DES DEUX MODES DE GUERISON

guérit d'abord l'anévrysine, puis la gangrène tue le malade ou l'expose, du moins, à de terribles dangers. Cela suffit, je pense, pour qu'on doive cesser de compter la gangrène au nombre des causes qui favorisent la guérison spontanée des anévrysmes.

Je ne décrirai donc la gangrène que comme un cas particulier de l'inflammation des anévrysmes.

Plusieurs auteurs, depuis Richter (1), ont parlé d'un mode de guérison qui est possible sans doute, mais qui me paraît être encore à l'état d'hypothèse. On suppose que, par une cause quelconque, traumatique ou autre, un fragment des caillots fibrineux qui tapissent la face interne du sac peut être détaché, devenir flottant au milieu du sang liquide qui remplit la poche, puis s'engager dans l'orifice de l'anévrysme et intercepter enfin toute communication entre la tumeur et l'artère. Je ne connais aucune observation propre à mettre en évidence la réalité de ce mécanisme. Je m'abstiendrai donc d'en parler plus longuement.

Les deux derniers modes de guérison spontanée sont : 1° l'oblitération simultanée du sac et de l'artère par des caillots fibrineux; 2° l'oblitération isolée du sac, l'artère conservant sa perméabilité. Ces deux cas méritent, à quelques égards, d'être distingués l'un de l'autre; mais ce ne sont que deux variétés du même travail curatif. Ils dépendent tous deux de la coagulation fibrineuse et doivent, par conséquent, être décrits ensemble.

En résumé, sur les huit mécanismes de guérison spontanée qui ont été indiques par les auteurs, il en est plusieurs qui doivent être rejetés. Les autres peuvent se réduire à deux, que nous allons étudier successivement. Ce sont : 1° l'inflammation ; 2° la coagulation fibrineuse.

L'inflammation est un accident plus souvent nuisible qu'utile; elle donne cependant lieu quelquefois à des guèrisons spontanées accidentelles.

La coagula lion fibrineuse est, au contraire, le résultat d'un travail naturel, toujours salutaire et -toujours durable. C'est a elle que sont dues les guèrisons spontanées naturelles.

(1) (7)iW. en 30 vol., T. III , p. 26.) — J'ai vainement cherché dans les publications de Richter ce passage que je cite d'après M. Bérartl , auteur de l'article aisévrysaïe du I)ic(. eu 30 vol.

PRa; OSIER MÉCANISME. — Guérison spontanée par inflammation ou guérison accidentelle des anévrysraet.

L'inflammation des tumeurs anévrysmales peut survenir dans deux conditions bien différentes, suivant que le sac est encore perméable au sang ou qu'il est déjà entièrement oblitéré par des caillots.

Dans ce dernier cas, l'inflammation est la conséquence et non la cause de l'oblitération de l'anévrysme ; elle ne fait qu'entraver une guérison qui, sans elle, serait presque certaine. J'aurai à dire plus loin dans quelles conditions elle se manifeste et quelle influence elle exerce sur la tumeur; mais il est clair qu'ici je n'ai pas à m'en occuper.

Je ne dois parler que de l'inflammation qui survient dans les anévrysmes à une époque où le sang les traverse encore, où on y sent des pulsations et où le sac, renforcé ou non par quelques caillots flbrineux, communique librement avec l'artère.

Les causes qui peuvent produire ce travail inflammatoire dans les anévrysmes sont de plusieurs ordres.

Tantôt c'est une contusion plus ou moins forte qui vient froisser la peau, les tissus sous-cutanés et le sac lui-même; tantôt ce sont des mouvements exagérés qui fatiguent le membre, tiraillent les tissus ou étreignent directement la tumeur; tantôt ce sont des efforts violents et réitérés qui, en gênant la circulation centrale, refoulent le sang dans l'anévrysme et soumettent la poche à des distensions trop rapides. Dans tous ces cas , le tissu cellulaire qui entoure le sac, déjà irrité par la présence de la tumeur, subit avec facilité l'influence des causes mécaniques et devient le siège d'une inflammation , qui gagne aisément la poche anévrysmale.

Il arrive même assez souvent que cette inflammation éclate sans l'intervention d'aucune cause extrinsèque. Toute tumeur qui s'accroît en refoulant les tissus peut vaincre leur patience et les pousser à l'inflammation. Gela est vrai surtout des anévrysmes, dont les pulsations incessantes tiennent le tissu cellulaire environnant dans une perpétuelle agitation. Il est assez rare de voir l'inflammation se développer sans cause occasionnelle autour des anévrysmes situés dans la profondeur des parties et entourés d'un

INFLAMMATION DES ANÉVRYSMES. 163

tissu cellulaire lâche et flexible; mais dès que la tumeur, en s'accroissant, arrive au contact de la peau et la distend avec une certaine force , les chances d'une inflammation spontanée s'accroissent de jour en jour; la peau, soulevée, s'amincit; quelquefois elle contracte des adhérences avec le sac ; elle devient douloureuse, rouge ou violacée ; en un mot, elle s'enflamme.

Enfin , l'inflammation peut survenir lorsqu'un anévrysme enkysté vient, par une cause quelconque, à se rompre sous les téguments et à se transformer en anévrysme diffus consécutif. Le sang, brusquement extravasé, joue souvent alors le rôle d'un corps étranger irritant , et le tissu cellulaire s'enflamme comme on le voit quelquefois à la suite des contusions au second degré.

Il n'est pas impossible que l'inflammation débute directement sur la membrane du sac ; mais, le plus ordinairement, elle se développe dans les tissus environnants, avant de se propager à l'anévrysme.

Voyons maintenant quels sont les effets de ce travail pathologique.

Je n'ai pas besoin d'insister sur les symptômes qui sont communs à la plupart des inflammations, tels que la douleur, la chaleur, la tuméfaction, la rougeur, la réaction générale, etc.; je ne parlerai que des phénomènes spéciaux qui résultent de la présence de l'anévrysme.

Pour peu que l'inflammation ait quelque intensité et quelque étendue, la tumeur devient bientôt plus ferme qu'auparavant. Quelquefois cette augmentation de consistance est peu considérable , et peut être attribuée à l'engorgement des tissus ; mais très-souvent elle est plus prononcée et dépend d'une autre cause. On constate alors, au bout de deux ou trois jours, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, une diminution notable dans l'énergie des battements, qui peuvent même disparaître tout à fait.

A quoi faut-il attribuer ce résultat ? Si la tumeur avait diminué de volume , on pourrait croire qu'elle s'est vidée dans l'artère ; mais il n'en est rien : son volume, au contraire, s'est plutôt accru. Je ne parle pas seulement du volume de la région où existe l'anevrysme; je parle du volume de l'anévrysme lui-même, dont les contours restent souvent appréciables au toucher, à travers l'engorgement du tissu cellulaire environnant.

\f)k DE LA GUÉRÏSON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

L'anatomie pathologique faite sur le cadavre, et même sur le vivant, lorsque le chirurgien se décide à pratiquer une incision, montre que la véritable cause à laquelle la tumeur doit l'augmentation de sa consistance , et la diminution ou l'arrêt complet de ses battements, est la formation d'une masse de caillots qui remplit plus ou moins complètement la cavité du sac, et qui souvent même se prolonge jusque dans l'artère.

Le mécanisme de la formation de ces caillots n'est pas facile à découvrir. On dit généralement que le contact des membranes enflammées favorise la coagulation du sang. Gela est parfaitement vrai ; mais constater une fois n'est pas en donner l'explication.

Faut-il attribuer la coagulation à une sécrétion de lymphe plastique provenant des parois du sac enflammé ? Le sac peut sécréter du pus, comme on le verra tout à l'heure; à plus forte raison peut-il sécréter de la lymphe plastique. Le contact de cette lymphe aurait-il la propriété de faire coaguler le sang? C'est possible; mais cette question est de peu d'importance. Il est bien plus utile de savoir quelle est la nature des caillots inflammatoires.

Lorsque par suile des progrès de la maladie, la tumeur s'ouvre spontanément, ou qu'il devient nécessaire de l'inciser, on reconnaît toujours que la plus grande partie ou la totalité de son contenu est constituée par des caillots passifs, noirs, friables, plus mous même en général que les caillots passifs ordinaires, et comparables à ceux qui s'échappent à l'ouverture d'un foyer sanguin datant déjà de plusieurs jours.

Mais quelquefois on extrait en même temps de la poche enflammée quelques caillots actifs ou fibrineux disposés en couches stratifiées, et on peut se demander s'ils ont été la conséquence de l'inflammation, ou s'ils existaient avant elle.

Je n'hésite pas à adopter cette dernière opinion. Le frottement du sang sur une membrane enflammée suffit sans doute pour y faire déposer de la fibrine. On sait même que , dans la phlébite subaiguë, le canal de la veine est fréquemment oblitéré par des caillots actifs; mais ceux-ci, déposés d'une manière continue, sous l'influence d'une cause permanente , ne présentent pas la disposition feuilletée des concrétions fibrineuses qu'on relire souvenl des anévrysmes enflammés. D'ailleurs, lorsqu'on examine ces concrétions, on trouve qu'elles possèdent une consistance,