DE LA PHTHISIE

I. S'agissait-il toujours de phthisie ? pyohémie chronique, dégénérescence amyloide ; II. Curabilité d'après la forme, l'individu, les conditions extérieures.

La phthisie est-elle curable? Telle est la question qui domine en grande partie les conclusions de ce travail. Faut-il

accepter comme tels des faits de guérison complète de la phthisie après l’intervention chirurgicale ? Si, en effet, cette affection est totalement incurable, l’opération pratiquée pour débarrasser un phthisique d’une tumeur blanche, par exemple, que l’on regarde comme la cause de l’épuisement du malade et celle de l’accélération de la maladie, l’opération, disons-nous, ne sera que palliative, et jamais alors le chirurgien opérant dans ces conditions ne pourra songer à pratiquer une opération curative.

Il est donc important de résoudre ce premier point avant d’aborder l’étude des résultats opératoires chez les tuberculeux et les phthisiques.

Cette discussion est loin d’être inutile, puisque quelques auteurs, imbus de l’idée que la phthisie était incurable, ont refusé d’admettre certains cas de guérison complète après amputation, et que, partant de cette idée, ils ont cherché ailleurs que dans la tuberculose pulmonaire l’explication des signes trouvés à l’auscultation.

C’est ainsi que Velpeau (1) pense que chez certains individus, atteints de tumeurs blanches anciennes, on trouve à l’auscultation de la poitrine des signes qui font diagnostiquer la phthisie pulmonaire, bien qu’en réalité ce ne soit pas autre chose, d’après lui, qu’une sorte de pyohémie chronique, dont le point de dépar t est dans l’affection articulaire ; et la preuve, dit-il, c’est qu’on ampute et que rapidement le malade recouvre la santé et guérit de ses lésions pulmonaires ; or la phthisie ne guérit pas.

M. le professeur Richet (2), dans son mémoire, rappelle

(1) Velpeau. Leçons cliniques sur les tumeurs blanches. Arch. gén. de méd., 1837.

(2) Mémoire sur les tumeurs blanches, in Mém. d« l’Acad. de méd., 1853, t. XVII, p. 37.

[opinion de Velpeau et cite les deux faits suivants pour monr trer que ce chirurgien pourrait bien avoir raison.

Une jeune malade qui était sur le point d’ètre amputée du 5#pied est auscultée avec soin par Andral et Bouillaud ; ces deux | médecins diagnostiquent l’existence de la tuberculose pulmo- :i naire. M. Velpeau opère quand même, convaincu que « la x source du mal réside dans ce foyer purulent de la jointure ». t ' L’événement, ajoute M. Richet, justifie cette entreprise hari die. La malade guérit et deux ans après je la revis, elle était r devenue grasse, fraîche et bien portante.

Un sujet atte intde synovite suppurée du genou meurt : d’accidents thoraciques. On trouve à l’autopsie une suppurai tion des ganglions iliaques, des ganglions thoraciques, deux i abcès des poumons et quelques tubercules, qui n’étaient peut-être que des noyaux de pus concrété d’aspect tuberv culeux !

Ces deux faits que M. Richet cite pour confirmer l’opinion j de Velpeau à laquelle il semble se rattacher, ne nous paraissent guère démontrer l’existence de cette pyohémie chronique , susceptible de guérison.

Cette idée de Velpeau, de M. Richet, fut reprise en 1873 par M. Baudoin dans une thèse (1) intitulée « Considérations sur une nouvelle forme d’accidents consécutifs aux suppurations chroniques externes. » Pour appuyer son opinion, l’auteur cite des cas de malades opérés de castration pour des épididymitescaséeusesqu’àl’exempledeM. Richet, ilconsidère comme n’étant nullement de nature tuberculeuse (2) qui tous ont guéri ; d’autres encore dans lesquels les malades présentaient du côté des sommets les signes suivants : matité, souffle,

(1) Th. de Paris, 1873.

(2) M. Richet est dualiste. Voir Reclus, Du tubercule du testicule, 1876,

craquements humides, râles sous crépitants, etc, chez qui l’intervention chirurgicale fut suivie d’une guérison complète.

« Il est évident, ajoute-t-il que dans tous ces cas, les poumons tout en présentant les signes physiques de la tuberculose n’étaient pas tuberculeux, car la phthisie ne guérit pas. » C’était conclut-il une sorte de pyohémie chronique.

Malheureusement ces déductions sont entièrement théoriques et aucune autopsie ne vient en démontrer l’exactitude. Il n’est donc nullement prouvé que, dans ces cas, il s’agissait de pyohémie chronique et non de tuberculose qui ait subi une amélioration ou un moment d’arrêt par le fait de l’opération. Pour notre compte nous serions disposé à le croire, l’épididymite caséeuse n’étant pour nous qu’une des manifestations multiples de la tuberculose.

Ce n’est pas que nous ayons l’intention de nier l'existence d’une sorte de pyohémie chronique pouvant se terminer par la guérison, il en existe des exemples fort nets. Les abcès qui se forment en divers points de l’économie à la suite d’une variole grave, d’une fièvre typhoïde, chez certaines femmes en couche, en sont la preuve; ce sont là des phénomènes critiques.

Nous-même avons observé un cas de ce genre chez un vieillard de 80 ans. Cet homme, atteint depuis plusieurs mois d’une cystite chronique purulente, fit des abcès multiples en divers points du corps, aux jambes, au dos, au cuir chevelu, etc. Ges abcès s’ouvrirent et se cicatrisèrent. Le malade survécut encore plusieurs mois à cette complication et ne mourut d’épuisement que quelque temps après. Il existait évidemment là une sorte de pyohémie chronique, de diathèse purulente, dont la source était évidemment dans le foyer local de suppuration. Mais ces faits sont assez rares et nous ne croyons guère qu’ils s’accompagnent de lésions des poumons suffisantes pour donner les signes physiques de la tuberculose

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pulmonaire et que, consécutivement à l’intervention, ils puissent se terminer par la guérison, après l’ablation du foyer purulent. Les cas susceptibles de guérison nous paraissent surtout être ceux qui rie s’accompagnent que de manifestations externes ; il semble que l’économie se débarrasse ainsi des produits nuisibles.

« Les manifestations locales de la pyohémie chronique plus souvent que celles de la pyohémie aiguë siègent exclusivement ou principalement dans les différentes portions d’un même système : ellessontplus fréquentes au troncetdans lesmembres que dans les organes internes, et quand elles occupent les veines, elles se rencontrent tout près du lieu malade (1). »

« La pyohémie chronique indiquée par une série d’abcès volumineux, flasques, souvent indolents dans les articulations, les tissus sous-cutanés ou intra- musculaires, sous le périoste des os longs, accompagnés d’amaigrissement, de pâleur delà peau, et de grandes variations de la température se voient de temps en temps dans l’enfance et dans l’adolescence. Elle peut être une suite de la scarlatine ou de tout autre exanthème ; dans quelques cas on ne peut lui assigner de cause évidente. » (2)

A côté de cette pyohémie chronique admise par certains auteurs et pouvan t simuler la phthisie chez des sujets atteints de suppuration chronique, il faut ajouter la cause d'erreur signalée par M. Hayem. (3)

Un malade atteint de mal de Pott depuis plusieurs années présentait cliniquement du côté de la poitrine tous les signes de la phthisie ; à l’autopsie on ne trouva pas le moindre tubercule, mais bien une dégénérescence amyloïde d’un grand nom-

(1) Paget, p. 244.

(2) Paget, p. 245.

(3) Soc. de biologie, 1864, p. 227, obs. II.

bre de viscères et en particulier des bronches et des poumons. Voici les détails importants à connaître: à l’auscultation, on entendait sous la clavicule droite du souffle caverneux, du gargouillement, du retentissement de la voix; à la base du poumon gauche existait une caverne, partout des râles souscrépitants humides et de l’expiration rude. Le malade toussait beaucoup, expectorait en abondance des crachats muco-purulents aérés, mais pas très caractéristiques. A l’autopsie, on trouva les deux poumons comme solidifiés, d’aspect terne, gélatineux, cireux, des dilatations bronchiques en chapelets; la réaction chimique et l’examen histo-chimique démontrèrent l’existence d’une dégénérescence amyloïde très avancée. Il n’y avait pas traces de tubercules.

Il est certain que la dégénérescence amyloïde qui se produit chez les individus cachectisés par une longue suppuration osseuse peut atteindre également le poumon, mais le fait est, nous le croyons, assez rare pour ne modifier en rien nos appréciations générales sur les résultats opératoires chez les phthisiques.

Cette digression, un peu longue peut-être, était nécessaire; nous devions signaler ces deux causes d’erreur.

Laissant de côté ces faits rares, revenons à notre sujet principal, celui de la curabilité de la phthisie.

Jl.

Il n’est pas douteux aujourd’hui que la phthisie à tous ses degrés puisse guérir ; la démonstration en est fournie à la fois par l’examen des faits anatomiques et des faits cliniques.

Laennec(l) ne croyait pas à la guérison du tubercule, mais s’il considérait l’évolution anatomique de ce« corps étranger », de cet agent « spécifique » comme fatale, il pensait que dans quelques cas fort rares la phthisie ulcéreuse pouvait guérir spontanément, parles seuls bienfaits de la nature; aussi n’ajoutait-il aucune foi dans la thérapeutique de cette affection.

Cruveilhier (2), dans ses immortels travaux, décrivait des granulations de guérison, des agrégats de guérison, des cavernes de guérison, etc. Vinrent ensuite les recherches de Rogée, (3) de Boudet (4). Ces auteurs étudièrent les divers modes de guérison des cavernes. Ils ne considéraient môme point cette terminaison comme très rare : « Sur 100 vieilles femmes, dit Rogée, on trouve environ 50 fois des concrétions crétacées et calcaires. »

La guérison des lésions pulmonaires était dès lors démontrée anatomiquement.

En 1878, dans un travail remarquable, M. Grancher (5) fournit à son tour la démonstration histologique de la guérison du tubercule. Get auteur a établi comme une loi d’évolution du tubercule sa transformation scléreuse dans un temps donné. « Toute granulation qui se développe lentement devient fibreuse, et guérit; c’est-à-dire se transforme en un produit anatomique scléreux et inoffensif. » C’est évidemment là la terminaison la plus rare, et le plus souvent l’évolution est déviée ; le tubercule au lieu de passer par les trois états embryonnaire, adulte, fibreux, passe par les trois phases suivantes : Tubercule embryonnaire, T. adulte, T. caséeux. « 11 ne faut pas croire, dit-il, que le tubercule embryonnaire aboutisse nécessairement au tubercule fibreux, il

(1) Traité de l’auscultation médiate, édit. 1879, p. 381-415.

(2) Anat. pat. gén., t. IV, p. 616 et suiv.

(3ï Rogée. Arch. gén. de méd., 1839, t. V, 3° série, p. 191, etc.

(4) Th. de Paris, 1843.

(5) Arch. de physiologie, 1878, p. 1.

peut au contraire, et c’est là malheureusement le cas le plus j fréquent, devenir caséeux et conduire ainsi à la destruction plus ou moins complète des tissus. » Le point de départ est le même, l’évolution et la terminaison sont différentes, l’une conduit à la guérison du tubercule, l’autre au ramollissement et à l’ulcération du poumon avec toutes ses conséquences.

La clinique de son côté fournit de nombreuses preuves de la curabilité de la phthisie. Grisolle (1) l’admettait, mais, c’est là, disait-il, une terminaison fort rare.

Gueneau de Mussy (2) affirme que non seulement elle peut guérir, mais qu’elle peut guérir à toutes ses périodes. « Je connais, dit-il, des malades chez lesquels des cavernes ont été constatées par moi ou par des observateurs d’une autorité bien supérieure à la mienne, il y a dix, quinze, vingt ans et qui jouissent d’une parfaite santé. »

M. le professeur Jaccoud (3) pense également que la phthisie peut guérir.

MM, Hérard et Cornil (4) en citent des exemples. « Nous allons même plus loin que la plupart des auteurs, nous pensons qu’il n’existe pas de formes de la maladie que l’on soit en droit de déclarer nécessairement au-dessus des ressources de l’art ou de la nature ; nous ne faisons pas même d’exception pour la phthisie aiguë ; souvent, il est vrai, on n’obtient qu’une guérison temporaire qui ne saurait détruire la loi générale de l’excessive gravité des diverses espèces de phthisie aiguë. »

M. le professeur Peter (5) signale également, dans ses cliniques, des exemples remarquables d’arrêt de la maladie et

(1) Traité de patb. int,, t. I, p. 521-539.

(2) Clin, méd., t. I, p. 455.

(3) Clin, méd., p. 164 et Traité ne patli. int.

(4) De la phthisie pulmonaire, 1867, p. 726.

(5) Clin, méd., t. II, p. 309-351.

même de guérison complète, même chez des sujets arrivés à la période ulcéreuse.

| « Sans se livrer, dit Lebert (1), à un optimisme exagéré et

en convenant que trop souvent ces guérisons ne sont pas durables et que les malades succombent à une atteinte tubercui leuse ultérieure, je puis cependant dire avec conviction que la tuberculose, étudiée dans toutes ses localisations, dans I toutes ses phases de développement, dans toutes les classes de la société, sur une vaste échelle anatomique et clinique,

, n’offre pas le pronostic sombre et désolant qui pendant si j longtemps a paralysé pour ainsi dire le courage et la force I d’action des médecins. »

De telles citations suffisent, et nous permettent de considérer la phthisie comme une affection curable, mais curable 1 dans certaines conditions.

S’il est démontré, en effet, que la phthisie en général peut guérir, toute forme de la maladie et surtout tout phthisique ne présentent pas les mêmes chances de guérison.

Il est des formes « intraitables » sur lesquelles la thérapeutique n’a guère d’action. Ce sont, en particulier, la phthisie aiguë (granulie d’Empis) ou cette autre appelée phthisie caséeuse. Les diverses variétés de la phthisie chronique ne sont point toutes également susceptibles de guérison ; la forme fébrile continue qui caractérise ordinairement la dernière période de cette maladie est à peu près totalement incurable.

M. Thaon (2) nous donne les renseignements suivants sur les résultats obtenus à Nice :

Pour la forme aiguë, on n’a pas observé de guérison ; sur 26 malades, 6 se sont améliorés ; tous les autres sont morts ou se sont aggravés.

(1) Traité de la phthisie pulmonaire, 1879, p. 412.

(2) Clinique climatologique des maladies chroniques, 1877, fasc. I, p. 112.

La forme subaigue donne déjà sur 20 malades 1 guérison,:

10 améliorations, pour les autres aggravation ou mort.

Les résultats sont beaucoup meilleurs pour les formes chro- 1 niques. La phthisie chronique avec épisode aigu donne sur i 30 malades, 4 guérisons et 11 améliorations ; avec complications, sur 42 malades 10 guérisons et 13 améliorations.

Mais c’est surtout la phthisie chronique simple qui donne le plus beau contingent de guérison. Sur 34 poitrinaires de cette variété on enregistre 21 guérisons, 7 améliorations, 4 états stationnaires, deux morts ; parmi ces maladies 15 étaient, i au premier degré, 13 au deuxième degré, 6 au troisième.

Il est certain que ces résultats extrêmement favorables ne peuvent être acceptés intégralement, car la phthisie, bien que guérie, peut reparaître d’un moment à l’autre à l’aide d’une poussée nouvelle ; mais « on dira d’un phthisique qu’il est guéri, lorsque les accidents pulmonaires dont il est atteint ne troublent plus la marche des fonctions générales, ne portent plus aucune atteinte à l’existence, et lorsque la cachexie générale qui avait accompagné leur manifestation ■] a complètement disparu. » (1) Certains malades ont été suivis pendant 10 ans.

A côté de la forme, il faut tenir compte de l’individu, du phthisique. Ce n’est souvent, en effet, pas tant à l’état local qu’à l’état général et aux conditions sociales de l’individu qu’il faut attacher une importance capitale pour juger du pronostic de l’affection dont il est atteint.

Il est évident que la guérison pourra s’obtenir d’autant moins difficilement que les lésions seront plus localisées, alors que les tubercules pulmonaires seront peu nombreux et au début de leur évolution. Mais ce résultat sera d’autant mieux atteint que l’état général sera meilleur, que le malade

(i) Thaon, p. 133

en un mot ne sera encore qu’un tuberculeux et non un phthisique cachectique. Nous avons assez insisté sur ce point dans le chapitre précédent pour n’avoir pas à y revenir ici.

Meilleur donc sera l’état général, meilleur sera l’état viscéral et plus facile et plus sûre sera la guérison Il nous reste enfin à parler des conditions sociales, des conditions extérieures à l’individu qui jouent dans l’étiologie et surtout dans la marche favorable ou défavorable de l’affection un rôle si important.

Un fait qui frappe en effet, lorsqu’on parcourt les observations de guérison de phthisie, c’est que c’est surtout dans la clientèle piivée, dans la classe aisée delà population que ces faits sont recueillis, alors que c’est la classe pauvre qui fournit le contingent le plus grand à la mortalité. La raison en est facile à saisir, puisque c’est surtout la première qui peut seule se mettre dans les conditions de milieu et d’hygiène favorables, suivre un traitement de longue durée que nécessite toujours la cure de cette affection.

Nous ne voulons évidemment pas prétendre que suivant les conditions uniques de milieu, d’hygiène, d’alimentation, etc., se développe telle ou telle autre affection générale diathésique, mais nous croyons que pour quelques-unes d’entre elles, surtout pour la scrofule, la phthisie et l’arthritisme, ces éléments jouent un rôle capital, et que, suivant les circonstances, un sujet peut passer de l’état de santé à l’état de maladie, qu’une diathèse peut s’aggraver ou guérir, qu’elle peut même disparaître ou être remplacée par une autre, considérée comme antagoniste. Nous ne saurions mieux faire pour éclaircir notre pensée que de citer à ce propos un passage d’une clinique inédite de M. le professeur Yerneuil :

« Je crois, Messieurs, à la métamorphose de certaines diathèses et en particulier à celle qui peut s’effectuer entre Leroux. 3

l’arthritis et la scrofule. Je m’explique. Supposons un enfant né de parents affectés de diathèse différente, l’un scrofuleux, l’autre arthritique; viennent les conditions favorables au développement de l’une ou l’autre diathèse, et l'enfant sera ou scrofuleux ou arthritique. Mais je vais plus loin, qu’un enfant, atteint de scrofule encore peu profonde, soit soumis à d’excellentes conditions hygiéniques, dans un pays favorable, avec une alimentation fortement azotée, la scrofule pourra s’éteindre peu à peu, disparaître, les urines se chargeront d’acide urique, etc., l’état général se modifiera de telle façon, que l’enfant scrofuleux deviendra un enfant arthritique.

Prenez, au contraire, un arthritique, mettez-le dans la misère, astreignez-le à un régime débilitant, faites lui habiter un endroit humide, mal aéré, etc.; vous le verrez devenir tuberculeux et phthisique.

Or, Messieurs, nous savons que la grande majorité des scrofuleux ne dépasse pas 40 ans, tandis qu’en général les arthritiques vivent vieux. Vous voyez, dès lors, l’importance capitale qu’il y aurait à faire d’un scrofuleux un arthritique. Le mieux assurément est de guérir le scrofuleux sans le rendre arthritique et de le maintenir dans un juste milieu. »

Cette influence des conditions extérieures hygiéniques, ou pour mieux dire, l’influence du milieu, de l’air, de l’alimentation surtout, etc., variable suivant les conditions sociales, se fait sentir sur le développement et surtout sur la marche de cette affection plus que sur toute autre. On sait bien aujourd’hui, « comment on devient tuberculeux » et quels sont les chemins qui mènent à la tuberculose. La misère extérieure conduit aussi bien à la misère physiologique qu’un grand nombre d’affections chroniques, diathésiques ou non. De là à la phthisie, il n’y a qu’un pas. Cette dernière n’est, en effet, pour nous que le résultat d’une dégradation profonde

de la nutrition, au moins dans la majorité des cas (1). En cela, nous nous rangeons complètement à l’opinion de M. Pidoux, et nous repoussons complètement la théorie de Ja spécificité et du parasitisme de la tuberculose. Aussi faisons-nous jouer un rôle capital aux conditions extérieures, aussi bien qu’aux modifications organiques, dans l’étiologie de cette affection.

Cette manière de comprendre la tuberculose a cela d’avantageux qu'elle ne nous désarme point contre elle, car c’est en connaissant bien les conditions étiologiques d’une maladie, qu’on peut la combattre à armes égales et même avec avantage.

Nous n’avons point à nous étendre sur le traitement prophylactique et la thérapeutique de cette affection, si bien formulée ailleurs ; mais nous devions exposer dans un chapitre spécial, notre manière de comprendre la tuberculose, ce qui nous permettra d’apprécier, dans la seconde partie de ce travail, les résultats opératoires, sans avoir à revenir sur ces questions de pathologie.

(1) Nous aurons, à ce propos, quelques remarques à ajouter dans le chapitre qui traite de l’intervention dans les cas de tuberculose locale, p. 69.