CHAPITRE III

DES AFFECTIONS CHIRURGICALES QUI ONT NÉCESSITE l’intervention.

Arthrites , ostéites scrofuleuses ; pas d'arthrites rhumatismales, antagonisme ; arthrites tuberculeuses , etc., curabilité.

Jusqu’ici, un seul des termes du problème nous a occupé, nous n’avons étudié que la phthisie et les phthisiques. Examinons maintenant quelles sont les affections chirurgicales qui ont nécessité l’intervention.

A. — Un phthisique est comme tout autre individu exposé aux traumatismes accidentels, fractures compliquées, écrasement de membre, etc., pouvant nécessiter l’amputation immédiate. Le cas peut se présenter, mais nous n’en avons pas d’exemple. Nous n’aurons donc point à nous occuper de la façon dont ces malades supportent les traumatismes accidentels et les amputations primitives.

B. — Dans les faits que nous avons recueillis, il s’agissait dans la grande majorité des cas de tumeurs blanches ou de caries osseuses, ordinairement avec ostéo-arthrite de voisinage.

Nous ne ferons ressortir que les quelques points qu’il nous est indispensable de connaître pour résoudre certaines questions que nous aborderons plus loin.

L’intervention a été nécessitée dans presque tous les cas

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pour une tumeur blanche arrivée à la période de suppuration.il s’agissait presque toujours d’une arthrite de nature scrofuleuse, existant simultanément avec la tuberculose pulmonaire ou dans quelques rares exceptions avec celles d’autres organes, du cerveau par exemple.

Nous n’avons point rencontré d’arthrites fongueuses rhumatismales, et cela pour deux raisons :

La première est que l’arthrite rhumatismale doit, nous le croyons, n’exister simultanément avec la tuberculose qu’à titre exceptionnel. Si l’antagonisme entre l’artbritis (auquel nous rattachons le rhumatisme) et la tuberculose n’est pas admis par tous les auteurs, toujours est-il que l’existence simultanée des manifestations des deux diathèses est exceptionnelle et par manifestations, nous voulons désigner des accidents récents de la diathèse en activité et non de vieux stigmates qui auraient persisté malgré l’épuisement de cette dernière.

« Peut-on, dit M. Verneuil, appartenir à la fois à deux affections constitutionnelles opposées par leur nature môme, l'arthritisme et la scrofule? Oui. Des exemples démontrent la réalité de ce fait. Certains individus peuvent porter des traces indélébiles et non douteuses de scrofule et d’arthri tis. Mais est-on simultanément, à la même époque, artlirithique et scrofuleux? Je ne le crois pas. Certains sujets ont, à une époque, des accidents de scrofule et à une autre des accidents d’arthritis. Tel peut avoir eu dans sa jeunesse des signes de scrofule, gourme, adénite cervicale, etc., puis peu à peu cette diathèse s’éteint, et il peut devenir alors manifestement arthritique vers 40 ou 50 ans. Ailleurs, c’est l’arthritis qui débute et la scrofule ou la phthisie qui terminent. Souvenez-vous de l’histoire de ce jeune garçon qui dans sa ieunesse a présenté des signes évidents d’arthritis, il en garde encore des stigmates, et qui actuellement est scrofuleux et

tuberculeux. Ce garçon ne serait -il pas né de parents arthritiques et ne serait-il pas devenu plus tard scrofuleux? La misère n’aurait elle pasfaitcette transformation de diathèses?

Chez une femme qui aujourd’hui se présente à nous avec un squirrhe du sein, ne trouvons-nous pas, Messieurs, des cicatrices indélébiles d’écrouelles cervicales, stigmates d’une scrofule juvénile ? Eh bien, cette femme est aujourd’hui arthritique, le néoplasme qu’elle porte au sein en est la preuve ; car pour moi le néoplasme et en particulier le cancer sont des manifestations de l’arthritis.

On peut donc appartenir à deux diathèses antagonistes, telles que l’arthritis et la scrofule, mais l’une est éteinte, alors que l’autre est en voie d’activité et de développement. »

Cet antagonisme entre la scrofule et l’arthritis existe de même entre la phthisie et l’arthritis. Dans la mémorable discussion sur la tuberculose, qui eut lieu à l’Académie de Médecine en 1868 (1), M. Pidoux résumait ainsi sa doctrine :

« Il y a des maladies constitutionnelles que l’on peut appeler ‘ antagonistes de la phthisie, le tempérament arthritique, l’arthritisme rhumatismal et surtout goutteux sont de ce nombre et au premier rang.

Lorsque la goutte et le rhumatisme sont vigoureux, jeunes, c’est-à-dire récents dans l’organisme, et qu’ils y ont toute leur franchise, ils excluent généralement la tuberculose, alors l’antagonisme est à son maximum.

Il n’en est pas de même lorsque la maladie s’est affaiblie, usée, qu’elle a dégénéré chez l’individu et surtout chez les descendants. Elle laisse trop souvent dans l’organisme une disposition à la phthisie Franc et dans sa vigueur, l’ar-

thritisme excluait la tuberculisation pulmonaire, dégénéré, vague, ruiné, il cède le terrain à la phthisie, non sans la 1

(1) Bull, de l’Ac. de méd., 1868.

modifier par la résistance qu’il oppose à son envahissement. »

C’est en raison de cet antagonisme qu’on n’est pas appelé à intervenir dans des cas d’arthrites rhumatismales, coïncidant avec la phthisie pulmonaire.

De plus, l’arthrite fongueuse rhumatismale est arrêtée dans sa marche et souvent guérie par les moyens dont dispose actuellement la thérapeutique locale et générale des affections articulaires.

Dans les faits que nous avons recueillis, il s’agissait donc presque toujours de tumeurs blanches de nature scrofuleuse.

Toutefois nous serons obligés de faire ici une distinction fort importante. Depuis quelques années, en effet, mais récemment surtout, on a appelé l’attention sur une variété de tumeur blanche caractérisée par la présence de tubercules dans la jointure.

Cette arthrite tuberculeuse fut entrevue déjà par Bonnet (1) qui, dans son traité des maladies articulaires, insistait pour qu’on ne confondît pas ensemble les arthrites fongueuses proprement dites, les abcès froids des articulations, et la maladie tuberculeuse des jointures.

Mais ce n’est réellement que depuis les travaux de Koster (2), Corail (3) et ceux plus récents de Roux (4), Lannelongue (5), Laveran(6), Priou (7), que la granulation tuberculeuse y fut décrite d’une façon indubitable avec ses caractères propres. Récemment encore, notre collègue et ami Bris-

(1) Traité des maladies articulaires, 1845, p. 105.

(2) Virchow’s Archiv, t. XL VIII. p. 75.

(3) Arch. de phys., 1870, p. 325.

(4) Thèse 1874.

(5) Bull. Soc. chir., 1878, p. 300.

(6) Progrès médical, 1876.

(7) Th. Paris, 1878.

saurl (4), publiait une nouvelle observation anatomique de tuberculose articulaire.

La granulation tuberculeuse peut se développer primitivement dans la jointure : synovite tuberculeuse primitive. Elle comprend deux formes : tantôt elle affecte une marche subaiguë, elle précède alors de près on de loin la tuberculose généralisée ; tantôt elle évolue lentement, des fongosités se développent, la suppuration s’effectue, on se trouve en présence d’une tumeur blanche tuberculeuse. Pour M. Lannelongue, c’est là l’origine d’une véritable tumeur blanche, dans laquelle les lésions osseuses sont à peine marquées, tandis que les altérations du côté de la synoviale sont au contraire très développées et constituent alors toute l’affection.

Cette forme évoluant et se terminant par suppuration, abcès, trajets fistuleux, etc., comme la tumeur blanche ordinaire, on comprend que le chirurgien soit appelé à intervenir dans ces cas, nous en avons rencontré quelques exemples. Peut-être même cette forme est-elle plus fréquente qu’on ne le croit généralement.

Dans la synovite tuberculeuse secondaire. Deux cas peuvent se présenter : ou bien elle se montre dans le cours d’une tuberculose confirmée affectant une forme clinique du rhumatisme (Powel, Priou) (2) ; ou bien la tuberculose articulaire se développe consécutivement à l’arthrite fongueuse scrofuleuse ordinaire, ou à des lésions chroniques des extrémités osseuses; c’est la forme chronique par excellence. Quelle en est la fréquence par rapport à la tumeur blanche commune ? C’est là un point qui demande de nouvelles recherches.

Ainsi le chirurgien peut être appelé à intervenir dans deux cas :

(1) Revue mens, de méd. et de chir., juin 1879.

(2) Thèse 1874, n° 229.

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1° Dans le cas d’arthrite tuberculeuse chronique primitive, suppurée ; alors que nulle part ailleurs il n’existe de tubercules.

2° Dans le cas où la tuberculose atteint une jointure qui est déjà le siège d’une tumeur blanche ordinaire, le plus ordinairement dans ces conditions, il doit exister des tubercules pulmonaires.

Le diagnostic de l’arthrite tuberculeuse primitive n'a guère été fait, jusqu'alors, qu’à l’autopsie du membre. Les observations sont encore peu nombreuses et on ne connaît point encore bien les moyens de la distinguer de la tumeur blanche ordinaire.

Dans une observation il s’agissait d’une résection du bassin faite pour une fistule sterco-purulente de la région lombaire.

Les arthrites scrofuleuses sont-elles curables?

Depuis les progrès immenses que Bonnet et l’école de Lyon nous ont fait faire dans la thérapeutique des affections articulaires, on peut dire que l’on arrive aujourd’hui à des résultats excellents.

M. Ollier (i), combattant la pratique des chirurgiens anglais qui se décident trop tôt à pratiquer, chez les enfants surtout, la résection de la hanche et du genou, dit: « Notre expérience nous montre tous les jours les heureux résultats de l’expectation dans la coxalgie et la gonalgie suppurées, quand les malades peuvent être soignés dans un milieu salubre, avec toutes les ressources de l’hygiène et d'une thérapeutique rationnelle. »

On sait, d’autre part, quels excellents résultats MM. Gazin et Perrochaud obtiennent à Berck-sur-Mer, dans le traitement des coxalgies même arrivées à une période de suppura-

(1) Dict. des sc. méd., t. XII, p. 502.

tion avancée. Les statistiques fournies à ce sujet par M. Cazin (1) démontrent que la guérison est presque constante à la condition que l’état général ne soit pas trop mauvais et qu’il puisse faire les frais de la réparation locale.