DES PHTHISIQUES

Avant d’apprécier les résultats qu’a donnés l’intervention chirurgicale chez les phthisiques, il nous faut tout d’abord connaître le terrain sur lequel on a opéré ; car si l’issue finale d’une opération dépend de conditions multiples, l’état constitutionnel de l’opéré joue évidemment un grand rôle, sinon le rôle le plus important. Pour nous en tenir à notre seul sujet, il est évident que tous les phthisiques ne sont pas égaux devant les traumatismes chirurgicaux ; et sous peine d’erreur capitale, on ne peut assimiler un sujet qui porte des tubercules môme ramollis dans ses poumons, mais dont les grandes fonctions sont encore peu altérées, à tel autre qui, avec les mêmes lésions pulmonaires, est pâle, maigre, cachectique, et semble être arrivé à l’extrême limite de la vie. Quelle différence, en effet, entre ces deux malades. Chez le premier, les grandes fonctions d’hématopoièse, de nutrition, etc,, sont peu ou point atteintes, l’appétit est encore assez bon, les forces suffisantes. S’agit-il au contraire d’un phthisique, miné par la fièvre, cachectisé par les sueurs, la diarrhée, l’expectoration ; les fonctions générales sont profondément troublées, fait facile à comprendre, si l’on se souvient quel est dans ces conditions l’état des principaux viscères : le foie, les reins sont atteints de dégénérescence graisseuse ou amyloïde; le cœur altéré est près de l’impuissance, le sang

lui-mème ne préside plus ou à peine aux échanges nutritifs, les pertes sont énormes : diarrhée, sueurs, expectoration, les recettes sont nulles ou presque nulles.

On comprend dès lors combien il est nécessaire d’établir une grande distinction entre ces diverses variétés de phthisiques ou, avec M. Peter, entre les tuberculeux et les phthisiques ; et, dans cette distinction, nous avons plus en vue l’état général que l’état local ; car si le parallélisme admis entre la lésion tuberculeuse et le degré de phthisie pulmonaire existe ordinairement, il est loin d’en être toujours ainsi. Déjà M. Pidoux (1) avait montré toute l’importance de cette distinction. « Il n’est pas rare, dit -il, d’observer des phthisies que l’auscultation révèle presque seule. Elle donne en effet les signes d’un deuxième ou d’un troisième degré plus ou moins circonscrit, sans que les forces générales aient sensiblement souffert... Réciproquement on voit des sujets déjà cachectisés avec une lésion locale minime presque inappréciable. »

Tel est aussi l’avis de M. le professeur Peter. (2)

« Tel individu est miné par une fièvre continue, par des sueurs profuses, et arrive rapidement au marasme, chez lequel on n’entend qu’un amoindrissement du murmure respiratoire, ou les râles sous-crépitants des granulations tuberculeuses ; ce qui revient à dire qu’il est au troisième degré de sa phthisie alors que ses tubercules pulmonaires ne sont qu’au premier degré de leur évolution.

« A coté de ce phthisique si avancé dans sa phthisie et si peu dans ses tubercules, il importe de signaler ceux qui présentent les conditions inverses; c’est-à-dire qui ont des cavernes et un état général satisfaisant, des tubercules pulmonaires au troisième degré et une phthisie à peine au premier. »

(1) Pidoux. Études sur la phthisie, 1874, p. 353.

(2) Peter. Leçous de clinique médicale, 1879, t. II, p. 4.

Ce n est point à dire qu'il faille négliger la lésion, mais tout i en tenant compte de cette dernière et du signe qui l’accuse, ; il ne faut pas oublier « l’individu qui les présente et qui réagit en vertu de ce qui lui reste de sa force de vitalité contre i la déviation morbifique qui tend à dégrader son organisme. Beaucoup n’ont pas su voir suffisamment qu’à l’influence néfaste de la tuberculisation peuvent résister deux forces : la tolérance de V organe et la tolérance de l’organisme.

« J’entends par tolérance de l’organe, la force — véritable force d’inertie, — qui lui fait supporter un plus ou moins long . { temps sans en être autrement troublé que d’une façon mécanique, la présence du corps offensif, le tubercule.

Mécaniquement , en tant que corps étrangers, les tubercules ■ I ne peuvent produire d’autre trouble fonctionnel que de la dyspnée, en raison proportionnelle de leur nombre et de leur volume, c’est-à-dire de la place qu’ils occupent et du rétré- ; cissement qu’ils produisent dans la surface hématosante. Mais, dynamiquement , les accidents qu’ils provoquent sont

subordonnés à la susceptibilité, c’est-à-dire à l’irritabilité du parenchyme envahi, or cette irratibilité du parenchyme n’est t autre que celle de ses nerfs, lesquels sont le grand sympathique et le pneumogastrique. Plus excitable donc sera; le sympathique vasculaire du poumon et plus vite se fera t l’hyperémie à l’entour et même au loin du tubercule (hypérémie périphymique et paraphymique), avec ses conséquences possibles, l’hémorrhagie et la phlegmasie ; que si de son côté, le pneumogastrique se cabre, alors son territoire fonctionnel pourra en être ébranlé tout entier, il y aura spasme dans le département laryngé , c’est la toux qui peut être incessante et analogue à celle de la coqueluche, tandis qu'il y aura parésie dans le département cardiaque d’où la fréquence excessive des battements du cœur; d’où ces palpitations si pénibles aux tuberculeux, qu’elles sont souventle premier trouble

| pour lequel ils consultent; il y aura enfin parésie ou spasme i dans le département stomacal: d’où la dyspepsie, la flatulence, files vomissements par la toux, ainsi que dans la coqueluche. . Or, ce sont là autant de phénomènes des plus importants, qui ■(donnent à la tuberculisation une forme, comme une marche •A spéciale et que je ne fais qu’indiquer ici à grands traits, pour jn y revenir longuement plus tard.

■ J’entends par tolérance de l'organisme , la résistance de K celui-ci à la lésion de l’organe, et, dans l’espèce, elle résulte ï; de l’intégrité des formes digestives, de l’intégrité de l’innerlivation générale et enfin de l’intégrité de la circulation, d’où l’absence de fièvre.

C’est en vertu de cette double tolérance, spécialement de la ! dernière, que tel individu pourra résister pendant des années

la tuberculisation de ses poumons, surtout s’il y a coïncidence de ce que j’appelle les phénomènes de compensation et les phénomènes de substitution.

Les phénomènes de compensation consistent dans l’intél grité des fonctions d’hématopoièse, c’est-à-dire des organes qui président à celle-ci : tube digestif, foie, reins ; de sorte qu’il y a pendant un long temps réparation de ce côté des pertes que fait l’organisme par le système respiratoire.

Les phénomènes de substitution qui s’opèrent vers la périphérie sont des éruptions tutélaires, sorte de dérivation spontanée ; la fistule à l’anus, la leucorrhée, les hémorrhoïdes médiocrement fluentes, etc.; toutes choses que le médecin intelligent respecte et dont Trousseau me disait « qu’elles sont des maladies qu’il ne faut pas guérir ».

Laissons de côté les phénomènes de substitution sur lesquels nous aurons à revenir dans le cours de ce travail, et ne nous occupons pour le moment que de la « tolérance de l’organe » et de la « tolérance ou résistance de l’organisme » , c’est là que nous trouverons l’explication de cette différence

d’action du traumatisme opératoire chez tel ou tel autre phthisique, La réceptivité individuelle variant, quoi d’étonnant que les résultats de l’opération varient.

Tel phthisique se présente avec une tumeur blanche suppurée, on l’ampute, il succombe en huit jours à une poussée tuberculeuse nouvelle ou à une évolution plus rapide de sa phthisie; c’est là un exemple d’intolérance organique.

Tel autre supportera parfaitement l’opération ; cette dernière ne retentira point sur la marche de la lésion pulmonaire ; avec cela, jouit-il de la tolérance de l’organisme, possède -t-il une force de résistance suffisante contre la lésion pulmonaire et la lésion chirurgicale ? Et alors, il pourra s’améliorer, peut-être meme guérir complètement.

Cette manière de comprendre le « malade » ou le « blessé », permet de saisir les différences de réaction individuelle contre la maladie ou contre le traumatisme, différences qu’il est souvent fort difficile de connaître d’avance, mais que l’on peut toutefois soupçonner, surtout en ce qui concerne la tolérance et la force de résistance de l’organisme.

Nous croyons, en effet, que c’est surtout dans l’état d’intégrité ou de profonde altération des principaux viscères qu’il faut chercher en grande partie cette différence de résistance . de l’individu.

On sait effectivement que la tuberculose s’accompagne dans un temps variable suivant la forme et la marche de l’affection, de dégénérescences secondaires, graisseuse ou amyloïde, du foie, des reins, etc. Or, on connaît bien maintenant (1 ) la gravité qu’ont les opérations pratiquées chez ces sujets atteints

(1) Voir : Foie ; Verneuil : Bull. soc. chir. 1868. — Ictère traumatique, in Bull acad. de méd. 1871; congrès Bruxelles, 1875. Pouget : thèse, Paris, 1876. — Longuet : Influence des maladies du foie sur la marche des traumatismes. Thèse, Paris, 1877.

Reins. Verneuil : Bull. soc. anat. 1869; Bull. acad. de méd. 1877, février. — Devouy : Des relations de l'érysipèle avec les affections rénales.

de diverses lésions hépatiques ou rénales, même sans qu’il existe de tuberculose pulmonaire.

Ces lésions secondaires, qui n’existent pas, ou à un faible degré chez le tuberculeux, chez le phthisique au début, sont déjà plus marquées chez le phthisique au second degré et irrémédiable chez le phthisique au troisième.

Nous attachons une grande importance à ces lésions secondaires, car nous croyons qu’elles jouent un rôle dont il faut tenir compte, rôle aussi important au point de vue du pronostic chirurgical qu’à celui du pronostic médical.

En résumé, c’est surtout d’après l’état général et d’après l’état des principaux viscères et des principales fonctions que nous établissons le degré de phthisie plutôt que d’après l’état local du poumon. Il est certain que, dans toutes ces considérations, nous avons er vue la phthisie chronique à marche lente.