CHAPITRE I

SYMPTÔMES

Nous devons diviser les symptômes de l’anévrysme en deux catégories bien distinctes : les uns dépendent de la maladie elle-même, de la tumeur développée sur le trajet d’une artère, ils lui sont propres ; les autres sont le résultat de la présence d’une tumeur dans une région occupée par divers organes qui sont de ce fait plus ou moins comprimés ou gênés dans leur fonctionnement normal.

Cette dernière classe de symptômes peut au premier abord nous apparaître importante; toutefois si les phénomènes de compression n’ont pas une valeur aussi grande que les autres dans la symptomatologie de l’anévrysme, il n’en est pas moins vrai que ce sont les premiers troubles accusés par les malades, et observés par les médecins. Or, à ce titre il importe donc qu’ils ne soient pas passés sous silence ; aussi

croyons-nous devoir les étudier avec quelques détails.

Symptômes propres à Vanévrysme. — Ces symptômes, qui tiennent à la nature même de la tumeur anévrysmale, varient suivant une foule de circonstances ; ils se modifient suivant le volume de l’anévrysme, la largeur de communication de la poche avec l’artère, son siège plus ou moins profond dans les tissus ou les cavités, l’état des parois de la poche, le contenu de celle-ci, etc., etc.

Il existe toutefois un ensemble de phénomènes qui ne manquent jamais, qu’on est à même de pouvoir toujours observer, malgré qu’ils se perçoivent et se constatent quelquefois avec la plus grande difficulté, et que l’on peut imaginer par le fait même de la nature de la maladie. C est ainsi que la tumeur anévrysmale devra présenter des pulsations isochrones .à la diastole artérielle ; qu’elle subira des modifications variables dans son volume, selon qu’une compression sera exercée au-dessus ou au-dessous d’elle sur le vaisseau qui la porte; qu’elle devra, par le fait de sa situation sur le trajet d’une artère, modifier le cours du sang dans la portion périphérique de l’artère malade et dans les branches qui naissent de celle-ci ; c’est ainsi enfin que cette tumeur devra présenter à l’examen par la palpation à cause de sa structuré spéciale, certains caractères

de consistance, de résistance ou de mollesse qui, joints à d’autres signes, ont une certaine valeur diagnostique.

Les malades ignorent souvent, pendant des mois et des années, l’existence d’un anévrysme dont ils sont atteints, parce que cet anévrysme se développe lentement, et d’une façon tout à fait insidieuse, surtout s’il siège sur une artère profondément située.

Quand l’anévrysme se développe sur une artère superficielle, il se montre ordinairement sous la forme d’une tumeur d’abord petite, ayant très peu de relief, mais qui à la longue grossit et s’accuse de plus en plus nettement par un volume assez marqué, en môme temps que par un soulèvement de la peau, dont la coloration reste normale.

Cette tumeur est plus ou moins accessible à la palpation; elle est ordinairement molle, fluctuante, réductible et tout à fait indolente. Mais ces caractères de mollesse, de fluctuation et de réduclibilité sont sujets à variation. Très nets dans certains cas où la paroi est à peu près normale, et tout à fait au début quand les strates fibrineuses qui la doublent sont peu nombreuses, ils peuvent, non seulement être assez difficilement perçus, mais aussi faire complètement défaut, quand la poche contient èn

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grande abondance des caillots fibrineux, et que la paroi du sac s’est épaissie et calcifiée.

La palpation permet de constater au niveau de la tumeur des battements isochrones à la systole cardiaque et à la diastole artérielle. Dans certains cas d’anévrysmes très volumineux et superficiels ont peut même les constater facilement à la vue. Il existe alors un véritable soulèvement de la surface à chaque contraction cardiaque. Ce soulèvement est produit par l’arrivée du sang dans la poche ; c’est un véritable mouvement expansion, que 1 on perçoit d’autant mieux et plus facilement qu’on peut appliquer les doigts sur plusieurs points de la surface de l’anévrysme. Alors à chaque pulsation artérielle la poche se dilate véritablement et se distend sous la main qui l’explore. Ce mouvement d’expansion est tout à fait distinct de celui qu’on observe quelquefois au niveau des tumeurs situées sur le trajet de grosses artères et qui sont soulevées par elles à chaque ondée sanguine. Ce signe a une importance considérable, car il permet de ne pas confondre un anévrysme avec une autre tumeur mise en mouvement par des battements artériels.

Les battements perçus au niveau de 1 anévrysme sont d’autant plus accusés que l’orifice de communication est plus large, qu’il y a moins de caillots

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actifs formés; ils sont au contraire peu marqués quand l'orifice de communication est étroit, ou que les caillots fibrineux arrivent à diminuer dans une mesure considérable la capacité de la poche anévrysmale. C’est pour cette raison que, lorsque les pulsations, d’abord très fortes, diminuent et deviennent de plus en plus faibles dans un anévrysme traité ou non, on peut supposer que cet anévrysme est en voie de guérison spontanée.

En plaçant les doigts sur la tumeur, sans qu’il soit besoin d’exercer une pression quelconque, on perçoit un frémissement tout particulier, vibratoire, auquel on a donné le nom de thrill. Ce signe est loin d’être constamment observé ; quand il existe il est assez faible, intermittent, à exacerbations saccadées, et isochrone avec les battements de la tumeur ; il est au contraire très développé et continu dans les anévrysmes artérioso-veineux.

Quand on ausculte l’anévrysme avec un stéthoscope, on entend un bruit de souffle qui est isochrone à la systole cardiaque et à la diastole artérielle ; il est également intermittent. En général ce souffle est rude, rcàpeux, très accentué, et plus court que le silence qui le suit. Très variable dans son intensité et dans ses modalités, il rappelle tantôt un frôlement rapide, tantôt un bruissement, tantôt un bruit de

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scie, de râpe, de cuir rigide ; quelquefois il a un timbre musical tantôt assez bas, tantôt assez élevé et même aigu.

A quoi est dû ce bruit de souffle et comment peut-on expliquer les variations si nombreuses que je viens de signaler?

C’est le frottement du sang sur les bords de l’orifice de communication du sac qui en est la cause ; en effet, si l’on exerce une compression sur l’artère audessus de l’anévrysme, on le fait disparaître totalement si la compression est assez forte pour arrêter le cours du sang ; si la lumière du vaisseau n’est pas complètement effacée, il sera simplement affaibli et moins perceptible. Dès qu’on lève la compression sur l’artère, le bruit de souffle reparaît et il a la même force et le même timbre qu’avant. Il y a plus, la compression étant exercée sur la périphérie du vaisseau, au-dessous du sac anévrysmal, le bruit de souffle est renforcé et devient plus fort en même temps qu’il se perçoit bien plus nettement.

Quant à ses variations, à ses diverses modalités, elles résultent de l’état de l’orifice, de la régularité plus ou moins nette des bords de celui-ci, de sa largeur. Plus l’orifice sera étroit, plus le bruit de souffle sera rude et aigu; plus il sera large, plus le bruit sera sourd ; il arrive même quelquefois qu’il

est tout à fait imperceptible quand l’orifice présente une largeur exagérée. Enfin dans certains cas tout à fait exceptionnels le bruit de souffle est double, à la fois systolique et diastolique ; nous reviendrons plus loin sur cette dernière particularité, qui ne s’observe que dans certaines conditions et sur certains anévrysmes.

Une pression assez forte sur l’artère au-dessous du sac est suivie d’une augmentation de volume de la tumeur, ou plutôt d’une distension plus ou moins accusée et perceptible à la main au moment où l’on arrête le cours du sang dans le vaisseau au-dessous de l’anévrysme. Au contraire, si l’on comprime l’artère au-dessus de la poche, on constate la disparition des battements, du mouvement d’expansion, du bruit de souffle, puis la tumeur s’affaisse, diminue de volume autant que le permet la souplesse des parois.

Il est également très facile de constater que les pulsations artérielles sont très faibles au-dessous de la tumeur ; dans certains cas elles sont à peine sensibles, enfin quelquefois même elles sont imperceptibles et semblent faire tout à fait défaut. Ce signe a une valeur très grande, car il permet souvent à lui seul de déterminer exactement le vaisseau sur lequel siège l’anévrysme. A cette faiblesse des pulsations

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artérielles, il faut joindre un retard du pouls au niveau de l’artère ou des branches qui en dependen , parce que la poche anévrysmale forme un diverticulum assez étendu pour ralentir l’arrivée du sang à la périphérie. Ce retard de la diastole artérielle s’observe avec la plus grande facilité dans les cas d’anévrysme de la crosse de l’aorte. Quant a la faiblesse du pouls, elle s’explique par ce fait qu une partie seulement de l’ondée sanguine pénètre dans le bout inférieur de l’artère, l’autre partie pénétrant

dans le sac. ^

Avec le sphygmographe on se rend très bien compte de la diminution d’intensité des battements artériels au-dessous de l’anévrysme, surtout dans les cas où cette diminution est assez faible pour ne pouvoir être constatée par la simple pulsation. La ligne ascendante est alors ordinairement courte et oblique, le crochet du sommet fait défaut, a la réunion de la ligne ascendante et de la ligne descendante, et celle-ci descend obliquement sans aucun relief de dicrotisme. Dans certains cas le trace sphygmographique est constitué par des ondulations régulières dans lesquelles la ligne d’ascension a une longueur presque égale à la ligne de descente..

Les recherches de Marey et de F. Franck ont montré que la vitesse de transmission de Fondée

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Comme conséquence de la diminution de la vitesse du cours du sang au-dessous de la poche de l’anévrysme, il faut aussi noter le retard de la pulsation artérielle sur la systole cardiaque, retard dont nous avons parlé plus haut, et qui se constate facilement sur des tracés pris en même temps sur l’artère et au niveau du cœur.

La force et l’intensité de la diastole artérielle sont loin d’avoir l’importance qu’a le retard de la pulsation. En effet, à propos de l’anévrysme de l’aorte,

P. Franck a montré qu’une tumeur ganglionnaire ou autre pouvait, en comprimant le premier ganglion thoracique, produire dans le membre correspondant une paralysie vaso-motrice qui donne à la pulsation et au tracé une amplitude anormale. De même, en cas de compression d’un vaisseau artériel par une tumeur quelconque, le tracé pris sur ce vaisseau audessous du point comprimé nous indiquera des pulsations faibles, mais tout à fait indépendantes d’une tumeur anévrysmale.

Il y a donc heu de ne pas accorder trop de valeur

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aux modifications du pouls au point de vue de sa vigueur et de sa force ; mais, quel qu’il soit, petit, faible, large ou fort, s’il est en retard sur la systole cardiaque, il a une valeur absolue, car il permet d’affirmer l’existence d’un anévrysme en même temps qu’il indique le vaisseau qui en est porteur.

Tels sont les signes fournis par l’exploration de l’anévrysme; mais, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, il existe une foule de circonstances qui peuvent les modifier. L’épaississement de la paroi du sac et l’existence dans la cavité de ce sac d’un grand nombre de caillots fibrineux rendent les battements plus faibles; ces derniers peuvent même disparaître d’une façon absolue au fur et à mesure que la poche se remplit. C’est pour la même raison que les bruits de souffle, que le mouvement d’expansion, diminuent puis disparaissent, et que la réductibilité de la tumeur, facile à obtenir au début par la compression de la poche, est absolument impossible à un moment donné.

Il importe, et c’est pour cela que nous insistons si longuement sur ce point, et que nous y revenons en ce moment, de bien avoir présentes à l’esprit toutes ces modifications, toutes ces variations des signes de Tanévrysme, parce que si on les méconnaît on est exposé à des erreurs de diagnostic dont

la gravité est considérable à cause des accidents auxquels expose une intervention chirurgicale pratiquée dans des conditions défectueuses.

Avant de passer à l’étude des signes de compression, il nous paraît utile d’indiquer les particularités que présentent ceux que nous venons de passer en revue dans certains cas d’anévrysme de l’aorte; car, en outre des modifications qui résultent de l’état des parois du sac et du degré de coagulation du sang dans la poche, il y en a d’autres qui dépendent du siège de l’anévrysme.

Dans ces cas tous les signes dépendant de l’existence d’une tumeur anévrysmale se constatent; mais, étant donnés le gros calibre du vaisseau, le volume souvent très considérable de l’anévrysme et sa proximité du cœur, les phénomènes observés présentent certaines particularités très intéressantes et que nous devons faire connaître.

Les pulsations que l’on perçoit au niveau d’un anévrysme de l’aorte sont simples ou doubles.

Quand elles sont doubles, la première est plus forte et plus prolongée que la seconde. Pour expliquer l’existence de pulsations doubles ou simples, certains auteurs ont voulu faire jouer un certain rôle à la forme de la tumeur anévrysmale, d’autres ont incriminé la composition de la paroi du sac.

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Mois il parait prouvé aujourd’hui que runité ou la dualité des ba,terne,ds au niveau de l’anevr,su,e est le résullat du siège de la tumeur et de son voisinage plus ou moins rapproché du centre cireu-

latoire.

Lorsqu’un anévrysme s’est développé sur la crosse de l’aorte, la pulsation est double, ou peut etre double. Par contre, quand il a pris naissance sur l’aorte thoracique ou sur l’aorte abdominale, la pulsation est toujours simple. Le premier battement le manque jamais, car il résulte de la distension brusque de la poche par l’ondée sanguine; c’est ce battement que l’on constate dans tous les anevrvsmes, quel que soit leur siège. Dans les cas d’anévrysme de la crosse de l’aorte, la seconde pulsation est produite, soit par l’occlusion des valvules sigmoïdes de l’aorte qui arrêtent et refoulent dans la cavité du sac le sang qui tend à rétrograder au moment de la diastole cardiaque, soit par le reflux dans la poche d’une certaine quantité de sang provenant de grosses artères qui naissent de

Il s’ensuit donc que ce second battement ne peut se percevoir que dans la partie de l’aorte ou se fait sentir le choc en retour des valvules sigmoïdes, et dans celle qui est accessible au reflux

du sang par les artères carotides ou les sousclavières.

Nous avons dit aussi que dans certains cas le second battement pouvait faire défaut; la raison de ce fait se trouve ou bien dans l’existence d’une insuffisance de l’orifice aortique, ou dans la présence d’une trop grande quantité de stratifications fibrineuses. Dans le premier cas, le choc en retour des valvules sigmoïdes est supprimé; dans le second, il y a impossibilité pour le sang qui pénètre dans la poche d’en distendre les parois.

Si au niveau des anévrysmes des membres on peut voir facilement les battements et les mouvements d’expansion, il n’en est pas de même pour les anévrysmes de la crosse de l’aorte. L’examen le plus attentif est souvent sans résultat, et l’œil le plus exercé ne peut arriver à surprendre le plus léger soulèvement au niveau de la base du thorax. C’est alors que l’anévrysme encore peu développé reste caché profondément dans la cage thoracique et qu’il ne peut encore arriver à se mettre en rapport avec la paroi. Dès qu’il arrive au contact de celle-ci, les battements deviennent visibles, et ils le sont d’autant plus nettement que les rapports de l’anévrysme avec elles sont plus étendus. Dans certains cas et même le plus souvent il faut user

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d’un artifice pour les constater; il faut regarder la paroi thoracique obliquement et de manière que le rayon visuel soit parallèle à la paroi; alors le moindre soulèvement devient facilement appréciable.

Il ne faut pas croire que ce sont les plus gros anévrysmes qui permettent la constatation des battements à la vue. 11 arrive souvent de trouver à l’autopsie des tumeurs énormes sans que pendant la vie elles se soient accusées par des pulsations non seulement visibles, mais même perceptibles à la palpation. A l’auscultation on obtient également des résultats variables. Tantôt on entend de véritables bruits de percussion, des bruits de claquement; tantôt ce sont des bruits de souffle. Ces bruits sont également tantôt doubles, tantôt simples, doubles lorsque l’anévrysme occupe la crosse de l’aorte, simples quand la tumeur s’est développée sur le trajet de l’aorte thoracique ou abdominale. La raison de la dualité ou de l’unité des bruits de claquement est la même que celle qui produit les battements simples ou doubles. Quand on entend deux bruits de souffle, le second est toujours le résultat d’une insuffisance aortique, tandis que le premier est la conséquence des inégalités et irrégularités de l’ouverture de la poche, des inégalités des dépôts fibrineux et de la vibration produite au passage de

l’ondée sanguine de l’artère dans la cavité du sac anévrysmal.

En dehors de ces particularités qui tiennent au siège de l’anévrysme sur la crosse de l’aorte, il faut noter que les tumeurs anévrysmales très profondément situées ne peuvent être reconnues que par l’auscultation et l’exploration du pouls; mais dans ces cas les signes de compression que nous allons étudier sont d’un grand secours; il arrive même que ce sont souvent les seuls phénomènes appréciables et qu’ils constituent à eux seuls la base du diagnostic.

Symptômes de compression. — Ces symptômes n’ont rien de particulier à l’anévrysme; ils peuvent se rencontrer toutes les fois qu’il y a une tumeur, et que celle-ci refoule et comprime les tissus et les organes qui sont dans son voisinage. C’est ainsi qu’on peut facilement imaginer les conséquences de . cette compression, qui s’exerce avec d’autant plus d’intensité que l’anévrysme sera plus volumineux suivant que les vaisseaux, les nerfs ou tout autre organe seront intéressés.

A la compression des veines correspond un œdème plus ou moins apparent, et en rapport par son siège avec celui des vaisseaux dans lesquels la cii’culation est entravée. C’est ainsi qu’un anévrysme de l’axillaire pourra s’accompagner d’un œdème de la main

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et de l’avant-bras, que l’anévrysme poplité provoquera une infiltration du pied et de la jambe, .pie l’œdème de la face, du cou, auquel se joint souvent la turgescence veineuse, est un des bons signes de l’existence de l’anévrysme de la crosse de 1 aorte.

Des douleurs intenses, de véritables accès névralgiques, sont le résultat habituel de la compression des nerfs. Telles sont les névralgies intercostales dans le cas d’anévrysme de l’aorte thoracique ; telles sont aussi les névralgies crurales en cas d’anevrysme de l’artère fémorale, etc. D’autres fois ce sont de véritables paralysies, ou bien simplement des phénomènes d’engourdissements passagers ou permanents, quelquefois encore on rencontre de l’anesthésie dans la zone de distribution du nerf comprimé.

C’est pour cette raison que dans l’anévrysme de la crosse de l’aorte on observe si souvent des altérations de la voix, de la dysphonie ou de l’aphonie, suivant que l’un ou les deux nerfs récurrents sont comprimés, et que les cordes vocales sont paralysées d’un côté seulement ou des deux côtes a la fois. Par contre, lorsque la compression des récurrents ne va pas jusqu’à produire leur paralysie, et qu’elle ne provoque que de l’excitation de ces nerfs, on observedes phénomènes spasmodiques. Or, comme il arrive ordinairement que le récurrent d’un seul

côté soit intéressé, le spasme est unilatéral et il se manifeste par un trouble de la phonation assez particulier auquel on a donné le nom de voix bitonale. Les adénopathies au contraire déterminent un spasme bilatéral, car elles sont ordinairement distribuées des deux côtés; de sorte que la présence de la voix bitonale dans un cas donné peut être d’un grand secours pour le diagnostic.

Les modifications pupillaires, qui ont aussi une très grande importance dans le diagnostic de l’anévrysme de la crosse de l’aorte, sont dues également à une compression du grand sympathique. Suivant qu’il y a excitation produite ou paralysie de ce nerf, on se trouvera en présence d’une dilatation ou d’une contraction de la pupille.

Le même anévrysme de la crosse provoquera, toujours par le même mécanisme, des troubles de la respiration (dyspnée persistante, accès pseudoaslhmatiques) en comprimant la trachée ou l’une des bronches, et de la dysphagie en diminuant le calibre de l’œsophage. Enfin l’usure des os, les luxations spontanées, au niveau du sternum et de la clavicule, et même de la colonne vertébrale,, sont choses assez connues pour qu’il suffise de les signaler.