DES TROUBLES QU'OCCASIONNENT LES AMYGDALES HYPERTROPHIÉES OU INFECTÉES

Les citadelles, placées à lPentrte du pharvnx pour le défendre contre les germes nuisibles, ne sont malheureusement pas inexpugnables ; fréquemment elles se laissent prendre d'assaut et deviennent alors le camp retranché où l'infection installe ses quartiers d'hiver, menaçant continuellement l’organisme et le harcelant sans cesse. Nous allons passer en revué ces attaques nombreuses et variées, mais nous dirons tout d’abord un mot des troubles qu’occasionnent de grosses amydales.

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À. — Troubles mécaniques causés par de grosses amygdales

Les amvygdales hypertrophiées occasionnent très souvent des troubles du côté des appareils auditif, digestif et respiratoire. |

1 Troubles auditifs. - Comme le fait remarquer Vacher, les amygdales volumineuses arrivent à comprimer les pavillons des trompes d'Eustache ; en soulevant le voile du palais elles’ gênent la circulation sanguine et lymphatique de l’anneau de Waldeyer. De là un engorgement ganglionnaire qui contribue à diminuer grandement l’espace libre respiratoire du pharynx supérieur.

Cette diminution s’accentue progressivement dans la position couchée ce qui fait que les individus malades commencent à s'endormir la bouche fermée mais ils sont très vite obligés de l'ouvrir à cause de leur insuffisance nasale qui s’accentue dans cette position. à

D'autre part, la compression de la trompe d'Eustache amène fréquemment du catarrhe tubaire, parfois même de l’otite suppurée,

? Troubles de la déglutition. — La déglutition peut se faire normalement même si l'augmentation de volume: de l’amygdale est considérable, Parfois, cependant, il faut que le malade

mange lentement, sous peine de voir ses aliments refluer par le nez. Chez quelques malades, le réfiexe nauséeux est causé par la moindre excitation : Les enfants ont des vomituritions dès qu'ils toussent ou avalent de travers, d’autres ont des efforts de vomissement lorsqu'ils ouvrent fortement la/bouche,

3 M'roubles de la respiration.

— Nous avons déjà signalé l'insuffisance nasale fréquente chez les porteurs de grosses amygdales. La respiration est gènée et le thorax se développe mal.

La voix offre un timbre sourd, nasonné, l’articulation est défectueuse ; on dirait que le malade parle avec de la bouillie dans Ia bouche.

Parfois, chez l'adulte, la voix peut être normale, mais si le malade élève la voix ou parle longtemps, il s’enroue, sans qu'il existe cependant de lésions laryngées appréciables. Le mécanisme de ce trouble est le suivant: A l’état normal, le faisceau thyroïdien du muscle pharyngo-staphylin inclus dans le pilier postérieur contribue à tendre la corde vocale correspondante en attirant le cartilage thyroïde en haut et en le faisant basculer en avant. Donc, la’clarté de la voix dépend en partie de la mobilité des piliers postérieurs. Or, si Le faisceau thyro-staphylin est génédans ses contractions, le mouvement d’élévation du thyroide ne peut se produire et la tension des cordes reste incomplète, :

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B. + Troubles réflexes occasionnés par l'infection des amygdales,

Les troubles réflexes s'expliquent très bien par l'excitation des filets nerveux de l’amygdale. Le plexus tonsillaire résu,‘* de l’enchevétrement des bandes nerveuses provenàu: du lingual, du spiral, du glosso-pharyngien et du pneumo-gastrique. La richesse de cette innervation nous rend compte de la variété des troubles observés.

. Nous signalerons en premier lieu la toux amygdalienne. Cette toux se caractérise chez l'enfant par des accès vespéraux ou nocturnes, plus rarement matinaux, revenant avec une certaine régularité. Chez l’adulte elle consiste, non plus en quintes, mais en secousses isolées, survenant quotidiennement, à heures fixes ou se produisant pendant tout le jour, sauf au moment des repas.

Pour la faire apparaître, il suffira, dans certains cas, de toucher l’'amygdale avec un stylet. Si, aû contrairé on a soin de cocainiser auparavant la région, la toux ne se produit plus. Escat indique encore un moyen de distinguer la toux pharyngienne de la toux laryngienne: fa première n’est jamais provoquée par .-une pression sur le larynx alors que la seconde l’estoujours. -

Le spasme de la glotte peut être lié à l’hypertrophie des amygdales, Boulay en cite plusieurs exemples,

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Berest a relaté dans sa thèse sur les troubles nerveux chez les amyédaliens, un cas.des plus probants.

Quelques : observations semblent indiquer que l'asthsme peut apparaitre consécutivement à Fhypertrophie des amygdales et disparaitre après l'amygdalectomie. Déjà, en 1877, À. Schmidt publiait un cerain nombre d'observations de ce genre. Portes et Rendu en ont publié d’autres depuis. à

Les amvygdaliens peuvent présenter parfois de troubles digestifs réflexes, tels que le spasime æsophagien. (Senz. Thèse de Paris 1893).

Enfin, Boulay cite un cas remarquable où des crises épiliptiformes disparurent à la suite de l’ablation d’amygdales hypertrophices, Eryntz a vu de même rétrocéder une chorée accompagnée de fourmillements des doigts, chez une fiilette de onze ans.

GC, — Troubles locaux dûs à l'infection de l'amygdale ou de sa loge.

Il serait banal de retracer le tableau si connu des amyedalites ou des angines. Mais ce qu'il faut dépister c’est l'infection larvée des amygdales. Dandois-décrit ainsi les lésions qui mettent sur la voie :

« La coloration des piliers el du voile apparait d’un rouge vif carminé, plus souvent d’une teinte violacée, les détails anatomiques sont voilés et la luette

allongée, grosse, gorgée de sucs, œdématiée, avec

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. son extrémité renflée en massue, donne la mesure des transformations apportées par le travail latent, mystérieux des microbes pathogènes installés en per manencé au fond des cryptes des amygdales ou dans le cavum. »

Voici un procédé simple pour reconnaitre qu'une amygdale est choniquement infectée : On appuie avec le manche d’un instrument sur la partie externe de Ja loge amygdalienne et l’on masse l’amygdale de dehors en dedans, de bas en haut; on voit alors le pus sourdre des cryples comme des gouttes de colostrum au boul du mamelon.

Si l’amygdale, même très volumineuse, est pédi-

culée, libre dans le pharynx, ses inflammations évo-

Juent, la plupart du temps, sans complications de voisinage.

Si, au contraire, même de volume moyen, elle est enchâtonnée, si son pôle supérieur a contracté des adhérences avec la fossette sus-amygdalienne, que nous avons décrite au premier chapitre, si en un mot on a affaire à des amygdales utriculées, nous aurons à redouter de graves complications. Dans ces recessus Stagnent des produits septiques plus ou moins virulents, à la moindre irritation, au moindre changement de température nous avons des amygdalites

à répélition, de la pharyngile granuleuse, de la pharyngo-trachéile avec parfois des complications otiques. De plus, dans ces cas, le gonflement de la glande. s'accompagne d'un véritable étrangleméenit,

ävec raideur de la nuque, trismus, ete... Les produits Caséeux, plus ou moins concrets ne peuvent s’évacuer par la fossette supra-tonsillaire, car celle-ci adhère à l’amygdale, ils cherchent alors une issue : dans le tissu voisin et produisent rapidement l'angine phlegmoneuse et la périamygdalite phlegmo- : neuse.

De par la disposition même de ses cryptes, où peuvent s’accumuler des produits septiques, l’amygdale est souvent le siège d’une inflammation chronique désignée sous le nom d’amygdalite cryplique ou lacunaire.

D.— Troubles infectieux généraux à point de départ amygdalien

L'on voit souvent l’adénute chronique succéder à une amygdalite simplement catarrhale. Mais quel- quefois l'affection envahit, non seulement les ganglions du cou, mais aussi ceux des autres régions, tendant même à se généraliser. Il semble que l’on ait affaire à une entité morbide et l’on parle de fièvre ganglionnaire, en réalité c’est l’amygdale qui est coupable,

À la suite d’amygdalites infectieuses, les ganglions du cou, notamment les ganglions sous-angulo-maxilaires et les ganglions supérieurs de la chaine jugulaire interne deviennent le siège d’inflammations.

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L'adeno-phlegmon est constitué. Au début c'est la gaine conjonctive périganglionnaire qui est atteinte et s’abcède, plus tard le ganglion entre à son tour en suppuration et finit pars’ouvrir.

* Parmi. les troubles infectieux à point de départ amygdalien, on a encore signalé des inflammations exsudatives ou non, des synoviales, de l’endocarde, du péricarde, de la plévre, Au périloine, etc.

=. Busquet signale dix-sept cas d'angine aiguë, suivie à longue échéance de cardiopalhie.

Mais il est un organe fréquemment lésé au cours des amygdalites à répétition : c'est le REIN. La néphrile infeclieuse se présente souvent sous une forme lente et continue à évoluer longtemps après la disparition des phénomènes aigus. Il est fort probable que beaucoup de néphrites dites primitives reconnaissent pour cause une amvogdalite passée inaperçue. +

On connait également des cas d’atrophie jaune aiguë du foie, de périlonile, d'appendicite (Delie, De Biehler), d’entérile dysentériforme, survenus à à la suite d'amygdalites. Cela s'explique très bien : La déglutition du muco-pus, qui provient des amygdales infectées, entretient l’entérocolite ef peut provoquer l’appendicite avec toute ses complications,

E.— Troubles cutanés d’origine amygdaiienne

L'inflammation des amygdales s'accompagne parfois d’éruptions cutanées d’aspects très divers. Tantôt très discrètes et fugaces, tantôt plus tenaces elles débutent par des tâches rouges isolées, nettement délimitées, mais devenant plustard confluentes. Le diagnostic différentiel avec la scarlatine est très difficile. Toutefois l'absence de desquamation vient ultérieurement montrer qu'il ne s’agit pas de scarlatine. Ces éruptions s’observent souvent à la suite d’une intervention. Il est logiquefde penser que l'opération a alors ouvert une porte d'entrée à l'infection.

Le Docteur Packard cite quarante cas de manifestations cutanées observées au cours d’angines, l’érythème noueux a été observé vingt-neuf fois, le purpura quatre fois, l’érythème polymorphe dans deux cas.

F. — Les amygdales servent de porte d'entrée à plusieurs maladies infectieuses

Il est actuellement admis par tout le monde que le rhumatisme arliculaire aigu, commence par une angine. Il est fréquent, d’ailleurs, de noter des douleurs articulaires au cours d’une amygdalite. Elliot cile plusieurs cas de rhumatisme feébrile coincidant avec une amygdalile el que l'amygdalectomie seule

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Suffit à guérir. Il est fort probable qu'il n'y à pas de microbe spécifique du rhumatisme articulaire aigu et l'opinion de Charrier rallie aujourd’hui le plus d’adeptes. Les microbes divers de cette affection envahissent donc l'organisme par l’amygdale.

Il se pourrait aussi que les #naladies infectieuses de l'enfance aient leur point de départ dans les : amygdales. |

Escat a remarqué que les angines qui accompagnent les maladies infectieuses de l'enfance ont souvent le triste apanage de servir de porte d'entrée aux infections secondaires les plus variées et en particu= lier aux infections pyogènes streplococciques.

Le microbe de l’influenza trouve une voie facile de pénétration, quand il existe des amygdales malades. Nous l’avons plusieurs fois vérifié au cours de l’épidémie de grippe de cette année. En particulier un de nos camarades d’internat d'Orléans fut frappé dès le début et présenta une forme sérieuse avec albuminurie. Or il présentait depuis déjà longtemps de grosses amygdales.

On a noté encore des seplicemies et des Hoae à la suite d’amygdalites graves.

Certains auteurs ont même pensé à l’origine amygdalienne de certaines anémies. Celles-ci, suivant la théorie de Welsh, peuvent être liées à la production d'hémolysines qui se forment dans les He infec= tées des amygdales.

Enfin: on a vu parfois les oreillons débuter par une

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angine. Ainsi Catrain a signalé chez l'adulte une an: gine précédant la tumtfaction parotidienne, angine érythémateuse ou pullacte sans gravité. Chez l’enfant, cette angine est plus rare. Cependant dans une thèse de Montpellier, M. R. Sassy a réuni plusieurs cas dans lesquels l’angine. a acquis une intensité particulière et a constitué le symptôme dominant de la maladie. On peut donc penser que dans certains cas l'infection de la parotide est secondaire à celle de. l’amygdale.

G) Les amygdales ét la tuberculose

L'amygdale joue un rôle très important chez l’enfant comme porte d'entrée de la tuberculose.

Dieulafoy avait réussi à rendre des cobaies tuberculeux en leur inoculant dans le péritoine des fragments d'amygdale! Cependant cette expérience n’était pas probante. Comme l'ont fait remarquer Lermoyez et Escat, la présence fréquente du bacille de Koch dans les cryptes amygdaliennes expliquait cette expérience, Lermovez disait qu'il s'agissait d'amygdales bacillifères et non bacillaires.

Mais peu à peu la preuve a été fournie de la tuberculose des amygdales.

Quelquefois le bacille ne fait que traverser l’amygdale sans y laisser de lésions (expériences de Wood), tout comme il traverse l'intestin sans y laisser de

traces (Calmette et Guérin). Le plus souvent cependant il occasionne des lésions. De là le bacille se rend dans les vanglions du cou et Georges B. Wood admet même que la propagation peut se faire par les lymphatiques jusqu'au poumon, 5

Déjà en 1884, Strassmann avait trouvé des amygdales ulcérées et bourrées de tubercules chez des phtisiques arrivés à la période ultime de leur affection.

Mais ces lésions là n’ont rien d'intéressant, Dmochowski, Orth, Schlenker en rapportent de semblables, toujours chez des tuberculeux avérés. Ce qu'il importe de connaitre : c'est la tuberculose latente des amygdales chez les enfants porteurs de gros ganglions.

Voici les caractères décrits par Lee Mac Hurd et Jonathan Wright d'après Lance :

« Chez des enfants chétifs, anémiques, languis- : sants, avec des ganglions de la chaine sous-sternocleido-mastoidienne volumineux et durs, sujets à des amygdalites Chroniques, avec quelquefois des pous-" sées aigtes, on trouve des amygdales pâles, paraissant peliles, enchülonnées entre les piliers, souvent remplissant {üoute la loge vers le haut et s’avancant

profondément vers Ie voile ; leurs cryptes sont remplies de matière caséeuse que fait sourdre la pression du bout de l’abaisse-langue ; le bord du pilier antérieur est rouge, Congestionné. » |

En général les grosses amyedales pédiculées ne sont pas tuberculeuses. J. Wright à examiné soixante

fragments de grosses amygdales enlevées par l’amye-

dalotomie sans trouver un seul cas de tuberculose. Hodenpyl est arrivé au même résultat. P. Nobécourt et Tixier chez 21 enfants porteurs de grosses amygdales n’ont obtenu aucune preuve de tuberculose par l'inoculation au cobaie et les examens histologiques. Ils concluent que les grosses amygdales sont rarement tuberculeuses. Au contraire, dans les petites amygdales enchätonnées et chroniquement enflammées on peut trouver des lésions tuberculeuses.

Voici les résultats dounés par Hurd et Wright, d’après Lance:

Examen de 13 cas dans lesquels les amygdales étaient cliniquement considérées comme chroniquement enflammées et non tuberculeuses :

2 fois : rien.

10 fois : infiammation chronique.

1 fois : tuberculose typique.

Examen de 41 cas où les amyodales étaient considérées eliniquement comme tuberculeuses (en particulier avec de volumineuses adénites tuberculeuses du cou, dont quelques-unes optrées) :

8 fois : lésions tuberculeuses.

A:fois : lésions non tuberculeuses.

2 fois : tuberculose douteuse.

L'examen des coupes montre non pas des bacilles, mais des tubercules avec des cellules géantes typiques. Les lésions existent surtout au fond des cryptes, à la base de l’amygdale ; donc il faut faire une ablation totale de l'organe, sans cela, l'opération est

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parfaitement inutile. Lorsqu'on n'intervient pas, le bacille demeure ainsi dans les cryptes et si Ja glande est. enennee si la vitalité de sa muqueuse est nétrer a le po même > de F amyadale..8 s' y localiser, ou bien emporté par le torrent lymphatique, gagner les ganglions du cou qui grossissent. C'est ainsi que s'expliquent beaucoup d'adénites cervicales chroniques de l'enfance.

Nous citerons à ce point de vue le cas de Tetrop paru dans la Presse oto-rhino- -laryngologique belge de 1904. E

Il s'agissait d une jeune fille de 16: ans quijne présentait aucune lésion manifeste de tuberculose, mais qu'on pouvait cependant ranger dans la région des prétuberculeux. Après une amygdalite. relativement peu intense, les ganglions du cou: grossirent. peu à peu, menaçant de s’abcéder. La chaîne ganglionnaire fut enlevée et, à l examen microscopique, on trouva des signes très nets de tuberculose. L'inoculation aux cobaies fut positive.

Par conséquent, il est maintenant prouvé que les amygdales peuvent être la porte d entrée de. la tuberculose et que beaucoup d adénites bacillaires sont occasionnées par elles.