ANÉVRYSMES QUI ÉMETTENT DES COLLATÉRALES

résistent bien mieux que les autres à la pression des colonnes sanguines : là où la membrane du sac est livrée à sa seule résistance, elle finit par céder et par se laisser refouler, en formant en quelque sorte un second sac superposé au précédent; quelquefois même elle devient le siège d'une rupture plus ou moins étendue, qui donne lieu soit à un vaste épanchement avec infiltration , soit à un anévrysme diffus consécutif. Ainsi s'expliquent les formes bizarres, l'inégale consistance et la marche spéciale de certains anévrysmes.

Les anévrysmes qui donnent naissance à une ou plusieurs collatérales méritent une mention particulière.

M. Bérard, qui a écrit un mémoire intéressant sur ces vaisseaux collatéraux (1), les a toujours trouvés imperméables, et en a conclu qu'ils n'exerçaient jamais aucune influence sur la circulation de l'anévrysme. Suivant lui, ils s'oblitèrent constamment au moment même où ils sont transportés à la surface du sac, parce que l'espèce de violence qu'ils subissent à cette époque, et la destruction de la séreuse artérielle au niveau de leur embouchure, donnent lieu à une inflammation chronique , suivie de la sécrétion d'un bouchon de lymphe plastique. — Il est très-vrai , en effet, qu'on trouve le plus souvent ces artères oblitérées sur les anévrysmes un peu anciens; mais cette oblitération n'est point toujours primitive, elle n'est que consécutive dans un grand nombre de cas. Dans les anévrysmes vrais , la séreuse artérielle persiste longtemps sans altération appréciable au niveau de l'embouchure des collatérales ; elle peut même y persister dans certains cas cl' anévrysme mixte externe. C'est ce qui avait lieu , par exemple, sur une pièce présentée par M. Lebled à la Société anatomique (2) : la membrane interne de l'aorte abdominale était détruite dans une grande étendue ; mais elle avait conservé son intégrité au niveau des artères collatérales qui avaient été transportées à la surface du sac , et qui étaient toutes perméables , à l'exception de l'artère rénale droite, — • Cette condition est-elle indispensable pour que la circulation continue à s'effectuer dans les

(1) P. Békard. Sur l'état des artères qui naissent des tumeurs unévrysmales , dans Arch. générales de médecine , sér. I, T. XXIII, p. 366 (juillet 1830 ).

(2) Lebled. Description d'un anévrysme de V aorte abdominale i, dans Bulletins de la Soc. anatomique, T. XVIII , 18ft3 , p. 279.

UlO PHVS10LOG1E PATHOLOGIQUE DKS AiNÉVRYSMES.

artères collatérales ? Il est permis d'en douter. Au surplus, cela importe assez peu. Il nous suffît de savoir que ces artères restent quelquefois perméables au sang pendant un temps assez long. Voyons donc en quoi elles peuvent influer sur la marche de la tumeur.

La circulation , dans ces sortes d'anévrysmes , diffère à plusieurs égards de celle que j'ai décrite plus haut. Je supposerai , pour simplifier les choses, que le sac émette une seule collatérale.

L'embouchure de ce vaisseau étant beaucoup plus étroite que l'orifice de ranévrysme, chaque diastole introduit clans la tumeur une masse de sang supérieure à celle que la collatérale peut recevoir. Le sac se dilate donc en tous sens, puis il revient sur luimême pendant la systole, en comprimant le liquide qu'il renferme. Celui-ci se divise en trois parties : la première , la principale , reste dans l'anévrysme; la deuxième est refoulée dans le tronc artériel, et la troisième s'engage dans le vaisseau collatéral.

En réalité, par conséquent, la cavité de l'anévrysme est incessamment parcourue par un courant sanguin, qui se dirige de l'orifice du sac vers l'origine de la collatérale. Sur le trajet de ce courant, la circulation est assez rapide. Dans le reste de la tumeur, le sang se renouvelle plus lentement; il est probable, néanmoins, qu'il y stagne un peu moins que dans les autres anévrysmes.

On prévoit tout de suite les conséquences qui peuvent en résulter. Il n'est pas impossible que cela suffise pour empêcher tout à fait la coagulation de la fibrine. Toutefois, on a beaucoup exagéré la fâcheuse influence de ces vaisseaux collatéraux, lorsqu'on leur a attribué la continuation des battements et la récidive, qui ne sont pas rares à la suite de l'opération par la ligature. M. Bérard a fait justice de cette opinion, quoiqu'il ait donné dans l'exagération contraire en affirmant que les collatérales ne sont jamais perméables (1).

En général, la coagulation de la fibrine s'effectue tôt ou tard, malgré la présence du vaisseau collatéral; mais elle ne donne pas lieu à une couche uniforme ; elle débute sur les points les plus

(1) P. De i; A h 11. M cm. cité, p. 366 et sq.

ANÉVRYSMES QUI ÉMETTENT DES COLLATERALES. M\\

éloignés de l'embouchure du vaisseau, et elle manque tout à fait, à une certaine époque, au niveau de cette embouchure.

Il arrive donc un moment où la masse fibrineuse qui tapisse la paroi de l'anévrysme est creusée d'un canal , qui aboutit, d'une part, dans la cavité de la tumeur, et, d'une autre part, à l'origine du vaisseau collatéral. Ce canal, privé de parois propres, est irrégulièrement limité par la substance des caillots passifs.

Cet état de choses peut durer longtemps; il peut même persister aussi longtemps que l'anévrysme. Cela n'a lieu, en général, que lorsque la collatérale est volumineuse. Toutefois, cette dernière condition ne suffit pas toujours pour conserver la perméabilité du canal creusé dans l'épaisseur des caillots fibrineux.

Le plus souvent, le canal se rétrécit peu à peu et finit par s'oblitérer tout à fait. On conçoit aisément la cause de ce phénomène. Le trajet qui se referme ainsi graduellement , est irrégulier et limité par une substance fort inégale, sur laquelle le sang glisse avec difficulté, en déposant sans cesse de nouvelles molécules fibrineuses. C'est d'ailleurs une chose digne de remarque, et sur laquelle j'aurai plus d'une fois l'occasion de revenir, que la fibrine du sang a la plus grande tendance à se déposer sans cesse sur la surface des caillots fibrineux dus à une première coagulation. On dirait que la substance de ces caillots exerce une sorte d'attraction élective sur la substance analogue qui est contenue dans le sang à l'état de fluidité. J'ai formulé ailleurs cette propriété, en disant que la fibrine appelle la fibrine (a). Il est trèsdifficile d'expliquer autrement l'oblitération artérielle , qui se produit le plus souvent au niveau des anévrysmes guéris. Je reviendrai plus tard sur ce point.

A partir du moment où la collatérale est oblitérée, l'anévrysme rentre dans la catégorie des anévrysmes ordinaires; mais on conçoit que les conditions particulières clans lesquelles il s'est trouvé jusqu'alors aient pu déterminer des irrégularités dans la disposition des caillots actifs. Les divers points de l'étendue du sac peuvent être inégalement protégés par ces caillots; de là des dilatations partielles, des déformations de la tumeur, etc.

(1) Bulletins de ta Société de cliîmrgie,T.V, p. 115 (1855).

\k1 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉVRYSMES.

C. V anévrysme fusi forme peut être, jusqu'à un certain point , rapproché de l'anévrysme sacciforme surmonté d'une artère collatérale. Dans l'un et l'autre cas, l'anévrysme est traversé constamment par un courant sanguin continu, sur le trajet duquel le sang se renouvelle sans cesse. Toutefois, la situation particulière du sâc de l'anévrysme fusiforme y donne à la circulation un caractère tout spécial.

On n'a pas oublié que dans cet anévrysme le sac se trouve interposé entre les deux bouts de l'artère, lesquels n'ont l'un

avec l'autre aucune communication directe. Le sang, versé dans le sac par le bout supérieur, se dirige aussitôt vers le bout inférieur, où il s'engage sans difficulté (fig. 11).

Si le cours du sang artériel était continu, sans saccades, comme celui du sang veineux , et si les parois qui le renferment étaient inextensibles, les choses se passeraient de la manière suivante :

Chaque instant nouveau introduirait dans le sac, par le bout supérieur, une certaine quantité de liquide , et en expulserait par le bout inférieur une quantité égale.

Le cours du sang, ralenti au niveau du sac, reprendrait, après l'avoir traversé, sa rapidité première; mais le sang contenu dans la poche ne se renouvellerait pas d'une manière uniforme. Un courant principal, allant de l'orifice supérieur à l'orifice inférieur, occuperait, pour ainsi dire, l'axe de F anévrysme; en dehors de ce courant, le mouvement du sang

i<ïg. 11.

Anévrysme poplité sacciforme (Guattani).

A. Partie supérieure de l'artère poplitée. — B. Son extrémité inférieure. — C. Origine de la tibiale antérieure. — D. Tronc tibio - péronier. —

E, É, E. Le sac anévrysmal ouvert et étalé. —

F. Orifice supérieur du sac. — G. son orifice

inférieur.