter la terminaison funeste. » Il reproduit alors l’idée de Bauchet, à savoir que lorsque la tuberculose suit l’affection chirurgicale, la contre-indication n’est pas aussi formelle, car on a vu des guérisons dans ces conditions et « si on peut en opérant prolonger de quelques mois la vie du malade, n’aurat-on pas sagement agi ? »

En Angleterre, les chirurgiens paraissent être assez favorables à l’intervention.

Holmes (2) reconnaît que la phthisie doit peser d’un grand poids dans les contre-indications opératoires ; cependant, dit-il, il ne faut pas repousser toute intervention. Il se souvient, en effet, que dans quelques cas, l’ablation du mal chirurgical a amélioré l’état général, entre autres chez un enfant

(1) Des rapports des lésions traumatiques avec les maladies générales. Th. 1867, n° 93, p. 41.

(2) Holmes. Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad.

Larcher, p. 72.

qui souffrait beaucoup d’une arthrite du coude et qui fût amputé pour des douleurs vives ; il s'ensuivit uiï grand soulagement et une grande amélioration dans l’état général. Malheureusement, ajoute-t-il, Ces opérations donnent peu de succès durables .

Sr James Paget (KJ pensé que, lorsqu’on opère chez dés phthisiques, les risques dés Opérations sont fort grands. Dans le cas de phthisie à marché rapide, On doit se dispenser de toute opération importante ; mais si la maladie ptilfâonaire est chronique et suspendue, on peut intervenir. « J'ai vu, dit-il, tant d’avantages procurés aux patients' atteints de phthisie chronique par l’ablation dés membres affectés d’arthrites, que je suis disposé à parler fortement en faveur de l’opportunité générale de toute opération qu’ils peuvent raisonnablement réclamer. »

En Allemagne, les avis sont assez partagés, mais la plupart des chirurgiens considèrent l’intervention chez les phthisiques comme inutile et même dangereuse.

« Si l’hecticité, dit leDr Fock (2), a sa source dans la suppuration, elle cessera après l’opération ; si elle est due à une autre cause, l’opération ne sauvera pas la vie.

Il faut surtout regarder aux poumons. Si on y trouve de la phthisie, aucun salut n’est à attendre de l’intervention. Celle-ci accélérera l’issue fatale. Souvent la phthisie est latente et se dévoile après l’opération.

La sueur, la fièvre, la toux ne suffisent pas pour arrêter l’opérateur ; ces signes peuvent dépendre de la faiblesse du patient; nous en dirons autant des crachats sanguins, témoin le cas d’Erichsen (1837) où tous ces signes objectifs et physiques d’une tuberculose s’évanouirent. »

(1) J. Paget. Clinique chirurgicale, p. 39.

(2) Arch. Langenbeck, t. I, p. 480.

Le Dr Doutrelepont, (1) de Berlin, est d’avis qu’il faut préférer l’amputation à la résection chez les tuberculeux. L’amputation guérit assez vite, mais la résection forme une poche suppurante qui favorise la tuberculose. Sous l’influence de la suppuration prolongée, beaucoup de réséqués meurent de tuberculose et de dégénérescence amyloïde des différents viscères. « Je poserais volontiers comme contre-indication d’une 'résection du coude la présence d’une tuberculose déjà indiscutable, »

M. Eubenburg (2) cite l’opinion de Billroth qui regarde toute opération comme contre-indiquée par la présence de la matité des sommets; mais il croit cette opinion exagérée.

Le Dr Konig (3) regarde une tuberculose avancée comme contre-indiquant la résection du genou ; mais une tuberculose quoique prouvée, si l’état général est bon, ne doit pas arrêter, au contraire.

Le Dr Bryck (4), rapportant brièvement trois cas de résection terminés par la mort, dit qu’il semble que « dans ces cas la tuberculose se développe avec une rapidité que rien ne peut enrayer, et le sujet est enlevé avant la complète cicatrisation de la plaie. »

Volkmann (5), dans ses cliniques, résume ainsi son opinion sur la mortalité des résections dans les différents pays. « La mortalité des résections est très grande chez nous, plus grande encore en France. Quant aux Anglais, ils font ces opérations plus hardiment, et avant que le malade n’ait été épuisé par la suppuration, d’où la moins grande fréquence des tubercules dans les statistiques.

(1) Arch. Langenbeck, t. VI.

(2) Langenbeck’s Archiv, VII, p. 618.

(3) Langenbeck’s Archiv, t. IX, p. 177.

(4) Langenbeck’s Archiv, t. XIII, p. 213.

(5) Cliniques de Volkmann. Leipsig, 1873.

« En Allemagne, la statistique donne moitié (et plus) de I morts. Dans l’autre moitié tous les cas ne réussissent pas, car ] nombre de malades survivant à l’opération sont emportés par la tuberculose, l’albuminurie, etc. »

Quelques auteurs, un petit nombre à la vérité, tranchent la difficulté en ne s'occupant point de la question. D’autres I renoncent à guider l’intervention. « Le chapitre des indications et contre-indications, messieurs, est difficile à tracer, c’est un chapitre qu’on n’écrit pas ; il est pour la grande majorité des cas le résultat de l’expérience et de l’aptitude clinique du chirurgien. » Ainsi s’exprime Giraldès dans une le çon clinique (1) sur la résection coxo-fémorale dans la coxalgie.

La difficulté est grande, il est vrai, mais raison de plus pour l’attaquer en face et chercher à la résoudre. Si dans ces cas l’expérience et l’aptitude clinique du chirurgien peuvent seules servir de guide, à combien d’erreurs n’est-on pas exposé dans ses débuts !

Au milieu de toutes ces opinions, il fallait chercher de quel côté était la vérité. Pour aborder franchement ce problème, nous avons momentanément fait abstraction de tout ce qui avait été dit : il est si facile de voir avec les yeux des autres. Puis nous avons rassemblé toutes les observations que nous avons rencontrées, et en comparant ces seuls faits, nous avons essayé de nous former une opinion, quitte à contrôler plus tard nos assertions et à les consolider par les témoignages des auteurs qui nous ont précédés.

Nous avons dû évidemment restreindre nos recherches aux grandes opérations, amputations et résections, pour ne point point dépasser les limites que nous nous étions assi-

(1) Giraldès. Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants, 1869, p. 659.

gnées ; les données générales sont les mêmes et les termes du problème identiques. D’autres travaux pourront compléter ces résultats (1).

Ce travail comprend trois parties. Dans la première, nous étudions le terrain sur lequel on opère.

Dans la seconde, nous exposons les résultats obtenus jusqu’alors.

Dans la troisième, nous cherchons à expliquer les causes des échecs multiples et nous montrons les moyens d’améliorer ces résultats.

Des conclusions générales terminent ce travail.

(1) Nous sommes heureux de pouvoir remercier nos amis MM. Ernous et Desennes de l’obligeance avec laquelle ils se sont mis à notre disposition pour faire quelques recherches dans les journaux etrangers.

Leroux