HISTORIQUE. — DESAULT

a Desault, qui avait placé sous l'artère un fil d'attente au-dessus du premier, « s'en servit pour faire une seconde ligature. L'état de la plaie et celui du « malade promettaient une prompte guérison. La tumeur avait perdu la « moitié de son volume, et l'œdème de la jambe était dissipé. Il ne restait à « désirer que la chute de la ligature; elle arriva le dix-huitième jour. Le len- « demain , la plaie rendit une assez grande quantité de matière mêlée avec du « sang et il en résulta une disparition presque totale de la tumeur, signe « manifeste de la crevasse du sac de l'anévry,«me. Depuis cetto époque, la « plaie ne présenta plus qu'une ouverture fistuleuse , et se cicatrisa en peu « de jours (1). » L'anévrysme était guéri; cependant le malade souffrait toujours beaucoup; les douleurs qu'il éprouvait avant l'opération à la partie antérieure et inférieure de la jambe ne firent que s'accroître; il se forma en ce point un abcès volumineux que Desault ouvrit six mois après la cicatrisation de la plaie du jarret. Le tibia était malade; un séquestre assez volumineux fut extrait, mais le malade mourut deux mois après cette dernière opération (2), et onze mois en tout après la ligature (3). D'autres ont dit que cette affection du tibia était une carie, ce qui du reste importe assez peu. Boyer, alors élève de Desault, injecta le membre et fit l'autopsie. De larges collatérales s'étaient développées; il y avait, entre autres, dans l'épaisseur du nerf sciatique, un tronc artériel aussi gros que la radiale. Cette artère, qui paraissait être un rameau de l'ischiatique, descendait jusqu'à la partie postérieure du genou et s'y anastomosait avec d'autres rameaux appartenant aux artères articulaires supérieures (4).

Les personnes intéressées à travestir celte observation importante ont dit que le malade de Desault était mort de l'opération et que John Hun ter avait le mérite, assez mince du reste, d'avoir obtenu le premier succès. Or, il est évident, pour quiconque sait lire, que l'opération de Desault, quoique traversée par un accident qui aurait pu être grave (la rupture du sac), a été suivie de guérison. Quant à la nécrose de l'extrémité inférieure du tibia, qui n'a été reconnue que neuf mois plus tard et qui s'est terminée par la mort, personne aujourd'hui sans doute ne sera tenté de l'attribuer à la ligature de l'artère poplitée. Il est pro-

(1) Sabatier, loc. cit. La version de Cailliot ne diffère de la prOcédente que par un détail peu important. Le sac aurait suppuré et ne se serait ouvert que le vingt-neuvième jour au lieu du dix-neuvième.

(2) Déguise. Dissert, sur l'anévrysme , Thèses de Paris, an XII , in-ù", n° 252 , p. bit.

(3) Assalim, loc. cit., Bd XV, s. 174. — Voy. encore Assalini. Manuale di cliirurgia, Napoli, 1819, iu-8", p. 202.

(U) Cailliot, toc, cit., p. 69 et p. 16. — Déguise, lue. cit. — Doïlt.. Maladies chirurgicales, 1" édit., T. II , p. 93. Paris, 1814 , in-8".

bable, du reste, que cette affection avait débuté avant l'entrée du malade à l'Hôtel-Dieu, ainsi que semblent l'indiquer quelques-uns des symptômes constatés avant l'opération.

Desault avait donc obtenu un véritable succès, et Manoury nous apprend qu'un nouveau malade atteint d'anévrysme poplité étant entré à l'Hôtel -Dieu vers le 1er mars 1787, Desault lui proposa de l'opérer par la simple ligature. Ce projet ne fut pourtant pas mis à exécution, parce que quelques jours après la tumeur s'oblitéra spontanément (1). Mais un troisième malade, atteint comme le précédent d'anévrysme poplité, se présenta bientôt à l'observation de Desault qui, pour la seconde fois, eut recours à la méthode d'Anel. Avec une abnégation que ses détracteurs anglais n'ont pas su apprécier, ce grand chirurgien, qui avait alors connaissance de l'opération pratiquée par Hunier, n'hésita pas à adopter les préceptes émis par son illustre rival. Il comprit qu'il y avait avantage à placer la ligature loin du sac anévrysmal ; il ne se contenta même pas de remonter jusqu'à la partie inférieure de l'artère fémorale; il plaça la ligature plus haut, derrière le muscle couturier. Boyer, qui assista à cette opération , nous apprend que Desault, pour mettre à nu l'artère fémorale, se crut obligé de couper le couturier en travers (2). Cette dernière innovation n'était pas nécessaire, mais on s'accorde à reconnaître aujourd'hui que le lieu d'élection du second procédé de Desault est aussi bon, peut-être même meilleur, que celui du procédé de Hunter. Quoi qu'il en soit, le succès des opérations ne dépend pas toujours du choix des procédés. Le premier malade de Desault, opéré suivant un procédé défectueux, avait guéri; son second malade, opéré suivant un bon procédé, succomba (3). Desault mourut lui-même sans avoir eu le temps de faire de nouvelles tentatives; s'il eût vécu plus longtemps, il eût sans doute fait triompher en France la méthode nouvelle que cet insuccès venait de compromettre. Deschamps, qui, à la même époque, avait pleinement réussi dans un cas semblable (4), n'avait pas assez d'autorité pour détourner ses

(1) Journal de Vander monde, 1787, T. LXXI, p. 434.

(2) Boyer. Malad. chirurg., lre édit. Paris, 1814, in-4°, T. II, p. 145.

(3) Cailliot, loc. cit., p. 72. — Boyer, loc. cit. , p. 159.

(4) Journal de Fourcroy, T. IV, p. 304. Paris, 1792 , in-8°.

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compatriotes de la pratique ancienne. L'opération de l'ouverture du sac resta donc sans rivale en France, et ce fut en Angleterre que la méthode d'Anel alla prendre, tout son développement.

Mais je viens d'anticiper un peu sur les dates. Il est nécessaire maintenant de revenir de quelques années en arrière.

On a vu que la première opération de Desault avait été pratiquée le 22 juin 1785. A cette époque, John Hunter ne supposait pas qu'il fût possible de guérir un anévrysine par une simple ligature d'artère. Il l'ignorait encore trois mois plus tard ,. et en voici la preuve catégorique. Le 1h septembre 1785, un homme de 30 ans, nommé Jacques Robson, vint consulter Ford, chirurgien de Londres, pour une tumeur anévrysmale de la cuisse. La tumeur, grosse comme une orange de moyen volume, faisait des progrès inquiétants. Ford, ne sachant ce qu'il fallait faire, réunit en consultation Jackson, Hawkins, John Howard, Pearson, Vaux, Everard Home et John Hunter. « Ils furent tous d'accord « sur la nature de la maladie, et sur l'impossibilité d'apporter « aucun secours au malade par l'opération que l'on pratique « ordinairement dans les anévrysmes. On essaya cependant, de « l'avis unanime de ces messieurs, de faire une compression sur « l'artère à l'aine, mais la douleur nous obligea bientôt à renon- « cer à cette tentative (1). » Pour le dire en passant, les huit chirurgiens de Londres firent preuve, dans cette circonstance, d'une ignorance bien étonnante, car la possibilité de guérir les anévrysmes fémoraux par l'ouverture du sac était déjà parfaitement démontrée, et la possibilité de lier sans accidents l'artère crurale était bien plus démontrée encore (2) ; mais l'érudition n'était pas de mode en ce temps-là; quoi qu'il en soit, on peut dire qu'au mois de septembre 1785, John Hunter et son élève, Ev. Home, ne connaissaient pas la méthode d'Anel, ou qu'ils la croyaient du moins inapplicable aux anévrysmes du membre inférieur.

Cependant , les idées de John Hunter ne tardèrent pas à se modifier. L'opéré de Desault était déjà guéri. Hunter avait-il eu connaissance de ce succès remarquable ? Cela est possible ; je dirai

(1) London Médical Journal, 1788, vol. IX, part. II, p. 149, et dans Journal de Vandermonde , 1789 , T. LXXX1 , p. 2'aU.

(2) Voy. plus haut, p. 212 et 213.

même que cela est probable, vu l'importance tout exceptionnelle du fait, et vu le grand nombre d'étrangers qui suivaient alors la clinique de l'Hôtel-Dieu. Assalini , qui avait assisté à l'opération de Desault, avait quitté Paris quelque temps après, et s'était rendu à Londres, où il suivait assidûment les visites de St-George's Hospital. Ce fut en sa présence que John Hunter, à son tour, opéra un anévrysme poplité suivant la méhode d'Anel (1).

Cette opération, qui eut un si immense retentissement, fut pratiquée le 12 décembre 1785, six mois après celle de Desault. L'observation , recueillie par Everard Home, a été publiée un grand nombre de fois (2) et je ne crois pas devoir la reproduire. Je me bornerai à en indiquer les détails les plus saillants. Au lieu de chercher le tronc de la poplitée, Hunter fit une très-longue incision à la cuisse au-dessus de l'anneau du troisième adducteur. La gaine de l'artère fémorale fut mise à nu dans une étendue de trois pouces, puis cette gaine fut incisée à son tour et un stylet aiguillé portant une double ligature fut passé au-dessous des vaisseaux, veine et artère. Un second stylet , armée de la même manière, fut introduit un peu plus bas. Cela fit en tout quatre ligatures, qui furent espacées et nouées séparément. « Ce qui détermina à faire ces ligatures , dit « Everard Home, c'est que chacune d'elles, étant peu serrée, ne « suffisoit pas pour intercepter le passage du sang, ce que faisoient « les quatre ensemble. M. Hunter aimoit mieux comprimer une « grande étendue de l'artère que de faire une forte striction sur un « seul de ses points (3). » L'idée était assez malheureuse; on ne pouvait mieux s'y prendre pour avoir une hémorrhagie consécutive, qui survint effectivement le neuvième jour. Le malade guérit et quitta l'hôpital au bout de six semaines, mais il rentra le 8 mars 1786 pour un abcès qui s'était formé sous la cicatrice. Plusieurs des fils employés étaient restés dans les tissus; ils donnèrent lieu à un phlegmon considérable et très-douloureux et à plusieurs abcès qui retinrent le malade à l'hôpital jusqu'au 8 juillet suivant.

(1) Assalini, dans Sammlung auserlesener Abhandlungen. Leipzig, 1792, in-8", Bd XV, s. 179.

(2) London Médical Journal, 178G. — Journal de Vandermonde , 1787, T. LXX, p. M6. — Transactions of a Society (or thc Improvement of Médical and Chirurgical Knowledge. Lond., 1793, vol. 1 , p. 138. —Œuvres complètes de John Hunter. Paris, 18^3, in-8°, T. III , p. 660, trad. Richcloi. — Assalini. Manuale di chirurgia. Napoli, 1819, in-S", p. 20!i.

(3) Journal de Vandermonde, T. LXX , p. G58.

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Le traitement avait duré plus de sept mois. Je ferai remarquer que dans ses trois premières opérations d'anévrysme, Hunter, de l'aveu d'Everard Home, commit la faute de lier ;\ la fois l'artère et la veine fémorale (1).

Hunter venait d'accomplir un progrès véritable, en transportant la ligature à quelque distance au-dessus du sac. Ce procédé était réellement supérieur à celui que Desault avait suivi, parce qu'il était plus facile à exécuter et parce qu'il était de nature, comme on le verra plus loin, à diminuer les chances de l'oblitération de l'anévrysme par des caillots passifs. Mais Hunter ne se cloutait, pas de ce dernier avantage; le motif qui l'avait déterminé était d'une toute autre nature, et, chose au moins singulière, tout permet de croire que si Hunter eût connu l'histoire des anévrysmes, s'il eût eu des théories moins fausses sur l'oblitération artérielle, s'il eût lu seulement les travaux de J.-L. Petit, son précieux procédé n'aurait pas vu le jour! Laissons plutôt parler Everard Home, et recourons pour cela à sa première publication , car l'exposé des motifs a subi de notables changements dans les publications ultérieures : « Si nous considérons les cas dans lesquels les malades sont « morts après avoir subi l'opération par la méthode ordinaire (ou- « verture du sac), jyrobablement nous trouverons que chez tous « ces malades l'artère avoit été endommagée dans la portion que « comprenait la ligature , laquelle portion étoit tombée , ou bien « l'artère s'étoit coupée dans l'endroit où elle avoit été liée : de « sorte que ses parois , quoiqu'on ait eu soin de les rapprocher, « n'étoient point restées dans cette situation un temps suffisant ((pour en procurer la réunion suivant Y intention première , et « les malades ont perdu la vie par l'hémorrhagie qui est sur- « venue (2). »

Ainsi, Hunter s'éloignait du sac dans le seul but d'atteindre avec certitude une partie non altérée de l'artère. 11 croyait que l'oblitération provoquée par la ligature était le résultat d'une réunion par première intention , et que ce travail adhésif n'était possible que sur des parois libres de toute altération. Il est par-

(1) Œuvres complètes cleJ. Hunter, trad. franc. Paris, 18M, T. 111, p. 660.

(2) Journal de Vandcrmonde, T. LXX, p. 453, mars 1787. —Désirant avant tout ne pas être accusé de partialité, je me sers à dessein d'une traduction faite avant le début des discussions de priorité. Cette traduction , ainsi que je m'en suis assuré, est parfaitement exacte, quoiqu'elle laisse beaucoup à désirer sous le rapport du style.

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faitenient évident qu'il ignorait le rôle du caillot hémostatique, et que son opinion sur les accidents de la méthode ancienne était purement hypothétique. Ce n'était pas l'étude des faits publiés qui l'avait conduit àcette fausse doctrine; Everard Home nous l'apprend avec une grande bonne foi : « Si nous considérons les cas où « les malades sont morts, nous trouverons probablement que chez « eux, etc. » Par conséquent, Hun ter se basait sur une supposition qui lui semblait probable, mais il avouait qu'il n'avait pas pris la peine d'en vérifier l'exactitude. Or, il se trouve que cette supposition n'est point exacte. L'anatomie pathologique a démontré que dans la plupart des anévrysmes externes, traumatiques ou spontanés , les parois de l'artère sont intactes immédiatement audessus et immédiatement au-dessous du sac; que dans le cas où la cause de l'anévrysme est moins locale, et où les lésions s'étendent au delà de la tumeur, on a presque autant de chances de les rencontrer entre l'anévrysme et le cœur qu'au voisinage du sac; il est certain encore que l'oblitération par adhésion est une chimère, que l'occlusion des artères dépend uniquement de la coagulation du sang, que l'intégrité absolue des parois artérielles n'est pas indispensable au succès de la ligature, que la tunique celluleuse est d'ailleurs presque constamment intacte et que les lésions des artères ont leur siège dans les deux tuniques internes, lesquelles, saines ou non , sont toujours coupées au moment où on serre le fil. Hunter ne connaissait pas cette dernière particularité. Desault eût pu la lui apprendre, puisqu'il l'enseigna à Thomson qui, à son tour, la transmit à Jones (1). 11 n'est pas inclinèrent de noter, en passant, que ce fut le point de départ des importants travaux de Jones sur la ligature. Hunter, en liant l'artère à quelque distance du sac anévrysmal, n'atteignit donc pas son but qui était d'éviter la section des tuniques et la production des hémorrhagies consécutives, et l'expérience a effectivement démontré que cet accident n'est pas plus commun à la suite du procédé d'Anel et de Desault qu'à la suite du procédé de Hunter, lequel sous ce rapport n'est ni meil-

(1) Jones. A Treatise on tlic Process employed by Nature in suppressing the Hcemovrhage from divided and punctured Arteries, etc. LoiiUon , 1806 and 1810, in-8", p. 126. — Hodgson. Malad. des artères, trad. fr. Paris, 1819, T. I , p. 272. — Bichat. Anat. générale. Paris, 1801, in-8°, T. II , p. 282. — Benj. Travers. Observ. on Ligat. of Arteries, dans Med. cliir. Transactions, 1813, vol. IV, p. MO.