CHAPITRE IV

La date du début de la phtldsie a-t-elle une importance1 * 3! La cachexie est-elle due à la suppuration ou à la phthisie !

Quelle que soit l’affection primitive, tous ces sujets suppuraient depuis longtemps en plus ou moins grande abondance. Or, on sait en grande partie aujourd’hui quelle est l’influence des suppurations prolongées sur l’état général et viscéral du sujet. On voit bientôt apparaître la septicémie chronique ; une fièvre continue avec exacerbation vespérale mine le malade qui maigrit rapidement ; l’appétit disparaît, le sommeil se trouble; la diarrhée survient, les selles sont extrêmement fétides , enfin des sueurs profuses activent l’épuisement du malade qui bientôt meurt dans le marasme. D’autre part, des lésions viscérales se développent dans les principaux organes. Tantôt c’est la dégénérescence graisseuse qui envahit le foie, les reins, le cœur, etc.; tantôt c'est la dégénérescence amyloïde(2). On connaît également aujourd’hui l’influence des suppurations prolongées sur le développement de la phthisie pulmonaire (3).

(1) Soc. chirurg., 26 avril 1876.

i2) Cazalis, De la dégénérescence amyloïde et de la stéatose du foie et des reins dans les longues suppurations, 'lh. Paris, 1875.

(3) Cadeau. Loc. cit.

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Ici surgit une question. La date du début de la phthisie a-t-elle une influence dans l’appréciation des résultats, c’est là un point qu’il est utile de discuter.

Bauchet (1) y attachait une importance considérable. « Il est important, dit-il, pour prendre une décision de rechercher si les symptômes de tuberculose ont précédé ou suivi l’évolution de l’affection chronique chirurgicale ; dans le second cas surtout, la phthisie même avancée n’est plus une contre-indication aussi formelle. »

Evidemment ce conseil est fort sage, mais est-il bien utile? On peut tout d’abord affirmer ,que les neuf dixièmes des sujets ont manifesté leur tuberculose seulement alors qu’ils suppuraient depuis quelque temps. L’histoire de ces malades se ressemble effectivement de point en point. Un sujet atteint de scrofule héréditaire ou acquise se fait un traumatisme léger d’une jointure et bientôt se développe une tumeur blanche (2). Cette dernière, mal ou incomplètement traitée, arrive à la période de suppuration; le malade se met alors à tousser, à cracher, à maigrir, et présente bientôt des signes de tuberculose pulmonaire. Quelques sujets peuvent évidemment être tuberculeux avant d’être atteints de tumeur blanche suppurée. Dans ce cas l’affection pulmonaire précède l’affection chirurgicale; mais c’est l’évolution la plus rare, du moins d’après les observations que nous avons lues.

Cette date du développement de la phthisie avant ou après la tumeur blanche ou la carie a-t-elle une influence au point de vue des résultats? Oui évidemment, mais ce n’est point une question de date ou de cause, mais une question de degré de la maladie. Ce n’est pas parce que la phthisie aura débuté

(1) Loc. cit.

(2) Considérations cliniques sur la scrofule et sur son influence pour faire dégénérer certaines lésions chirurgicales et se les approprier, th. Paris, 1868.

q,près la tumeur blanche et que celle-ci sera la cause déterminante de la première que le résultat de l’intervention sera

meilleur ; car ici le u sublatâ causa » ne trouve pas son

application. Nous verrons plus loin que la tumeur blanche enlevée, 1’ « effectus, » la phthisie loin de disparaître évolue quelquefois plus rapidement ou ne se modifie guère. Si dans quelques cas on obtient une guérison, c’est une guérison passagère: et encore c’est là l’exception.

Aussi nous croyons que ce n’est pas la date du début de la phthisie qui a une influence sur les résultats opératoires, mais bien le degré où en est arrivée la maladie. Les résultats seront identiques chez deux opérés, si leurs lésions pulmonaires, leur état général, leur état viscéral et leur degré de tolérance sont identiques. Peu importe que la tuberculose ait débuté avant ou après la tumeur blanche ; c’est du moins l’opinion qui résulte de l’examen des faits.

Aussi, dans l’appréciation des résultats aurons-nous en vue •plus le degré de la phthisie que la date et la cause de son développement.

A côté de cette question qui vient de nous occuper, il en existe une seconde qui, nous le croyons, aurait un grand intérêt à être résolue, au point de vue des indications opératoires et surtout du pronostic à porter sur le résultat de l’opération. Nous voulons parler de la possibilité de faire le diagnostic différentiel entre la cachexie qui dépend de la tuberculose pulmonaire et celle qui a pour origine la suppuration prolongée ; ou pour mieux dire, pourrait-on reconnaitre la part que prend la lésion pulmonaire dans le degré de cachexie dont est atteint le malade?

Il est évident qu’étant donné un sujet cachectisé à la fois par une suppuration prolongée et par la tuberculose, il eût été fort intéressant de savoir quelle est celle des deux affections qui prend la part la plus active à l’hecticité ,

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Si, en effet, cette dernière dépend uniquement de l’ affection chirurgicale, et à la rigueur cela est fort possible puisque nous avons vu qu’il existait des malades atteints de lésions profondes des poumons et chez qui l’état général restait assez bon ; si doncl’hecticité dépend de l’affection chirurgicale seule, on conçoit que l’amputation en tarissant cette source d’épuisement puisse avoir de grands avantages.

Au contraire si l’hecticité dépend à la fois de la phthisie et de la suppuration, mais surtout de la première, l’intervention n’a plus l’avantage qu’elle présentait dans le premier cas ; puisqu’on ne débarrasse que fort incomplètement le malade et que l’on ne soustrait que l’une des causes d’épuisements. Le faible avantage que l’on peut obtenir dans ces cas, quand on l’obtient, est, comme nous le verrons, fortement contrebalancé par la mortalité énorme qui atteint les phthisiques opérés.

Nos observations sont trop peu détaillées pour nous permettre d’aborder à fond cette question. Nous montrerons toutefois quelle a été, dans un des faits que nous avons observés, la marche de fièvre hectique après l’opération.