CHAPITRE II

L’anévrysme a une évolution très variable suivant les cas.

Le plus ordinairement la poche tend à se développer graduellement et d’une façon indéfinie. On devrait donc s’attendre presque toujours à une rupture par suite de l’amincissement de la paroi dont la résistance à l’impulsion sanguine serait notablement diminuée. 11 n’en est rien, car la paroi, au lieu de s’amincir, subit un épaississement plus ou moins considérable, elle est en outre renforcée par les caillots fibrineux qui tapissent sa face interne; et, d autre part, elle est soutenue par les organes et tissus voisins qui finissent par en faire pour ainsi dire partie.

La rupture cependant est loin d’être un fait exceptionnel, car il y a quelquefois des points de la membrane d’enveloppe moins bien protégés par les caillots, et qui ont subi la dégénérescence calcaire ; c’est à leur niveau môme que la paroi se brise sous l’effort de la pression sanguine.

Il se fait alors un épanchement de sang soit dans le tissu cellulaire, soit dans une cavité séreuse; ou bien dans un canal revêtu d’une muqueuse.

Dans le premier cas l’épanchement de sang détermine un anévrysme diffus, lequel peut se circonscrire et se transformer en anévrysme faux consécutif.

D’après Gairdner, la perforation qui se fait au niveau des muqueuses est ordinairement petite et étroite ; elle serait au contraire assez large quand c’est une séreuse qui est intéressée. Les auteurs du compendium considèrent au contraire que les ulcérations muqueuses sont ordinairement larges et étendues, et celles des séreuses petites et étroites. Il semble toutefois que. les faits semblent donner raison à Gairdner ; et, pour ne citer qu’un exemple, nous ferons remarquer que, dans les anévrysmes de la crosse de l’aorte, on observe très souvent de petits crachements de sang, peu abondants, et qui se répètent plusieurs jours de suite. Ces hémoptysies en miniature sont le résultat de petites ulcérations fissuraircs faisant communiquer la poche de l’anévrysme avec la trachée; ces fissures ne laissent suinter qu’un peu de sang, et elles peuvent s’oblitérer grâce à la formation d un caillot qui prévient ainsi une hémorrhagie foudroyante. Celle-ci toutefois est toujours à craindre chez les malades qui

CO des anévrysmes et de leur traitement.

ont ces petits crachements de sang, et, défait, elle se produit assez souvent à la suite de ces derniers.,

Un autre mode de terminaison de l’anévrysme est la guérison spontanée et naturelle par oblitération du sac au moyen des caillots actifs. C’est du reste la formation de ces caillots que le chirurgien cherche à obtenir par le traitement de l’anévrysme avec la méthode de la compression indirecte et partielle.

D’autres modes de guérison naturelle ont été signalés, mais, comme ils ne reposent que sur des hypothèses, nous nous contenterons de les signaler.

Everard Home et Hogdson ont supposé l’oblitération de l’artère malade au-dessus de l’anévrysme par la compression que la tumeur exerce sur elle. Mais cette compression ne peut s’exercer qu’avec un sac rempli de sang ; et, dès l’instant que l’artère qui alimente la poche est comprimée, celle-ci s’affaisse et la compression sur le vaisseau est supprimée.

Crisp supposait une inflammation oblitérante de 1 artère au-dessus du sac ; cette hypothèse, comme la première, est en contradiction formelle avec la physiologie pathologique des anévrysmes.

La même objection est à faire à celle de A. Cooper, qui suppose l’oblitération du vaisseau par la compression qu’exerce sur elle le sang infiltré dans les

tissus voisins à la suite d’une rupture de la poche anévrysmale. '

D’après Hart, des caillots fibrineux venant du sac pourraient venir oblitérer l’artère au-dessous. La chose est possible, mais le fait n’a jamais été observé jusqu’ici.

11 en est de même de la supposition de Richter qui admet que l’orifice de communication de l’artère avec l’anévrysme peut être oblitéré par un caillot détaché du sac.

Plus acceptable est l’hypothèse de l’oblitération du sac par une inflammation provoquée à son niveau sous l’influence de contusion, de pressions répétées et énergiques. Dans quelques cas la guérison a paru succéder à une inflammation modérée du sac anévrysmal ; mais le plus souvent, celle-ci, quoique contenue dans des limites restreintes, n’a jamais amené qu’une guérison momentanée. Ordinairement le caillot ainsi formé ne résiste pas à l’effort du sang et il se laisse assez facilement dissocier dès que l’ondée sanguine tend à passer de nouveau dans la poche de l’anévrysme. D’après Richet et Lefort une guérison durable peut s’obtenir par une inflam^ mation subaiguë, adhésive. Broca au contraire n’accepte pas la possibilité d’une guérison radiale au moyen de l’inflammation; celle-ci dépassé ordi-

62 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, naireinent le but et devient l’origine de suppurations, de gangrènes ou même de ruptures avec hémorrhagies mortelles.

L’anévrysme peut encore se terminer par suppuration ou par gangrène ; ce sont là des accidents qui sont la conséquence d’une infection soit au niveau du sac lui-méme, soit dans son voisinage.

En cas de suppuration l’abcès formé est ordinairement péri-anévrysmal; il s’accompagne toujours de la coagulation du sang dans la poche. Cet abcès s’ouvre spontanément ou bien il est ouvert par le chirurgien. Après l’écoulement du pus, il pourrait y avoir guérison complète si la paroi du sac était restée intacte; mais il n’en est jamais ainsi. Le plus ordinairemént la paroi est atteinte elle-même par la suppuration; elle se perfore dès que l’abcès est ouvert, les caillots sont entraînés avec le pus, et il se produit immédiatement une hémorrhagie mortelle. Quelquefois la perforation du sac anévrysmal n’a lieu que quelques jours après l’ouverture de l’abcès ; l’hémorrhagie est alors plus tardive, mais elle n en est pas moins excessivement grave. Certains auteurs toutefois supposent que, lorsque la perforation du sac est ainsi retardée, il peut se former des caillots assez résistants pour oblitérer l’orifice artériel du sac et prévenir l’hémorrhagie.

La gangrène du sac est aussi grave que la suppuration, car les conséquences sont les mêmes. Malgré l’existence des caillots dans la poche, celle-ci est ouverte très largement par suite de la chute des eschares développées en un ou plusieurs points de son étendue. L’hémorrhagie est donc encore plus à craindre que dans l’abcès. Quelques auteurs cependant admettent la possibilité de la guérison maigre cette redoutable complication; Ilogdson en particulier en cite un exemple à propos d’un anevrysme du pli de l’aine.