CIRCULATION DANS LES ANÉVRYSMES FUSIFORMES

serait beaucoup moins rapide. Je n'insiste pas davantage sur ces phénomènes de pure hydraulique.

Voilà ce qui aurait lieu, si les parois du sac étaient inextensibles et si le courant du sang était uniformément continu : or, d'une part le sac est extensible, et d'une autre part le cours du sang artériel est saccadé. Pour rentrer dans la réalité, nous devons maintenant tenir compte de ces deux nouvelles conditions qui existent dans les anévrysmes fusiformes. Gomme dans le cas qui précède, nous pouvons nous attendre à trouver au centre de la poche un courant plus rapide dirigé du bout supérieur vers le bout inférieur. Mais les couches sanguines périphériques vont nous présenter des particularités intéressantes.

A chaque diastole, le bout supérieur verse brusquement dans le sac une ondée sanguine, qui augmente la pression intérieure du liquide préexistant. Obéissant à cette impulsion nouvelle, celui-ci refoule les parois de l'anévrysme, qui cèdent en vertu de leur extensibilité. — Toutefois , la dilatation de la poche n'est pas , comme dans les anévrysmes sacciformes, exactement représentée par le volume de l'ondée sanguine. Bien loin de là, car l'orifice inférieur, qui est égal en calibre à l'orifice supérieur, ouvre un passage continu à l'écoulement des liquides. Une bonne partie de l'ondée sanguine traverse donc l'anévrysme sans s'y arrêter. Le reste sert à dilater le sac.

Gomment s'opère cette dilatation ? D'une manière très-simple. L'expansion commence par les couches qui avoisinent le courant central. Celles-ci refoulent vers les parois les couches les plus excentriques , et , lorsque la diastole s'arrête, la systole qui commence trouve les choses dans l'état suivant :

L'axe de l'anévrysme est occupé parle sang nouveau, presque pur de tout mélange. A la périphérie , c'est-à-dire au voisinage des parois, existe le sang ancien a peine modifié par quelque peu de sang nouveau. Entre ces deux extrêmes , les deux sangs sont mêlés en diverses proportions.

La systole , due à l'élasticité pure et simple des parois de la poche anévrysmale, diffère notablement de la systole des anévrysmes sacciformes. Dans ce dernier cas, en effet, le sac ne fait que repousser dans l'artère , à travers un orifice unique , une quantité de sang égale à celle que la diastole lui avait fournie.

\hh PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANEVRYSMES.

Dans ranévrysme fusiforme , au contraire , la poche continue à recevoir du sang par son orifice supérieur, et ne peut se vider que par son orifice inférieur. Or, la systole produisant une diminution dans le volume de la tumeur, il faut nécessairement que le sac expulse, par le bout inférieur de l'artère, une quantité de sang supérieure à celle qu'il reçoit par l'autre bout. Ainsi, nonseulement le courant central continue pendant la systole , mais encore une partie des couches sanguines les plus rapprochées de ce courant sont dirigées vers l'orifice inférieur et lancées dans l'artère qui en part.

Voici comment s'opère ce mouvement : les parois du sac dont l'extensibilité vient d'être mise en jeu par la diastole reviennent régulièrement sur elles-mêmes, en refoulant vers le centre les couches sanguines périphériques. Les couches centrales , sollicitées par cette action mécanique, tendent à fuir vers les points où la pression fait défaut, Elles ne peuvent refluer dans le bout cardiaque où le sang, poussé par la vis à ter go , arrive avec une force supérieure. Elles se dirigent donc vers le bout périphérique de l'artère, où elles ne rencontrent qu'une faible résistance. Dans tout ceci , depuis le commencement de la diastole jusqu'à la fin de la systole, le sang s'est renouvelé complètement au centre de Tanévrysme, beaucoup moins dans les couches voisines, et presque pas dans les couches périphériques. Celles-ci, se trouvant dans des conditions favorables à la coagulation de la fibrine, laissent donc déposer des caillots actifs sur les parois du sac.

Ainsi naît la première couche fibrineuse dans les anévrysmes fusiformes. D'autres couches semblables se déposent ensuite de la même manière; chaque dépôt nouveau rétrécit de plus en plus la cavité du sac, et cela peut suffire pour amener la guérison complète de ranévrysme.

J'ai parlé successivement des anévrysmes cratériformes , des anévrysmes sacciformes, et des anévrysmes fusiformes. Quelques mots maintenant sur les anévrysmes diffus.

D. Les anévrysmes diffus primitifs sont entièrement privés de sac. Le tissu cellulaire qui les entoure ne possède pas cette élasticité régulière qui joue un si grand rôle dans la physiologie des autres anévrysmes , et on pressent que cette circonstance doit y modifier profondément la circulation.

Il y a bien toujours, à chaque diastole, introduction d'une certaine quantité de sang dans l'anévrysme, et, à chaque systole, reflux d'une quantité de sang à peu près égale vers l'artère ; mais ce flux et ce reflux s'effectuent dans une cavité anfractueuse , dont les parois irrégulières résistent et réagissent pour ainsi dire au hasard. Ici rien d'uniforme , rien de fixe dans la marche du sang. — Ce liquide se renouvelle activement en certains points, plus loin, il stagne à peu près complètement. Nous ne retrouvons plus ce mouvement lent , mais continu et régulier qui , dans les autres anévrysmes , amène graduellement au contact des parois du sac une petite quantité de sang nouveau , et qui permet à celui-ci d'y déposer peu à peu une partie de sa fibrine. lien résulte qu'en certains points le sang, agité d'un mouvement trop rapide , n'offre aucune tendance à la coagulation ; qu'ailleurs , condamné à un repos presque absolu , il se précipite sous forme de caillots passifs.

Certes , il n'est pas impossible que des masses fibrineuses se déposent sur quelques points de la paroi, mais elles présentent ceci de remarquable qu'elles n'affectent pas la disposition feuilletée. En effet , les conditions à la faveur desquelles la fibrine forme des dépôts stratifiés font ici complètement défaut. Ces conditions ont été étudiées plus haut (1) et je n'y reviendrai pas; je rappellerai seulement que la superposition des couches successives suppose l'intervention d'un sac élastique capable de régulariser la circulation anévrysmale. Les caillots librineux des anévrysmes diffus diffèrent donc tout à fait, par leur structure, de ceux des anévrysmes ordinaires ; ils en diffèrent encore par leur composition moléculaire , leur couleur et leur densité. Presque jamais ils ne se composent de fibrine pure; une certaine quantité de globules s'y trouvent ordinairement emprisonnés : de sorte que ces caillots sont rougeatres et d'une consistance médiocre. On peut dire qu'ils tiennent le milieu entre les caillots actifs et les caillots passifs.

Au reste, les caillots des anévrysmes diffus ne présentent pas souvent ce caractère et revêtent le plus ordinairement la forme purement passive. Il en résulte que ces anévrysmes doivent être

(1) Voy. plus haut , p. 12t.

soigneusement distingués des autres. Les principales méthodes thérapeutiques , en effet, n'agissent qu'en favorisant la disposition naturelle qui porte le sang à se coaguler dans les tumeurs anévrysmales ; elles provoquent , en général , la formation des caillots actifs dans les anévrysmes sacciformes ou fusiformes ; elles n'obtiennent aucune coagulation dans les anévrysmes cratériformes. Quant aux anévrysmes diffus , elles ont toute chance de n'y produire que des caillots passifs.

Les anévrysmes diffus consécutifs tiennent le milieu entre les anévrysmes pourvus de sac et les anévrysmes diffus primitifs. Ils sont dus , comme on ne l'a pas oublié , a la rupture partielle d'un sac anévrysmal qui laisse épancher une partie de son contenu dans le tissu cellulaire environnant. Ils se composent donc de deux parties, l'une pourvue d'un sac et l'autre qui en est privée. Là où le sac existe, la tumeur, comme les anévrysmes ordinaires, est disposée à se remplir de caillots actifs ; là où le sac fait défaut, ce sont les caillots passifs qui ont de la tendance à se produire. La thérapeutique ne faisant que venir en aide à ces dispositions naturelles, on doit s'attendre , dans le traitement des anévrysmes diffus consécutifs, à obtenir simultanément des caillots actifs et des caillots passifs. C'est ce que l'expérience a démontré bien des fois.

Je viens de passer en revue les modifications que présentent les phénomènes de la circulation clans les diverses formes d'anévrysmes artériels. Je passe maintenant à l'étude physiologique des anévrysmes artério-veineux.

IL ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

L'anévrysme artério-veineux se composant de deux éléments, la phlébartérie et la poche anévrysmale, les phénomènes physiologiques dont il est le siège doivent être de deux ordres : les uns dépendent du passage du sang à travers l'ouverture de communication ; les autres résultent de l'entrée du sang dans le sac. Les premiers ont déjà été étudiés à l'occasion de la symptomatologie (1). J'ai démontré que dans toute phlébartérie le courant

(1) Voy. pins haut, p. 09.

ANÉVRYSMES ARTÊRIO-VEÏTNEUX. 147

sanguin est toujours dirigé de l'artère vers la veine ; qu'il est rémittent, c'est-à-dire à la fois continu et saccadé; que le sang rouge , incessamment introduit dans la veine , se mêle au sang noir et se dirige aussitôt vers le cœur. J'ai indiqué l'influence qu'exerce cette perturbation cle la circulation sur l'état des vaisseaux tant artériels que veineux , et même sur la nutrition des parties. En un mot, j'ai exposé d'une manière complète la physiologie pathologique de la phlébartérie , et je ne dois pas y revenir ici.

Mais je ne me suis pas encore occupé de l'état de la circulation dans la poche anévrysmale qui constitue le deuxième élément de l'anévrysme artério-veineux, et le moment est venu d'aborder ce problème, dont la solution est si importante pour la thérapeutique.

S'il est une chose bien constatée, c'est que les caillots actifs on fi brin eux ne se déposent presque jamais clans les anévrysmes artério-veineux, de sorte que si ces tumeurs sont moins menaçantes que les anévrysmes artériels, elles sont en même temps beaucoup moins susceptibles de guérir spontanément ou de céder à l'action des méthodes ordinaires.

D'où vient cette particularité remarquable qui domine tonte l'histoire des anévrysmes variqueux ? Il est naturel cle supposer qu'elle tient à la nature du sang qui traverse le sac. J'ai déjà annoncé, en effet, que le sang veineux est beaucoup moins apte que le sang artériel à laisser déposer des caillots actifs. Quoique, au moment de l'agonie , les conditions de la circulation soient à peu près les mêmes dans les deux cœurs , les concrétions fibrineuses ne se forment ordinairement que dans le cœur gauche ; et à l'autopsie on ne trouve en général clans le cœur droit que des caillots passifs. Il semble que l'excès d'acide carbonique constitue une condition nuisible à la coagulation fibrineuse, et même à toute espèce de coagulation j puisque le sang reste tout à fait liquide sur le cadavre des individus asphyxiés. Je ne veux point dire par là que le sang noir soit absolument incapable de fournir des caillots fibrineux : les caillots de la phlébite sont souvent cle même nature que les caillots actifs. La circonstance d'une sécrétion plastique et inflammatoire , propre à attirer pour ainsi dire la fibrine du sang, diminue la valeur de cet exemple; mais

iUS PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉVRYSMES.

il y a dans la science des faits plus concluants. — - MM. Paget et Crisp ont cité plusieurs cas d'obstruction de l'artère pulmonaire par des dépôts de fibrine (1), et le n° 90 du musée de St.-Bartholomew's-Hospital présente un exemple d'anévrysme de l'artère pulmonaire gauche, avec formation de quelques caillots actifs (2). Ces caillots peuvent donc se séparer du sang veineux , mais cela est très-exceptionnel, ainsi que le prouve l'étude des varices et de leur traitement; et on peut dire que le sang noir est moins favorable que le sang rouge à la formation des dépôts fibrineux.

Pour démontrer l'exactitude de cette proposition , M. Simon a fait sur les chiens d'ingénieuses expériences : il a transpercé à la fois une artère et sa veine satellite, au moyen d'une aiguille fine garnie d'un fil qu'il a laissé séjourner dans les deux vaisseaux pendant douze ou vingt-quatre heures. Il a répété plusieurs fois cette expérience, tantôt sur les vaisseaux fémoraux, tantôt sur la carotide et la jugulaire, tantôt sur l'aorte et la veine cave. Constamment, il a constaté que le sang artériel a la plus grande tendance à déposer sa fibrine sur le fil, et que le sang veineux n'y dépose que des caillots noirs. Sur le fil de l'artère, on trouve une végétation fibrineuse, grosse comme un grain de froment, pyramidale, ayant sa base sur le fil, sa pointe vers les capillaires. Dans la veine, le fil ne produit qu'une simple obstruction; jamais il ne se recouvre de fibrine, mais quelquefois il gêne ou arrête la circulation au moyen d'un gros caillot noir situé surtout du côté opposé au cœur (3).

Peut-on expliquer ainsi l'absence presque constante de caillots actifs dans les anévrysmes variqueux ? Je ne le pense pas. Beaucoup de ces anévrysmes , en effet , ne renferment que du sang rouge. Tels sont l'anévrysme , dit de Rodrigue et celui dont le sac est intermédiaire entre l'artère et la veine. Quant aux anévrysmes par dilatation veineuse et à ceux qu'Auguste Bérard. a décrits , ils reçoivent , il est vrai , du sang noir, mais ils contiennent toujours en même temps une grande quantité de sang artériel. Il faut donc chercher une autre explication.

Je pense que l'absence de coagulation active dans les ané-

(1) Crisp. On Vie Diseases of tlie Blood-Vessels. Lond., 1847, in-8°, p. 90.

(2) hoc. cit., p. 91.

(3) John Simon, General Pattwlogy, édit. américaine, F-hiladelphia , 1852, in-8°, p. 48.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. U9

vrysmes variqueux dépend principalement du peu de volume du sac. J'ai déjà démontré pourquoi ces anévrysmes tendent si peu à s'accroître. La pression de la colonne sanguine artérielle se trouve considérablement diminuée par le fait même de la phlébartérie, et la tumeur anévrysmale qui existe à ce niveau ne se trouve par conséquent soumise qu'à une distension relativement assez faible. Or, la tendance à la coagulation fibrineuse, toutes choses égales d'ailleurs , est proportionnelle à la capacité de la poche et au peu de rapidité du courant. Dans l'anévrysme variqueux le courant est tout aussi rapide que dans l'anévrysme ordinaire ; mais le sac est en général assez petit, de sorte que le sang s'y renouvelle trop promptement pour s'y dépouiller de ^a fibrine. Lorsque la tumeur acquiert un volume plus considérable, les caillots actifs s'y déposent fort bien. Je n'en citerai qu'un exemple. L'anévrysme artério - veineux , opéré par Aug. Bérard , « renfermait une grande quantité de caillots fibrineux , « dont quelques-uns étaient denses et adhérents à la face interne « du sac (1). » Il s'agissait pourtant dans ce cas d'un anévrysme variqueux veineux, qui recevait à la fois du sang noir et du sangrouge.

Le seul anévrysme artério-veineux qui me paraisse tout à fait réfractaire à la coagulation fibrineuse , est celui qui est dû à la simple dilatation ampulliforme de la veine. Les conditions de la circulation y sont à peu près les mêmes que dans l'anévrysme vrai commençant, et l'intégrité de la paroi veineuse qui reste parfaitement lisse, ne donne aucune prise à la solidification de la fibrine.

Je n'ai pas besoin d'expliquer le mécanisme de la circulation dans les autres variétés d'anévrysme variqueux. Il me suffira de dire que l'anévrysme variqueux artériel et l'anévrysme variqueux veineux se comportent comme les anévrysmes sacciformes , et que l'anévrysme variqueux intermédiaire est de tous points comparable à l'anévrysme fusiforme.

Les explications que je viens de donner sur l'origine et la nature des concrétions anévrysmales tendent peut-être à faire croire

(l) Arcli. générales cleméd., sér. IV, T. VII, p. 41 (1845).

150 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉ VRYSMES.

que leur formation dépend de causes purement mécaniques. Loin de moi cependant la pensée de favoriser une aussi grave erreur. Les causes mécaniques jouent dans l'économie un rôle important et trop souvent méconnu; mais elles sont dominées par les influences vitales , et leurs effets , au lieu de présenter cette fixité qu'on observe dans les phénomènes de la physique pure, sont soumis à de perpétuelles variations.

L'histoire des caillots fibrineux le prouve bien. Ces caillots en effet sont loin de se déposer avec la même facilité dans tous les anévrysmes, même au milieu de conditions locales en apparence très-semblables.

Quelquefois les couches librineuses se superposent spontanément, jusqu'à ce que l'anévrysmc soit complètement oblitéré.

Quelquefois, la tumeur se développe et parcourt toutes ses périodes sans présenter aucune tendance à la formation des caillots actifs.

Quelquefois enfin , les dépôts fibrineux s'effectuent d'une façon irrégulière, et peuvent même manquer en certains points, tandis qu'ailleurs ils présentent une épaisseur assez considérable.

Ces variétés s'expliquent souvent, comme on l'a vu plus haut, par les conditions mécaniques dans lesquelles l'anévrysme se trouve placé, par la largeur relative du sac et de son orifice, par l'irrégularité ou la direction de la poche, par la situation des collatérales qui naissent de la tumeur. Mais très-souvent aussi elles paraissent tout à fait indépendantes des influences locales et doivent être attribuées à des causes constitutionnelles.

Je ne puis développer ici cette proposition qui est rendue évidente surtout par les résultats des diverses méthodes thérapeutiques. Je me bornerai donc à de courtes remarques qui trouveront plus loin leur sanction dans les faits. Chez certains malades le sang est tellement plastique qu'il laisse déposer spontanément des couches fibrineuses jusqu'à complète oblitération du sac ; chez certains autres , au contraire , aucun moyen ne réussit à obtenir la formation des caillots actifs , et les méthodes les plus énergiques arrivent tout au plus à produire une coagulation passive. Ces deux dispositions opposées sont aussi rares l'une que l'autre. Chez la plupart des malades le sang est assez plastique pour être susceptible de fournir des caillots fibrineux ,

JD10SYNCRASIES. 151

mais il ne l'est pas assez pour les donner spontanément, et il est nécessaire, pour que la tumeur s'oblitère, qu'une intervention dé l'art vienne ajouter de nouvelles chances en faveur de cette coagulation bienfaisante.

Il serait bien utile de savoir reconnaître à l'avance ces idiosyncrasies importantes. Malheureusement cette question a été à peu près complètement négligée jusqu'ici, et il n'y a rien dans la science qui puisse nous autoriser à la résoudre. Le seul auteur qui à ma connaissance s'en soit occupé , n'a émis à cet égard qu'une pure hypothèse. Suivant M. Guettet, qui a soutenu une thèse fort volumineuse et fort savante sur le traitement des anévrysmes du tronc brachio-céphalique, cette plasticité individuelle se reconnaîtrait à la facilité avec laquelle, dans les plaies extérieures, les tissus se cicatrisent (1). Avant d'admettre une pareille analogie entre le travail de la coagulation fibrineuse et celui de la cicatrisation, il faudrait consulter une longue série d'observations recueillies dans ce but. L'auteur ne l'a point fait, et je crains que la question ne reste encore longtemps douteuse.

Je ne voudrais pas surcharger la science d'une nouvelle hypothèse. Il ne serait pas impossible , cependant , que ces idiosyncrasies fussent liées à la proportion de fibrine répandue dans le sang. J'appelle sur ce point l'attention des observateurs. Quelques faits que j'ai eu l'occasion de recueillir me portent à croire encore que la coagulation de la fibrine se fait surtout avec facilité sur les individus dont la constitution présente les caractères assignés au tempérament dit sanguin ; mais je m'empresse de reconnaître que ces faits sont trop peu nombreux pour donner quelque valeur à l'impression que j'en ai gardée.

L'avenir résoudra peut-être ce difficile problème; peut-être même trouvera-t-on le moyen de modifier la constitution des malades et de porter chez eux, par un traitement interne, la plasticité fibrineuse du sang jusqu'au degré nécessaire pour amener l'oblitération du sac sans intervention chirurgicale : ce serait le beau idéal du traitement des anévrysnies ; mais ce rêve ne semble pas près de se réaliser.

(1) P.-V. Guettet. Déterminer si l'on peut tenter la cure de l'anèorysmc du tronc brachio-céphalique avec quelques chances de succès. Thèses de Paris, 31 décembre 18'i'i ,

Quoi qu'il en soit , il est bien certain que les seules forces de l'organisme suffisent quelquefois pour amener la guérison des tumeurs anévrysmales. Il importe d'étudier ces cures spontanées et d'analyser les conditions à la faveur desquelles elles se produisent. — Cela nous fournira une base précieuse sur laquelle nous ferons reposer les indications du traitement. Les meilleures méthodes thérapeutiques sont en général celles qui favorisent la guérison naturelle des maladies, et cette proposition est vraie surtout lorsqu'on l'applique au traitement des anévrysmes.