INCONVÉNIENTS DE LA COMPRESSION TOTALE

En outre , la compression totale expose la peau à plusieurs accidents, dont le plus léger est de nature à interrompre le traitement et à en compromettre le résultat. La rubéfaction douloureuse, la vésication , l'excoriation de la peau , se produisent promptement sous l'influence d'une pression trop énergique , et rendent nécessaire l'ablation des pelotes. Ces phénomènes surviennent surtout lorsqu'une cicatrice préalable occupe la région sur laquelle la compression doit s'exercer. On connaît la fréquence des cicatrices inguinales consécutives aux adénites suppurées. Or c'est précisément sur le pli de l'aine et au niveau même du point occupé par ces cicatrices , que doit porter la principale pression dans le traitement des anévrysmes des membres inférieurs , qui sont de beaucoup les plus fréquents des anévrysmes chirurgicaux. Il arrive quelquefois que la compression partielle ellemême est difficilement supportée en pareil cas, et il est clair que la compression totale offre , sous ce rapport , des inconvénients beaucoup plus graves.

Si les cicatrices inguinales sont communes , il est bien plus commun encore de trouver au-devant de l'artère quelques ganglions plus ou moins engorgés , dont la présence gêne beaucoup l'action des pelotes. Pour exercer la compression totale, il faut, pour ainsi dire , écraser ces masses ganglionnaires , ce qui détermine promptement une tuméfaction douloureuse et inflammatoire. On a même vu des ganglions parfaitement sains le premier jour s'engorger et s'enflammer bientôt sous l'influence d'une pression trop énergique. La compression partielle, convenablement ménagée, n'expose pas à ces accidents.

La compression totale est fréquemment suivie , lorsqu'elle se prolonge pendant plusieurs jours, de l'engorgement œdémateux et douloureux de la totalité du membre , ce qui résulte de l'obstacle opposé par la pelote inguinale au retour du sang vers le cœur et à la circulation de la lymphe. Non-seulement la compression partielle permet très-souvent d'éviter la production de ce phénomène, mais encore elle a fréquemment un résultat précisément inverse, c'est-à-dire qu'elle dissipe promptement l'œdème symptomatique dû à la compression que la tumeur exerce sur la veine adjacente. Par exemple , s'il s'agit d'un anévrysme poplité, il suffit d'amoindrir légèrement l'énergie des pulsations

pour que le sac , moins distendu , revienne un peu sur lui-même et rende aussitôt le passage libre dans la veine poplitée. C'est ce qui a eu lieu, par exemple, sur les malades n° 49, n° 65, n° 67, et sur un grand nombre d'autres. Ces exemples prouvent combien on a eu tort de considérer l'œdème préalable du membre comme constituant une contre-indication à la compression. Ceux qui ont commis cette erreur avaient en vue la compression totale , et ne connaissaient sans doute pas les effets de la compression partielle.

Je n'ai pas fini d'énumérer les accidents auxquels expose la compression totale. Il est possible qu'un érysipèle surgisse sous une pelote trop serrée , et c'est à cette cause qu'il faut attribuer la mort d'un des malades de M. Bellingham. On employait la compression partielle depuis plus de deux mois , lorsque le malade, impatienté de la longueur du traitement, et croyant accélérer sa guérison, serra lui-même les vis de son appareil avec une grande force ; la peau , ainsi froissée , devint le point de départ d'un érysipèle qui détermina la mort six jours après (1).

Enfin , le plus fâcheux de tous les accidents de la compression totale, c'est, sans contredit, la gangrène de la peau. Cette circonstance a bien des fois compromis le succès de la méthode compressée; alors, en effet, on est obligé, avant de reprendre le traitement, d'attendre la chute des eschares, puis la cicatrisation des ulcères qui en résultent; et, pour avoir voulu accélérer la guérison , il se trouve précisément qu'on l'a rendue beaucoup plus tardive. Un malada de Liston (n° 96) , chez lequel la compression avait été assez forte pour produire des eschares sous la pelote et même sous la contre-pelote , finit néanmoins par guérir sans opération. Mais il arrive quelquefois que les progrès de l'anévrysme ne permettent pas d'attendre le moment où la compression serait de nouveau applicable, et l'on est obligé alors d'affronter les dangers de la ligature. Le malade n° 14, imbu d'une théorie erronée, crut qu'il guérirait d'autant mieux que la compression serait plus énergique : il serra si bien son appareil, qu'il finit par le casser ; une eschare se forma sous chaque pelote , et on dut en venir à la ligature. Le n° 58 avait un anévrysme

H) J'ai déjà parlé de ce malade, p. 746 ( lre aulopsie ).

de la partie supérieure de la fémorale; on plaça au-dessus du pubis une pelote qui fut trop serrée et qui produisit une eschare. Il fallut lier l'iliaque externe. L'anévrysme s'oblitéra , mais l'eschare, s'étant détachée quelques jours après, mit à nu la partie supérieure du sac , qui s'enflamma et se rompit dans la plaie. Il n'y eut heureusement aucune hémorrhagie; le malade en fut quitte pour une grave suppuration, et finit par guérir. Cet exemple prouve qu'il faut éviter, autant que possible, d'appliquer la compression trop près des poches anévrysmales. Je rappellerai enfin un cas plus malheureux encore, tiré cle la pratique de Boyer. L'eschare produite par la compression totale avait pénétré jusqu'à l'artère fémorale; lorsqu'elle se détacha, l'artère se rompit et donna lieu à une hémorrhagie mortelle (1). Tant d'accidents fâcheux prouvent qu'il n'est pas prudent d'avoir recours à la coinpression totale, et que la compression, pour garder toute sa supériorité sur la ligature , doit être pratiquée d'une manière moins brutale, soit que l'on se contente cle diminuer le passage du sang (compression partielle), soit qu'on l'intercepte d'une manière progressive, en accroissant chaque jour la force de la pression (compression graduelle).

En agissant ainsi on ménagera la peau, on soustraira la plupart des malades aux vives douleurs qui ont fait si souvent échouer la méthode compressive; on obtiendra des résultats moins prompts peut-être que ne le sont quelquefois ceux de la compression totale, mais plus certains et plus stables , et l'on écartera autant que possible les chances de l'oblitération du sac par des caillots passifs.

Je crois avoir prouvé que la compression totale constitue un procédé vicieux lorsqu'on l'applique d'emblée. Mais elle ne doit pas pour cela être entièrement rejetée; elle devient très-acceptable, au contraire, lorsqu'on n'y arrive que par degrés, comme dernier terme de la compression graduelle. Alors, en effet, elle accélère beaucoup la guérison, sans exposer à l'oblitération défectueuse que produisent les caillots passifs. Lorsque le sac , à la faveur d'une compression partielle continuée pendant quelque temps, est déjà en partie comblé par des caillots fibrineux, la for-

(13 Voy. plus haut, p. 772, obs. 46.

mation des caillots passifs n'est plus à craindre; on dirait que les couches fibrineuses déjà déposées exercent une sorte d'attraction élective sur la fibrine du sang qui traverse encore l'anévrysme; peut-être ce phénomène est-il dû à l'irrégularité de la couche fibrineu se la plus interne, et à la facilité bien connue avec laquelle les caillots actifs se déposent à la surface des corps étrangers contre lesquels le sang vient se heurter. Quelle que soit , du reste, l'explication que l'on adopte, il est certain qu'en pareil cas la coagulation continue à s'efïectuer par le même mécanisme, c'est-à-dire par des caillots actifs. La tendance que je signale est tellement prononcée, qu'elle suffit quelquefois à elle seule pour achever la cure, quoique la compression ait été abandonnée avant la cessation des battements. Je connais plusieurs cas où il en a été ainsi (nos 45, 46, 118, 125, 135). Ces faits prouvent que le dépôt fibrineux , commencé sous l'influence de la compression, peut continuer après l'ablation des appareils, et même lorsque les malades commettent l'imprudence de reprendre leurs occupations avant d'être guéris. Il est clair que dans ces conditions l'oblitération est lente et incertaine, qu'il ne serait pas sage d'y compter, et qu'il est de rigueur de continuer la compression jusqu'au moment où les battements sont tout à fait éteints. Cela a l'avantage de rendre le guérison plus sûre et plus rapide. Mais il est possible d'abréger encore la durée du traitement; il suffit, pour cela, de changer la compression partielle en compression totale dès qu'on reconnaît, à la diminution des battements et à la dureté de la tumeur, qu'il y a déjà dans le sac une quantité notable de fibrine.

Il est remarquable, en effet, qu'en agissant ainsi on obtient des guérisons très-promptes. Personne, que je sache, n'a érigé en procédé régulier cette manière d'appliquer la compression ; mais il est arrivé plusieurs fois que des circonstances accidentelles ont permis aux chirurgiens d'employer la compression totale pour des anévrysmes déjà traités pendant quelque temps par la compression partielle. J'ai rassemblé un assez bon nombre de faits de ce genre , et les résultats ont été assez frappants pour que j'en dise quelques mots. Le malade n° 121 avait subi la compression partielle pendant trois semaines à Reading Hospital; sa tumeur avait diminué; mais il avait perdu patience, avait exigé sa

sortie, et était presque aussitôt rentré à Westminster Hospitaï. M. Benj. Phillips appliqua alors la compression totale; en trois jours la guérison fut complète. Le n° 133 était un nègre indocile qui relâchait son appareil quand on le laissait seul , de sorte que la compression était fort irrégulière. Au bout d'un mois environ on s'aperçut de la fraude. On le fit garder à vue pendant soixantedouze heures , en ayant soin de tenir l'artère exactement comprimée; cela suffit pour oblitérer entièrement l'anévrysme. Len° 155 subissait depuis vingt-sept jours la compression à l'aide d'un appareil défectueux et insuffisant; deux jours d'une compression double et non interrompue amenèrent la guérison. Les cas suivants sont plus remarquables encore. N° 66 : compression partielle et irrégulière pendant cinq mois, amélioration; compression totale pendant quarante-huit heures , guérison. — N° 99 : compression partielle pendant sept jours, amélioration légère; compression totale pendant douze heures, guérison. — N° 78 : compression faite pendant un mois environ à Regimental Hospitaï; la tumeur ne diminue pas , mais elle cesse d'être complètement réductible; le malade est transporté à Royal Military Infirmary; compression totale pendant dix heures, guérison. — N° 17 : quarante-deux jours de compression partielle et irrégulière, amélioration légère pendant les premiers jours, puis la tumeur reste stationnaire; au bout de quarante-deux jours, compression totale suivie de guérison en neuf heures. — N° 83 : compression intermittente pendant douze jours, puis compression totale amenant la guérison en six heures.

Dans tous les cas que je viens d'énumérer, et dans plusieurs autres que j'ai passés sous silence , la direction particulière du traitement fut le résultat de circonstances fortuites bien plus que de la volonté des chirurgiens. L'étude comparée de ces observations m'a conduit à penser que le meilleur mode de compression serait celui qui imiterait autant que possible les conditions précédentes. L'analyse des phénomènes qui se succèdent dans les anévrysmes pendant l'application des pelotes, m'a confirmé dans cette manière de voir. Je propose donc, comme méthode générale, d'employer le procédé suivant, qui mérite le nom de compression en deux temps.

Dans le premier temps, dont la durée est indéterminée, on

exerce une compression partielle continue et à peu près uniforme , de manière à diminuer les battements sans les éteindre tout à, fait. On doit persister ainsi jusqu'à ce que la fermeté, l'irréductibilité de la tumeur, l'affaiblissement des pulsations et la diminution commençante du volume de l'anévrysme indiquent qu'il y a une couche notable de fibrine déposée à la surface interne du sac. Lorsqu'on a ainsi acquis la preuve que la poche anévrysmale est à demi oblitérée par des caillots actifs, on passe au second temps de la compression.

Dans ce second temps, la compression doit être totale, c'est-àdire poussée jusqu'au point de faire disparaître les battements dans l'anévrysme. On achève ainsi en quelques heures ou en quelques jours au plus une guérison qui aurait pu se faire attendre encore pendant longtemps. L'expérience a prouvé que six heures, neuf heures, douze heures, pouvaient suffire pour cela; il est rare qu'il faille plus de deux jours, et je pense qu'en moyenne on doit réussir en vingt-quatre heures. Pratiquée dans de pareilles conditions et pour un temps aussi court, la compression totale ne présente 'aucun inconvénient sérieux. Pendant la durée du premier temps, le malade s'est peu à peu habitué à l'action des pelotes. La compression totale est donc, en général, peu douloureuse, et il suffit d'une faible dose d'opium pour la rendre très-tolérable. Lors même que malgré cela la douleur serait assez forte pour empêcher le sommeil, ce serait un contre-temps assez minime, car il n'est personne qui ne puisse supporter la privation de sommeil pendant vingt-quatre ou même quarante-huit heures. Enfin, la vitalité de la peau n'est pas compromise par une épreuve aussi courte , à laquelle , du reste , cette membrane a été préparée par l'action préalable de la compression partielle.

Mon collègue, M. Depaul, m'a fourni l'occasion d'appliquer une fois la compression en deux temps sur un malade atteint d'anévrysme poplité. Un beau succès a couronné cette tentative.

47e Observation. — Anévrysme poplité. — Compression partielle de la fémorale pendant trois jours, puis compression totale pendant trentehuit heures, — Guérison.

Pierre Brun , âgé de 34 ans , employé , entré à l'hôpital Necker le 24 juillet 1854, Une tumeur pulsatile, grosse comme un œuf de poule, et datant

de moins d'un mois, occupe la partie moyenne du jarret gauche. Cette tumeur présente tous les caractères d'un anévrysme circonscrit, entièrement réductible. Douleurs vives au niveau de la tumeur, irradiées dans la jambe et dans le pied, redoublant à la moindre pression , au moindre mouvement. Le genou est légèrement fléchi ; œdème commençant du pied et de la partie inférieure do la jambe.

Quoique la peau du jarret ne fût ni rouge ni œdémateuse , la douleur trèsvive qui existait au niveau de l'anévrysme fit craindre l'inflammation du sac. Le malade fut tenu au lit; le jarret fut couvert de cataplasmes. La douleur diminua , mais elle resta assez intense pour priver entièrement le malade de sommeil pendant les deux derniers jours du mois de juillet.

M. Depaul, qui était alors chargé par intérim du service chirurgical de l'hôpital Necker, résolut de traiter cet anévrysme par la compression indirecte ; il me pria de voir avec lui le malade, et voulut bien m'inviter à appliquer mon compresseur à deux pelotes. ( Opium et digitale. )

Le traitement fut commencé le 1er août à neuf heures du matin. La pelote inguinale fut serrée la première de manière à diminuer environ de moitié la force des battements dans l'anévrysme. Le malade , qui était fort intelligent, comprit parfaitement les indications qu'il fallait remplir et on lui confia le maniement alternatif des pelotes.

Pendant trois jours la compression fut partielle. Le jeu des pelotes fut alterné environ huit fois par jour.

Dès le soir du 1er août, la douleur de l'anévrysme diminua beaucoup. Dans la nuit le malade put dormir pendant deux heures, sans interrompre la compression. — Il y avait trois jours qu'il n'avait pu fermer l'œil.

Le 2, il n'y a plus de douleur spontanée dans la tumeur; l'œdème du pied et de la jambe a presque disparu. Le soir, le malade dort encore pendant deux heures. Rien de nouveau le jour suivant. — Quatre heures de sommeil dans la nuit du 3 au 4 août.

Le 4, à dix heures du matin, on suspendit un instant la compression pour explorer la tumeur. Celle-ci battait avec moins de force ; elle était tout à fait indolente, même à la pression; elle était devenue plus dure "et n'était plus complètement réductible.

Ces caractères indiquaient qu'une quantité notable de fibrine était déjà déposée dans le sac. Je jugeai que le moment était venu de passer à la compression totale. En conséquence, l'appareil fut serré de manière à supprimer tout à fait les battements. Le malade, plein de courage et d'espérance, promit de remplir cette indication avec une précision rigoureuse, et je lui promis à mon tour qu'il serait bientôt guéri.

La compression totale fut exécutée sans interruption pendant vingt-quatre

heures. Le malade ne dormit pas pendant la nuit pour surveiller plus exactement l'appareil. Il souffrit peu.

Le 5, à la visite du matin, nous trouvâmes que la jambe et le pied étaient de nouveau devenus œdémateux ; mais l'anévrysme était déjà beaucoup moins volumineux. La compression fut enlevée pendant quelques instants. La tumeur, devenue très-dure, n'offrait plus ni bruit de souffle ni battements d'expansion ; on y trouvait seulement une pulsation très-légère.

La compression totale fut appliquée de nouveau et continuée pendant le reste du jour. A minuit le malade, fatigué par l'insomnie de la nuit précédente et désirant dormir pendant quelques heures, desserra les deux pelotes et reconnut avec joie qu'il n'y avait plus le moindre battement dans la tumeur. Il s'endormit aussitôt jusqu'au matin.

Le 6, à la visite du matin , nous trouvâmes que l'anévrysme était entièrement oblitéré ; la pédieuse ne battait plus. A la partie postérieure de la tumeur, suivant une ligne verticale, on percevait avec le doigt une très-légère ondulation due au développement d'une artère collatérale. La guérison était obtenue.

Par excès de prudence, on continua à comprimer encore légèrement la fémorale pendant trois jours en permettant au malade de relâcher les vis pendant la nuit.

Le 9, l'appareil fut définitivement enlevé. La tumeur, très-dure, petite, profonde, immobile, était toujours privée de pulsations. Trois artères collatérales du volume d'une plume de corbeau, battaient sous la peau au niveau du genou. Les battements de la pédieuse n'avaient pas encore reparu. Il n'y avait plus d'œdème. Peu de jours après, le malade commença à se lever. La tumeur, toujours décroissante, durcissait de plus en plus. Il était devenu facile de déprimer avec la main le creux du jarret et de reconnaître que l'artère poplitée était oblitérée.

Le 23 août, la tumeur était réduite au volume d'une petite noix. Le malade fut présenté dans cet état à la Société de chirurgie (1). Depuis lors je ne l'ai plus revu ; mais M. Depaul l'a examiné plusieurs fois. La guérison ne s'est pas démentie ; le creux du jarret a repris sa forme et sa profondeur normales. On y trouve un petit noyau dur, sans le moindre battement. Le membre gauche est aussi mobile et aussi fort que le membre droit.

Ainsi , trente-huit heures de compression totale ont suffi pour rendre complète et définitive la solidification de l'anévrysme, chez un malade qui subissait depuis trois jours la compression partielle. Ce fait n'a pas besoin de commentaires.

La compression en deux temps, telle que je viens de la dé-

(1) Bulletins de la Soc. de chirurq., T. V, p. 8G, 23 août 1854.