DE' L'ANESTHÉSIE DANS LES NÉVROSES

Nous abordons maintenant l'histoire des anesthésies qui, paraissant survenir sans causes locales et ne reconnaissant jusqu'à présent aucune lésion matérielle, sont l'expression de ces affections bizarres, encore énigrnatiques par bien des côtés, auxquelles on a donné le nom de névroses. L'hystérie est le type de cette classe de maladies.

On a tant écrit depuis un siècle sur l'hystérie : des travaux si nombreux et si sérieux ont été publiés sur ce sujet, que peu de questions sont mieux connues au point de vue symptomatique. Aussi ne puis-je espérer d'ajouter aucune notion nouvelle à celles que nous ont transmises des observateurs comme MM. Landouzy, Gendrin, Briquet et Bernutz. Je n'ai même pas la prétention de résumer complètement tout ce qui a paru au sujet de l'anesthésie des hystériques; car ce travail excéderait de beaucoup les limites d'une thèse déjà trop longue.

L'anesthésie est, en effet, un des symptômes les plus fréquemment observés chez les hystériques : d'après les statistiques de M. Briquet, 70 p. 100 de ces malades en seraient atteintes, proportion énorme si l'on se rappelle que pour cet auteur, une femme sur cinq est plus ou moins hystérique. Je veux bien qu'il y ait un peu d'exagération dans ces chiffres; il n'en ressort pas moins que c'est là un phénomène banal. 11 suffit d'ailleurs pour s'en convaincre, de faire appel à ses souvenirs.

Que les premières manifestations de la perte de sensibilité se soient développées à la suite d'une attaque, d'une émotion violente, d'un trouble menstruel; ou qu'elles soient survenues spontanément, sans cause apparente, la marche et les allures de l'anesthésie sont toujours caractéristiques.

Innombrablessont les modificationsque peut présenter l'insensibilité chez les hystériques. Depuis la perte totale de la perception des impressions extérieures, jusqu'à des troubles légers, circonscrits à des régions limitées, ignorés le plus souvent des malades, elles-

mêmes et qu'il faut chercher pour les découvrir; tous les intermédiaires ont été observés, non-seulement sur des femmes différentes, mais aussi à des époques diverses sur la même malade. Chaque variété d'anesthésie peut également se rencontrer, tantôt l'anesthésie générale, tantôt la forme paraplégique : ici la forme hémiplégique . enfin, et c'est peut être la modalité la plus intéressante, l'hémianesthésie (1).

C'est sur les hystériques, en effet, qu'a été constaté pour la première fois ce singulier phénomène, la perte de la sensibilité tactile exactement limitée à une moitié du corps, y compris la face et les organes des sens. Cette distribution toute spéciale de l'anesthésie avait frappé dès 1843 M. Piorry, qui y insistait particulièrement dans ses leçons cliniques. Depuis, tous les médecins qui se sont occupés d'hystérie ont vérifié le fait, et ont établi pour ainsi dire comme une loi que l'existence seule d'une hémianesthésie de ce genre suffit à faire affirmer la nature hystérique de la névrose. On retrouve cette règle expressément indiquée dans l'ouvrage de M. Briquet et dans la thèse récente de M. Lebreton (2).

J'ai montré, en parlant des anesthésies d'origine cérébrale, que les faits recueillis par Tùrck et M. Charcot ne permettent plus d'établir cette différence

L'hémianesthésie des hystériques, en effet, ne pré-

(1) Dans les cas où l'on a constaté chez l'homme des phénomènes hystériques, il est à noter que les troubles de la sensibilité, et particulièrement l'analgésie, ont été presque toujours observés (v£)y. thèse de Breuillard, De, Thystériç chez l'homme, 1870).

(2) Lebreton. Des différentes variétés de paralysie hystérique. Th. Paris. 1868.

sente aucun caractère qui ne se retrouve, ou ne puisse tout au moins se rencontrer dans l'hémianesthésie liée aux hémorrhagies cérébrales. Même étendue des lésions ; même précision dans la distribution de l'insensibilité ; même extension aux muqueuses, aux organes des sens et aux parties molles profondes. Impunément peut-on chatouiller la muqueuse nasale, buccale, la conjonctive, elles restent insensibles : en vain change-t-on la position des membres des malades: celles-ci n'en ont plus conscience, elles sont incapables de faire un effort, d'ébaucher le moindre mouvement si la vue ne leur vient en aide. La vision ellemême tout comme l'ouïe, l'odorat et le goût chez ces hystériques hémianesthésiques , est profondément troublée, et l'insensibilité rétinienne présente chez elles tous les degrés possibles qui dans ces dernières années ont été bien étudiées par les ophthalmologistes (1). Tantôt en effet, il ne s'agit que d'une simple amblyopie, ordinairement monoculaire, c'est là le cas le plus ordinaire.

Cette amblyopie se complique d'habitude d'une modification dans l'appréciation des couleurs, phénomène parfois très-précoce et qui, d'après M. Galezowski serait peut-être le premier symptôme de l'affaiblissement rétinien. Tout d'abord, c'est une difficulté pour assortir les nuances des couleurs, puis, à un degré plus élevé, les malades ne voient plus le gris et le blanc : tandis que le vert et le bleu leur paraissent noirs. A ces troubles s'ajoutent ceux qui sont dus à

1 Voyez La thèse de de M. Svynos sur Pamaurose hystérique,

l'inégale répartition de l'anesthésie rétinienne, lespor tions périphériques étant toujours plus atteintes que les parties centrales, d'où résulte un rétrécissement du champ visuel (1).

En un mot, dans l'hémianesthésie hystérique, tous les organes et tous les tissus, sont réduits à l'insensibilité la plus complète sur une moitié du corps : il n'y a d'exception que pour les viscères, qui paraissent garder leur sensibilité normale. Le tableau est absolument identique à celui que j'ai décrit en parlant de l'hémianesthésie de cause cérébrale; le siège même n'est pas caractéristique, car ces désordres ne s'observent pas exclusivement à gauche, comme on l'avait prétendu.

Indépendamment de ces troubles sensitifs généralisés, il y a certaines anesthésies partielles qui sont communes, même en l'absence de toute manifestation hystérique franche. C'est ainsi que le D r Chairou (2) a signalé l'insensibilité pharyngienne et celle de l'épiglotte, comme presque pathognomonique, et le nombre considérable de malades que cet observateur est à même d'étudier, en sa qualité de médecin du Vésinet, donne un poids sérieux à son opinion. Le fait est

(1) L'amblyopie affecte parfois la forme do l'hémiopie; c'est là un phénomène rare ; d'autres fois elle est binoculaire et amène alors des cécités passagères plus ou moins complètes.

(°2) Chairou. Etudes cliniques sur l'hystérie. Paris, 1870.

Je dois au D 1 ' Lamarre (de Saint-Germain), une intéressante communication au sujet de l'anesthésie do l'épiglolte. Ce médecin distingué a remarqué que chez des femmes non hystériques parleurs antécédents et par leurs ascendants, ce symptôme se montre souvent d'une façon passagère, et qu'alors il coïncide presque toujours avec des troubles menstruels. Il y a là une remarque qu'il serait utile de vérifier.

d'ailleurs facile à vérifier, et pour mon compte j'ai pu en constater plusieurs fois l'exactitude. D'autre part, on a noté comme fréquente la perte de la sensibilité limitée à la région dorsale de la main et du pied.(syst. med. de Reynolds). Enfin, il n'est pas très-rare non plus, de trouver la conjonctive (1) insensible, alors que la peau et les autres muqueuses paraissent apprécier les sensations extérieures d'une façon tout à fait normale.

Quant aux diverses espèces d'impressions sensitives, est-il besoin de dire que chez les hystériqueselles peuvent être toutes atteintes, et cela suivant les combinaisons les plus imprévues et les plus bizarres? Toutefois, c'est là un fait sur lequel M. Briquet insiste avec juste raison, il y a le plus ordinairement une sorte de marche régulière dans cette dissociation des phénomènes sensitifs. Ainsi le contact, la douleur, le chatouillement, s'émoussent tout d'abord, la perception de la température persiste d'avantage. Nous verrons que c'est là un des points sur lequel s'appuie M. Fournier pour admettre une insensibilité cutanée spéciale, d'origine syphilitique, qui n'aurait rien de commun avec celle de l'hystérie.

Il est plus intéressant de rechercher quelle est la nature et le siège de cette anesthésie, que d'en décrire avec détails toutes les variétés possibles. Au sujet de ces troubles nerveux bizarres en effet, bien des théories ont été émises.

La première idée qui devait se présenter à l'esprit

(1) M. Leroy d'Eliolles a nolé que 15 fois sur 24 la conjonctive et la cornée du côté gauche étaient anesthésiées chez les hystériques (Des paraplégies, p. "214. 1856).

Rendu. '■'

- 1-20 — des observateurs, en présence de désordres en apparence profonds et irrémédiables, et qui pourtant laissent absolument intacte la santé générale, c'est que l'hystérie, au fond, était constituée par des troubles nerveux fonctionnels purs et simples. C'était l'opinion de M. Piorry, ce fut celle que Gendrin, Landouzy et Macario défendirent avec plus ou moins de talent. D'après ces auteurs, l'attaque donnerait lieu à une dépense considérable d'influx nerveux : comme conséquence, les éléments nerveux seraient frappés de stupeur et la perte de la sensibilité et du mouvement traduirait cet anéantissement fonctionnel. Il suffit, pour faire tomber cette hypothèse, de rappeler que les troubles sensitifs se montrent aussi bien sans avoir été précédés par des attaques d'hystérie qu'à la suite de ces attaques.

Aujourd'hui, la question se trouve circonscrite entre les deux termes suivants : ou bien la paralysie de la sensibilité est d'origine périphérique, ou bien elle est de cause centrale.

Certains faits viendraient à l'appui de l'idée d'une anesthésie d'origine périphérique. L'irrégularité extrême des portions de téguments intéressées, l'existence d'îlots disséminés, ne correspondant souvent à aucune circonscription nerveuse précise, tout cela pourrait faire supposer que la modification, quelle qu'elle soit, qui se produit sur les éléments nerveux, les atteint plutôt dans leurs extrémités terminales.

Dans ce même ordre d'idées, on devrait aussi tenir compte des troubles vasculaires qui peut-être jouent leur rôle dans la disparition ou l'obtusion de la sensibilité cutanée. Ces perturbations circulatoires exis-

tent. On a depuis longtemps remarqué, que chez nombre d'hystériques analgésiques, la piqûre d'une épingle, non-seulement n'éveille pas de douleur, mais se fait à blanc pour ainsi dire. A peine sort-il, au bout d'un temps plus ou moins long, un suintement sanguin insignifiant, tandis que la même piqûre, pratiquée sur une portion de peau saine, détermine un écoulement de sang beaucoup plus abondant. On peut se demander si la constriction des capillaires de la peau entre comme facteur dans la production de l'insensibilité, ou si ce ne sont pas là deux phénomènes connexes dépendant d'une influence nerveuse commune.

Je suis en effet porté à croire que bien souvent, je n'ose pas dire toujours, l'anesthésie chez les hystériques se rattache à une perturbation des centres nerveux, encéphaliques ou médullaires.

L'argument qui a le plus de valeur, en faveur de cette doctrine, est bien certainement celui qui est tiré des faits d'hémianesthésie totale. Voici, en effet, un ensemble de symptômes qui reproduit absolument, trait pour trait, chez les hysiériques, ce que l'on observe chez des individus atteints de lésions cérébrales. Faut-il, parce que cette hystérique va guérir, tandis que l'autre malade succombera aux conséquences de son hémorrhagie ou de son ramollissement, regarder l'anesthésie dans le premier cas non seulement comme un trouble purement fonctionnel, mais encore comme un symptôme d'origine périphérique'.'

Evidemment, ce serait faire une pétition de principes. Logiquement, on doit conclure de ce que l'on voit à ce que l'on ne voit pas. Nous connaissons des

lésions localisées de l'encéphale qui déterminent de l'hémianesthésie et la perte des sens spéciaux supérieurs, (preuve indubitable d'une origine cérébrale), nous devons d'après le même raisonnement, en conclure que dans l'hystérie où les phénomènes sont identiques, l'altération, quelle qu'elle soit d'ailleurs, se localise probablement dans la même région de l'encéphale. Sans aller aussi loin, nous sommes en droit d'affirmer que chez les hystériques hémianesthésiques, le point de départ des troubles sensitifs doit être centrai.

Il y a d'autres motifs qui militent en faveur de cette opinion. L'hystérie, en effet, ne se caractérise pas seulement par les troubles de la sensibilité, elle entraîne à la suite des paralysies, des contractures, où la forme hémiplégique se montre aussi nettement que dans les affections franchement encéphaliques. Elle retentit également sur les fonctions cérébrales. Toute hystérique présente plus ou moins certains désordres dans le caractère, quelques traits de cet état mental si particulier, qui va depuis la simple mobilité d'humeur jusqu'à la folie hystérique, en passant par tous les intermédiaires. Il serait assez étrange que ces troubles psychiques dépendissent d'une simple modification périphérique des nerfs.

Ce n'est pas à dire pour cela que la cause des accidents hystériques réside toujours dans le cerveau. Loin de là : il paraît très probable, sinon démontré, que la moelle subit des modifications analogues. Comment expliquer, sans cela, la fréquence de la paraplégie chez les hystériques, les troubles de la sensibilité prédominants dans les membres inférieurs, la

paralysie de la vessie, tous symptômes qui reconnaissent manifestement un point de départ médullaire?

On connaît d'ailleurs quelques exemples d'hystérie bien avérée, où l'autopsie a permis de découvrir des altérations spinales. Sans vouloir nécessairement remonter de l'effet à la cause, il n'est pas sans intérêt de les rappeller ici . M. Charcot a publié l'histoire d'une malade de son service (1), atteinte depuis longues années d'une contracture hystérique, et chez laquelle les cordons latéraux de la moelle étaient manifestement sclérosés. Cette observation lui inspirait les réflexions suivantes : « certains accidents névropathiques de l'hystérie peuvent être liés, dès l'origine, à une altération purement fonctionnelle de la moelle (congestion, fluxion, changement dans les molécules nerveuses?), alors le désordre est encore réparable, et souvent très promptement. Plus tard, le trouble devenant permanent, des lésions matérielles s'établissent, et deviennent définitives et irrémédiables. »

J'ai eu l'occasion, l'an dernier, de suivre un fait analogue dans le service de M. Potain. Il s'agissait d'une hystérique ayant eu, depuis plusieurs années, de grandes attaques convulsives, et qui présentait ces phénomènes singuliers d'anurie avec vomissements incoercibles dont M. Charcot nous a tracé le tableau. A plusieurs reprises, pendant son séjour dans les salles, elle avait été prise de paraplégie passagère, qui se dissipait partiellement, tout en laissant à sa suite beaucoup de faiblesse. La sensibilité ne présenta jamais chez elle de modificationsconsidérables, cepen-

m Charcot. Bull. Soc. des hôpitaux. 25 janvier lSGri.

dant on constata plusieurs fois des zones d'insensibilité momentanée. La malade finit par succomber à une affection pulmonaire intercurrente; dans les dernières semaines de sa vie, la paraplégie était beaucoup plus prononcée, et les membres supérieurs commençaient à se paralyser. Or, à l'autopsie, nous trouvâmes des lésions étendues de méningite spinale chronique, avec épaississement de toutes les enveloppes de la moelle, et adhérences intimes au tissu nerveux. Il est difficile de croire que la moelle elle-même n'eût pas participé, dans une certaine mesure, à la phlegmasie chronique des méninges.

Bien que je sois porté à considérer ce fait comme celui d'une méningite spinale chronique survenue chez une femme hystérique, j'ai cru devoir le rapporter d'une façon sommaire, parce qu'il n'existe pas, à ma connaissance, de relations d'autopsies dans des cas où pendant la vie on avait constaté l'anurie hystérique.

Si rapprochée que soit Vêpilepsie. de l'hystérie dans la classe des névroses, il est bien remarquable qu'au point de vue des perturbations sensitives elle s'en écarte absolument. Autant , en effet, l'anesthésie est commune, et presque banale chez les hystériques, autant dans l'épilepsie c'est un phénomène exceptionnel. Tous les auteurs qui ont traité de cette maladie sont unanimes pour déclarer que les troubles de la sensibilité sont extrêmement rares, et qu'on ne les rencontre pour ainsi dire jamais. La seule indication que j'aie pu recueillir est empruntée à un allemand , Smoler (1), auteur d'une longue monographie sur l'anes-

(l)Smoler. Zur anesthœsia, elc.(Prager Vierleljahrschrift, 18G5. Bd. 3-4).

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thésie. « Dans sept observations d'épilepsie avec troubles de l'intelligence , dit ce médecin , j'ai constaté cinq fois de l'analgésie cutanée , laquelle était dans certains cas permanente et dans d'autres présentait les plus grandes oscillations sous l'influence des attaques. » On voit qu'il s'agit là d'indications bien vagues. Si M. Smoler veut dire qu'après les attaques d'épilepsie la sensibilité devient obtuse , je le concéderai volontiers : il est bien évident que pendant la période de stupeur qui suit l'accès, toutes les impressions sont émoussées, en môme temps qu'est abolie l'intelligence. Mais dans l'intervalle des attaques, il est de règle que toutes les manifestations sensitives reparaissent avec leurs caractères à peu près physiologiques. C'est même un fait singulier de voir combien peu cette fonction est troublée chez des épileptiques dont les crises se répètent parfois avec une fréquence inouïe.

Toutefois, comme à la longue, ces accès entraînent pour conséquences des lésions matérielles dans l'encéphale (on sait que l'on a décrit de petits îlots de suffusion sanguine susceptibles de se produire dans tous les points de la substance cérébrale), l'existence de troubles de la sensibilité, dans certaines épilepsies invétérées, n'est point inadmissible, mais je ne sache pas que l'on ait fait des recherches spéciales sur ce point. Il n'en ressort pas moins que l'anesthésie, si tant est qu'elle existe, n'entre dans le cadre de l'épilepsie qu'à titre de phénomène secondaire et de nulle

importance.

L'étude des altérations de la sensibilité dans la chnrée doit nous arrêter davantage, et ce point mérite d'être discuté avec quelques détails.

Si l'on consulte à cet égard les traités classiques, tels que la monographie de Bouteille (1) et l'ouvrage plus récent de MM. Rilliet et Barthez (2) sur les maladies des enfants, on ne trouve aucune mention de ce symptôme. La même remarque s'applique aux travaux d'ailleurs fort estimables de Rufz (3) et de M. Botrel (4).

M. Sée (5) est à ma connaissance le premier qui ait indiqué les désordres de la sensibilité ; « Il peut arriver dit-il , que le côté malade ressente moins vivement que le côté sain les impressions à la douleur, au pincement, au chatouillement: il existe même parfois une véritable anesthésie , ou une exagération de la sensibilité cutanée. » Il rapporte, à cette occasion, un cas de Turnbull dans lequel la sensibilité éta't fort obtuse (6). Mais, ajoute-t-il, les phénomènes de ce genre ne constituent, par leur rareté , que des accidents secondaires qui ne méritent de figurer qu'au second plan,

M. Moynier (7), cinq ans 'plus tard, est beaucoup plus affirmatif sur l'existence de ces désordres sensitifs. Voici textuellement ce qu'il dit à ce sujet : « Les troubles de la sensibilité sont constants, et si on ne les trouve pas dans les chorées généralisées , c'est qu'on

(1) Bouteille. Traité de la chorée, 1810.

(2) Rilliet et Barthez. Traité des maladies des enfants, t. II, p. S65.

(3) Rufz. Rech. sur quelques points de la chorée chez les enfants Arch. gcn. raid. 1834).

(4) Botrel. De la chorée. Thèse PariSj 1850.

(5) G. Sée. Méra. de l'Acad. de médecine. 1850, t. XV.

(6) Turnbull (London med. Ga:., 7 septembre 1842, p. 233).

(7) Moynier. De la chorée. Thèse Doct. Paris, 1855.

ne peut les juger que par comparaison, etque les choréiques, présentant déjà une diminution dans les facultés intellectuelles, ne peuvent savoir si une pression ou une piqûre leur produisent plus ou moins de douleur qu'avant la maladie. Mais dans les hémichorées, lorsqu'un côté du corps est fortement agité, que l'auJ tre au contraire ne l'est pas du tout, et que l'enfant est suffisamment intelligent, ou constate parfaitement que le côté agité a considérablement perdu de sa sensibilité. Nous avons pu vérifier ce fait sur plusieurs malades atteints d'hémichorée. Ainsi, à la face, où l'hémichorée existait, ainsi qu'au bras ou à la jambe, la ligne médiane servait de limite très-nette. D'un côté, les piqûres étaient senties par le malade , et de l'autre, c'est à peine s'il s'en apercevait. Si on saisissait les cheveux à droite et à gauche, et si on les tirait d'une façon égale, le malade accusait de la douleur au côté droit, où la chorée n'existait pas, et en éprouvait à peine du côté gauche.»

Il est impossible d'être plus affirmatif, et d'énoncer plus explicitement l'existence de l'hémi-anesthésie chez les choréiques. En face de cette affirmation, il eût été bon, ce me semble, de vérifier avec soin un fait d'une aussi haute valeur; mais la plupart des auteurs se contentent de l'enregistrer sans apporter des pièces nouvelles en sa faveur: c'est ainsi que les ouvrages classiques, les nouveaux dictionnaires , le traité si complet et si remarquable de Meigs et Pepper (1) sur

(l)Meigset Pepper Diseases of children, p. 556. Philadelphie, 1870. Dans quelques cas. disent ces auteurs, on a noté un affaiblissement de la sensibilité générale dans les parties les plus agitées (Ihemost convulsed). Cette obtusion peut aller jusqu'à fanesthésie.

— (28 lesmaladies des enfants, sont unanimes à mentionner les troubles sensitifs, mais d'une façon accidentelle, comme si c'était là un phénomène sans conséquence. Il faut cependant excepter Trousseau (1), qui en parle expressément dans ses cliniques « Ces troubles dit-il, consistent en douleurs vagues, sensations de fourmillements, de picotements, et dans une anesthésie plus ou moins prononcée, toujours plus marquée du côté où la chorée elle-même est prédominante. » Il existe aussi parfois des troubles de la vue, mais, dit-il, ils sont excessivement rares, et ils dépendent vraisemblablement , selon lui , d'une paralysie de la rétine.

En face de ces autorités imposantes, il est difficile de ne pas admettre qu'il puisse exister des troubles de la sensibilité chez les choréiques. Je crois cependant n'être contredit par aucun médecin des hôpitaux d'enfants, en avançant que le fait est rare, beaucoup plus rare qu'on ne l'a prétendu. Mon maître , M. Roger, m'a dit bien des fois qu'il ne l'avait jamais constaté d'une manière bien évidente j'ai de mon côté pu vérifier l'exactitude de cette assertion dans l'année que j'ai passée dans son service, et où j'ai vu de très-nombreux choréiques. Je parle bien entendu de la chorée essentielle, et non pas des mouvements choréiformesliés manifestement à des affections cérébrales, dont j'aurai à m'occuper tout à l'heure. Or, presque tous les enfants que j'ai eu l'occasion de suivre à l'hôpital , et qui présentaient des exemples de chorée à tous les degrés, m'ont paru jouir d'une sensi-

(1) Trousseau. Clinique dcl'Hôlel-Dicii, T. II, p. 230. -1868.

bilité normale; tout au au moins était-elle fort peu émoussée. Il n'en est plus de même chez les adultes, 'et particulièrement dans les cas d'hémichorée. A l'exemple de M. Moynier, j'ai constaté alors la diminution de la sensibilité d'une manière indubitable, et cela , dans quelques circonstances où véritablement on ne pouvait guère soupçonner l'hystérie. Aussi, n'est-ce pas le fait même de l'altération sensitive que je mets en doute chezles enfants, c'est la fréquence de ce phénomène. Sous ce rapport je ne crains pas d'avancer que la plupart du temps il n'entre dans la symptomatologie de l'affection qu'à titre exceptionnel (1).

Il n'en estplus de même de ces mouvements choréiformes que l'on a signalés dans un grand nombred'affections cérébrales, et sur lesquels M. Charcot (2) vient tout récemment d'attirer de nouveau l'attention lorsqu'ils surviennent à la suite des hémiplégies. Ici, l'un des phénomènes les plus remarquables , est l'existence fréquente d'une anesthésie limitée à la moitié du corps , presque aussi nettement que dans les cas les plus avérés d'hémianesthésie chez les hystériques. Nous avons pu voir à la Salpêtrière, une de ces malades, paralysée de mouvement et de sentiment du côté droit, etchez laquelle la moitié de la face est également atteinte. Il est plus que probable que ces troubles de la sensibilité sont liés dans ces cas à une lésiori

(1) La thèse de M. Perrigault, où ce symptôme a été recherché, est confirmative de l'opinion que j'émets ici. L'auteur n'a pu constater qu'une fois Tanesthésie incomplète du côté le plus malade. (Thèse de Paris, 1865.)

(2) Charcot. De l'héniichorée post-hémiplégique (Progrès médical, fév. 1875).

du même genre que celles décrites par Tùrck et M. Charcot, et l'on ne peut guère douter que l'altération qui donne lieu à ces mouvements cboréiformes ne siège dans le voisinage de la couche optique ainsi que du pied de la couronne rayonnante. Il y a là toute une série de recherches à poursuivre, et dont la solution paraît préparée par les données récentes d'anatomie pathologique.

Au point de vue de la localisation des fonctions cérébrales, l'importance de ces cas d'hémichorée posthémiplégique n'échappe à personne. Mais se trouvet-on autorisé à dire que la chorée essentielle des enfants soit comparable , et puisse être assimilée aux. mouvements choréiformes que nous venons de signaler?

Evidemment, envisagées au point de vue de l'étiologie,les deux affections sont essentiellement différentes. Dans l'une, la cause occasionnelle est nette : les malades, avant leur attaque d'apoplexie, n'avaient jamais offert aucune incoordination des mouvements : ce n'est qu'au moment où l'hémiplégie tend à guérir que l'on voit apparaître les désordres de la motilité. Chez les enfants choréiques , au contraire , il n'en est rien; un refroidissement, bien rarement une émotion morale, vont devenir l'occasion de la névrose : il n'y a de commun, entre les deux catégories de malades, que les mouvements choréiformes.

Il ne parait donc guère douteux, en principe, que la chorée dite essentiellene doive être complètement distraite de la classe des chorées dites symptomatiques. Toute la discussion me semble porter sur ce fait. L'incoordination du mouvement, chez les choréiques vrais,

doit-elle être rattachée à l'existence de lésions cérébrales localisées, comme cela existe certainement poulies chorées symptomatiques? Je suis ainsi amenée passer en revue les diverses opinions qui ont cours au sujet de la nature de la chorée.

Disons d'abord que toutes les tentatives de localisations anatomiques faites au sujet de cette maladie n'ont jusqu'à présent abouti à aucune donnée précise. Non pas que l'on n'ait signalé des lésions dans les autopsies de choréiques : mais celles-ci sont vagues, et la multiplicité des régions où on les a rencontrées doit nous rendre ces résultats fort suspects. Ainsi Tuckwell (1), dans un relevé de 35 chorées suivies de mort, trouve le cerveau 11 fois ramolli, 9 fois seulement normal. Ogle (2), dans une statistique de 16 cas, constate une fois seulement du ramollissement, 8 fois de la congestion, sans autre indication. Par contre, il mentionne de la congestion, du ramollissement de la moelle. Dans deux cas, où l'examen avait été fait par M. Lockhardt Clarke, le microscope fit voir, au niveau de la région dorsale, un ramollissement des cordons antérieurs et des îlots de désintégration granuleuse. Par contre, Steiner (3) affirme avoir constaté de la sclérose et des suffusions sanguines. On le voit donc : tout est encore confusion et obscurité.

Les mêmes divergences se retrouvent quand il s'agit de discuter la nature de la chorée. Pour Marshall-Hall, c'est une maladie dontle siégeestavant

(1) Tuckwell. St-Barth. hosp. reports. Vol. V, p. 86, 1869.

(2) Ogle. British and forcign med. review. April 1868.

(S) Steiner. Prag, Vierteljahrschr. Vol. XLIX, p. 13, 1868.

tout spinal ; iJ s'appuie sur ce fait que les mouvements choréiques sont souvent symétriques. Carpenter est tenté de la rapporter à une lésion, ou tout au moins à une modification fonctionnelle du cervelet, mais cette supposition ne repose sur aucune preuve.

L'hypothèse la plus plausible est qu'il s'agit là d'une affection centrale. En effet, les muscles de la face sont toujours intéressés au môme titre que ceux des membres; peut-être même sont-ils les premiers à devenir le siège de mouvements désordonnés. Ce seul fait exclut l'idée d'une simple affection spinale. Aussi presque simultanément en Angleterre, Hughlings Jackson (1) et Broadbent (2) ont-ils émis l'opinion que la chorée doit reconnaître pour cause une altération des corps striés ou de la région voisine. Ils se fondent sur cette particularité que, même dans la chorée essentielle, il est très-fréquent de voir un des côtés plus malade , et que l'on trouve toujours un indice de cette tendance à l'hémichorée, preuve démonstrative que le point de départ est dans les centres nerveux.

Si rares quesoient les faitsd'hémianesthésie observés chez les choréiques, ils rendent vraisemblable, il faut bien le dire, cette supposition. Elle devient presque démontrée, si, comme l'affirme Trousseau, il existe dans quelques cas non-seulement de l'anesthésie tactile, mais de l'insensibilité des sens spéciaux. Car j'ai déjà insisté à plusieurs reprises sur l'importance de ce phénomène, en parlant de l'hémianesthésie de cause

(l) Hughlings Jackson. Art. Chorea in Reynolds syst. of med. Vol. II, p. 127.— Med. Times and Gaz. 6 mars 1809. (-2) British med. journal. 1869.

cérébrale et de l'hémianesthésie des hystériques : il est pour moi (et je ne fais ici que reproduire l'opinion de M. Charcot) la preuve de l'existence d'une lésion intra-encéphalique.

Si donc on peut admettre, comme je le pense, deux classes de chorées, les unes spontanées, les autres symptomatiques de lésions du cerveau diverses, telles que ramollissements, hémorrhagies et tumeurs, elles se rapprocheraient toutes deux par un point de contact, l'analogie de siège de la lésion, quelle qu'en soit la nature. C'est dans ce sens qu'il me paraît utile de diriger les recherches ultérieures , qui peut-être aboutiront à nous montrer la caractéristique anatomique de la chorée essentielle. Ainsi, là encore, comme pour l'hystérie, la considération des troubles de la sensibilité nous conduit, par une suite logique de raisonnements, à des conséquences d'une haute valeur, au point de vue de la nature intime de ces deux névroses.

Il me reste à étudier, pour compléter le chapitre des névroses, Vhypochondrie et la catalepsie. Je serai bref sur ce sujet, bien que l'anesthésie se rencontre, dans ces deux affections, comme un symptôme fréquent. En effet, les phénomènes sont toujours complexes, et l'on remarque constamment chez ces malades, surtout chez les hypochondriaques , un état d'esprit particulier qui peut aboutir à l'aliénation mentale.

La perte de la sensibilité a été depuis longtemps signalée dans l'hypochondrie. Dès 1848, Beau (1) men-

(l) Beau. Rech. cliniques sur l'anesthésie. Arch. gén méd. 1848.

— [34 — tionnait ce phénomène et faisait remarquer que, dans ce cas, l'analgésie prédominait sur l'anesthésie proprement dite. Toutefois, suivant lui, c'était un symptôme tardif qui ne se produisait qu'à une époque avancée de l'aflection, et surtout lorsqu'elle était de date ancienne. Sans avoir aucune expérience à cet égard, je croirais volontiers cependant que l'on peut quelquefois trouver de bonne heure des régions anesthésiques chez ces malades, et j'ai vu M. Delpech, à l'hôpital Necker, démontrer aux élèves de son service l'insensibilité du pharynx et du voile du palais sur des malades qui n'avaient aucune autre perturbation de la sensibilité. C'est là une analogie singulière avec l'hystérie. D'ailleurs, lorsque l'hypochondrie est confirmée, les troubles sensitifs observés ont une grande analogie, au point de vue de l'étendue et de la variété, avec ceux de l'hystérie, et sous ce rapport ce n'est pas sans quelque raison que certains médecins ont rapproché et même voulu identifier ces deux états pathologiques.

Aux derniers degrés de l'hypochondrie, l'anesthésie est absolue, et les troubles intellectuels deviennent considérables : mais alors, ce ne sont plus de simples hypochondriaques, ce sont de véritables aliénés, dont je n'ai plus à retracer l'histoire.

L'anesthésie joue sans doute aussi un grand rôle dans la production de ces phénomènes nerveux bizarres, qui constituent dans leur plus haute expression la catalepsie vraie, mais qui se retrouvent, à un degré atténué, dans nombre de circonstances, ainsi que l'a montré M. Lasègue (1). Pendant les accès de catalepsie,

(I) Lasègue. Des catalepsies partielles et passagères (Arch. gèn méd. 186S, 5 e série. I. VI, p. 38i>).

l'insensibililé absolue est signalée par tous les auteurs; les malades sont plongées dans le coma, et toutes les fonctions de la vie de relation sont supprimées, bien que celles de la vie végétative continuent à s'exercer.

On sait que la caractéristique de cet état est l'aptitude qu'ont les membres à rester dans la position où on les place et à garder l'attitude qu'on leur imprime.

Or, envisagée à un point de vue général, la tendance à cet état cataleptiforme se retrouve dans plusieurs affections, et ne paraît pas toujours reconnaître la même cause. L'absence de perception de la part du malade, une sorte de torpeur intellectuelle, suffit pour l'expliquer dans quelques cas : c'est ainsi, par exemple, que les enfants atteints de méningite tuberculeuse maintiennent les bras dans la position qu'on leur donne, d'une façon tout à fait inconsciente, lorsque la maladie est arrivée à la période comateuse. D'autres fois, c'est par un engourdissement de la sensibilité musculaire que l'on peut se rendre compte du phénomène. Ainsi, par exemple, chez les hystériques, les cas de simulation mis de côté, il est bien certain que l'on trouve parfois un état cataleptiforme des membres très-accusé. Sans effort, on voit les sujets se maintenir pendant longtemps dans des postures trèsfatigantes. Je serais tenté de croire que, chez ces malades, il existe un certain degré d'anesthésie musculaire qui les empêche d'avoir la notion de la fatigue. Que l'on joigne à cet état une perception insuffisante des sensations extérieures, un engourdissement intellectuel susceptible d'aller au coma, et l'on peut se représenter tous les intermédiaires entre ces cata- Rendu. 10

— IHli — lepsies partielles et passagères, ces états cataleptiformes dont parle M. Lasègue. et la grande névrose de ce nom. Je me borne à ces seules considérations sur ce sujet, n'ayant ni le loisir, ni la compétence de m'étendre davantage sur la nature et le siège de la catalepsie. Pour la même raison, je néglige à dessein de parler de ces névroses étranges, dont nos devanciers nous ont laissé le souvenir et dont la plus importante est celle connue sous le nom des convulsionnaires de Saint-Médard. A la lecture de ces récits, il n'est pas douteux que l'anesthésie ne jouât son rôle dans ces phénomènes, mais il s'y joignaitcertainementdestroubles morbides intellectuels, de véritables vésanies. M. Briquet a parfaitement analysé le caractère de ces épidémies qui sont du domaine de l'histoire autant que de la médecine : je ne puis que renvoyer le lecteur à son livre.

Il est maintenant possible de jeter un coup d'oeil rétrospectif sur l'ensemble des névroses et déjuger la valeur de l'anesthésie qui les accompagne.

Nulle dans l'épilepsie, rare et peu importante dans la chorée, plus fréquente dans l'hypochondrie sans la compliquer nécessairement, la perte de la sensibilité est la règle au contraire dans l'hystérie et dans les névroses catal eptiformes. Elle offre donc, sous ce rapport, une importance réelle au point de vue du diagnostic, souvent si obscur, de certains accidents liés à l'hystérie. Une analgésie localisée ou surtout diffuse, ou encore l'insensibilité du pharynx et du voile du palais, permettent journellement d'interpréter des phénomènes bizarres et demodifier dans un sens favorable un pronostic alarmant.

Il y a quelques années, la coexistence de l'hémianesthésie avec une hémiplégie suffisait pour faire reconnaître la présence de l'hystérie. Aujourd'hui, nous ne pouvons plus être aussi affirmatifs : mt-.is cette loi, pour n'être plus sans exception, n'en est pas moins vraie dans l'immense majorité des cas, surtout si la malade est une femme, et si l'hémiplégie siège à gauche. L'insensibilité cutanée conserve donc encore sa valeur diagnostique.

A un autre point de vue, il est intéressant de remarquer combien, dans toutes les névroses, les troubles de la sensibilité ont des allures analogues. Ils varient d'intensité, mais leurs caractères fondamentaux sont les mêmes: dans la chorée, aussi bien que dans l'hystérie, on peut quoique rarement rencontrer 1 hémianesthésie : j'ai cherché à montrer comment la signification physiologique de ce trouble fonctionnel apporte des arguments sérieux à la question si controversée du siège central des névroses.

Enfin l'anesthésie fournit aussi dans une certaine mesure quelques indications pronostiques. L hystérie véhémente, celle qui entraine à sa suite des paralysies et des contractures souvent invétérées, s'accompagne presque toujours d'hémianesthésie ; parsuite, bien que ce symptôme puisse se montrer dans des formes légères, son apparition n'en devra pas moins être considérée, chez une hystérique, comme un phénomène fâcheux: quanta la chorée, je ne crois pas qu'il soit possible d'en présager le degré de gravité d'après les résultats de l'exploration de la sensibilité tactile.