C. Centre sensitif intra encé Italique

Je ne saurais' quitter ce sujet, sans rappeler que l'hémianesthésie a été observée dans un cas jusqu'à présent unique dans la science, où ce n'était plus le pied de la couronne rayonnante, mais bien le pédoncule cérébral lui-même qui était lésé. Ce fait est dû à Hermann Weber (1), et il a été rapporté dans le tome X.LVI des Medico-chirurgical transactions.

Un homme de 52 ans, atteint d'une insuffisance aortique, et sujet à des palpitations, est brusquement

(I) Hermann Weber. A contribution to the pathology of tlie crura cerebri. (Medico-chir. trans.: vol. XLVI, p. 122. 1803.)

frappé d'une attaque apoplectique, le 8 mai 1862. Il perd momentanément connaissance. On le relève hémiplégique du côté droit, et présentant de plus tous les signes d'une paralysie du nerf moteur oculaire commun gauche. La sensibilité est profondément altérée dans tout le côté droit du corps, y compris la face; mais les sens spéciaux, l'ouïe, l'odorat, la vue sont intacts. Pendant six semaines on constate les mêmes phénomènes, avec une tendance marquée vers une amélioration; mais la sensibilité, examinée à plusieurs reprises, est toujours plus obtuse de moitié à droite qu'à gauche. Le malade succombe accidentellement à une pleuro-pneumonie.

L'autopsie révèle l'existence d'un foyer hémorrhagique occupant le centre du pédoncule cérébral gauche, immédiatement au niveau de son émergence de la protubérance. Ce foyer renferme un caillot long de 15 millimètres, large de 6 ; la substance nerveuse est dilacérée, maisl'imbibition de voisinage n'est pasfort étendue, et en apparence les deux nerfs oculo-moteurs sont semblables. Toutefois, le microscope fait voir, dans celui du côté gauche, des corps granuleux qui manquent à droite. Lesautresportions des centres nerveux sont intactes.

En l'absence d'autres observations du même ordre, il est difficile de formuler une conclusion. Cependant je ne puis m empêcher de remarquer que cette hémianesthésie est bien différente de celle que l'on observe dans les lésions de la capsule interne, car ici la vue, l'ouïe et l'odorat ne se sont pas montrés altérés Peutêtre y a-t-il là, comme le croit M. Charcot (1), une in- (1) Charcot. Progrès méd., 1873, p. 244. Voij. la noie.

- 4S — dication physiologique de lapins haute importance ; l'origine des sens spéciaux supérieurs se trouverait au voisinage de la couche optique, tandis que la sensibilité générale serait seule intéressée dans les lésions des pédoncules cérébraux. Mais cette localisation si séduisante de l'anesthésie n'est pas encore suffisamment prouvée, et il faut attendre que des faits nouveaux se produisent pour pouvoir juger définitivement de sa valeur.

Il ressort des considérations qui précèdent que c'est le siège de la lésion, et non sa nature, qui détermine l'anesthésie dans les affections cérébrales. Aussi ne devons-nous pas nous étonner de voir des altérations considérables, qui atteignent la totalité d'un hémisphère, qui amènent l'atrophie du cerveau et de toute une moitié du corps, rester sans influence sur la sensibilité périphérique. J'ai surtout en vue ces cas obscurs, qui paraissent débuter par une encéphalite plus ou moins diffuse, et qui aboutissent à ces atrophies cérébrales avec sclérose bien décrites par M. Cotard (i). J'ai eu l'occasion, à l'hôpital des Enfants, de voir, sur deux malades, la première phase de cet état dont on trouve de si nombreux échantillons représentés à la Salpètrière. Or, dans aucun de ces cas, la sensibilité n'avait reçu la moindre atteinte ; le tact, la douleur, la température, étaient perçus comme à l'état normal ; rien, sauf l'atrophie des membres, la contracture habituelle et la déformation permanente des mains et des pieds, n'indiquait une grave lésion cérébrale. Je dois pourtant à l'obligeance de M. Charcot

[[) Cotard. Etude sur l'atrophie cérébrale. Thèse 18GS.

d'avoir vu dans son service une malade qui fait infraction à cette règle, et qui présente du côté gauche une hémianesthésie très-considérable. C'est là , je crois, une exception jusqu'à présent unique.

Les tumeurs cérébrales, envisagées au point de vue des troubles de la sensibilité qu'elles d terminent, obéissent aux mêmes règles et présentent une telle variété dans leurs symptômes, qu'il est impossible de donner une formule générale sur la manière dont se comporte l'anesthésie. Ici encore, c'est le siège de la lésion qui entraîne tantôt une paralysie motrice, tantôt de la contracture, là des accès épileptiformes, quelquefois aucun symptôme. Ce que l'on peut dire, pourtant, c'est que l'anesthésie, sans être rare, est loin de se montrer dans la généralité des cas, et surtout d'affecter constamment les mêmes caractères. MM. Bail et Krishaber (1) ont dépouillé avec soin, un relevé de 185 observations de tumeurs cérébrales diverses : sur ce nombre de faits considérable, quinze fois seulement la sensibilité était abolie, sept autres fois obtuse : c'es là une proportion relativement faible : mais, par contre, on observe des anesthésies localisées sur le trajet d'un nerf périphérique, et surtout dans la sphère des nerfs crâniens, assez fréquemment pour que ces troubles de sensibilité partiels éveillent de suite l'idée d'une tumeur intra-encéphalique. Il en est de même des désordres des organes des sens, qui figurent fréquemment dans le relevé statistique, et qui ont une valeur diagnostique bien connue. Mais ici il ne s'agit

(1) Bail et Krishaber. Art. Tumeurs cérébrales du Dictionnaire encyclopédique, p. 450.

plus de simples anesthésies ; la plupart du temps ce sont, pour l'œil la production de neuro-rétinites ou de névrites optiques; pour l'oreille, la destruction plus ou moins profonde du nerf acoustique, bref, une foule delésions qui rentrentplutôtdansla catégorie desaltérations périphériques des nerfs, et qui doivent être distraites des anesthésies d'origine centrale.

Un fait assez remarquable, c'est que jusqu'ici on n'a pas observé d'hémianesthésie liée à l'existence de tumeurs cérébrales, malgré la variété infinie du siège de ces lésions. Il semblerait même que, dans certaines conditions encore raal connues, des tumeurs pussent se développer au voisinage du pied de la couronne rayonnante de Reil sans donner lieu à des troubles de sensibilité appréciables . Une observation de ce genre, présentée à la Société anatomique par M. Chouppe (1), est particulièrement intéressante. Il s'agit d'un individu âgé de 55 ans, qui, après s'être exposé au soleil, fut pris de céphalalgie, de délire, et devint graduellement hémiplégique du côté gauche. La sensibilité resta parfaitement normale, sans aucune modification appréciable, jusqu'au jour de la mort. Or, à l'autopsie, on trouva une tumeur du volume d'un œuf de pigeon qui avait détruit toute la partie antérieure delà couche optique, la plus grande portion du noyau intra-ventriculaire du corps strié, et la partie inférieure de la couronne rayonnante. Ce fait semble prouver que peut-être les tumeurs à développement lentet graduel sont susceptibles de ne point donner lieu aux mêmes accidents qu'une lésion à évo-

(I) Chouppe. Bull. soc. anat. Juillet 1874, p. 559 ; 3° série, t. IX.

lution brusque, telle qu'un foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie.

Si maintenant, quittant l'étude des maladies du cerveau proprement dites, nous abordons celle des affections du cervelet, du bulbe et de la protubérance annulaire, nous retrouvons encore l'anesthésie comme symptôme fonctionnel : mais ici les indications physiologiques manquent presque complètement pour expliquer la localisation des troubles sensitifs.

Il est d'abord un premier fait qui offre à ce point de vue un véritable intérêt. C'est que le cervelet peut être affecté d'altérations très-diverses, sans que la sensibilité soit en aucune façon altérée. Sans doute il est des cas où une hémorrhagie cérébelleuse détermine une hémiplégie avec un léger affaiblissement du sens tactil, mais, dans ces circonstances, il y a presque toujours extension de la lésion vers l'encéphale, ou compression des pédoncules par le sang épanché. M. Luys, (1), dans un relevé de 100 observations de maladies cérébelleuses, n'a jamais trouvé d'anesthésie dans les cas simples, où le cervelet était seul en cause. La sensibilité spéciale, par contre, est souvent altérée, et il y a de l'amaurose. Mais il faudrait bien se garder de considérer cette amaurose comme le résultat d'une insensibilité rétinienne, car, dans la plupart de ces cas, c'est chose bien prouvée aujourd'hui, l'ophthalmoscope fait découvrir des lésions de la névrite optique, aussi bien que dans l'amaurose liée aux tumeurs céré-

oirie

(I) Luys. Eludes sur l'anatomie, la physiologie et la palhol „ du cervelet. {Arch.gén. deméd. 1864, p. 580.)— Consultez aussi le mémoire de MM.Leven et Ollivier, môme recueil, 186-2, p. SI 3.

braies (1). L'anesthésie n'a donc rien, ou tout au moins n'a que fort peu de chose à voir dans les affections cérébelleuses.

Il n'en est plus de même des maladies de la protubérance annulaire. On sait que plusieurs physiologistes, M. Vulpian entre autres (2) , considèrent cet organe comme le paint où les impressions périphériques commencentàs'élaboreret à se transformer en sensations. Cette notion repose sur les expériences d'ablation successive des hémisphères, des tubercules quadrijumeaux et du cervelet, qui laissent intacte chez les animaux la perception de la douleur, tandis que la mutilation de la protubérance supprime instantanément les cris plaintifs que poussait l'animal. De plus, par sa situation même, intermédiaire entre la moelle et les centres encéphaliques supérieurs, la protubérance sert évidemment de lieu de passage pour les impressions sensitives qui de la périphérie se rendent au cerveau. Pour toutes ces raisons physiologiques et anatomiques, il semblerait à priori que toute lésion du pont de Varole dût retentir profondément sur la sensibilité générale. Il n'en est rien, et ce résultat serait inexplicable si l'on ne savait par l'expérimentation que les impressions sensitives paraissent cheminer à travers la substance grise nerveuse sans suivre un trajet fixe et une voie rigoureusement déterminée. Ainsi conçoit-on que des altérations souvent considérables, qui occupent la presque totalité du pont de Varole, peuvent ne déterminer pour ainsi dire aucun

(I) Cf. le mémoire d'Àiumske. (Arch. /'. ophth., t.. XIX, p. 165.) (i) Voy. Vulpian. Leçons sur La physiologie du système nerveux. 1866, p. S4t.

- sa -

trouble de sensibilité appréciable. C'est ce qui explique également comment les tentatives de localisation anatomique faites par M. Larcher (1) n'ont donné que peu de résultats, au moins en ce qui concerne l'anesthésie, car les désordres de la motilité sont au contraire fort caractéristiques. Il est vrai de dire que ces recherches s'appuient sur l'ancienne hypothèse physiologique, inadmissible aujourd'hui, que la sensibilité se transmet à l'encéphale par les cordons postérieurs de la moelle, et dès lors que, pour provoquer l'anesthésie, la lésion de la protubérance doit porter surtout sur les parties latérales de la face ventriculaire. Quoi qu'il en soit, il ressort d'un relevé statistique de Duchek, cité par Ladame (2), que, sur quinze observations les troubles de la sensibilité ont pu manquer totalement. Toutefois, ce dernier auteur semble considérer l'anesthésie comme un symptôme fréquent, car il dit expressément, au début de son mémoire, qu'on la rencontre dans le tiers. des cas environ, associée le plus souvent à des troubles de la motilité, ceux-ci suivant d'ailleurs le type classique des hémiplégies alternes décrites par M. Gubler. Il ne faudrait pas croire pourtant que l'anesthésie ne pût exister isolément sans la paralysie motrice , car Stuart Cooper (3) a fait voir à la Société anatomique en 1846, un cas de tubercule de la protubérance qui avait déterminé, en même temps qu'une paralysie faciale

(I) 0. Larcher. Pathologie de la prûtub. annulaire. Paris, 1868,

("2) Ladame. Des tumeurs de la protub. annutaiiv. (Arch. gén, de

mvd. 186S; 6° série, t. VI, p. 131.) (S) Stuart Cooper. Bull. soc. anal. INitf. p. 68, t. XXI.

- 5i — gauche, une anesthésie des membres supérieur et inférieur droits. Ici l'altération de la sensibilité s'était donc montrée indépendamment de l'akinésie. Telle n'est cependant pas la règle la plus ordinaire. D'habitude l'anesthésie accompagne la paralysie motrice des membres, c'est-à-dire qu'elle est croisée (faits de Lombroso, de Stein, cités par Larcher), mais il est à remarquer que rarement on a constaté l'anesthésie du trijumeau, bien que ce nerf prenne ses origines dans cette région des centres nerveux (1). Il y a mêmecertainscas, moins faciles à interpréter, dans lesquels on a vu l'anesthésie survenir du côté correspondant à la lésion de la protubérance. Ainsi Mohr a rapporté un fait d'anesthésie gauche des membres supérieurs et inférieurs : à l'autopsie, on trouva une tumeur du côté gauche de la protubérance. Ladame, qui cite ce fait, dit bien que la tumeur comprimait la moelle allongée, mais ce n'est pas là une explication physiologique satisfaisante, et l'interprétation de cette anomalie reste pour moi fort obscure.

Rosenthal a mentionné un fait analogue ; ici encore, la tumeur siégeait à gauche, et l'anesthésie occupait le côté gaucheducorps,mais lemalade éprouvait des douleursdu côtédroit(2). On conçoit d'ailleursque, suivant le siège et l'étendue de la lésion, il puisse se produire des altérations bilatérales et diffuses de la sensibilité, unies ou non à des troubles correspondants de la mo-

(1) Un cas de Broadbent, dans lequel existaient deux tubercules, l'un dans le bulbe, l'autre dans la protubérance, s'était caractérisé pendant la vie par une anesthésie du côté droit de la face. (Transactions of llic clinical Society ofLondon.)

("!■) Ladame. Loc. cit., p. 131.

tilité. Sur une enfant que j'ai eu l'occasion d'observer en 1872, dans le service de mon cher maître, M. Roger, il existait une paralysie faciale du coté droit, une hémiplégie gauche complète, et une paralysie incomplète des membres du côté droit, sans que la sensibilité générale parût notablement modifiée : il n'y avait pas d'anesthésie bien nette, sauf au voile du palais qui était complètement insensible. L'autopsie fit voir un gliôme ayant envahi la totalité de la protubérance, mais prédominant à droite.

Les mêmes considérations s'appliquent aux maladies du bulbe. Ici encore, les notions que nous possédons sur la transmission des impressions sensitives à travers la substance grise de cet organe sont fort insuffisantes, et M. Vulpian les résume en disant que le trajet qu'elles suivent est irrégulier et mal défini. D'ailleurs l'importance fonctionnelle de la moelle allongée est si grande, que des lésionsne sauraient s'étendre à toute la substance grise sans compromettre immédiatement l'existence. C'est ce qui explique sans doute comment nombre d'affections bulbaires n'entraînent à leur suite aucune anesthésie, et comment, dans les cas où ce symptôme existe, il n'a jamais qu'une importancesecondaire. Dans la paralysie labio-glossolarvngée, tous les auteurs sont unanimes à déclarer que les troubles de la sensibilité sont nuls : on n'observe même pas l'anesthésie du pharynx, ni celle de la langue, malgré la paralysie motrice si prononcée qui existe au niveau de ces organes. Ce résultat s'explique aisément si l'on se reporte aux lésions dégénératives des noyaux d'origine de l'hypoglosse et du spinal, qui constituent le fond même de la maladie. Rendu. 5

Lorsque c'est une tumeur qui s'est développée dans le bulbe, les phénomènes sont différents, parce que l'altération anatomique est moins circonscrite. On a signalé alors une anesthésie plus ou moins étendue, maisjamais très-profonde. J'observe en ce moment, dans le servicede mon maître, leprofesseur Gubler,un malade atteint d'uneparalysie faciale, très-certainement d'origine bulbaire : il existe chez lui quelques troublesdela sensibilité, mais ce sont surtout des douleurs irradiées périphériques très-violentes. Aux points qui paraissent le siège de cette vive douleur, la sensibilité tactile est temporairement émoussée ; à d'autres moments elle est exaltée; en un mot, ce sont des symptômes diffus, le plus ordinairement bilatéraux, sanslocalisation précise et sans valeur diagnostique (1).

Résumons en quelques mots les données que fournit l'anesthésie dans les maladies cérébrales, et voyons quelle est la valeur diagnostique et pronostique de ce symptôme.

Le fait capital, que j'ai cherché avant tout à mettre en relief, c'est l'importance extrême de l'hémianesthésie pour la connaissance du siège de la lésion cérébrale. C'est là un élément de diagnostic, on peut le dire, presque entièrement nouveau, et qu'on ne soupçonnait pas, même après les recherches de Tùrck, avant que M. Charcot ne les eût confirmées et vulgarisées

(1) Rappelons ici toutefois, pour mémoire, que M. Krishaber a signalé l'anesthésie delà sensibilité réflexe du pharynx et des voies aériennes comme signe précurseur de la paralysie labio-glossolaryngée : mais c'est là un tout autre phénomène, et l'anesthésie de la sensibilité réflexe est parfaitement compatible avec l'intégrité de la sensibilité tactile. (Krishaber. Gaz. hebd. 29 nov. 187-2.)

en France. Grâce à ces travaux, et quelle que soit l'idée physiologique que l'on se fasse du sensorium, il n'en ressort pas moins que toute hémianesthésie caractérisée par l'abolition des sens spéciaux, et surtout de la vue et de l'odorat, doit être considérée comme de cause centrale : nous verrons ultérieurement le parti que l'on peut tirer de cette localisation quand il s'agira de discuter la nature de l'anesthésie des hystériques.

Si, d'autre part, il était avéré que toute hémianesthésie dans laquelle les sens supérieurs sont respectés, doit se rapporter à une lésion du pédoncule cérébral, on aurait encore dans ce symptôme un moyen de localisation d'une précision singulière. Mais j'ai dit que sur cepoint il faut se garder d'être trop affirmatif.

En dehors de ces faits, l'anesthésie dans les maladies cérébrales fournit un faible appoint au diagnostic clinique. Symptôme presque toujours tardif, elle est de nulle valeur dans le cours des méningites aiguës, simple et tuberculeuse par exemple : car elle se montre à une période de la maladie où déjà depuis longtemps on est fixé sur sa gravité. D'autre part, elle n'est nullement en rapport avec l'étendue et la profondeur des lésions cérébrales, puisque nous avons vu qu'un hémisphère tout entier pouvait être sclérosé et atrophié, sans que la sensibilité fût modifiée d'une façon appréciable. Enfin, pour les maladies de la protubérance etdu bulbe, c'est bien plutôt dans la distribution de la paralysie motrice qu'on puise des indications utiles que dans les signes fournis par l'anesthésie.

Au point de vue du pronostic, la perte de la sensibilité cutanée n'a pas non plus beaucoup de valeur.

Si elle annonce une fin en général prochaine, à la période terminale des méningites, elle est loin d'être à beaucoup près aussi grave dans le cours ou à la suite des hémorrhagies et du ramollissementcérébral. L'hémianesthésie par elle-même ne paraît pas d'un pronostic plus fâcheux que les autres formes d'insensibilité, et j'ai eu l'occasion d'observer l'an dernier deux faits de ce genre, où la guérison est survenue assez rapidement, bien que l'hémianesthésie eût été fort accusée. Dans le premier cas il s'agissait d'un homme âgé, atteint d'hémorrhagie cérébrale; dans l'autre, d'un alcoolique qui, déjà frappé cinq ans auparavant d'une attaque d'apoplexie légère, avait présenté de nouveau, la veille de son entrée à l'hôpital, des phénomènes congestifs apoplectifcrmes. En elle-même, l'hémianesthésie ne comporte donc pas un pronostic fâcheux et n'a pas une signification spéciale.

Il est pourtant certaines pertes de sensibilité encore fort mal connues, à peine signalées par les auteurs, et qui, au point de vue du pronostic, ont une réelle importance. Je veux parler de l'anesthésie prémonitoire de certaines affections cérébrales (1).

On sait qu'il n'est pas rare d'observer chez quelques malades des troubles bizaires, des douleurs tenaces, dont on ne saurait définir la cause : M. Gubler a depuis longtemps signalé une sensibilité articulaire de l'épaule qui simule un rhumatisme chronique ou subaigu : on a l'explicalion de ces phénomènes pré-

(I) Malgré toutes les recherches que j'ai pu faire, je n'ai trouvé aucun document sur la fréquence de ce symptôme et sur les cas spéciaux où on le rencontre.

— S9 — curseurs, le jour où une apoplexie cérébrale ou bien une attaque congestive vient à éclater brusquement.

Dans quelques observations fort rares, il en est de même de l'anesthésie, et elle présente alors la valeur d'un accident prodromique. M. Andral signale ce fait de la façon la plus explicite. « Plusieurs malades, ditil, se plaignent d'éprouver un refroidissement singulier, une sorte d'engourdissement, semblable à celui qui se fait ressentir quand on plonge sa main dans l'eau glacée. D'autres accusent vers l'extrémité des doigts des picotements et des fourmillements incommodes: à d'autres enfin, il semble qu'une étoffe soit interposée entre la peau de leurs doigts et le corps qu'ils veulent toucher, tant leur sensibilité s'est émoussée. Ces sensations diverses peuvent être bornées aux mains; elles peuvent s'étendre aux pieds, parfois aussi elles se montrent en d'autres points, soit des membres, soit même de la face et du tronc. Nous avons recueilli l'observation d'un homme qui, plusieurs mois avant d'être frappé d'apoplexie, éprouvait une perte absolue du sentiment dans quelques points isolés du thorax. Chacun de ces points, qui étaient au nombre de cinq ou six, aurait pu admettre une pièce de cinq francs. Là on pouvait pincer fortement la peau, sans que le malade parût ressentir la moindre douleur: hors de ces points, la sensibilité était intacte, et elle reparaissait brusquement dans toute son intégrité. »

Il serait désirable que l'on pût reconnaître, à des signes caractéristiques, ces anesthésies prémonitoires.

(I) Amiral. Cliniques, l. V, p. 'MM. 1833.

C'est déjà quelque chose que cle savoir qu'elles existent. En outre, elles se produisent rarement à l'état de symptômes isolés, et elles coïncident d'ordinaire avec des douleurs plus ou moins vives, mais tenaces, et souvent unilatérales. Tous ces indices réunis peuvent dans quelques cas en faire soupçonner la nature, aussi est-il toujours prudent, en présence d'une de ces anesthésies permanentes dont on ne connaît point l'origine, de songer à la possibilité d'une lésion encéphalique ultérieure et d'agir en conséquence.

de l'anesthésie dans les maladies mentales.

J'ai laissé de côté jusqu'ici toute une catégorie d'anesthésies extrêmement importantes, qui se rattachent à des états divers de l'encéphale, encore fort mal connus, mais qui nulle part ne sont plus profondes que dans certaines formes d'aliénation.

On peut dire, en effet, d'une façon générale, que l'anesthésie entre comme symptôme très- fréquent dans la plupart des maladies mentales. Même dans les cas les plus légers en apparence, qui constituent la folie raisonnante dePinel, la folie lucide de M.Trélnt, il n'est pas rare de constater une perversion de la sensibilité souvent fort étendue, et une anesthésie dont les malades n'ont pas la moindre conscience. En général, la sensibilité de contact et celle des impressions douloureuses sont émoussées simultanément; mais il est à remarquer que ce symptôme n'est pas toujours permanent, et qu'à certaines périodes la sensibilité redevient à peu près normale. M. Renau-

— (il — din, cité par Moreau (1), relate une bien curieuse observation de ce genre. Il s'agit d'un jeune homme, dont la conduite avait toujours été jusque-là irréprochable, et que l'on vit tout d'un coup se livrer aux écarts les plus inconcevables. On l'examina au point de vue de son état mental, et on ne constata aucun signe d'aliénation évidente, mais on put voir que toute la surface de sa peau était devenue absolument insensible. Ce symptôme disparut, en même temps que le jeune homme revenait à une vie régulière; il se montra de nouveau sous l'influence de nouveaux entraînements, évidemment d'origine délirante, qui le poussaient à concevoir des idées homicides.

L'anesthésie est encore beaucoup plus prononcée dans les formes de folie, où la dépression cérébrale domine, et qui constituent la mélancolie et la stupeur. Les recueils de psychiatrie fourmillent d'exemples d'aliénés subissant de véritables tortures sans paraître s'en apercevoir, ou s'infligeant avec la plus parfaite insouciance de profondes mutilations. Rappelleraije le fait de ce mélancolique (2) qui se brûle volontairement les membres inférieurs et les regarde se consumer sans s'émouvoir, jusqu'à complète carbonisation des jambes et des cuisses ? Ou encore, citeraiie l'observation de ce fou de Bedlam dont parle Morison, qui place sa tête sur le feu et l'y maintient, impassible, jusqu'à ce que les parties mollesse détruisent et que la table externe des os pariétaux s'exfolie par fragments? M. Potain me racontait il y

(l) Moreau. Psychologie morbide, p. 313.

(')) Arch. fur Psychiatrie, XI, 1844.

a quelque temps l'histoire d'une femme qui finit par s'ouvrir la carotide à force de se gratter la région latérale du cou avec un fragment de verre. Les observations 9, 10 et 11 de la thèse de M. Horeau (1), ont trait à des aliénés qui se font des plaies profondes des organes génitaux, se détachent le mamelon au moyen d'un fil, sans paraître éprouver la moindre douleur. Il serait facile de multiplier les exemples : ils suffisent à prouver que l'anesthésie et l'analgésie peuvent atteindre chez ces malades un degré véritablement excessif.

Ce serait une erreur de croire que la diminution de la sensibilité périphérique soit toujours en rapport avec la dépression des fonctions cérébrales. Loin de là : rien n'est plus fréquent que de voir l'anesthésie coexister avec cet état d'excitation cérébrale, soit passager, soit permanent, qui constitue la manie. C'est chez les maniaques, en effet, presque aussi souvent que chez les mélancoliques, que l'on a signalé ces faits de mutilation dont je viens de parler. D'autres fois, à la suite de chutes, de commotions considérables, les aliénés déclarent n'avoir pas éprouvé de douleur. Un maniaque se précipite du quatrième étage, et proteste qu'il ne s'est fait aucun mal (Esquirol) ; un autre, en proie à l'exaltation religieuse, plonge son bras dans l'eau bouillante et ne cesse de chanter les louanges de Dieu, jusqu'au moment où la peau, tombée en lambeaux, a laissé ses chairs à nu (Morel) (2).

(1) Horeau. De l'étal de la sensibilité générale chez les aliénés. Thèse de Paris, 1872.

(2) Morel. Des lésions de la sensibilité chez les aliénés. Union médicale, 1852; numéros des 22 mars, 17 et 21 mai.

— (l'i Sans doute, dans tous ces faits il faut tenir compte de l'intensité du délire, qui fait taire chez ces malades toute préoccupation et les distrait des impressions extérieures : il n'en est pas moins incontestable que l'insensibilité de la peau contribue à expliquer ces faits de maniaques « se roulant avec délices dans la neige, où se plaisant à rester exposés nus aux ardeurs du soleil. «Cette anesthésie est ici d'autant plus remarquable qu'elle coïncide toujours avec l'exaltation des sens spéciaux, qui jouissent chez ces malades d'une acuité singulière.

Toutes ces variétés de perversion de la sensibilité se retrouvent dans l'affection mentale, qui tend aujourd'hui à devenir de toutes la plus commune, je veux parler de la paralysie générale ; comme dans les autres formes d'aliénation, c'est encore l'anesthésie qui domine presque toujours.

On doit à M. de Crozant (1) d'avoir signalé le premier la perte de la sensibilité tactils dans la paralysie générale. « L'insensibilité des paralytiques généraux est quelquefois telle, dit-il, qu'on peut les pincer, leur enfoncer la pointe d'une lancette sur la peau, sans qu'ils paraissent s'en apercevoir, même après avoir attiré leur attention et leur avoir fait oublier pour quelque temps leurs préoccupations délirantes.» Depuis, nombre d'auteurs ont étudié cette question : Michéa (2), Guislain (3), en ont fait l'objet de mémoi-

(1) De Crozant. Revue médicale, 1846.

(2) Michéa. Anesthésie dans la paralysie générale. Gaz. hebd.,

(3) Guislain. De l'analgésie dans l'aliénation mentale et de son influence sur certains modes de délire partiel. Gaz. hebd.

res spéciaux : M. Baillarger Falret père et fils, Billod, y ont insisté dans leurs ouvrages ; il n'est pas ui fait clinique qui soit appuyé de preuves plus nombreuses. On a remarqué, en effet, que la plupart des paralytiques généraux supportent sans se plaindre les cautérisations ponctuées au fer rouge, les vésicatoires, les sétons à la nuque ; dans nombre de cas, ils paraissent complètement insensibles. — Ou bien d'ordinaire, l'aneslhésie est diffuse et occupe toute la surface cutanée : dans certains cas, pourtant, elle peut être locale (1), et on a même cité des faits où elle est limitée à une moitié du corps, et prend la forme hémiplégique (2). Il n'est pas rare non plus de la voir s'étendre aux muqueuses, et les Annales de psychologie sont riches en faits de ce genre, où des aliénés, paralytiques ou non, sont morts étouffés en avalant une bouchée de nourriture que l'insensibilité des muqueuses jointe à la paratysie du pharynx, les empêchait de déglutir.

A quelle période de la paralysie générale se montre l'anesthésie? C'est là une question sur laquelle les observateurs sont loin d'être d'accord. Tandis que pour M. Calmeil l'insensibilité cutanée caractérise de préférence la phase confirmée et surtout terminale de la paralysie générale, pour d'autres médecins aliénistes, au contraire, ce symptôme se rencontrerait déjà dès les premières atteintes du mal, avant même parfois que l'on puisse constater de conceptions délirantes. Tel est, entre autres, l'avis de M. Baillar-

(1) D'après Marcé, l'analgésie siège do préférence sur la face postérieure des avant-bras, à la nuque et à l'épigastre. (i) Horeau. Loc. ptt.,p. 19.

ger(l). Je suis porté à croire que cette dernière opinion est la plus conforme aux faits. J'ai eu l'occasion de voir l'an dernier, dans le service de mon maître M. Potain, une série de paralytiques généraux, dont plusieurs étaient tout à fait au début de leur évolution morbide. Chez tous, ou à peu près, l'anesthésie et surtout l'analgésie étaient déjà profondes, au point que l'on pouvait impunément traverser toute la peau avec une épingle sans éveiller chez eux autre chose qu'une sensation tactile. Quant à la proportion suivant laquelle on rencontre ce symptôme, au début de la maladie, c'est là un point que j'ignore, et les statistiques sont muettes à cet égard.

Si dans quelques circonstances la diminution de la sensibilité est difficile à constater au début de la paralysie générale, il n'en est plus de même à la période terminale de cette maladie, alors qu'elle aboutit à la démence (2). C'est, en effet, là le terme final où viennent converger à peu près toutes les formes d'aliénation mentale parvenues à une certaine période. Aussi trouvons-nous, ici encore, des témoignages nombreux et irrécusables d'une insensibilité poussée jusqu'à ses dernières limites : des déments endurant les opérations les plus graves sans accuser la moindre souffrance, et n'ayant plus aucune conscience de leur mal.

(1) Baillarger. Annotations au traité des maladies mentales de Griesinger.

(-2) Ce que je dis de la démence s'applique également à Vidioiie. Il n'est pas rare de constater une dégradation considérable du sens du tact chez les idiots; mais, comme les manifestations extérieures de la pensée leur manquent pour la plupart, il est toujours difficile d'apprécier le degré d'anesthésie qu'ils présentent. Aussi je me contente de mentionner le fait sans y insister davantage.

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Ainsi, en parcourant tous les degrés de l'aliénation mentale, depuis les formes les plus légères jusqu'à la démence, nous retrouvons fréquemment l'anesthésie comme symptôme d'une grande valeur. Quelquefois même, elle est assez prédominante pour imprimer à la conception délirante de l'aliéné une physionomie particulière. C'est à l'insensibilité cutanée, en effet, qu'il faut rapporter de singulières illusions qui tourmentent cruellement certains malades (1). J'ai surtout en vue ces aliénés hypochondriaques qui se plaignent de ne plus ressentir de souffrance et qui finissent par être convaincus qu'ils n'appartiennent plus à ce monde. Us s'enfoncent des épingles dans les chairs, et frappés de ne point les sentir, ils en viennent à douter de leur propre existence, et « se plaignent amèrement d'une position où ils n'éprouvent plus aucune joie au point de vue moral, aucune douleur au point de vue physique » (2).

Si le fait de l'existence de l'anesthésie, dans le cours des maladies mentales, est incontestable, l'explication de ce phénomène est loin d'être facile. D'abord, il y a lieu de faire la part de ce qui relève de l'état mental et des conceptions délirantes : il est certain en effet que nombre d'aliénés, distraits par leur délire, deviennent par là même insensibles aux excitations du dehors, tout comme le soldat qui, recevant une blessure dans le feu de l'action, n'a souvent pas cons-

(1) Voy. Wachsmuth. Allgemeine Pathologie der Seele, 1859.

C'est par suite des mêmes illusions que certains aliénés hémiairesthésiques se figurent avoir auprès d'eux, dans leur lit. un étranger ou un cadavre. (Palret, Maladies mentales, 1854.)

(-2) Morel. hoc. cit., \>. 327.

cience d'avoir subi un traumatisme. C'est là une difficulté d'observation, mais qui ne doit pas faire rejeter, dans la plupart des cas, l'existence d'une véritable anesthésie.

Mais cette anesthésie elle-même, quelle en est la cause? Trouve-t-on dans les lésions cérébrales une explication suffisante de ces troubles profonds de la sensibilité? Il faut bien le dire, jusqu'à présent il est impossible de rapporter à une lésion définitive la plupart des modifications sensiti ves observés dans L'eliénation. Si, pour les paralytiques généraux, toute une série de recherches anatomiques, poursuivies depuis MM. Baillarger et Calmeil jusqu'à M. Magnan ont montré des altérations étendues et diffuses, nonseulement des méninges, mais des circonvolutions et du tissu conjonctif interstitiel de l'encéphale, il n'en est pas de même des autres maladies mentales.

Sans doute, dans ces dernières années, on a décrit des lésions appréciables sur le cerveau des aliénés : Meynert (1) et Howden (2) ont signalé l'état granuleux des cellules des circonvolutions, Besser (3) a fait voir que la névroglie participait aux lésions cellulaires, mais jusqu'ici tout est à l'étude, et il est impossible de dire en quoi consiste l'altération qui provoque l'anesthésie, ni quel est son siège. Même dans la paralysie générale, où les lésions sont le mieux connues, on n'a pas démontré jusqu'ici que les adhé-

(I) Meynert. SUidien uber das path. anat. materai der Wien Irrenanst. (Vierteljahrsch fur Psychiatrie. 1868, t. III, IV, p. 381.)

(■2) Howden. On granular degeneralion of the nerv. cells in insanity. (The Lancet, 1869, l. II, p. 1S7.)

(3) Bosser, illg. Zeiter fur Psychiatrie, XXIII, 1866.

rences des méninges, plus considérables dans telle ou telle portion de l'encéphale, ou que des altérations nerveuses fussent en rapport avec des modifications la sensibilité. Au point de vue de pathogénique tout reste donc à faire, et l'explication de ces anesthésies profondes est entièrement à découvrir.

En est-il de même de la valeur diagnostique et pronostique du symptôme?

Incontestablement, l'anesthésie a, dans ces cas, plus de valeur que dans le cours des maladies cérébrales à lésions bien définies. Si chez un individu qui présente de légers troubles intellectuels, un peu d'affaiblissement de la mémoire, on vient à constater l'existence d'une anesthésie étendue, il y a là un élément de diagnostic d'une réelle importance qui doit faire craindre le début imminent d'une paralysie générale, surtout si le sujet est prédisposé aux affections mentales. A ce point de vue, la perte de la sensibilité peut donc fournir des indications précieuses, mais il serait imprudent de vouloir en déduire nécessairement des conséquences pronostiques. Comme l'a fort bien montré M. Sandras (1), on peut voir des anesthésies profondes chez des malades qui, ultérieurement, sont susceptibles de guérir ; il n'en est pas moins vrai cependant que dans le cours des paralysies générales, lorsque l'on voit l'hébétude augmenter, la faiblesse s'accroître, il est rare de ne pas constater en même temps une augmentation de l'anesthésie, tandis que, par contre, ce symptôme s'améliore dans les cas où la maladie subit un enraye-

(1) Sandras. Dnion médicale. !8§!,

ment passager. C'est ce que j'ai pu constater l'an dernier de la façon la plus évidente chez une femme atteinte de cette affection.

Signalons enfin, comme dernière considération pronostique, que l'anesthésie des aliénés présente une grande importance au point de vue des maladies incidentes qu'ils peuvent contracter, car elle contribue à augmenter leur inconscience naturelle ; aussi presque toujours les accidents intercurrents ont-ils une marche insidieuse et lente, et l'on voit de cette façon des pneumonies arriver à la suppuration sans avoir provoqué aucun signe réactionnel intense (1). Ces faits doivent être toujours présents à l'esprit, lorsque l'on est appelé à soigner des aliénés malades.