DE LANESTHKSIE PANS LES INTOXICATIONS CHRONIQUES

J'ai expliqué, au début de ce travail, pourquoi je croyais devoir comprendre dans la catégorie des ânes" thésies spontanées celles qui sont liées aux intoxications chroniques, bien que la cause provocatrice de la maladie résidât en dehors de l'organisme; je dois à présent donner quelques détails sur ce sujet.

h' intoxication saturnine, par sa fréquence, par le nombre et la gravité de ses manifestations, occupe sans contredit la première place parmi les empoisonnements professionnels. Aussi a-t-on signalé depuis fort longtemps déjà des désordres profonds de la sensibilité, imputables à cette cause.

Dès l'année 1848, Beau(l), dans un mémoire qui a fait époque, parce qu'il établissait pour la première fois la distinction clinique de la sensibilité au contact et à la douleur, montrait que, chez la plupart des saturnins, les sensations étaient mal perçues et qu'il existait presque toujours une anesthésie plus ou moins complète. Il faisait voir également que ces désordres sensitifs n'étaient pas diffus, mais irrégulièrement répartis sur la surface cutanée : enfin, pénétrant plus avant dans l'analyse des symptômes, il mettait en relief l'inégale dissociation des impressions sensitives, et annonçait ce fait imprévu, et alors

(I) Beau. Roch. sur PanesUiésie (Arch. yen. mèd.. 1K48).

entièrement nouveau, de l'analgésie à l'état de phénomène isolé.

Sur trente malades que Beau avait observés, aucun n'avait manqué à présenter ce signe . quelques-uns, en petit nombre, offraient aussi de l'anesthésie tactile. Nulle part ces altérations sensitives n'étaient plus accusées qu'au niveau des membres, particulièrement sur les bras et les avant-bras : pourtant elles se rencontraient également sur les muqueuses, la luette, le pharynx, la muqueuse nasale et même la conjonctive.

J'ai tenu à donner une analyse assez développée du mémoire de Beau, parce qu'il avait vu, en définitive, tous les points les plus importants de l'anesthésie saturnine. Ce n'est donc pas sans un certain étonnement que j'ai lu dans un journal français à la date de 1871, le récit des mêmes découvertes reproduites par M. Manouvriez (1), sans qu'il fût fait mention des recherches de Beau sur la question.

Dans ce mémoire, nous ne trouvons qu'une particularité 'nouvelle : elle a trait au siège spécial de l'anesthésie qui porterai!; plutôt sur le côté droit, et plus spécialement au membre supérieur. A part cela et quelques indications sur la diminution de la sensibilité thermique, c'est la confirmation pure et simple des faits énoncés vingt-deux ans auparavant.

L'histoire clinique de ces troubles de la sensibilité est actuellement assez bien connue, quoiqu'il y ait plusieurs points obscurs dansleurmodedeproduction, comme je le dirai tout à l'heure. C'est en général à une

(1) Manouvriez. Recli. sur les altérations dos diverses espèces de sensibilité spécialement chez les saturnines. [Arch. dephys. 1870-11, p. 408).

période assez avancée de l'intoxication saturnine qu'onlesrencontre, et ils accompagnent d'ordinaireles paralysies musculaires : voilà le fait le plus général. Si quelquefois on peut voir l'anelgésie survenir sans troubles de la motilité appréciables, c'est là une particularité exceptionnelle: il est peut-être même plus fréquent de voir la disposition inverse, c'està-dire un notable degré d'affaiblissement musculaire, ou du tremblement des muscles des bras, coïncidant avec l'intégrité de la sensibilité tactile. C'est d a moins ce qui m'a semblé résulter de la lecture d'une série d'observations prises dans divers auteurs, et aussi du dépouillement de douze cas d'intoxication saturnine que j'avais examinéssoigneusementà ce point de vue l'an dernier. D'ailleurs, la date d'apparition de l'anesthésie est essentiellement variable ; elle dépend à la fois de la susceptibilité orgaaique individuelle, de la quantité de plomb absorbé, du genre de régime de l'ouvrier etc., toutes considérations qui modifient considérablement les conditions d'observation.

Ordinairement l'anesthésie des saturnins est limitée, comme l'avait parfaitement vu Beau : il y a cependant des cas où elle occupe une assez grande étendue et peut même affecter le type hémiplégique. Je dois à l'obligeance de mon collègue, M. Raymond (1), d'avoir pris connaissance d'un mémoire inédit sur la paralysie saturnine, dans lequel sont relatés quelques faits d'un haut intérêt pour le point qui nous occupe. Trois de ces observations surtout sont particulière-

(1) Raymond. Mém. présenté au concours pour les prix de l'Internat en 1874,

ment importantes. Dans l'une, il existe une hémiplégie incomplète du côté droit : or, non-seulement la sensibilité est émoussée aux points correspondants, mais elle est également très-obtuse à la face et au cou. Dans la seconde (obs. VI du mémoire) il s'agit d'un malade qui présente une incoordination motrice rappelant tout d'abord certains traits de l'ataxie et chez lequel on constate une analgésie profonde des membres supérieurs et inférieurs, ainsi que d'une portion de la face : en un mot, des troubles sensitifs étendus à la presque totalité des téguments. Le tout à la suite d'une série de coliques saturnines et de quelques accès d'encéphalopathie, guérissant en peu de de temps par l'iodure de potassium et les bains sulfureux. — Enfin le troisième malade (obs. V) est également un saturnin hémiplégique, chez lequel la perte de la sensibilité n'est pas limitée aux membres : elle s'étend exactement à la moitié du corps, gagne la face et le cuir chevelu, bref, présente absolument le type de l'hémianesthésie des malades atteints d'hémorrhagie cérébrale, à cela près que les sens spéciaux ne paraissent pas avoir été atteints. Cela est si vrai, qu'on pourrait songer, à la lecture de ce fait, à une lésion de l'encéphale non imputable à l'intoxication saturnine : mais M. Raymond fait remarquer avec raison que chez cet homme la paralysie était venue lentement, que la sensibilité et la contractilité électrique avaient disparu, caractères qui ne se rencontrent point dans les hémorrhagies cérébrales, et qui ne peuvent guère laisser de doute sur l'origine des symptômes.

Ces faits ont une grande valeur au sujet de Tinter-

pretation qu'il convient de donner à l'anesthésie saturnine. C'est là en effet une question très-controversée et sur laquelle nous n'avons que des renseignements contradictoires.

Jusqu'à ces derniers temps, il paraissait probable que la lésion qui donnait lieu aux troubles sensitifs était d'origine périphérique. M. Lancereaux (I) avait montré, dans un cas de paralysie saturnine accompagnée d'atrophie et de troubles sensitifs, que les nerfs de la région étaient fort malades. « Un grand nombre de tubes nerveux avaient perdu leur substance médullaire, qui était remplacée par des granulations grisâtres et graisseuses. Sur quelques points, on ne rencontrait plus que du tissu conjonctif, sans aucune trace de tubes nerveux. » D'autre part, M. Gombault, chez une femme atteinte d'atrophie musculaire d'origine saturnine, était arrivé aux mêmes résultats, et avait trouvé, de la façon la plus nette, une névrite des deux nerfs radiaux, mais dans ce cas, par exception, la sensibilité était restée intacte. Il semblait donc démontré que les lésions des nerfs fussent exclusivement la cause et de la paralysie et de l'anesthésie, résultat d'autant plus vraisemblable qu'il était confirmé en apparence par les recherches cliniques de M. Manouvriez (2). Cet observateur avait en effet remarqué que souvent la paralysie se localisait sur les muscles superficiels en contact avec le plomb,

(1) Lancereaux. Note relative àun cas de paralysie saturnine, etc. (Gaz. méd., 15 novembre 1862).

(i) Gombault. Contrib. à l'hist. anat. de l'atrophie musc, saturnine (Arch. dephys. 1873. p. 392).

(2) Manouvriez. Recli. sur l'intox, saturnine locale et directe. Thèse de Paris, 1874.

et que chez les gauchers, par exemple, elle était toujours plus prononcée à l'avant-bras gauche.

Les faits récemment mis en lumière par M. Raymond tendent à faire envisager différemment, au moins pour certains cas, le mécanisme de la paralysie saturnine, et par suite de l'analgésie qui l'accompagne. Il est bien difficile de se défendre de l'impression que là encore on est en présence d'une lésion des centres nerveux, lorsque l'on voit une hémianesthésie aussi prononcée que celle de l'observation V, et une hémiplégie qui rappelle exactement celle des hémorrhagies cérébrales. Il semble donc que le plomb qui imprègne tous les tissus chez les saturnins, et dont la présence a été chimiquement démontrée dans l'encéphale, soit susceptible de déterminer des lésions aussi bien dans les centres nerveux que dans les nerfs périphériques. C est là un résultat fort intéressant, qui mérite d'appeler de nouvelles recherches, et sur lequel je ne puis m'étendre davantage.

Immédiatementaprès l'intoxication saturnine, pour l'importance des anesthésie qu'elle détermine, se place l'empoisonnement par le sulfure de carbone. Les usages de plus en plus répandus de cette substance dans l'industrie rendent maintenant cette affection relativement commune.

Dans la plupart des cas, il n'est pas douteux que la sensibilité générale ne soit très-allérée. M. Delpech (1) a mis le fait hors de doute, dans un mémoire qui est

'l) Delpech. Recherches sur l'intoxication spéciale que détermine le sulfure de carbonne (Annales d'hygiène, 2° série, t. XIX, 1863).

l'esté classique. Après une période d'excitation variable suivant les sujets, les premiers phénomènes qui s'accusent sont un engourdissement dans les membres inférieurs, une lassitude générale, une gène dans la marche qui ressemble à la titubation des gens ivres. Or, dès cette période, si l'on explore la sensibilité cutanée, on la irouve le plus souvent diminuée, les impressions de contact et de douleur sont mal perçues, et c'est même cette anesthésie, jointe au défaut d'activité musculaire, qui entrave la marche en les empêchant de sentir le sol. Cette insensibilité a quelques caractère spéciaux : à l'inverse de celle des saturnins, elle est rarement localisée, et s'étend à une grande partie de la surface cutanée : d'habitude, pourtant, les membres supérieurset inférieurs sont atteints de préférence, et le tronc est plus ou moins respecté. Les malades ressentent également des fourmillements, des picotements, des sensations subjectives de chaud et de froid, qui rappellent complètement les phénomènes initiaux d'une foule d'affections spinales. Enfin, les sens spéciaux ne sont pas à l'abri des atteintes du mal. Il est fort habituel de voir chez la plupart des sujets des troubles visuels fort accusés, de l'amblyopie, des scotômes, de la dyschromatopsie, qui, d'après M. Huguin (1), peut même se montrer presque comme phénomène initial. Bien que l'examen ophthalmoscopique ait fait voir parfois les lésions de la périnévrite (Galezowski), le plus souvent le rétablissement complet de la vision prouve que là encore il s'agit d'ordinaire d'une anesthésie rétinienne

(l) Huguin. De l'intoxicatton par le sulfure do carbone (Thèso Paris. 1874).

— lio — pure et simple. Il en est de même de l'ouïe, qui, d'après M. Delpech, devient dure chez certains malades: je ne sache pas que le même phénomène ait été constaté pour l'odorat et le goût.

Enfin, rappelons que dans l'intoxication sulfocarbonée chronique, MM. Bergeron et Lévy (i), ont insisté sur l'anesthésie de la cornée, et qu'ils l'ont reproduite chez les animaux dans une série d'expériences intéressantes. Ils ont pu ainsi constater ce résultat inattendu, à savoir que l'insensibilité cornéenne apparaît avant que la sensibilité cutanée ne se soit entièrement éteinte.

Mais si l'existence de l'anesthésie, chez les ouvriers empoisonnés par le sulfure de carbone, n'est point douteuse, et il n'en est plus de même du mécanisme suivant lequel elle se produit. Ici encore, nous retrouvons les deux théories opposées qui ont été discutées à propos de l'intoxication saturnine. L'anesthésie sulfocarbonée est-elle de cause centrale, ou périphérique ?

M. Delpech est très-affirmatif sur ce point. « Les observations prises sur les ouvriers en caoutchouc soufflé me paraissent mettre hors de doute, dit-il, une action locale directement exercée par le sulfure de carbone. Évidemment après le travail et par le fait du contact des mains avec les pièces qui sont mouillées par le mélange vulcanisant, les doigts sont engourdis et moins sensibles. »

L'application de sulfure de carbone sur la peau, produit en effet un sentiment de froid très-prononcé à

(1) Bortr p ron et Lévy. Gaz. hôpit., 22 septembre IKfii.

cause de sa volatilisation active ; localement, il agirait donc à la façon de l'éther.

Mais on n'a pas tardé à objecter que chez les ouvriers intoxiqués, les jambes sont les premières à éprouver la faiblesse, l'engourdissement et les troubles sensitifs. De là, une autre interprétation d'après laquelle le sulfure de carbone, absorbé par les \>oies respiratoires, irait atteindre les centres nerveux et déterminer indirectement des troubles d'origine spinale. M. Delpech, il est vrai, répond à cela que la vapeur de sulfure de carbone, en raison de sa densité, gagne les parties déclives, et que les membres inférieurs des ouvriers y sont continuellement plongés : mais cette influence n'explique pas comment certains sujets deviennent anaphrodisiaques de bonne heure.

Tel est l'état de la question. Entre les deux théories je ne saurais me prononcer, n'ayant aucune expérience personnelle sur ce sujet, mais j'aurais, je l'avoue, de la tendance à croire que l'agent toxique frappe de préférence les centres nerveux, plutôt que les extrémités terminales des nerfs.

L 'intoxication par la vapeur du charbon peut servir d'exemple pour montrer combien il est difficile de rattacher, dans l'état actuel de nos connaissances, les troubles sensitifs à une lésion définie du système nerveux. On sait depuis longtemps que la vapeurcarbonique détermine une asphyxie comateuse, qui laisse à sa suite des paralysies motrices persistantes, et souvent aussi une diminution de la sensibilité trèsappréciable. M. Leudet(l), qui a publiéun intéressant

v l) Leudet. Rech. sur les troubles des n. périphériques consécutifs àl'asphyxie par la vapeur de charbon (Arch. gén. méd .1863, p. 512).

— m — mémoire sur ce sujet, fait remarquer avec raison la fréquence de certains accidents probablement liés à des lésions nerveuses périphériques ; tels que érythèmes sur le trajet des nerfs, éruptions vésico-bulleuses, apparition de zona. Il cite notamment une observation dans laquelle l'autopsie a permis de constater l'existence d'une véritable névrite avec gonflement et rougeur manifeste du nerf sciatique. De mon côté, j'ai vu en 1870, à l'hôpital Saint-Antoine, un phlegmon de la cuisse survenu dans ces circonstances et qui s'accompagnait également de lésions apparentes du nerf sciatique. Mais en regard de ces faits, il en est d'autres qui paraissent mettre hors de doute l'existence des lésions centrales du système nerveux. M. Laroche (i), cite dans sa thèse des exemples d'hémiplégie avec obtusion de la sensibilité dans tout le côté paralysé, persistant au bout de pi usieurs semaines. Dans un cas, M. Bourdon a constaté l'existence d'une congestion intense étendue à tous les centres nerveux, lésionsconfirmatives des expériences de M. Cl. Bernard. De tous ces faits, il croit pouvoir conclure que la paralysie est plutôt d'origine centrale, ainsi que les troubles de la sensibilité. C'est là, comme on le voit, une question qui appelle de nouvelles recherches.

L'alcoolisme chronique, dans presque toutes ses formes, détermine des troubles profonds de la sensibilité, parmi lesquels l'anesthésie prédomine. Je ne veux pas m'étendre sur ces accidents, qui ont été décrits, aussi complètement que possible, dans le travail plu-

(l) Laroche. Des paralysies consécutives à l'empoisonnement >ar la vapeur du charbon [Thèse Paris, 1863 , obs. 7 et S.

sieurs fois cité deM.Magnan. J'ai déjà faitallusion, en parlant des anesthésies de cause cérébrale et spinale, aux désordres matériels que l'alcool amène à la longue dans les centres nerveux. L'anesthésie se produit, dans ces circonstances, par des mécanismes variables ; tantôt il s'agit de petits foyers localisés de ramollissement ou d'hémorrhagie ; plus souvent de lésions diffuses, de nature inflammatoire, ou tout au moins irritative, intéressant le tissu conjonctif interstitiel de l'encéphale et de la moelle.

J'ajouterai que les nerfs eux-mêmes ne sont pas épargnés, et que M. Magnan a montré chez les alcooliques l'existence de scléroses indiscutables. Toutes ces lésions expliquent surabondamment l'insensibilité cu« tanée, et il serait oiseux de revenir surles diverses variétés d'allures que peut affecter ce symptôme dans le cours de l'alcoolisme chronique. L'anesthésie peut être diffuse ou localisée, permanente ou passagère, intéresser à la fois la sensibilité générale et les sensibilités spéciales ; enfin, j'ai rappelé que dans certaines circonstances, elle se montresous la forme de l'hémianesthésie. Il est inutile de revenir sur ces différences qui tiennent, ainsi que j'ai cherché à le mettre en relief, bien plus au siège de la lésion qu'à sa nature.

Je ne quitterai pas ce sujet sans dire un mot de certains accidents produits par l'abus du tabac, et qui ont ceci de particulier, qu'ils entraînent, non pas une anesthésie delà sensibilité générale, maisde quelques sens spéciaux et notammentde la vue. M.Masselon(l) a bien étudié cette variété d'anesthésie rétinienne.

(I) Masselon. Thèse Paris, 187-2.

— UM — Elle s'annonce par l'apparition d'une sorte de brouillard lumineux, et surtout par l'impossibilité de reconnaître certaines couleurs. Le rouge cesse d'être perçu tout d'abord, puis le jaune : la plupart des malades viennent alors consulter parce qu'ils sont incapables de distinguer une pièce d'or d'une pièce d'argent. Il suffit le plus habituellement de renoncer à l'usage du tabac pourvoir disparaître tous ces accidents. Toutefois, là comme ailleurs, il semblerait qu'il fallût une prédisposition organique spéciale; car Jonathan Hutchinson (1) a remarqué que cette variété d'amaurose se montre plus fréquemment dans certaines familles de fumeurs.

Il serait facile de retrouver l'anesthésie comme accident passager dans bien des variétés d'intoxication chronique, telles que l'ernpoisonnementlentpaiT'arsenic, par exemple, et les poisons hyposthénisants en général. Mais l'étude de ces anesthésies n'a point été faite d'une manière spéciale, et il est impossible de les faire figurer dans une histoire générale du symptôme (2).