ACCIDENTS CÉRÉBRAUX

oblitération se produise consécutivement au niveau de l'anévrysme; il faut alors qu'une deuxième circulation collatérale s'établisse, comme cela a lieu dans le procédé buntérien de la méthode d'Anel; mais cette deuxième circulation est située au-dessus, et non au-dessous de la première, et le sang qui est appelé à dilater de nouvelles collatérales possède encore toute sa force d'impulsion. La cause qui rend la gangrène si fréquente à la suite du procédé de Hunter, n'existe donc pas ici.

Rappelons pourtant que la vitalité du membre thoracique a été menacée dans le cas de M. Evans. L'anévrysme occupait la partie inférieure de la carotide et le tronc de l'innominée. On lia la carotide , et le huitième jour le sang cessa de traverser la sousclavière. Le membre supérieur continua à vivre, mais d'une vie imparfaite, et neuf ans plus tard il n'avait pas encore recouvré toute sa force (1).

La ligature de la carotide, appliquée suivant la méthode de Brasdor, compromet quelquefois la circulation cérébrale à un haut degré , parce que l'affection pour laquelle on la pratique est souvent compliquée d'une lésion plus ou moins grave de l'autre carotide et de l'une des vertébrales. Par exemple, l'opéré de M. Rossi succomba le sixième jour. L'anévrysme occupait le tronc innominé , et on avait iié à la fois la carotide et la sous-clavière à leur origine. A l'autopsie , on trouva que la carotide gauche était oblitérée aussi à son origine, de sorte que la vertébrale gauche restait seule chargée de la circulation cérébrale (2). M. Key fut plus malheureux encore. Sa malade avait un anévrysme de l'innominée. Les deux vertébrales étaient très-rétrécies, et la carotide gauche était presque complètement oblitérée ; M. Key lia la carotide droite ; une heure et demie après , l'opérée tomba dans le coma, et mourut sans se réveiller quelques heures plus tard (3).

Lorsque la carotide et la vertébrale du côté opposé sont saines, les chances d'accidents cérébraux sont beaucoup moins grandes ; mais elles sont loin de disparaître complètement; elles deviennent égales à celles qui accompagnent la ligature de la carotide prati-

(1) The CycLopcdia of Practical Surgcry, Lond., 1841, in-S", art. Aneurism, vol. I, p. 233.

(2) Cas de Rossi, dans Gazette médicale de Paris, 18'4'4, p. 5S.

(3) Cas de Key, dans la thèse de Vilardebo. Paris, 1831, p. '32-73.

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quée suivant la méthode d'Anel (1). Par exemple, M. Dohlhoff lia la carotide primitive droite, le 13 juin 1837, pour guérir un anévrysme du tronc brachio-céphalique ; la tumeur s'améliora rapidement , et s'oblitéra en grande partie par des caillots fibrineux ; mais de graves accidents cérébraux débutèrent le 16 juin, et le malade succomba deux jours plus tard (2).

Voyons maintenant quel est le mode d'action de la méthode de Brasdor sur les tumeurs anévrysmales.

On est porté à croire au premier abord que l'application d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires doit forcer le sang à s'accumuler dans le sac, et faire accroître à la fois le volume de la tumeur et la force des pulsations. Celte idée préconçue parut confirmée par la première opération de Deschamps et ne contribua pas peu à retarder les progrès de la méthode de Brasdor.

Mais des faits nombreux , recueillis depuis cette époque , ont démontré que le plus souvent la tumeur s'affaisse , soit immédiatement après l'opération, soit au bout de quelques heures ou de quelques jours. L'affaissement immédiat a été constaté entre autres sur les deux malades de M. Wardrop, sur ceux de MM. Lambert, Bush et Key, dont il a été question plus haut. M. Wickham ayant , à l'exemple de M. Fearn , lié successivement la carotide et la sous-clavière pour un anévrysme de l'innommée, vit, après chaque opération, la tumeur diminuer immédiatement de volume (3) , et le même phénomène se produisit dans deux anévrysmes du tronc innommé que MM. Hutton et Fergusson traitèrent par la ligature de la carotide primitive (U).

D'autres fois , la diminution de la tumeur ne se manifeste que plusieurs heures après l'opération : quatre heures dans le cas de James (5), quelques heures dans le cas de M. Montgomery, le lendemain chez les opérés de Dupuytren et de M. Laugier, etc.

(1) f'oy. plus haut, p. 505.

(2) Cas de Dohlhoff , dans Rust's Magazin fiir die gesammte Heilkunde , Bd. 51 , s. 529-536. Berlin , 1838 , in-8°.

(3) Cas de Wickham. The Lancet, 1839-50, vol. II, p. 378, et pour l'observ. complète dans Med. Cliirurg. Transactions, ser. II, vol. V, p. 505 (1850).

(5) Cas de Hcttox dans Dublin Journal, vol. 25, p. 599 [PathoL Soc. of Dublin, 10th. déc. 1852). — Cas de Fekgussox dans Lond. and Edinburgh Monthly Journal , 1S51 , vol. 1, p. 786.

(5) Cas de James, d'Exeter (anév. iliaque, ligature de la fémorale, la tumeur diminue pendant dix jours, puis s'accroît de nouveau. Ligature de l'aorte le vingt-troisième jour, mort trois heures et demie après), dans Mcd, Cliirurg. Transact, 1830, vol. XVI, p. 1.

A côté de ces cas relativement heureux il y en a d'autres où l'application de la méthode deBrasdor a pour effet immédiat, ou presque immédiat, de faire accroître l'anévrysme. C'est ce qui eut lieu sur le malade de Deschamps, et on n'a pas oublié que l'accroissement de la tumeur continua les jours suivants, de sorte que le chirurgien se crut obligé, au bout de quatre jours, de pratiquer l'opération par l'ouverture du sac. Dans le cas de Roux , le petit anévrysme inguinal augmenta un peu de volume immédiatement après la ligature de la fémorale (1) , et se rompit sous les téguments environ cinquante jours plus tard. Le malade déjà cité de M. Evans et celui de M. Morrisson, de Buenos-Ayres (2), furent plus heureux. La tumeur, qui, dans les deux cas, occupait à la fois le tronc innominé et l'origine delà carotide, commença, il est vrai , par s'accroître, mais au bout de quelques jours elle devint plus ferme, plus pulsatile et moins volumineuse; enfin, il y a quelques malades chez lesquels la méthode de Brasdor ne produit dans la tumeur aucun changement immédiat. L'opéré de M. Valentine Mott resta ainsi dans le statu quo pendant six jours après la ligature de la carotide. L'anévrysme, qui occupait le tronc innominé, commença alors à décroître, et le vingtième jour les pulsations avaient presque disparu (3).

Somme toute , 11 arrive le plus souvent que l'application d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires est suivie immédiatement, ou au bout de quelques heures, d'une diminution notable de la tumeur, et il y a ceci de remarquable que les pulsations conservent néanmoins une grande énergie. Ce n'est en général qu'au bout de quelques jours que les battements s'affaiblissent à leur tour.

Comment expliquer l'affaissement immédiat des anévrysmes traités par la méthode de Brasdor? Et comment concilier ce résultat avec celui qu'on constate dans les cas moins communs où la tumeur s'accroît au contraire? Cela dépendrait-il du siège de l'anévrysme ? Non , car on a observé ces deux phénomènes contradictoires dans des cas où les tumeurs occupaient exactement la

(1) Bull. Soc. anat., 1843, p. 215.

(2) Cas de Morrisson, dans American Journal of M éd. Se, febr. 1837, vol. 19, p. 329.

(3) Cas de Val. Mott, dans American Journal of Med. Se, 1830, vol. V, p. 297, et vol. VI, p. 532 pour la lin de l'observation.

63/l MÉTHODE DE BRASDOR.

même partie du système artériel. — Cela dépendrait-il du procédé employé, et le procédé de Wardrop différerait-il sous ce rapport de celui de Brasdor ? Cette explication est aussi bien que l'autre en opposition avec les faits. Il y a donc là quelque chose qui nous échappe. — Des observations ultérieures permettront peut-être de résoudre ce curieux problème de physiologie pathologique. Les faits publés jusqu'ici ne sont pas assez nombreux, et beaucoup d'entre eux , du reste , manquent de détails suffisamment précis sur l'état des tumeurs immédiatement après l'opération et pendant les premiers jours.

Avant les travaux de M. Wardrop , on pensait que la colonne sanguine, arrêtée par la ligature, devait refluer dansl'anévrysme avec plus de force , et exercer sur les parois du sac une pression plus énergique qu'auparavant : c'est ce qui faisait dire à Allan Burns que la méthode de Brasdor était absurde en théorie. M. Wardrop répondit que cet accroissement d'impulsion ne pouvait être que de très-courte durée , attendu que le sang se frayait promptement un passage à travers les collatérales. Les liquides, détournés de leur direction primitive, devaient se porter aussitôt vers les nouvelles voies et affluer dansl'anévrysme avec moins de violence (1). Je reconnais, en effet, que, la circulation collatérale une fois librement établie , l'explication de M. Wardrop n'est pas dénuée de fondement ; mais M. Wardrop lui-même avoue que la dilatation des collatérales ne devient suffisante qu'au bout de quelques heures (in a feiv hours), tandis que la tumeur s'affaisse déjà au bout de quelques minutes (in a few minutes). L'explication de M. Wardrop ne saurait donc être acceptée, et je dois annoncer que je ne connais aucune théorie capable d'expliquer pourquoi la méthode de Brasdor a pour effet immédiat, tantôt de faire accroître , tantôt de faire diminuer le volume de l'anévrysme.

Les effets consécutifs de la méthode de Brasdor sont tout aussi variables. Quelquefois la tumeur, affaissée au moment de l'opération, recommence de nouveau à s'accroître au bout de trois à quatre jours; d'autres fois, au contraire, après s'être accrue pendant les premières heures ou pendant les premiers jours, elle rétro-

(1) WAkdrop. On A nevrism., etc. Lond., 1828, in-8°, p. 19-20.

grade ensuite graduellement. On a vu l'anévrysme, réprimé ou non au moment de la ligature, faire en peu de jours des progrès rapides, et finir même par se rompre. Mais le plus souvent les choses se passent d'une manière plus favorable : le sac se rétracte progressivement, et tous les symptômes s'amendent, de sorte que, trois ou quatre semaines après l'opération, la guérison paraît assurée. Que le chirurgien se garde bien alors de concevoir de trop belles espérances , et surtout de publier trop tôt l'observation. La ligature est tombée, la plaie est cicatrisée, le malade se croit guéri ; mais quelques semaines, quelques mois plus tard, la tumeur fait de nouveaux progrès. Quelques exemples feront mieux comprendre les caprices de la méthode de Brasdor, et les déceptions qu'elle prépare. Le 2 juin 1829, James, d'Exeter, lie la crurale dans l'aine pour un anévrysme iliaque. La tumeur diminue pendant les premiers jours; le 12 juin, elle recommence à s'accroître; le 24, elle est plus volumineuse qu'auparavant, et semble sur le point de se rompre. Le 5 juillet, James se décide à lier l'aorte. L'opéré succombe trois heures et demie après (1). — M. Wickham lie la carotide, le 25 septembre 1839, sur un homme atteint d'anévrysme de l'innominée; soulagement immédiat. Trois semaines après, la tumeur est considérablement réduite, et le malade sort de l'hôpital. Mais bientôt l'anévrysme s'accroît de nouveau, et devient deux fois plus volumineux qu'auparavant. Le 3 décembre 1839, on lie la sous-clavière en dehors des scalènes; l'anévrysme s'affaisse encore; grand soulagement. Quatre jours après la tumeur s'accroît, puis diminue ensuite, et le malade, soulagé, sort de l'hôpital le 5 février 1840. Mais l'anévrysme fait promptement de nouveaux progrès, et se rompt à l'extérieur le 16 février, en donnant lieu aussitôt à une hémorrhagie mortelle (2).

Les changements qui surviennent dans le volume de la tumeur ne jettent donc sur le pronostic qu'une lueur fort douteuse. Les renseignements que fournit l'état des pulsations ne sont pas beaucoup plus précis. En général, les pulsations s'affaiblissent à mesure que la tumeur diminue; mais quelquefois elles gardent

(1) Mcd. Chirurgical Transactions, 1830, vol. XVI, p. 1.

(2) Tlie Lancet , 1839-18^10, vol. II, p. 378. — L'observation plus complète se trouve dans Mul.Chirurg. Transactions, ser, II, vol. V, p. &04 (18^0).

636 MÉTHODE DE BRASDOR.

toute leur force, malgré la rétraction de i'anévrysme. Cette circonstance doit faire craindre pour l'avenir.

Tandis que dans la plupart des autres méthodes la diminution graduelle de la tumeur est l'indice d'une oblitération plus ou moins complète du sac anévrysmal, — dans la méthode de Brasdor, au contraire, la poche peut se rétracter, quoique le contenu reste entièrement liquide. Il est difficile de rendre compte de ce fait.

Ceci me conduit à étudier les modifications que subit le sang dans les anévrysmes traités suivant la méthode de Brasdor.

1° Lorsqu'il ne reste aucune collatérale entre le sac et la ligature, c'est-à-dire lorsqu'on applique le procédé de Brasdor dans toute sa pureté , le sang qui remplit l'artère anévrysmatique se trouve pour ainsi dire dans une impasse, et ne peut se mouvoir que par une sorte de flux et de reflux. Supposons, par exemple, qu'on ait lié la carotide gauche à sa partie supérieure , pour un anévrysme de la moitié inférieure de ce vaisseau. Entre l'origine de la carotide et la ligature, y compris la poche anévrysmale, le sang, ne trouvant aucune voie collatérale, ne pourra subir qu'un mouvement de va-et-vient. Chaque diastole aortique poussera dans cette impasse une quantité de sang proportionnelle à la dilatabilité de l'artère et de I'anévrysme, puis, pendant la systole suivante, une quantité de sang égale à la précédente refluera dans l'aorte. Le sang n'est donc pas immobile, comme ont paru le croire ceux qui nous ont transmis les leçons de Brasdor; mais il faut reconnaître, du moins, qu'il se meut beaucoup plus lentement que dans les autres vaisseaux. Cette stagnation relative, déjà très-prononcée dans l'artère, l'est bien plus encore dans I'anévrysme, et il n'en faut pas davantage pour prévoir que le procédé de Brasdor doit quelquefois faire déposer dans le sac des caillots passifs.

Plusieurs circonstances, au surplus, peuvent faire varier le mode d'action de ce procédé. Ainsi, plus l'orifice du sac sera éloigné de l'origine de la carotide, et plus le flux et le reflux du sang dans la tumeur seront faibles; si I'anévrysme est sacciforme, l'orifice étroit, le sang s'y renouvellera beaucoup moins que si l'orifice est large, ou le sac fusiforme. Enfin, les variations individuelles de la coagulabililé du sang se joignent à ces deux