PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

1° Troubles de la circulation. — L'établissement de la communication artério-veineuse, le passage du sang de l'artère dans la veine où il est aspiré ne sont pas sans apporter certains troubles dans la circulation du côté malade.

Tout d'abord la pénétration du sang artériel dans la veine est continue, ainsi qu'en témoigne le thrill qui est dû à la vibration de la colonne liquide passant à travers un orifice étroit d’un, milieu où la pression est forte dans un autre où elle est faible. De cet afflux de sang il va en résulter une augmen-

tation de pression dans la veine gênant la circulation de retour.

Par contre le sang, aspiré par la veine où la pression est moins forte, ne suit plus sa progression. dans le bout périphérique de l’artère, dont la lumière put être rétrécie d ailleurs par la compression d’un

__hématome voisin ou la production dans l'épaisseur de sa paroi de suppressions sanguines qui en diminuent l’élasticité. Donc il y aura en même temps diminution de l'irrigation du territoire artériel de ce côté, ce qui pourrait occasionner des phénomènes

J. Lhomme 2

d’ischémie au niveau du cerveau, comparables aux phénomènes de gangrène du côté des membres. .

2° Importance, des voies collatérales et des anastomoses. — Mais ces phénomènes si graves sontévités par la dérivation du courant sanguin par des voies collatérales. Au-niveau des membres le sang utilise les branches qui naissent du tronc principal en amont de la lésion ; mais il ne peut en être de même au cou puisque la carotide primitive ne donne pas de collatérales. Et puisque, à la suite d’un anévrisme artério-veineux situé sur la carotide primitive, il ne survient pas falalement des accidents d’ischémie cérébrale, il faut donc que le sangemprunte d’autres voies pour assurer l'irrigation de la moitié du cerveau correspondant au côté de la lésion.

Heureusement les voies sont nombreuses qui assurent le rélablissement de la circulation ; elles se font par les anastomoses de différentes artères :

° Les plus importantes sont certainement les anastomoses inter-carotidiennes extra-craniennes qui se font d’un côté à l’autre par les branches cervicales et faciales des; carotides externes. « On peut. considérer, dit M. Lardennois, les deux carotides externes comme des voies de sûreté jetées entre les carotides principales, » :

Donc en cas d’ anéveiene ubule carotidien le sang passe de la carotide externe du côté sain dans la carotide externe du côté malade, et de cette dernière dans la carotide interne. Ces faits déjà connus et très importanis pour les cas où on est obligé de prati-

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des la ligature de la carotide primitive, ont pu être vérifiés à plusieurs reprises dans ces dernières années. C’est ainsi que dans une de ses-observalions, M. Duval écrit: « Mes deux fils d'attente étaient passés haut sous mes deux carotides externe et interne, sur l’externe au-dessus de la linguale, sur l'interne, à deux centimètres au-dessus de la bifurcation. Les deux fils étant tendus, le segment artériel entre la bifurcation et eux était vide de sang, aplati. Quand une fois le fil serré sur la carotide primitive sous la bifurcation, j'ai enlevé les fils d'attente, j'ai immédiatement vu ce segmentartériel se remplir de sang et s’agiter de pulsations régulières. La circulation s'était donc immédiatement rélablie dans la carotide interne par les anastomoses faciales de la carotide externe et j’ai eu la démonstration théorique de ce que Guinard nous a appris à ce sujet », De même, dit Morestin, « les anastomoses de la carotide externe sont d’une incroyable richesse, et du moment que | cette artère, ses branches et la bifurcation carotidienne sont conservées, on peut être assuré que, __ chez un sujet jeune, le sang reprendra aussitôt son COUFS » (Société de Chirurgie du 23 sue 1915, p. 1396).

Ce rétablissement de la circulation nous donne explication d’un fait souvent constaté, à savoir que, pendant l'opération, la ligature temporaire ou défi- ‘nitive de la carotide primitive en amont de la communication, la ligature de la veine au-dessus et au- - dessous de l’anévrisme, ne suffisent pas toujours à

arrêter l’'hémorragie, contrairement à ce qui se passe au niveau des membres : « Quand, dit M. Baudet, on opère sur l’axillaire ou la fémorale, on place d'abord un fil d’attente sur les artères en amont de la poche, on lie la veine en aval et en amont, on. interrompt ainsi momentanément la circulation dans le membre et dans la poche anévrismale, et l’on recherche à sec les plaies artérielles et veineuses. » C'est que, dans les anévrismes de la carotide primitive, le sang continue à arriver dans la poche par le . distal de l'artère, ce qui explique que la simple ligature de la carotide primitive en amont ne suffit pas dans le traitement de ces anévrismes, et que, pour obtenir une bonne hémostase, il faut placer également un fil d'attente sous la carotide primitive en aval de la lésion. Mais, ajoute M. Baudet, « cette . ‘hémorragie qui se fait par le bout distal de la carotide el qui augmente les dangers de l’opération nous prouve par contre que la circulation artérielle continue à se faire dans le segment distal de la carotide et que le sang continue à aller au cerveau par la carotide. » Et il termine : «Je crois qu’on peut, en toute sécurité, lier cette artère, faute de mieux, quand le bout distal de cette artère saigne. » =

Et la circulation par cette voie semble se réta-. blir assez rapidement, puisqu’elle existait déjà quand Autefage opéra son blessé quarante-quatre heures après que les vaisseaux avaient été blessés.

2 Mais ces anastomoses faciales des carotides externes ne sont pas les seules voies par lesquelles se

rétablit la circulation dans le cerveau, et la meilleure preuve c’est que dans certains cas on a fait la ligature des trois carotides, sans que pour cela soient survenus des accidents d’ischémie. Une deuxième voic esl en effet située au niveau de l'hexagone de Willis, où les artères vertébrales communiquent avec les carotides internes par la communicante postérieure, et les deux artères cérébrales antérieures {branches de la carotide interne) s’anastomosent entre elles par la communicante antérieure. Aussi cette voie est également très importante. Il semblerait a priori, dit Lardennoiïs, qu’à ce réservoir de sûreté de la base du cerveau un-ou deux affluents puissent manquer sans que le débit périphérique en souffre, et c’est souvent ainsi. » Malheureusement des anomalies ont été signalées, dont les plus graves sont, dans le cas qui nous intéresse, l'absence d’une communicante postérieure et peut-être surtout l’étroitesse des cérébrales postérieures et celle des communicantes postérieures,car les communications entre les deux systèmes, vertébral et carotidien, sont alors insuffisantes pour qu'il y ait RHDDICREe l’un pour l’autre.

3° Pour terminer nous signalerons des anastomoses périphériques des vaisseaux cérébraux, soit entre les artères d’un même hémisphère (cérébrale postérieure venant de la vertébrale avec les cérébrales antérieure et moyenne venant de la carotide interne), soit entre les artères des deux hémisphères (artère

sylvienne par exemple).

SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes des anévrismes artério-veineux. jugulo-carotidiens peuvent être divisés en trois groupes :

1° Les signes physiques : thrill, souffle, tuméfac- ! tion. Le thrill et le souffle ne manquent jamais, la tuméfaction peut faire défaut ;

2° Les signes fonctionnels dus le plus souvent à une lésion des organes voisins, principalement du nerf pneumogastrique et du système sympathique :

3° Les troubles subjectifs.

Les signes fonctionnels et les troubles subjectifs ne sont pas constants, mais par contre quand ils existent ils dominent souvent la scène.

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