CHAPITRE VI

De la guérison spontanée des anévrysmes.

On savait depuis longtemps que les anévrysmes peuvent guérir spontanément, et bien des auteurs en avaient rapporté des exemples; mais personne, avant Hodgson , n'avait rassemblé les documents épars dans la science , et n'en avait fait l'objet d'une étude dogmatique (1). Cet habile observateur, comparant les faits déjà connus avec les résultats de sa propre expérience, parvint à découvrir le mécanisme de la guérison naturelle de certains anévrysmes, et il en tira même des conséquences précieuses pour la thérapeutique.

Tous ceux qui ouvrent une voie nouvelle sont exposés à commettre quelques erreurs. Hodgson obéit à la loi commune : il se laissa influencer par les théories de son temps , et donna à certains faits une interprétation inexacte. Malgré ces imperfections, il réalisa un progrès considérable , auquel les travaux modernes sur la compression indirecte donnent chaque jour une nouvelle importance.

Suivant lui , la guérison des anévrysmes peut s'effectuer spontanément de trois manières: 1° parla gangrène de la tumeur;

(1) Jos. Hodgson. A Treatise on the Diseases of Arlcries and Feins. Lond., 1815, trad. fr. parBreschet. Paris, 1819, in-8°, T. I, p. 136 à 187.

2° parla pression que le sac exerce sur l'artère, pression qui a pour résultat de faire adhérer entre elles les parois opposées de ce vaisseau, et d'y intercepter le passage du sang; 3° par le dépôt graduel de la fibrine jusqu'à complète oblitération du sac, avec ou sans oblitération de l'artère adjacente.

Les successeurs de Hodgson ont indiqué plusieurs autres mécanismes. Suivant A. Gooper, lorsqu'un anévrysme se rompt sans hémorrhagie extérieure, le sang qui s'épanche sous l'aponévrose et dans la gaine de l'artère peut comprimer ce vaisseau au point de le faire oblitérer (1). M. Crisp admet que le bout supérieur de l'artère s'enflamme quelquefois isolément et est rendu imperméable par un bouchon de lymphe plastique (2).

Puis on a distingué la guérison produite par l'inflammation pure et simple de celle qui est due à la gangrène. On a distingué encore les cas où la fibrine oblitère à la fois le sac et l'artère, de ceux où elle n'oblitère que le sac. Enfin on a parlé de l'obturation de l'orifice par un caillot détaché des concrétions fibrineuses qui tapissent la poche anévrysmale. Si on acceptait tout cela, on serait conduit à décrire jusqu'à huit procédés de guérison spontanée. La plupart des auteurs en admettent quatre ou cinq ; plusieurs en ont admis six ou sept.

La question, comme on voit, est assez compliquée. On me saura peut-être gré de la simplifier.

Et d'abord, pour l'hypothèse de M. Crisp, — je dis hypothèse, attendu que l'auteur ne s'appuie sur aucun fait, — elle est en opposition avec ce que nous savons aujourd'hui sur la pathologie des artères. Beaucoup d'auteurs, et des plus autorisés, nient que l'inflammation puisse s'emparer des deux tuniques artérielles internes, qui ne renferment pas de vaisseaux. A la rigueur, l'absence d'inflammation n'excluerait pas la possibilité d'une sécrétion plastique dans les artères ; mais , s'il est une chose bien démontrée , c'est que cette sécrétion , en admettant qu'elle ait lieu quelquefois, est incapable de faire adhérer les parois opposées du vaisseau. La circulation artérielle ne peut être interrompue que par des caillots; et je me plais à citer à cette occasion les impor-

(1) J. Wardrop. Art. Aneurism, in tlie Cyclopedia of Practical Surgery, vol. I, p. 206.

(2) Crisp. On Diseuses of tlie Blood-Vessels. Lond. , 1847, in-8°, p. 178.

15^ J)E LA GUÉR1SCW SPONTANÉE DES ANÉ\ 1WSMES.

tantes recherches de M. Notta , qui a réduit à sa juste valeur le rôle exagéré attribué par les auteurs à la lymphe plastique (1).

Le mécanisme admis par A. Gooper ne diffère pas notablement du deuxième mécanisme de Hodgson. Dans l'un et l'autre cas, c'est la tumeur elle-même qui , retenue et comprimée par les tissus environnants , comprime à son tour le tronc de l'artère et en détermine l'oblitération. Je pourrai donc discuter de front ces deux théories.

Éverard Home avait supposé tout gratuitement que le sac anévrysmal pouvait, en se développant, aller exercer sur le tronc artériel, à quelque distance de l'orifice, une compression suffisante pour y arrêter le cours du sang (2). Cette hypothèse ne s'appuyait sur aucun fait. Hodgson l'adopta néanmoins et la fit sienne, en s'efforçant de la faire reposer sur des observations et sur des autopsies. Les raisons qu'il fit valoir étaient plus spécieuses que solides ; les faits qu'il invoqua n'avaient aucune valeur pour qui voulait se donner la peine de les examiner. Malgré cela, tous ses contemporains, tous ses successeurs, à l'exception peut-être de Guthrie (3) et de M. Gerdy (U) , acceptèrent si bien sa doctrine, qu'aujourd'hui encore elle s'étale sans contestation dans tous les livres classiques. 11 est facile, cependant, de démontrer qu'elle est fausse de tous points.

Hodgson part d'abord d'une idée dont l'inexactitude a été mise en évidence par les résultats récents de la compression indirecte. Se basant sans doute sur les expériences de Freer, de Birmingham, expériences qui trouveront mieux leur place dans la deuxième partie de cet ouvrage, il admet que la compression suffit pour oblitérer les artères. « Dans ces circonstances, dit-il, « il peut survenir un tel degré d'inflammation dans les mem- « bran es de l'artère, par suite de la pression que le sac exerce « sur elles, qu'il en résulte Y adhérence de ses parois et l'oblité- « ration de sa cavité (5). » Or, personne, aujourd'hui , n'ignore

(1) Notta. Recherches sur la cicatrisation des artères, thèse de Paris, 1850, p. 19.

(2) Transactions of a Society for the Improvcmcnt of Médical and Chirurgical Knowledge. Lond. , 1793, vol. I, p. 1^0.

(3) Guthrie. On the Diseascs and Injuries of Arlcrics. Lond., 1830, in-8°, p. 9S.

(4) Gerdy. Chirurgie pratique. Paris, 1852, T. U, p. 541.

(5) Hogdson. A T réalise on the Diseases of Arleries and Veins. Lond., 1815, trad. fr. par Breschet. Paris, 1819 , in-8°, T. I, p. 1&3.

que l'oblitération des artères n'a jamais lieu par l'adhérence de leurs parois. Il est tout aussi certain que l'application, prolongée pendant plusieurs mois consécutifs, d'une pelote compressée sur une artère qui repose sur un plan osseux , ne réussit jamais à y intercepter le cours du sang d'une manière définitive. Groirat-on que le sac d'un anévrysme puisse exercer une pression plus énergique que la pelote des compresseurs modernes? Ce serait une supposition très-difficile à accepter.

La théorie de Hodgson repose donc sur une base erronée; mais cela ne suffit pas pour la renverser. Il faut maintenant passer en revue les faits que l'auteur a invoqués à l'appui de sa manière de voir.

Le premier fait, emprunté à Freer, de Birmingham, et complété par l'autopsie que Hodgson fit lui-même vingt-deux ans plus tard, est simplement étranger à la question. 11 ne s'agit pas, en effet, d'une guérison spontanée, mais d'une guérison provoquée par l'art. — On avait employé simultanément la méthode de Valsalva et la compression générale du membre. Au bout de plusieurs mois, la tumeur, qui était un anévrysme poplité, s'était enflammée et avait cessé de battre. Après avoir couru de grands dangers, le malade avait fini par se rétablir; mais il était resté une tumeur volumineuse sans pulsation, solide, indolente, qui s'enflamma de nouveau douze ans plus tard, et qui, au bout de dix ans encore, s'ulcéra et suppura. Le malade mourut. En disséquant son jarret, ravagé par la suppuration, Hodgson trouva, comme on pouvait s'y attendre, que la partie supérieure de la poplitée était oblitérée, et alors il supposa que cette oblitération avait été produite par la pression que le sac avait dû exercer sur l'artère vingt-deux ans auparavant (1). Cette interprétation ne pouvait germer que dans un esprit prévenu.

Le deuxième fait est fort écourté. L'auteur l'emprunte à A. Cooper. ci La cavité de l'artère carotide commune fut fermée «par la pression d'un anévrysme de l'aorte, qui s'étendait en « haut vers le cou, sur les côtés de la trachée (2). »

En lisant un exposé aussi sommaire, je me suis demandé tout

(1) Hodgson. Loc. df., 18e obs., p. 145.

(2) Loc. cit., p. m.

d'abord s'il était bien certain que l'oblitération eût été produite par ce mécanisme. J'avais quelque raison d'en douter. Il est commun, en effet, de trouver la carotide primitive gauche imperméable dans le cas d'anévrysme de la crosse de l'aorte , mais c'est lorsque la dilatation porte sur la partie de l'aorte qui donne naissance à ce vaisseau. La carotide , transportée à la surface du sac, s'oblitère comme les collatérales ordinaires, suivant un mécanisme que j'ai déjà étudié (1). Pareille chose a lieu quelquefois pour la carotide droite dans les cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique. Or, l'observation d'A. Cooper étant relative à un anévrysme de l'aorte , j'en ai conclu que l'oblitération avait dû être constatée sur la carotide gauche. Hogdson ne s'explique pas sur ce point, et j'ai voulu remonter à la source qu'il indique. Je m'attendais à trouver une observation plus ou moins complète , accompagnée au moins de quelques détails. Cette espérance ne s'est pas réalisée : le fait d'A. Cooper est simplement mentionné en trois lignes (2). L'illustre chirurgien anglais avait osé pour la première fois traiter par la ligature un anévrysme de la carotide. Sa malade avait succombé, mais elle avait du moins survécu vingt et un jours à cette tentative hardie. A. Cooper crut pouvoir en conclure que ce premier insuccès ne devait pas faire renoncer à l'opération nouvelle. A l'appui de cette opinion , il cita , dans une sorte de post-scriptum , un cas où la carotide avait pu s'oblitérer sans accident. « Je joins à cette planche, dit-il, le dessin (( d'une carotide gauche oblitérée par la compression. Un homme « avait un anévrysme de la crosse de l'aorte : la tumeur remonta « vers le cou , jusque sur le côté du larynx , et la carotide s'obli- « téra jusqu'au niveau de sa bifurcation. » On n'est pas plus laconique. Le dessin représente un tronçon artériel long de 6 à 7 centimètres et séparé de toutes ses connexions. Cette prétendue observation n'a évidemment aucune valeur. Nous y voyons seulement que l'oblitération a porté sur la carotide gauche , que l'anévrysme de la crosse a fait saillie sur le côté gauche du cou , et que , par conséquent , cet anévrysme , selon toute probabilité , naissait de l'aorte à gauche de la trachée , c'est-

(1) Voy. plus haut, p. 139.

(2) Medico- Chirurgical Transactions. Third edit. Loud. , 1815, vol. 1, p. 12 et pl. 11, fig. 2. La 1" édit. date de 1809. Le Mémoire d'A. Cooper a été écrit en janvier 1806.

à-dire au niveau de l'origine de la carotide primitive du même côté.

Le fait d'A. Cooper me semble donc rentrer dans la catégorie de ceux que M. Bérard a décrits. Mais même en l'interprétant comme l'a fait Hogdson, il est simplement étranger à la question en litige. Il ne s'agit pas de savoir en effet si l'anévrysme d'une énorme artère peut faire oblitérer une artère quinze ou vingt fois plus petite qu'il rencontre et qu'il comprime en se développant. Il s'agit de savoir si un anévrysme peut posséder une force d'expansion suffisante pour supprimer le passage du sang dans sa propre artère. La même fin de non-recevoir s'applique au troisième fait que Hogdson a invoqué à l'appui de sa théorie.

Ce troisième et dernier fait est plus nul encore que les deux précédents. Un gros anévrysme de l'aorte ascendante avait détruit la partie supérieure du sternum , et remontait jusqu'au menton. Le malade mourut par suite de la compression de l'œsophage et de la trachée. L'artère sous-clavière était oblitérée depuis son origine jusqu'à la naissance de l'artère thyroïdienne inférieure. Hogdson ne manqua pas d'attribuer cette oblitération à la pression que l'anévrysme de l'aorte avait exercée sur le tronc de la sous-clavière. — Pure hypothèse que réfute suffisamment la suite de l'observation. « L'artère sous-clavière gauche, aussitôt « après son origine, était dilatée sous la forme d'une tumeur qui « ressemblait beaucoup à une grosse châtaigne. ■— Ce petit ané- « vrysme était presque rempli par des couches de coagulum , et « l'artère sous-clavière gauche , depuis l'endroit où elle sortait « de ce petit sac était entièrement fermée par une substance u ligamenteuse consistante. Les artères vertébrale, mammaire in- « terne et intercostale supérieure étaient très-contractées et rem- « plies d'une substance semblable (1). » En d'autres termes, le malade avait eu deux anévrysmes parfaitement distincts l'un de l'autre. Le premier occupait l'aorte ascendante et avait déterminé la mort; le second, situé plus loin, non sur l'aorte, mais sur l'origine de l'artère sous-clavière, était un anévrysme fusiforme oblitéré spontanément par des caillots fibrineux. Le dépôt de la fibrine avait rempli en même temps le tronc de la sous-clavière ,

(1) Hodgson. Loc. cit., 19e obs., p. 150.

158 DE LA GUÉMSON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

depuis son origine jusqu'à la naissance de la thyroïdienne inférieure. Il n'y avait rien là que de très-naturel ; ce phénomène est même tellement commun que M. Bérarcl, se basant sur un grand nombre d'observations, a pu croire qu'Use produisait inévitablement dans tous les cas de ce genre (1). Le troisième fait d'Hogdson n'a donc aucune valeur.

Il est inutile, je pense, d'insister plus longtemps pour réfuter une théorie qui repose sur des bases aussi fragiles. Quant au mécanisme invoqué par A. Cooper, il ressemble tellement au précédent qu'on est presque autorisé à le rejeter du même coup. Mais il y a une autre circonstance qui explique l'erreur de ceux qui l'ont admis. Lorsqu'un anévrysme se rompt sur les téguments, les tissus , au sein desquels le sang fait une prompte irruption , ne tardent pas à s'enflammer. Très-souvent les malades succombent; lorsqu'ils survivent, ils conservent en général une tumeur pulsatile plus volumineuse qu'auparavant; mais quelquefois aussi les battements s'arrêtent, et la guérison peut être ainsi obtenue. On a attribué ce résultat à la compression que le sang épanché exerce de toutes parts sur l'artère. Ce serait acceptable si cette compression existait seule ; mais l'épanchement s'accompagne d'un travail inflammatoire qui est bien capable à lui seul d'expliquer la guérison. C'est ce qui eut lieu dans le cas unique cité par M. Crisp (2). Un anévrysme inguinal se rompit sous les téguments; la cuisse se gonfla et devint douloureuse, l'anévrysme cessa de battre seulement le quatrième jour, c'est-à-dire lorsque l'inflammation fut arrivée à son apogée.

Si j'insiste tant sur la réfutation de l'hypothèse qu'ont adoptée successivement Ev. Home , Hodgson , A. Cooper, et tous les auteurs modernes, c'est d'abord parce qu'elle est fausse; ensuite et surtout parce qu'elle a exercé une déplorable influence sur la thérapeutique des anévrysmes. On est parti de là pour supposer que la méthode de la compression indirecte agissait en faisant oblitérer les artères clans le point où on appliquait la pelote ; on en a conclu que celle-ci devait agir avec une grande force pour froisser les parois artérielles, pour les mettre en contact intime,

(1) Voy. plus haut, p. 139.

(2) Crisp. On Diseases of tlie Blood-Vessels. Lond., 1847, in«8°, p. 178,

pour les forcer à s'enflammer et à adhérer. Alors on a employé des machines violentes , on a provoqué des accidents graves ; et on a tellement compromis cette méthode précieuse qu'elle a disparu de la pratique pendant près de vingt ans , et qu'elle se débat encore aujourd'hui contre le souvenir de ses anciens insuccès.

Je ne nie pas que la compression exercée par la tumeur sur la partie supérieure de l'artère ne puisse quelquefois favoriser ou même déterminer la guérison de l'anévrysme; je nie seulement que la chose soit démontrée; je nie surtout que cette compression agisse en provoquant l'oblitération primitive du vaisseau. — Raisonnons un peu ; car, lorsque les faits manquent , il est bien permis d'opposer le raisonnement aux théories. Si le sac vient comprimer l'artère, il faut qu'il y soit sollicité par une force quelconque. Cette force , quelle est-elle, et d'où vient-elle ? Il est évident qu'elle émane de la force qui fait circuler le sang dans le tronc artériel. A la pression extérieure de la tumeur qui tend à l'aplatir, l'artère oppose donc la pression intérieure du sang qui la traverse avant d'aller distendre la tumeur. — Il est vrai que la pression extérieure, agissant sur une plus grande surface, peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une gêne plus ou moins grande dans la circulation de l'artère ; le cours du sang peut être entravé, mais il ne peut être supprimé. Supposons en effet, par impossible, qu'à un moment donné l'artère soit tout à fait aplatie. Qu'arrivera-t-il ? Le sac anévrysmal, ne recevant plus de sang, s-> videra aussitôt dans le bout inférieur de l'artère, s'affaissera, et cessera de comprimer le bout supérieur. Celui-ci redeviendra clone immédiatement perméable et ne pourra jamais s'oblitérer primitivement.

Les conditions seraient bien différentes si la tumeur, en se développant, rencontrait et comprimait le tronc d'une artère étrangère à la circulation de l'anévrysme , surtout si cette artère était relativement très-petite, comme cela aurait eu lieu , suivant Hodgson , dans le cas si contestable d'ailleurs cl'A. Cooper. J'admets très-volontiers qu'un anévrysme de l'aorte puisse aplatir entièrement la carotide ou la sous-clavière. Ce qui est plus douteux , c'est que cela seul puisse amener l'oblitération définitive du vaisseau comprimé; mais il est inutile de revenir sur ce point.

160 DE LA GUÊRISON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

Le raisonnement, d'accord avec les faits, ne nous permet donc pas d'accepter l'hypothèse d'Hodgson ni celle d'A. Cooper. Si la situation particulière du sac et la pression qu'il exerce sur sa propre artère étaient de nature à favoriser la guérison , ce serait par un tout autre mécanisme. J'ai dit que la tumeur pouvait à la rigueur gêner la circulation dans le vaisseau subjacent. 11 ne répugne pas d'admettre que cette gêne puisse retarder le mouvement du sang dans l'anévrysme, y faire déposer des caillots fibrineux et en amener l'oblitération ; mais nous nageons ici en pleine hypothèse, et il est plus prudent d'attendre des faits.

Je pense donc qu'on est autorisé à rejeter déjà trois des huit mécanismes qui ont été invoqués pour expliquer la guérison spontanée des anévrysmes, savoir: 1° l'oblitération spontanée, par un bouchon de lymphe plastique, du bout supérieur de l'artère enflammé isolément (Grisp); 2° l'oblitération de cette même partie de l'artère, par suite de la compression que lui fait subir le sac (Ev. Home et Hodgson) ; 3° la même oblitération survenant après la rupture de l'anévrysme sans hémorrhagie extérieure, par suite de la compression qu'exerce sur l'artère le sang épanché dans les tissus voisins (A. Cooper).

Ces éliminations une fois faites, la question se trouve un peu simplifiée ; elle peut l'être davantage encore. En effet, on a distingué la guérison par inflammation de la guérison par gangrène. Or, ces deux modes de guérison, ou plutôt ces deux accidents, ne diffèrent pas essentiellement l'un de l'autre.

Il serait même sage de ne plus parler du tout des guérisonspar gangrène. Ce mot est très-mal choisi. La gangrène peut se produire pendant ou après le travail pathologique qui amène la guérison de certains anévrysmes; mais c'est un accident, une complication très-souvent funeste , qui , aux chances d'une guérison spontanée , ajoute toujours d'énormes chances de mort. Les malades qui ont le bonheur d'y survivre peuvent dire qu'ils ont été guéris, non par la gangrène, mais malgré la gangrène. La véritable cause de la guérison, c'est l'inflammation; seulement, l'inflammation est un auxiliaire redoutable, et , lorsqu'elle survient dans les anévrysmes, le chirurgien, loin de s'en féliciter, doit trembler en songeant aux conséquences qu'elle peut avoir si elle produit la gangrène. En d'autres termes, l'inflammation