TRAITEMENT

Notre but n’est pas d'exposer dans ce chapitre les procédés si nombreux que la thérapeutique chirurgicale met à la disposition du chirurgien pour le traitement des anévrismes artério-veineux. Nous avons cru qu'il serait préférable de nous en tenir strictement aux observations que nous possédons sur l’affection qui nous occupe spécialement et d'essayer d’en tirer les enseignements qu’elles comportent. Peu nombreuses, il est vrai, elles sont incomplètes quelquefois au point de vue du résultat obtenu, mais il semble que de leur examen des indications très nettes puissent être déduites.

Tout d’abord nous constatons la totale impuissance des méthodes non sanglantes. Le bandage compressif employé par LaRREY, HopGson, PoRTER a échoué entre les mains du premier d’entre eux. Le résultat. obtenu par les deux autres chirurgiens est resté inconnu.

La compression digitale ou mécanique prolongée fort longtemps a donné toujours de détestables résultats. Partout elle a échoué sans jamais offrir la moindre apparence de succès. La flexion forcée est restée également insuffisante. Deux fois employée, deux fois elle a manqué son but.

Son Se

Les méthodes opératoires sont dans leur ensemble plus encourageantes.

La ligature à distance employée par Srromsyer, Monxerer, Cocx, MENSEL SGcaRENZIo a donné deux succès, Un malade n’a pu être suivi, un autre a récidivé et le dernier atteint de gangrène a dû être amputé.

Sur quatre cas, la quadruple ligature circonscrivant le sac incisé ensuite ou non, a donné trois succès.

Enfin l’extirpation du sac six fois exécutée donne un nombre égal de guérisons radicales et définitives.

De cette statistique, il résulte que la compression sous toutes ses formes est si totalement impuissante vis-à-vis des anévrismes artério-veineux du creux poplité qu’elle ne doit même pas être tentée. Il en est de même de la flexion forcée. La ligature à distance doit également être proserite. Quant à la quadruple ligature, il faut reconnaitre qu’elle est un moyen utile dans les cas où les fils peuvent être placés à si peu de distance les uns des autres que la présence de collatérales dans leurs intervalles ne puisse être redoutée. Mais, comme en raison des variantes anatomiques, il y a toujours une certaine incertitude sur le siège et le nombre de celles-ci, cette considération tend encore à élargir le cercle des indications d’un traitement dont les résultats, nous l’avons vu, ont toujours été excellents, c’est-à-dire l’extirpation qui constitue selon nous la méthode de choix.

Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ici ce que disait M. Reczus le 20 février 1889, à la Société de Chirurgie de Paris, à propos d’un anévrisme artério-veineux du creux poplité : « Lorsque le sac se développe aux dépens des parois de la veine, restant souple, il peut

PNOR TES revenir sur lui-même ; si au contraire il présente des indurations, des incrustations calcaires, l’extirpation rendue plus facile doit être préférée. »

Et M. TRéLaT lui répondait: « Je suis d’avis que si l’on adoptait résolument la double ligature et l’extirpation, la guérison serait plus facile et s’obtiendrait plus rapidement.»

Deux ans plus tard, dans une séance de la même Société, le 12 juillet 1891, M. Reczus, à propos d'un anévrisme artério veineux de l'artère tibial: postérieure élargissait encore les indications de l’extirpation: « Nous croyons, disait-il, avoir démontré dans plusieurs communications que, quand le segment d’artère, pris entre les ligatures est assez court pour ne recevoir aucune collatérale, la double ligature est la méthode de choix. Mais les observations qui se succèdent prouvent que dans la pratique on n’établit plus ces distinctions et que la ligature est de plus en plus délaissée. L:s mémoires de M. DeLBET et les discours de M. TRHÉLAT ont annoncé l’avènement de l’extirpation qu’on pratique aujourd’hui presque exclusivement. Il est certain qne cette opération absolument radicale est beaucoup plus simple que nous ne l’imaginions ; elle paraît aussi innocente que la ligature. Aussi croyons-nous qu’elle sera la méthode de choix pour les anévrismes artério- veineux. ».

C'est en effet la conclusion qui s’impose après l’étude des observations dont nous avons pris Connaissance, car, quelle région plus que la région poplitée est plus exposée à voir survenir l’aggravation et les complications de ces lésions? À l’heure actuelle, la difficulté opératoire et les dangers immédiats qui avaient fait rejeter ce mode d’intervention sont singulièrement diminués par l’anesthésie,

l'hémostase, par la bande d’Esmarcx et la forcipressure.

Il a l’avantage de mettre à l'abri de tous les accidents possibles, après une intervention moins radicale, tels que l’inflammation, la récidive, et elle débarrasse les malades des douleurs dues à l’enclavement des nerfs dans les parois du sac.

Mais nous voulons aller plus loin encore dans nos conclusions et nous disons qu’il faut pratiquer l’extirpation dès que la tumeur est constitué: et le diagnostic porté, si l’on veut que l'opération soit heureusement et facilement menée à bonne fin.

Le sac est alors peu volumineux, la tumeur est mobile, indépendante des tissus de voisinage et facile à disséquer et à isoler, car ce n’est que progressivement qu’elle les refoule et modifie leur structure.

C’est peu à peu que le tissu cellulaire se condense, s’indure et se soude à la poche, que les muscles sont refoulés et se sclérosent, que les nerfs sont distendus, fusionnés avec les parois de la tumeur et sont atteints des lésions de la névrite chronique. Pendant ce temps, les artères collatérales se développent, et si certaines de ces branches faciliteront la circulation dans le membre après l'opération, d'autres partant du sac, nombreuses, volumineuses, nécessiteront ces ligatures parfois si difficiles après l’extirpation. Plus tard encore, comme dans l’observation de SCRIBA, que nous rapportons ci-apres, les os peuvent être atteints d’ostéite raréfiante, les ligaments

déchirés ne les maintiennent plus en contact, et même

avant ces désordres extrêmes, le sac se soude à l’articulation, empêchant ainsi l’enlèvement en totalité sans ouverture de la jointure.

Comment doit-on pratiquer l’extirpation du sac ?

Après avoir très soigneusement et très énergiquement refoulé le sang contenu dans la jambe et la cuisse, on applique la bande d’Esmarck. On fait une incision suivant le grand axe de la tumeur et un peu plus longue que celle-ci. |

Arrivé sur le sac, on poursuit le plus possible la dissection et l’isolement de ses faces postérieure et latérales sans Pouvrir.

Au fur et à mesure que progresse le dégagement, on lie les diverses collatérales. On lie ensuite l’un des pédicules et on le sectionne. Dés lors, on peut rabattre la tumeur soit de haut en bas, soit de bas en haut, suivant que le pédicule sctionné est le pédicule inférieur ou le pédicule supérieur, et on dissèque la face profonde. Le second pédicule est alors disséqué, lié, sectionné.

Au cas où la dissection serait par trop difficile, on peut ouvrir le sac, ce qui permet, par l'introduction des doigts, d’en tendre les parois. On peut ainsi extirper les tumeurs les plus volumineuses.

Il est, au point de vue opératoire, un détail important. Il faut récliner en masse les nerfs poplités. Il serait, en effet, incontestablement moins commode et plus dangereux de chercher sa voie entre les deux nerfs poplité interne et poplité externe. On s’exposerait ainsi à lier le nerf saphène interne et son accessoire. De plus, les manœuvres deviendraient extrêmement difficiles si le sac remontait haut du côté de l’anneau du troisième adducteur.

Avant l'opération, au cas où le membre serait très œdématié, il serait logique de le soumettre pendant quelque

DRE EE temps à une compression suffisante pour diminuer lœdème. En outre, cette manœuvre aurait l'avantage de favoriser la circulation et de faciliter singulièrement la tâche de l'opérateur.

Quant aux principales indications post-opératoires, elles résident dans le repos absolu pendant tout le temps nécessaire et, au besoin, dans l’epveloppement du membre au moyen de corps chauds destinés à préveuir l’abaissement de température.

OBSER VATIONS