HISTORIQUE

D’après les auteurs classiques, le premier cas d’anévrysme cirsoïde qu’on rencontre bien décrit appartiendrait à Vidus Vidius, médecin de François l'"'. Gabriel Fallope, qui d’abord voulait opérer le malade, fut effrayé par l’étendue de la tumeur et |)ar riiémorrhayie qui devait lataleïiient suivre sa section; le malade, abandonnéà lui-même, vécut encore assez longlemps (1),

Deux autres faits de varices artérielles auraient été observés et traités avec succès, l’un par Foubert (2), l’autre par JI. A. Petit (3). Les observations sont d’ailleurs contestables, et il faut .arriver jusqu’à Pelletan (à) pour trouver des faits plus probants. Dans sa Clinique chirurgicale, cet auteur rapporte, sous la dénomination (V anévrysmes particuliers, un certain nombre de faits, parmi lesquels deux doivent être regardés comme des varices artérielles avec tumeurs cirsoïdes ou érectiles artérielles; une de ces observations est même suivie d’autopsie.

I.e Traité des maladies des artèi'cs et des veines de J. llogdson (traduit de l’anglais par G. Brescliet) (5) renferme un article

(1) Vidi Vidii Florenlini arlis tnedicinalis . Veneliis, 1611. — Freiiul, llist. delà médecitic, 1728.

(2) J. L. Pelit, OEuvr. chirurg., 1740, t. I, p. 248.

(3) Collect, d'observ. cliniques, publiées par Luslerbourg. Lyon, 18t5.

(4) Tome II, p. 59 et 66. Paris, 1810.

(5) 2 vol. Paris, 1819. — De l'anévrysme par anastomose, etc., 1. II. page 289.

intéressant sur V anévrysme par anastomose, autre dénomination due à John Bell (1) et conservée religieusement en Angleterre. En fait, il résulte de la lecture de l’article d’Hogdson, que sous ce nom J. Bell comprenait les tumeurs érectiles, puisqu’il compare le tissu de ces productions morbides à celui de la verge, du placenta ou de la rate. Toutefois la lésion peut n’être pas limitée aux capillaires artériels ou veineux, puisque le chirurgien anglais rappelle, comme exemple de celte maladie, les faits déjà cités de la Clinique de Pellelan, observations dans lesquelles les dilatations des troncs artériels et veineux sont remarquables.

Mettant à profit les enseignements de J. L. Petit (2), Hogdson conseille l’extirpation delà tumeur, en empiétant sur les parties saines, ce qui permet de ne diviser que les principaux troncs qui alimentent la production vasculaire. Dans le même traité (3), on trouve aussi un chapitre sur la dilatation contre nature des artères, chapitrequi se rapporte surtout à la dilatation des gros vaisseaux du tronc, comme l’aorte thoracique et abdominale; nous n’avons donc rien à en dire.

Peu après la traduction de Brescbet, Dupuytren (4) lut un tra- , vail à V Académie des sciences à propos d’un fait dans lequel il avait observé la dilatation de quebiues branches artérielles de la tète. Il rappelait en même temps que, le premier, il avait proposé la dénomination de tumeur érectile, pour caractériser les productions morbides résultant de la dilatation anormale des capillaires (anévrysmes par anastomoses pour J. Bell), et, comme le rcmar- (|ue le professeur Gosselin, ce ne fut que plus tard qu’il décrivit, sous le nom de varices artérielles, les dilatations vasculaires dont il s’occupait alors.

Nous arrivons enfin au mémoire si intéressant de Brescbet sur les anévrysmes (5); c’est dans ce ti’avail qu’on trouve décrit

(1) Principlcsof Surgery, vol. 1, p. Û56 et vol. 111, p. 25.t.

(2) Œuvr. chirurg., 1740, t. 1, p. 245.

(3) Loc. cil., l. I, p, 52.

(4) 6 juin 1825. — Bcpert. gén. d’anat. et de phys. palh., t. VI, p. 231.

(5) Mém. del'Acad, de méd., 1833, t. 111, p. 101.

pour la première t'ois V anévnjsnie cirso'ide (aiievrysmacirso'ideiim, vnricn artérielle i\& Diipuylren), el Vanévrysme cylindroïde (dilatation artérielle des auteurs modernes). Comme on l’a répété depuis Scarpa (1), la dilatation des artères ne sntfU pas pour taire adopter la dénomination d’anévrysme. Les idées de Fernel (2) sur ce sujet sont bien loin, et nous ne voulons pas discuter ici s’il y a oui ou non alteration et rupture des tuni(iues artérielles dans les fînévrysmes, altération qui serait un véritable critérium pour séparer tout ce qui se rapporte à la dilatation variqueuse des artères de ce (jui doit être considéré comme appartenant aux anévrysmes véritables (3).

Ainsi (|ne le fait remar(|uer le professeur Broca {U) : « Toutes CCS confusions viennent de ce qu’on a voulu caractériser les tumeurs anévrysmales par leurs symplomes'et non par leurs lésions. On s’est laissé dominer par cette idée, que toutes les tumeurs <|ui sont agitées de pulsations intérieures isochrones à celles du pouls, devaient consliluer un groupe unique et recevoir le même nom. »

Mettant donc de côté la dénomination vicieuse adoptée par Bresebet, nous trouvons dans son Mémoire une description fort exacte des phénomènes qui caractérisent les anévrysmes cirsoïdes ou varices artérielles. L’anatomie patbologicjue y est elle-même bien laite, grâce aux autopsies pratiquées avec soin. Sa description clinique et anatomo-pathologique résulte de l’analyse de cimj observations, dont deux sont cmpruntée.s, l’une à .1. Clo(|uet (5), l’autre à Dupuylren (6); de ces cinq observations, trois, dont deux concluantes, seulement ont pu être étudiées sur le vivant; les deux autres ont été trouvées sur le cadavre.

(1) Suit aneurysma, etc. Pavia, 180-'».

(2) Dezeiincris, Dicl. eii 30 vol., t. III, p. 95 ot suiv. [Itisloiv, des anévrysmes).

(3) P. H. Bérard, Dict. en 30 vol., 1835, l. IV, p. 113.

(à) Des anévrysmes, p. 3. Paris, 1856.

(5) Plan el méthode qu'il convient de suivre dans l'enseignement de celle science. — Path. chirurg. — p. 90. Paris, 1831.

(G) Cette observation est celle d’un anévrysme poplité avec dilatation des artères voisines.

A ces cinq faits Brescliet ajoute l’observation célèbre à propos de laquelle Dupuytren lit une communication à l’Académie des sciences; elle avait été déjà rapportée en note dans la traduction d’Hogdson (1).

Il s’agit d’un malade atteint d’une tumeur érectile de l’oreille avec dilatation des artères afférentes. Cet homme, traité d’abord à l’hôpital de Sens (28 juillet 1817), par la ligature des artères temporale et auriculaire, puis par celle de l’occipitale, dut venir à Paris et entrer dans le service de Dupuytren (3 avril 1818), qui lui fit la ligature de la carotide primitive. 11 y eut une sorte d’amélioration dans son état, mais des hémorrhagies se firent encore de temps à autre, si bien que, longtemps après (novembre 1857), Robert dut lui faire la ligature de la carotide primitive opposée (2). Le malade mourut d’accidents cérébraux peu après la seconde ligature carotidienne.

Au mémoire de Breschet sont annexées des planches représentant les diverses lésions pathologi(|ues qu’il a rencontrées et qu’il a fait préparer avec grand soin. L’une de ces pièces anatomiques, injectée par Lenoir ou Bogros, se trouve au musée Dupuytren (n° 235); c’est celle (lui est reproduite dans le Traité ^ classique de Follin, et qui représente des varices artérielles de l’avant-bras et de la main (3). Mais, comme nous l’avons dit, le mémoire de Breschet a pour but la description générale des anévrysmes; et, sous le nom d’anévrysme vrai, c’est-à-dire par simple dilatation des artères, il décrit non-seulement l’anévrysme cirsoule, mais encore les anévrysmes cylindroi.ie, sacciforme et fusiforme. Ces deux dernières variétés appartiennent

(1) Loc. cU., t. Il, p. 296. — Cette note de Breschet se rapporte à une ligature de la carotide, faite par Travers, pour un prétendu anévrysme par anastomose de Torbite, dont les symptômes disparurent à la suite de l’opération.

(2) Communication à la Société de chirurgie, nov. 1857. — Dans un mémoire sur le Traitement des tumeurs érectiles, publié en 1834 {Arch. de méd., t. VI, p. 1 et 195), Tarral croit que le malade de Dupuytren est mort après la ligature de la carotide; c’est une erreur.

(3) Tome 11, p. 287.

bien, en effet, aux véritables anévrysmes, mais il n’en est pas de même de l’anévrysme cylindroïde, qui n’est autre qu’une dilatation vascrdaire simple sans flexuosités. l*our Bi’eschet, ce serait souvent un premier stade de la varice artérielle ou anévrysme cirsoïde, absolument comme la dilatation régulière des veines précède souvent raj)parition de leurs flexuosités; de plus, dans la dilatation cylindroïde simple, les parois artérielles seraient hypertrophiées, tandis qu’elles sont afuincies dans la varice artérielle avec flexuosités (1). Il est juste d’ajouter (pie les idées formulées par Breschet sur celte variété de dilatation artérielle ne sont pas nettes, cpi’il la confond avec l’anévrysme par anastomose, ou la tumeur érectile de Uupuytren, et qu’il admet son développement jusque dans les os (2). Les deux observations rapportées comme des exemples d’anévrysmes cylindroïdes sont : 1° une dilatation de l’aorte et du tronc brachio-céphalique avec anévrysme de la sous-clavière; 2® un goitre anévrysmati((ue; il n’est pas besoin de faire remarquer leur peu de valeur démonstrative.

En 1838, A. Bérard lut à l’Académie de médecine (3) un rapport très-bien fait, à propos d’une observation d’anévrysme vari(|ueux de la carotide externe due à Bnfz. Ce fait est d’ailleurs contestable, puisque le rapporteur tend à y voir un cas de dilatation artérielle.

Dans sa thèse de concours pour la chaire de clinique chirurgicale (A), Chassaignac parle des anévrysmes par dilatation variqueuse de la temporale et de ses branches; il fait remarquer leur origine traumati(|ue et la prédisposition que présentent les artères du crâne â cettojésion. Parmi les faits ipi’il mentionne, nous voyons ceux de la clinique de Pelletan, un de iMac-Lanchlan (5),

(1) Loc. cil., p. 126.

(2) Observations et réflexions sur des tumeurs sanguines d’un caractère équivoque {Rép. d’anal., 1826, l. 1).

(.8) Bull, de l’Acad. de méd., 1838-39, l. III, p. 278.

(^) Des tumeurs de la voûte du crâne (Thèse de concours, 1848).

(5) Chassaignac, loc. cil. {Journ. de méd. de Glascow, p. 112),

qui nécessita la ligature de la carotide primitive; enfin, une observation de Wardrop(l).

A propos du traitement, l’auteur repousse la compression, la ligature des branches afférentes, comme la temporale, et même celle de la carotide. «S’imaginer qu’on peut oblitérer la tempo- » raie par la ligature de la carotide primitive, c’est presque ad- » mettre qu’on pourrait aussi oblitérer l’artère du gros orteil » par la ligature de la crurale au pli de l’aine. »

En 18Zi9, Maisonneuve communique à la Société de cliii’urgie(‘2) l’observation d’une tuineur variqueuse artérielle de la surface du crâne, tumeur ayant déterminé de graves hémorrhagies, et pour laquelle il fit successivement la ligature de la carotide externe, celle de la carotide primitive, enfin celle de la carotide interne! La malade mourut d’accidents cérébraux, et l’autopsie put être faite.

Une discussion à laquelle prirent part Robert, Chassaignac, Debout, Giraldès, Michon et Lenoir, suivit la lecture de ce fait et la présentation des pièces. Tandis que Robert, encouragé par deux succès {W\U, 18â6), publiés plus tard, adopte la ligature au moins de la carotide primitive, Chassaignac, rappelant un fait de Mussey 1,3) et les conseils donnés à ce chirurgien par Johnson et Mayo, préconise l’extirpation de la tumeur, comme Chassaignac, Giraldès et Lenoir cherchent à différencier les varices artérielles des tumeurs érectiles; enfin, ce dernier chirurgien admet que plusieurs tumeurs peuvent se montrer à la région temporale, et, parmi elles ; 1“ des varices anévrysmales ou anévrysmes artérioso-veineux; 2" des varices artérielles du type décrit par M. Breschel; 3“ des tumeurs érectiles artérielles, veineuses ou mixtes. Dans ce dernier cas seulement, il pencherait vers la ligature de la carotide, et s’appuie sur la statistique de Norris pour prouver son innocuité relative (UO cas, 48 morts). Lors de varice anévrysmale, les artères sont malades et ne doi-

(1) Med.-chir. Rcview, vol. VllI, p. 497, et Ibid., toc. cit,, p. il6.

(2) üuU. de la Soc. de chir., t. 1, p. 400, 403, 407 et 417.

(3) Amer. Journ. of. med. sc., feb. 1830.

ventpasêire liées, do mémes’ilya anévrysme artério-veineux (1).

Dans une séance suivante (2), Maisonneuve s’etlorce de prouver la valeur de sa pratique et son elficacité ; d’un autre côté, Robert plaide toujours en laveur de la ligature, et en rapporte un nouvel exemple dù à Finel-Grandchainp (3). Cette observation est peu concluante; car, après avoir lié successivement les deux faciales, la temporale, la transversc de la face, la sous-orbitaire à droite, enfin, la carotide primitive, on n’obtint (ju’une amélioration, durable il est vrai. Larrey, (|ui a assisté à l’opération de Pinel-Grandcliamp, croit qu’il faut prati(juer l’extirpation de la tumeur si les altérations artérielles ne sont pas encore trop étendues; dans le cas contraire, il penche vers la ligature, et adopte, j)ar conséquent, l’opinion de Robert. Il rapporte un fait intéressant de tumeur érectile énorme de la région temporale, tumeur observée par son père et par Dupuytren, et qui fut non pas guérie, mais entravée dans sa marche, grâce à la ligature de la carotide primitive pratiquée à Metz par Willaume.

Il faut arriver jusqu’en 1851 pour trouver de nouveaux travaux sur les varices anévrysmales; ils sont dus à Robert {U) et à F. M. Verneuil (5).

Dans un mémoire lu à l’Académie de médecine (le 1 1 mars 1851), Robert ne s’occupe absolument que des tumeurs du cuir chevelu ; tout d’abord il essaye de se rendre compte de leur lré(iuence dans cette région et se livre à des recherches anatomiques (jui d’ailleurs ne lui donnent que des résultats négatifs. Il fait remar(juer que ces productions morbides succèdent soit à des traumatismes (plaies contuses), soit à des tumeurs vasculaires congénitales ; et il ajoute avec raison (jue, dans ce dernier cas, c’est surtout à l’époque de la puberté (lu’clles s’accroissent et

(t) tl en cite un cas Irès-curieux, dù à Slromeyer.

(2) 7 nov. 1849.

(3) L’opération fut faite en 1848.

(4) Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu. — Uull. de l' Acad, de méd. (11 mars 1851), t. XVI, p. ;>84, 18;)0-5I, et Gos. rfes /idpiï., 1851, p. 121.

(5) Essai sur Vanévrysme cirsoïdeou varices artérielles du cuir chevelu, Thèse de Montpellier, n“ 44, 1851.

donnent lieu à des pliénomènes anormaux, qui jusqu’alors n’avaient pas appelé l’attention des malades. Enfin, il insiste sur la solidarité qui semble établie entre les diverses artères des téguments du crâne, solidarité qui se traduit par un envahissement successif d’un pronostic toujours très-grave, surtout lorsque la marche de l’afFection présente une certaine rapidité, ce (lui est loin d’être rare.

Robert expose avec soin les symptômes, la marche et les terminaisons de cette singulière maladie, et insiste sur son diagnostic dilïérentiel avec l’anévrysme artérioso- veineux, anévrysme dont ledéveioppement est au moins possible, lorsqu’il s’agit d’un traumatisme, mais qui, nous le croyons, a dû être souvent admis d’une façon toute théorique.

La partie importante du travail de Itobert est celle qui regarde le traitement; jusqu’ici, dit-il, la cure de ces lésions n’a pas été obtenue, du moins par les procédés opératoires ordinaires ; aussi conseille-t-il un moyen radical ; la ligature de la carotide primitive du côté malade. C’est pour lui la seule opération rationnelle: elle arrête les hémorrhagies, permet la cicatrisation des ulcères, > et peut suspendre indéliniment la marche de la maladie. Cette dernière conclusion, il est vrai, est faite avec restriction; c’est qu’en eflét Robert avait suivi le malade de Dupuytren, dont nous avons déjà parlé, et qu’il n’avait constaté qu’une action palliative de la ligature; aussi n’hésite-t-il pas à conseiller la ligature successive des deux carotides, lorsque l’affection récidive. C’est d’ailleurs à propos de deux opérations de cette nature qu’il fit sa communication à l’Académie (1) ; dans un cas, une ligature suffit ; dans l’autre, il dut lier les deux carotides à six mois d’intervalle ; la maladie fut arrêtée. Enfin, nous avons déjà dit qu’il dut réopérer le malade de Dupuytren en 1857.

L’opinion de Robert ne pouvait passer sans réclamations : taire la ligature de la carotide primitive est une opération trèsgrave; aussi Bérard et Velpeau protestèrent-ils contre la manière de voir de Robert. De plus, cette opération faite, la guérison n’est ni certaine, ni complète; enfin, ne peut-on espérer une

(l) Il en avait déjà parlé à la Société de chirurgie en 1849,

terminaison favorable, comme dans le fait si singulier rapporté par J. (Iloquel, précisément à propos de la communication de Kobert; il est vrai <|u’il s’agissait d’une lésion d’origine traumati(jue (1), et que la guérison spontanée des varices artérielles est des plus rares, si tant est qu’elle soit possible? — l*eu après la communication de Robert parut le deuxième volume du Compendium de chirurgie , volume qui contient un article sur la dilnlalion des artères (2) en général, et un second article sur les varices artéidelles de la région crânienne (3).

Ce dernier chapitre résume parfaitement l’état de la science nu moment où il a paru ; le traitement est longuement discuté, et la ligature de la carotide, proposée d’une façon générale par Robert, n’y est acceptée (pie comme un moyen extrême, l’eut-être pourrait-on pratiquer la ligature de la carotide, puis faire sur la tumeur des incisions ou des cautérisai ions, de manière à la détruire ou à la modifier, comme on le conseille pour les tumeurs érectiles; c’est là une simple vue théorique émise par àlalgaigne dans Revue médico-chirurgicale {k), et reprise tout récemment par les Allemands.

Le travail inaugural de F. àl. Verneuil est un très-bon exposé de la question. Le nom de varices artérielles ou d’anévrysmes cirsoïdcs doit être appliqué, dit-il, à la dilatation pathologique des artères, dilatation qu’il faut absolument distinguer de celle qui est purement mécaniciue, et qui ne s’accompagne pas de lésion dans la texture des parois vasculaires. Aux faits déjà publiés de Rreschet, de J. Cloquet, etc., l’auteur ajoute une observation excessivement intéres.sante du service de Clémot, suivie d’autopsie.

Le traitement de cette lésion est étudié avec assez de soin, surtout au point de vue des résultats fournis par la ligature de la carotide, ligature faite, soit d’un seul côté, soit des deux côtés.

(1) Bull, de l'Acad. de méd^, 1851, t. XVI, p. 590.

(2) Page 84 et suiv.

(3) Page 702.

(4) Procédé nouveau pour Iraiter les varices arlériellesj 1851, t. IX, p. 237.

On n’avait jusqu’alors que peu de renseignements sur l'anatomie pathologique des anévrysmes cirsoïdes, lorsque parut le deuxième volume du Traité d'anatomie pathologique ùeÇtV\xse\\hier (1), volume qui renferme des détails intéressants, et des vues entièrement nouvelles sur l’anévrysme cirsoïde, décrit ici sous le nom à’ anévi'ysme cylindroîde serpentin. Comparant cette lésion des artères aux varices proprement dites, Cruveilhier en lait une étude analomo - pathologique des plus complètes, à laquelle nous aurons souvent recours. Nous ajouterons qu’il insiste beaucoup sur la séparation qu’on doit établir entre ccs dilatations serpentines pathologiques et celles qu’il nomme physiologiques, ordinairement de nature sénile.

Dans son Manuel de chirurgie pratique, Burns (2) d^prit surtout les anévrysmes cirsoïdes de la tête. Il donne quelques détails sur 'les altérations des artères dans cette affection, altérations qui résulteraient d’un amincissement de leur tunique moyenne: le vaisseau se dilate, devient tortueux, noueux; la lésion atteint toujours plusieurs rameaux artériels, gagne les capillaires et les veines même. Mais des remarques plus intéressantes sont dues au professeur Robin, qui les a consignées dans un Mémoire sur l’anatomie des tumeurs érectiles, mémoire lu à la Société de biologie (3). Il distingue (|ualre espèces de tumeurs sanguines susceptibles de devenir turgescentes, et parmi elles, en première ligne, les tumeurs dites cirsoïdes formées par la dilatation des troncs artériels. Le professeur Robin, contrairement à ce qu’affirment la plupart des auteurs déjà cités, admet que les artères devenues plus flexueuses et plus volumineuses ont leurs parois plus épaisses et parfois infiltrées de granulations graisseuses. Nous reviendrons sur ce point à l’anatomie pathologique de ces tumeurs.

La première thèse publiée à Paris sur les anévrysmes cirsoïdes est de A. M. Décès (à); c’est une œuvre consciencieuse, longue-

(1) Tome 11, p. 731, 1852.

(2) Ilandhuch der Prakt. chirurg., Bd. I, S. 159. Tubingen, 1853-5/1.

(3) Gaz. méd., 185/j, p. 328.

(4) Des varices artérielles (anévrysmes cirsoïdes), etc. (Thèse de Paris, 1857).

TERIUEU.

ruent méditée, et qui contient beaucoup d’idées dignes d’ôtre développées. L’auteur a surtout envisagé la question au point de vue des indications et du traitement des varices artérielles; grâce â des recherches Irihliographiques très-complètes, il a pu réunir 35 cas de varices artérielles «assez bien caractérisées pour servir à l’histoire de cette maladie <>. Jusqu'à quel point, en etlel, peut-on distinguer les tumeurs érectiles, dites artérielles, des varices artérielles? Ne peut-on admettre avec Cruveilliier que toutes lestumeurs érectiles sont de véritables varices artérielles (1) ? L’auteur penche vers cette dernière opinion; c’est pour lui une question de plus ou de moins, et il ne voit nulle dillérence entre la tumeur érectile artérielle qui s’accroît et l’anévrysme cirsoïde; dans ces deux cas, en cfiét, la chirurgie doit intervenir, ce (jui sul'litpoùr les faire confondre cliniquement. L’auteur passe en revue les divers moyens utilisés jusciu’alors contre les varices artérielles, procédés (lui sont au nombre de cinq : l’expectation, la compression, la ligature des artères alférentes et émergentes, la ligature du tronc ou de tous les troncs (lui fournissent les vaisseaux dilatés, enfin l’ablation. De tous ces moyens thérapeutiques le dernier seul donnerait des succès presque certains; aussi le conseille-t-il avant tous les autres.

Pourquoi donc les résultats mauvais fournis par les autres méthodes? C’est que l’on a voulu traiter ces tumeurs pulsatiles comme les anévrysmes; or, les conditions de physiologie pathologique de ces dernières tumeurs sont absolument dilférenles de celles des varices artérielles (2). De plus, l’anévrysme cirsoide a une marche spéciale, d’abord latente, puis augmentant peu à peu; ce serait, d’après Décès, une lésion toute locale, qui s’accroît en obéissant à une sorte de force centrifuge ; l’auteur insiste sur cette délimitation de la tumeur, alors que les artères voisines peuvent bien être dilatées, mais n’olfrent pas d’anastomoses multiples. Nous verrons que cette idée a été reprise avec détails par

(1) Il faut noter que la tumeur érectile est toujours veineuse pour Cruveil-

liier [Traité d’ anal, palh., t. 11, p. 7/il). ''

(2) Le traité du professeur Broca sur les anévrysmes venait de paraître e M, Décès sut en profiter.

le professeuv Gosselin. Il faut donc agir sur cette tumeur même, l’enlever ou la transformer, et les faits pathologiques démontrent que les artères secondairement dilatées ne tardent pas à reprendre leur calibre normal, A l’appui de sa manière de voir il cite des faits de guérison spontanée de varices artérielles de la tête : l’un déjà relaté dû à J. Cloquet, et les deux autres appartenant à son père (1).

On peut contester, il est vrai, la nature même des lésions rapportées dans ces observations, et nous verrons qu’en effet elles ont été considérées à un tout autre point de vue; mais ce qu’il n’est pas possible de nier, c’est le retour des vaisseaux à l’état normal lors d’ablation des tumeurs, soit qu’on les ait enlevées avec le caustique (Bonnet, de Lyon), soit qu’on les ait excisées (Musseÿ, Symes, Warren, Kuhl, J. Miller).

D’accord en principe avec Décès, le professeur Verneuil (2) conseille donc :

1® D’attaquer l’affection aussitôt que possible.

2® Si les moyens indirects sont insuffisants, on doit porter les moyens coagulants ou destructeurs sur le tissu érectile luimême, sans s’occuper des vaisseaux serpentins périphériques.

3® Le perchlorure de fer, les caustiques coagulants (chlorure de zinc) devront être utilisés tout d’abord ; et, en cas d’insuccès, on peut avoir recours à la ligature en masse et h l’instrument tranchant.

Comme on* le voit, Verneuil insiste sur un nouveau mode de traitement, l’emploi du perchlorure de fer ; c’est que le professeur Broca avait obtenu un beau succès par l’application directe de cet agent à la surface d’une tumeur formée par des varices artérielles du cuir chevelu ; l’épiderme avait été préalablement enlevé à l’aide d’un vésicatoire (3), Parmi les tentatives faites

(1) Un quatrième fait est rapporté dans le Jouni. des conn. mécl.-chirurg., Il® 10, l.i mai 1851 ; il est dû au docteur L. E. Chevalier.

(2) Gaz. hebd., 1858, p. 101.

(3) Bull, de la Soc. de chir., 5 sept. 1855, t. VI, p. Iè8, et Traité des anévrysmes, p. 231.

d’après les vues de Décès, on peut citer : 1® Erichsen (1) clierclianl à guérir un bronchocèle pulsatile par des injections de perchlorure de 1er ; le résultat lut nul ou à peu près, et l’on dut faire la ligature de deux grosses artères situées à droite de la tumeur. C’était évidemment un cas anormal, qu’on jie pouvait comparer aux varices artérielles ordinaires; 2® DrescoU-newctt (2), ([ui essaya avec insuccès de la cautérisation électrique ; et 3® une observation avec réflexions tlu docteur Pliilippeaux (de Lyon), (jui obtint une guérison d’un anévrysme cirsoïde occupant le sommet de la tête par des applications causticiurs de chlorure de zinc (3).

L’attention des chirurgiens français, attirée sur l’emploi des injections coagulantes, se traduit aussitôt par des discussions intéressantes à la Société de chirurgie, en 1857.

A propos d’une présentation de 1». Marjolin (probablement un nœvus lipomalodes chez un petit enfant), Uobert (/i) rappelle l’histoire du fameux malade opéré par Dupuytren et (jui, malgré la ligature d’une de ses carotides, faite en 1818, ligature suivie d’un état stationnaire, a encore des hémorrhagies depuis 18'i8. Les accidents sont même assez graves pour que Robert demande à la Société s’il faut recourir au perchlorure de fer, on s’il faut lier l’autre carotide; ce qu’il était d’ailleurs tenté de faire, vu son succès sur une jeune fille (5).

L’opinion de Robert fut partagée par Iluguier et Guersant (6). Chassaignac, tout en admettant la possibilité de pratiquer la ligature, croit peu à son efficacité, si ce n’est pour agir plus énergiipiement sur la tumeur elle- même.

Giraldès et Broca insistent sur l’emploi facile du perchlorure de fer, sur son innocuité; enfin Verneuil, Voillemier, A. Richard

(1) Gaz, liebd., 1838, p. lül,

(2) The Lancet, vol. 11, nov. 1857, p.

(3) Remarques sur le trait, des anévrysmes cirsoides, analyse {Gaz. hebd,, 1858, l. V, p. 332).

(4) Bull. Soc, chir., séance du 7 oct. 1857,

(5) Fait déjà cité.

(()) Séance du 1 'i ocl. 1857.

inclinent en faveur des caustiques coagulants , c’est-à-dire préconisent le chlorure de zinc. Malgré les avis émis dans cette discussion, Robert fit la ligature de la seconde carotide (côté gauche). D’abord l’état du malade parut assez bon, mais Une farda pas à succomber à des accidents cérébraux, accidents qui sont un des plus grands dangers des ligatures de la carotide primitive (l).

Dans une autre séance (2) Broca présenta à la Société un malade guéri d’un anévrysme cirsoïde de l’artère.lemporale par une seule injection de perchlorure de fer ; il insista sur les précautions à prendre pour bien pénétrer dans un vaisseau, et, afin d’éviter le déplacement du caillot, il proposa la compression prolongée des troncs afférents après l’opération. Cette dernière manœuvre serait inutile d’après Giraldès, le caillot obtenu étant assez résistant au bout de quelques minutes.

En 1860, nous devons mentionner un très-intéressant article de Pemberton (3) sur le traitement des anévrysmes par anastomoses par l’excision; nous y reviendrons à propos delà thérapeutique.

Dans le traité de Pitba et Rillrotb (^), 0. Weber d’Heidelberg ■> réunit dans un même chapitre :

1® L’anévrysme par anastomose de John Bell qui, comme il le fait remarquer, ne peut guère se différencier de la tumeur érectile;

2® L' anévrysme cirsoïde de Breschet et J. Cloquet, véritable exagération du précédent, qui reçoit le nom d’anévrysme ramewa- {racemosum), lorsque beaucoup de branches artérielles sont prises;

Enfin 3® la phlébartériectasie. C’est à cette variété qu’Otto Weber rapporte un certain nombre de faits regardés comme des varices artérielles des membres, entre autres ceux de J. Cloquet,

(1) Soc. de chir,, séance du 30 déc. 18.Î7.

(2) Ibid., séance du 23 déc. 1857. Ce fait a été déjà cité plus haut.

(3) The Lancet, 26 mai 1860, p. 516.

(4) Handb. der Allgem. u. Speciellen Chir., 1865, Bd. 11, Ab. 2, S. 154.

lîrescliet, Wiu’clrop, Riissel, Laurie, Nélalon, Scliollin ot Krause (1).

Cette manière d’interpréter certaines variétés des anévrysmes cirsoïdes des membres méritait de fixer notre attention, d’autant qu’elle paraît ignorée en France.

La môme année, c’est-à-dire en 1865 (2), notre excellent et regretté ami Cocteau publia un mémoire très-intéressant sur les Varices artérielles des membres [Anéar. cirsdides des membres).

Rappelant les olj«ervations déjà citées de Dupuytren, de J. Cloquet et de Rreschet, observations auxquelles il faut ajouter celles do .lüly (3), Letenneur (à) et Deloro (5), Cocteau analyse deux faits (pi’il a recueillis pendant son internat; ce qui porte à neuf le nombre des varices artérielles constatées sur les membres (6).

Qu’offrent de particulier ces divers cas? Telle est la (luesiion qu’il s’elforce de résoudre et qui présente un intérêt capital. Si, en effet, la plupart des tumeurs cirsoïdes dérivent d’une tumeur tout d’abord érectile et si elles constituent une affection primitivement locale, comme l’admettent Décès, Verneuil, etc., le fait n’est pas démontré pour les varices artérielles dos membres; et, sauf les cas de Delore, l’existence primitive d’une tumeur érectile serait encore à prouver, d’après Cocteau.

Toutefois les deux observations personnelles qu’il rapporte à l’appui de cette manière de voir sont loin d’être concluantes.

Dans la prendère, où il s’agit de varices artérielles de la radiale ^ de la cubitale et des branches qu'elles fournissent à l’index et au médius, l’affection paraît remonter à l’enfance. C’est peutêtre donc une tumeur érectile compliquée plus tard de varices. L’examen anatomique de la main amputée n’éclaire pas beaucoup à cet égard.

(1) Ces deux derniers faits sont rapportés dans l’ouvrage, et une planche représente l'avant-bras du malade de Krause.

(2) Archives gcn. de méd., 18G5, vol. II, p. Cü6.

(3) Gaz. hebd., 20 nov. tS.")?.

(U) Bull. Son. chir., 1858-59, t. II, p. 352.

(5) Gaz. hebd., I8ü3, p. 365.

(G) 11 y en avait alors un plus grand nombre, d’après ce que nous avons pu recueillir.

La seconde observation paraît plus concluante : c’est un anévrysme cirsoïde de la jambe gauche (tibiale antérieure), congénital, mais sans nœvus.

D’ailleurs, h ces divers cas, il faut ajouter ceux d’Otto Weber cités dans Pitha et Billrotli (1), un fait de Gherini (2) communiqué à la Société de chirurgie par H. Larrey, un cas remarquable d’Adams (3) et un autre de Demarquay (h).

Les remarques d’Otto Weber et les observations citées cidessus modifient certainement les conclusions de Cocteau. Toutefois celles-ci méritent d’être prises en grande considération, surtout au point de vue des remarques anatomo-pathologiques portant sur les parois artérielles, sur la dilatation des veines et sur l’absence de toute coagulation dans les vaisseaux.

Ce fut la même année que parut le tome 11 du Traité de Follin (U). Dans le court chapitre qui a trait à notre sujet, l’auteur distingue la dilatation simple des artères, qui appartient aux anévrysmes, de la dilatation serpentine, anévrysme cirsoïde de Breschet, ou bien varice artérielle de Dupuytrcn, nom qu’il préfère d’ailleurs « comme exprimant mieux le caractère flexueux de cette singulière forme de la dilatation artérielle ». Follin, en •» effet, paraît surtout frappé des dilatations, de l’allongement, des flexuosités que présentent les artères malades. 11 dit bien qu’en plusieurs points de leur trajet ces vaisseaux offrent des bosselures en forme d’ampoules, mais ceci se rapporte à des dilatations anévrysmatiques analogues aux dilatations ampullaires des veines variqueuses, et non aux tumeurs formées par des paquets de vaisseaux anastomosés et sur lesquelles Décès avait appelé l’attention.

L’étiologie, la symptomatologie sont brièvement rapportées ; ([uant au traitement, il diffère tout à fait de ce qu’on pourrait croire, connaissant l’état de la science à cette époque. En effet, il signale l’extirpation et les injections coagulantes sans s’y ar-

(1) Loc. cil., p. 159,

(2) Gaz. (les hôpil., 1867, p. 303.

(3) Med. Times and Gaz., 23 mai 1857.

(1) Tome II, p. 285.

rêlcr; puis, toujours guidé par sa manière de voir sur les varices artérielles qui semblent constituer le l'ait prédominant, il en vient à conseiller la compression, la ligature des brandies qui alimentent la tumeur, enfin la ligature des troncs comme l’a faite Robert. .\ cet égard, Follin indique même deux erreurs publiées dans le Compendium (1), et qui concernent les résultats obtenus par Üupuytren et Pinel-Grandchamp par la ligature delà carotide primitive, résultats assez bons et non mortels comme on l’a dit.

Cet article de Follin est d’autant plus singulier que dans le Traité de Nélaton(2), paru quekjue temps auparavant, la tbérapeutique de l’afiection est exposée plus longuement et se ressent beaucoup des opinions de Décès et des faits publiés par liroca à propos de l’emploi du perclilorure de fer.

.lusqu’ici les dilatations variqueuses des artères et les tumeurs ((u’elles forment vers leurs rameaux terminaux, tumeurs signalées par Décès, n’avaient pas été nettement distinguées, et il faut arriver au mémoire du professeur Gosselin (3) pour acquérir une notion exacte sur cette distinction si importante en elinique.

Entre les dilatations capillaires formant les tumeurs érectiles de Dupuytren et les ectasies des troncs artériels signalées par Brescliel, il existe, comme l’a déjà dit Ch. Robin, une dilatation des artérioles ou ramuscules artériels. Ces dilatations forment des tumeurs circonscrites, les tumeurs cv'so'ides, qui peuvent coexister avec les tumeurs érectiles et les varices artérielles.

«J’appelle donc tumeurs cirso'ides artérielles ces tumeurs » sous-cutanées formées par la dilatation en amas ou en paquet » des artères de dernier ordre (ramuscules ou artérioles) précé- )) dant les capillaires, tumeurs qui, sous le nom de tumeurs fon- » geuses, sanguines, artérielles, tumeurs érectiles artérielles, B anévrysmes par anastomoses, varices artérielles, anévrysmes » cirsoïdes, ont été confondues le plus souvent avec la dilatait) Comp. de chir., t. II, p. 87, et Tarral, déjà cité.

(2) Tome 1,2® édit., par A. Jainain.

(3) Mémoire sur les tumeurs cirsoïdes artérielles {Archiv. gén. de méd., 1867, 6® sér., t. X, p. 6él). Ce travail a été présenté à l’Ac.adémie des sciences le 7 oct. 1 867.

» lion des capillaires (iiævi) el avec celle des troncs et des bran- » elles (1). »

Nous nous bornerons à cet aperçu du mémoire du professeur Gosselin, car nous y reviendrons à chaque instant à propos des divers chapitres de notre thèse; toutefois nous remarquerons dès à présent que le chirurgien de la Charité, guidé surtout par la clinique dans la rédaction de son travail, a peut-être été un peu loin dans ses distinctions anatomiques entre la tumeur érectile, la tumeur cirsoïde et la varice artérielle. Un fait considérable ressort du mémoire du professeur Gosselin : c’est l’indication d’agir sur les tumeurs cirsoïdes, non plus en les extirpant comme le voulait Becès, mais en y provoquant la coagulation du sang à l’aide d’injections de perchlorure de fer. Le professeur Broca, Schuh, avons-nous déjà dit, ont utilisé ces injections; à ces observations on peut ajouter celle de Pilha, de Vienne (2), plus les trois faits de tumeurs cirsoïdes qui suivent le travail du professeur Gosselin et qui ont pour siège la jambe, le front et la racine du nez.

L’important mémoire que nous venons de citer servit beaucoup à l’un des élèves de Gosselin, pour rédiger sa thèse inaugurale (3), qui fut même soutenue quelque temps avant l’apparition du travail de Gosselin dans les Archives de médecine. Laburthe rejette le nom d’anévrysme cirsoïde pour accepter ceux de tu meur cirsoïde et de varice artérielle. La communication des artères et des veines dans la tumeur cirsoïde lui paraît possible mais non prouvée. Le souffle n’est pas un bon signe diagnostique. Les tumeurs cirsoïdes peuvent dériver des tumeurs érectiles artérielles, et ces dernières n’ayant pas de battements, ce serait là un signe pathognomonique.

Presque toujours les tumeurs cirsoïdes présentent autour d’elles des varices artérielles, qui d’ailleurs ne nécessitent que très-rarement l’intervention du chirurgien , celle-ci devant

(1) Loc. cit., p. 6^3.

(2) Gaz. des hôpil., 1867, p. 51.

(3) J. Laburthe, Des varices artérielles el des tumeurs cirsdides, etc. (Thèse (le Paris, 1 867).

s’exercer sur les tumeurs. La méthode par excellence est celle (les injections coagulantes ; si elle ne réussissait pas on aurait recours à la ligature ou à l’inslrument tranchant.

Quelques autres conclusions de la thèse de Laburthe se rapportent aux prétendues tumeurs cirsoïdes de l’orbite, qu’il admet en s’appuyant sur la tradition (1) ; nous verrons plus loin ce qu’il faut en penser.

Dans son remarquable ouvrage sur les anévrysmes (2) liroca ne s’est occupé que d’une façon incidente des anévrysmes cirsoïdes ; mais son attention fut éveillée d’abord à propos de leur traitement, puis il put en observer un certain nombre; aussi leur consacre-t-il (juehjues pages très-importantes dans son Traité des tumeurs, lorsqu’il vient à parler des complications des tumeurs érectiles (3). Deux questions y sont agitées : l’une se rapporte à l'étiologie, l’autre à la physiologie pathologi(|ue des anévrysmes cirsoïdes.

Pour Broca, on effet, l’état cirsoïde des artères est très-fréquemment la suite natuî-elle,m\i fatale, d’une tumeur érectile, surtout de la variété clinique dite artérielle, c’est-à-dire d’une tumeur 7'oiige. Cette étiologie lui paraît vérifiée pour les anévrysmes cirsoïdes des membres, de la face et du tronc; pour le crâne, le fait est plus difficile à constater, vu la présence des cheveux. Dans (leux observations seulement, l’une de Porta (à), l’autre de Demarquay (5), il y avait une tumeur veineuse et des dilatations artérielles.

Est-ce à dire que l’anévrysme cirsoïde ne puisse être idiopathique et primitif? Broca ne le nie pas.

Mais quelle cause intervient pour produire ces dilatations artérielles qui ont été si remarquées par le chirurgien? 11 fait intervenir ici une altération nutritive consécutive à l’altération fonctionnelle, et compare les phénomènes qui se produi-

(1) Loc. cil., p. 18.

(2) Des anévrysmes eide leur Irait., 1 vol. Paris, 1856.

(3) 1869, t. Il, If' parl.,p. 187-198.

(4) Broca, loc. cil., p. 191.

(5) Bull. Soc. chir., s6r., t. III. p. 19. Séance du 14 juillet 1852.

sent du côté des artères, lors d’anévrysme artérioso-veineux, à ceux qui résultent de la présence d’une tumeur érectile.

Le phénomène primitif est la facilité plus grande de la circulation, d’où la diminution de tension et la non-utilité de la membrane moyenne ; aussi s’atrophie-t-elle et le vaisseau se dilatet-il. Mais il y a encore là des inconnues et l’état général du sujet, une sorte de prédisposition aux ectasies artérielles, doit intervenir pour une certaine part dans le développement de l’affection. Ces mêmes idées générales furent développées à la Société de chirurgie à propos d’une présentation de malade (1).

En même temps que Ih’oca publiait ces observations, paraissait en Allemagne un très-important travail d’Heine, d’Heidelberg (2). Pour cet auteur, Vaneunjsma cirsoï^s constitue une affection déterminée, dont il donne une définition arrêtée, et qu’il préfère désigner avec Virchow (3) sous le nom à'anfjioma arteriale racemosum. C’est la dilatation d’une certaine partie d’un dépautembnt AUTÈuiEL allant jusqu’aux ramifications capillaires et se présentant avec le caractère d’une tumeur plus ou moins bien circonscrite.

Heine insiste sur l’analogie qui existe entre ces tumeurs artérielles et les tumeurs variqueuses venosum racemosum)

de Virchow. Toutefois dans ces dernières, dit-il, la cause déterminante de la dilatation est mécanique (fait très- contestable, on le sait), tandis que dans Yungioma arteriale l’afflux sanguin joue un rôle secondaire.

L’angiome simple, l’angiome caverneux, qui ne sont autres

(1) liuU. Soc, chir., 1869, 2® sér., t. X, p. 376.

(2) Ueber Angioma arteriale racemosum {An. cirsoïdes) am Kopfe, etc., in Prag. Vierleljahrsch, für Prakt. Heilkunde, 1869, Bd. 103, S. 1, et lid. 101, S. 1.

(3) Die Krankhaften GeschtrUlste, 1867, Bd. III, S. 171. — La dilatation des artères, dit Virchow, a été désignée à tort par Bell sous le nom â'anévrysme par anastomose, etc.; le véritable aneurysma anastomoseon est une dilatation du tronc et des branches ; il comprend donc la varice artérielle de Dupuytren, l’anévrysme cirsdide de Breschet, la dilatation serpentine de Cruveilhier. Lorsque cette dilatation envahit les troncs et les collatérales, on a affaire à ïaneurysma racemosum, — Cet article très-intéressant de Virchow sera souvient cité dans le courant de cette tlièse.

([ue fies tumeurs érectiles (Broca), se rapprochent certainement de l’angiome rameux, car le passage de l’un à l’autre est possible, et les cas intermédiaires ne sont pas rares. C’est admettre, en somme, ce (|ue disent la plupart des auteurs, et en particulier Broca, dans les pages déjà citées sur les tumeurs érectiles compliquées. Quant à l’anévrysme artérioso-veineux, il est souveiU difficile à reconnaître, au moins pendant la vie et surtout à la tête. C’est, en effet, la seule région dont s’occupe le chirurgien d’Heidelberg; il admet bien l’existence de ces anévrysmes sur d’autres points du corps, mais il croit que, le plus souvent, ces tumeurs cirsoïdes sont des anévrysmes artérioso-veineux résultant de traumatismes.

11 suffit de se rappeler ce que nous avons dit à propos du travail de Cocteau pour n’accepter cette opinion qu’avec beaucoup de restrictions.

Le difficile était de choisir les observations, et d’éliminer tous les faits se rapportant à des télangiectasies, à des anévrysmes vrais ou autres; toutefois, il a pu réunir 60 cas de tumeurs cirsoides de la tête (sans y comprendre celles de l’orbite). Sur ces 60 faits, /i5 sont des angiomes rameux véritables; 15 sont des cas douteux, et, parmi eux, on peut trouver 6 télangiectasies (tumeurs érectiles), 7 anévrysmes artérioso-veineux, anévrysmes vrais ou anévrysmes traumatiques circonscrits; enfin, 2 dilatations artérielles paralytiques.

Heine insiste beaucoup sur l’étiologie et la pathogénie de cette lésion, sur sa fréquence dans le jeune âge et sur sa relation probable avec la disposition des fentes branchiales, relation sur laquelle Vircbow a attiré l’attention en désignant un certain nombre de ces angiomes sous le nom (Yangiomes fissuraux.

L’anatomie pathologique, les symptômes et le diagnostic des angiomes rameux sont longuement exposés; enfin, l’auteur insiste surtout sur le traitement. Si la tumeur est assez étendue, il préconise l’excision après avoir préalablement diminué l’afflux du sang en liant les branches afférentes ou le tronc principal ; c’est, on le voit, une réminiscence de ce qu’a dit Malgaigne, et c’est ce que fit l’auteur dans le cas qui lui est personnel.

L’important travail de Heine, et surtout ses recherches étiolo-

giques, ont été mises à profit par S. Duplay (1), dans son court article sur les varices artérielles du cuir chevelu.

Dans la deuxième édition de son Traité de chirurgie (T), Holmes décrit dans un même chapitre l’anévrysme cirsoïde et l’anévrysme par anastomoses.

L’anévrysme cirsoïde, dit-il, est une maladie qui consiste à la fois en une élongation et une dilatation d'une artère; c’est, on le voit, la définition de Breschet; toutefois, il ajoute que celte altération est rarement circonscrite, et qu’elle atteint souvent plusieurs troncs et leurs branches. De plus, et surtout au crâne, où elle est si fréquente, la lésion arrive jusqu’aux capillaires et même jusqu’aux veines terminales, et forme ce qu’il appelle un anévrysme par anastomose, nom si cher aux Anglais depuis J. Bell.

Rappelant les efforts de Gosselin pour différencier la varice artérielle de la tumeur cirsoïde et des tumeurs érectiles, il croit (jne ces trois formes d’ectasies sont trop fréquemment mélangées pour pouvoir porter un diagnostic exact et accepter celte classification.

Discutant l’étiologie, il ne fait nulle mention de Pleine. Quant "* au diagnostic, il lui paraît facile, puisque la tumeur érectile (lélangiectasie) n’est pas pulsatile, affirrmtion (ju’il faudrait prouver, et que les recherches de Broca contestent au plus haut point (3).

Enfin, il insiste longuement sur le traitement, qui, à priori, lui semble tellement difficile, iju’il est tenté de préconiser l’expectation; c’est, en effet, un moyen facile à mettre à exécution.

Parmi les nombreuses observations d’anévrysme cirsoïde que nous avons pu recueillir, quelques-unes datent de ces dernières années et offrent un grand intérêt, en ce sens (pi’elles ont été présentées à la Société de chirurgie :

En 1870, le professeur Verneuil [h) présenta un homme adulte

(1) Follin et S. Duplay, Traité élémenlaire de palholoyie externe, 1870.

(2) Holmes, A System ofSurgery, 1870, 2« édit., vol. 111, p. 583.

(3) Traité des tumeurs, t. 11, p. 192.

{U) Gaz. des Mpit., C avril 1870, p. 183.

oflraiil lin double anévrysme cirsoüle des deux artères occipitales, qui ne formait pas de tumeur apparente à l’extérieur, mais qui donnait lieu à des douleurs névralgiques et à des battements. 11 demanda l’avis de ses collègues sur l’intervention chirurgicale.

Tandis que llouel, Cliassaignac, Giraldès se prononcèrent pour l’injection de percblorure de fer ; Broca, Larrey et A. Guérin prélérèrent l’expectation ; ce dernier chirurgien constatant des aspérités, une sorte d’aplatissement de la région occipitale, se demanda môme si les vaisseaux intra-crâniens ne communiquaient pas avec l’anévrysme.

Enfin, l’année dernière (1), Panas présenta aussi la Société (le chirurgie une jeune .^emme que nous avons ]>u voir dans son service à l’hépilal Saint-Louis. Cette malade, égée de vingt-deux ans, lit, il y a cinq ans, une chute sur la fesse droite; il y eut une vaste ecchymose, et aujourd’hui on y constate tous tes signes d’un anévrysme cirsoïde considérable avec battements appréciables à l’extérieur et par le toucher rectal. Sur le conseil de Broca, le chirurgien de Saint-Louis fit successivement (juatre injections de percblorure. Tout d’abord des noyaux indurés se formèrent, mais l’amélioration ne dura pas, et l’afiection tendait à envahir la fesse gauche. Que faire dans un pareil cas?

Tandis que Giraldès propose l’ablation avec ligature préalable de la hase de la tumeur, Legouest conseille de nouveau l’injection de percblorure en comprimant l’aorte; en fait, on ne sut que résoudre, et Panas est resté aussi perplexe avant qu’après la consultation.

Ajoutons encore un fait inédit jusqu’ici, que nous avons pu observera la Pitié, dans le service de L. Lahhé; c’était une tumeur cirsoïde de l’oreille gauche chez une femme d’une trentaine d’années.

Tel est l’historique de la question qui nous occupe; il peut être résumé en quelques mots :

I. — Dans une première période, ce qui attire surtout l’atlen-

(1) Lias, des liôpil., 1871, n® 91, séance du .5 juillet.

lion des cliirurgiens, ce sont les dilatations artérielles (varices artérielles de Dnpuytren), d’où la confusion que j’ai signalée dans les observations de Pelletan et Breschet, et comme la dilatation artérielle était alors synonyme d’anévrysme, on s’explique l’origine du nom d'anévrysme cirsoïde.

II. — Une seconde période ne commence guère qu’à partir de la thèse de Décès; celui-ci, en effet, ne se préoccupe que médiocrement des dilatations des troncs, pour insister sur les tumeurs pulsatiles des rameaux, tumeurs dont la guérison est si importante à obtenir. C’est cette idée première qui fut bien développée par le professeur Gosselin. A ce moment, et à l’inverse de ce qui avait lieu précédemment, les dilatation.s des troncs artériels n’attirent plus qu’accessoirement l’attention des chirurgiens, qui s’efforcent d’étudier avec soin la nature des tumeurs dites cirsoides par Robin.

III. — Enfin à une dernière période se raltacbent : 1® Les recherches de Broca sur les tumeurs érectiles, recherches qui jettent un jour nouveau sur la physiologie pathologique de la

■> question et sur la pathogénie des tumeurs cirsoides; 2° celles d’Otto ^yeber, de Virchow et, d’après lui, de Heine, développant d’ingénieux aperçus sur la nature de cette affection à laquelle ils consacrent un nom tout spécial et assez caractéristique, celui d'anrjioma arteriale racemosum.

Le lecteur pourra remarquer que dans l’exposé de l’histoire des anévrysmes cirsoides, j’ai omis de parler des tumeurs cirsoïdes de l’orbite; ce n’est certes pas par oubli, mais parce que je les crois fort’rares, si tant est qu’elles existent (1).

.iusqu’à la thèse d’agrégation de Demarquay (2) on admettait sans conteste des anévrysmes et des tumeurs érectiles ou veineuses de l’orbite; toutefois cette classification ne tarda pas à

(1) F. Terrier, Revue critique sur les tumeurs pulsatiles ou anévrysmdides de l'orbite (Arcli. gén. de med., 1871, vol. Il, p. 174).

(2) Paris, 1853, p. 90.

être abandonnée par Üemarijuay lui-même (1), et il considéra les tumeurs érectiles artérielles comme n’étant autres que des anévrysmes diffus. Depuis lors, la nature de l’alfeclion change sitigulièrement, selon les idées préconçues des chirurgiens qui relatent les observations, et un même fait est considéré tantôt comme un anévrysme dilfus, tantôt comme une tumeur érectile, etc. Dans son Traité des maladies des yeux (2), Fano nie comme Demarquay l’existence des tumeurs érectiles de l’orbite, mais il croit que la plupart des anévrysmes dilfus ne sont autres que des varices artérielles; nous avons dit que cette opinion est partagée par Laburthe, (jui en aurait observé un fait probant chez Desormeaux.

La (juestion des tumeurs pulsatiles de l’orbite est encore venue se cornpli(|uer, lorstju’on a constaté (jue des lésions extra-orbitaires retentissaient sur l’œil et ses annexes; telles sont les observations de Nunneley (3), celles de De Lens et Henry sur l’anévrysme artérioso-veineux du sinus caverneux et de la carotide interne (6).

En résumé, comme je l’ai dit ailleurs, l’existence des varices artériellesintra-orbitaires est possiljle, mais non prouvée anatomiquement ; peut-être des angiomes simples nés des paupières pourlaie.nt-ils envahir l’orbite et donner naissance à de véritables varices artérielles. Quelques faits de J. R. Wood, V. Mott, II. Wallon tendraient à le démontrer; telle est aussi l’opinion de Gurlt (5) qui y ajoute un cas de Crilchelt (6).

Notons en terminant que pour Heine presque toutes ces lésions sont des anévrysmes vrais, et (pie De Lens les croit formées par des anévrysmes artérioso-veineux extra-orbitaires.

(1) Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 18C0, p, 2‘JO.

(2) Pvaris, 18(56, t. 1, p. 1C6.

(3) Thèse de Pumèe. Paris, 1870.

(/i) Thèse de De Lens. Paris, 1870.

(5) Arch. de Langenbeck, 1859-60-61 el 62.

(6) Je ne connaissais pas l’opinion de Guilt, lorsque je suis arrivé au.x mêmes conclusions que lui, à propos des angiomes de l’orbile {Revue critique citée, page 18/i).

CHAPITRK III

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE,

Tous les chirurgiens insistent sur les diflicultés qu’on éprouve à expliquer le mode de développement des anévrysmes cirsoïdes. Cependant on peut les rapporter à deux ordres de causes : ils succèdent à des traumatismes, ou ils se développent spontanément. Dans ce dernier cas, leur apparition est d’ordinaire précédée par l’existence d’une tumeur érectile, et, comme celle-ci n’est pas fatalement congénitale, ainsi qu’il résulte des recherches de Lebert, Porta et Broca (1), on conçoit que l’anévrysme cirsoide qui lui succède ne doive pas être lui-même toujours rapporté à un vice originel. Cette remarque assez importante peut ■> servir à expliquer l’apparition tardive de quelques anévrysmes cirsoïdes.

Le rôle joué par le traumatisme dans l’apparition de cette maladie nous semble indiscutable; c’est ainsi qu’on a invoqué des plaies, des plaies contuses, des contusions simples, comme cause primitive de cette lésion, et cela depuis les travaux de Robert, de Décès, de Burns, etc. Ce dernier fait aussi intervenir l’emploi, si fréquent jadis, des saignées de la temporale, toutefois il n’en rapporte pas d’exemples, et nous n’en avons trouvé nous-mêrae qu’un cas dans les nombreuses observations que nous avons pu rassembler.

Voici quelques faits où l’origine traumatique paraît évidente :

Obsekvation 1. — Robert (2) cite le cas d’une jeune tille de dixneuf ans, qui à huit ans reçut un coup de pierre sur le sommet

(1) Tumeurs, t. 11, p. 2Ü8.

(2) Mémoire cité, p. 22.

de la tête. Il y eut une plaie et une hémorrhagie, la cicatrisation fut faite en quinze jours. Trois ans après, elle découvre en cet endroit une petite tumeur pulsatile, qui augmenta rapidement et devint le siège d’un bruit de souffle très-incommode pour la malade. Des hémorrhagies d’abord provoquées par le peigne, puis spontanées, forcèrent la malade à entrer à l’hôpital Beaujon le 26 novembre ISUU. La tumeur qu’elle porte est molle, (luctuanle, de 10 centimètres de diamètre, recouverte par les cheveux, sauf son milieu « qui est acuminé et présente une petite cicatrice ». Cette tumeur, qui offre tous les signes de l’anévrysme cirsoïde, fut d’abord traitée par la compression portant sur toute son étendue ; mais les accidents déterminèrent Robert à faire la ligature de la carotide primitive droite (21 avril i8ù5). Amélioration, mais non guérison, car la masse persiste, avec battements et souffle.

Observation II. — Dans la séance du 17 octobre 18/i9, Maisonneuve présenta une pièce anatomique relative à une tumeur variqueuse artérielle développée chez une femme d’une trentaine d’années, tumeur datant de deux mois et développée quinze jours après un traumatisme ; la malade s’était heurté violemment la région pariétale droite contre l’angle d’un meuble, dit Robert dans son mémoire. On fît successivement la ligature des carotides externe, primitive et interne; la malade mourut d’accidents cérébraux.

Observation 111. — Dans la Thèse de Décès, nous voyons encore que le malade dont il rapporte avec grand soin l’observation, pense que sa tumeur est le résultat d’un traumatisme.

Ce malade, âgé de vingt ans, dit avoir reçu à l’âge de six ans une pierre lancée par un camarade ; le projectile l’atteignit à la tempe gauche et y produisit une plaie. A douze ans, nouveau traumatisme agissant, il est vrai, à droite sur le sourcil; c’est un mois après qu’apparaît une petite tumeur violacée, située au milieu du front, qui ne fit qu’augmenter et envahit une partie du cuir chevelu. Décès père débarrassa ce malade en pratiquant l’excision. Dans tous les cas, on peut dire qu’ici la relation

établie entre le traumatisme et l’apparition de la tumeur est un peu forcée et peut être très- contestée.

Mais il n’y a pas que les tumeurs du cuir chevelu qui puissent naître sous cette influence traumatique ; celte cause a été invoquée aussi pour les anévrysmes cirsoïdes des membres.

Observation IV. — Demarquay (1) rapporte l’observation d’une tumeur cirsoïde du médius gauche, chez un enfant de treize ans ; l’affiection succéda à une plaie contuse. « A l’âge de cinq ans, cet enfant qui, jusque-là n’avait rien présenté de particulier, reçut en jouant un coup de pierre sur le côté externe du médius gauche, au niveau de l’articulation de la deuxième avec la troisième phalange. Il s’écoula peu de sang par cette blessure, la plaie consécutive resta quatre jours à se cicatriser.... la partie contuse resta douloureuse.... » Quinze jours après, apparition d’une grosseur marchant rapidement ; puis, état stationnaire pendant longtemps, enfin battements, etc.

Un fait analogue de Krause est rapporté par O. Weber (2); la lésion succédait à une morsure. Une. très-intéressante observation de Letenneur (de Nantes) mérite aussi d’être signalée, bien qu’ici l’origine congénitale de l’altération vasculaire me paraisse discutable; toutefois le traumatisme a pu agir comme cause déterminante. Nous reviendrons plus loin sur ces deux derniers faits.

Par quel mécanisme le traumatisme peut-il produire la dilatation cirsoïde? C’est là un point obscur. Il faut distinguer deux cas; la dilatation peut être en quelque sorte vraie, idiopathique, ou bien symptomatique. Je m’explique : un traumatisme intéresse les tissus contenant un certain nombre d’artérioles ou d’artères, celles-ci augmentent de volume, deviennent flexueuses,etc. ; c’est une tumeur cirsoïde véritable à laquelle ou a affaire. D’autres fois, les choses ne se passent pas ainsi : une artère un peu volumineuse, l’auriculaire postérieure ou la temporale, est lesée,

(1) Gas. deshôpit., 1868, p. 117.

(2) Dans Pitha et Billroth.

il se fait un anévrysme faux ou même un anévrysme artériosoveineux; l’arlère se dilate, et l’on a encore là une dilatation cirsoïde, mais fausse, ou mieux symptomatique d’une autre lésion ; certains cas cliniques témoignent de l’opportunité de cette distinction. Récemment, dans une des séances de la Société de chirurgie, Broca (1) a beaucoup insisté sur ces points de pathogénie et de diagnostic, et cela, à propos d’une malade qui offrait précisément une tumeur cirsoïde d’aspect tel, qu’on aurait pu penser à un anévrysme artériel. Nous reviendrons sur ce fait.

D’un autre côté, Virchow (2) pense que dans bien des cas de dilatation cirsoïde d’origine traumatique, on ne peut affirmer la non-existence à un moment donné d’une communication artérioveineuse.

Mais nous avons affaire à une véritable tumeur cirsoïde avecdilatations artérielles ; comment a-t-elle pu se produire et résulter du traumatisme ?

Les chirurgiens allemands, inspirés par Virchow et peu sobres d’hypothèses, font intervenir un processus irritatif, infianirnatoire chronique « avec néoplasie difi’usedu tissu conjonctif des parois artérielles; de là, la moindre résistance de ces dernières (Billrolh)))(3).Déjà en 1856 un Anglais (à), Cowfoot, avait admis, comme lésion initiale, l’inflammation de la tunique externe des artères, avec oblitérations des vasa-vasoj'um ; l’atrophie des parois vasculaires en était la conséquence.

Mais, comme le remarque Cruveilhier(5), pourquoi cette interruption de la circulation des parois; faut-il faire intervenir une lésion des nerfs nutritifs des artères ? Billrolh parle bien d’une paralysie des parois vasculaires par l’action de la cause vulnérante externe; nous croyons que ce trouble fonctionnel ne sau-

(1) Bull. Soc. de chir., 1809, 2^ sér., t. X, p. 376.

(2) Die Krankh. Geschw., 1867, Bd. IH, S. 478-79.

(3) Élém. de palh. chir. gén., 1868, p. 646, trad. franç.

(4) Assoc. med. Jour»., Aug. 2, 1865. Laburthe a juge convenable d’en faire un auteur allemand.

(5) Traité d'anal, palhol., t. 11.

rait suffire pour expliquer l’hyperplasie et ses suites: l’allongement et les flexuosités des vaisseaux (O. Weber).

Néanmoins nous ne repoussons pas complètement la paralysie vaso-motrice. Elle peut entrer en jeu au début de l’affection, ou bien agir comme cause prédisposante.

ün peut, en effet, noter dès à présent, que les anévrysmes cirsoïdesse montrent surtout dans des département artériels riches en filets musculaires et partant bien fournis en nerfs vasculaires.

Enfin, d’après Heine, le développement serait le même pour les angiomes rameux d’origine traumatique et pour les angiomes rameux spontanés; seulement dans le dernier cas ce sont les capillaires et les artérioles normales qui se modifient, tandis que dans le premier cas ce sont les vaisseaux de nouvelle formation de la cicatrice qui s’altèrent (1).

Le tissu de la cicatrice, d’abord très-vasculaire, donnerait naissance à l’ectasie et au développement des artérioles par un mécanisme analogue à celui qui agit lorsque l’anévrysme cirsoïde suit naturellement une tumeur érectile. Déjà, du reste, Billroth avait comparé ce processus pathologique à ce qui se passe dans la cicalrisation des plaies, lors de la formation des vaisseaux des , bourgeons charnus, grâce au développement d’anses vasculaires nouvelles.

Il faudrait, pour admettre ces vues toutes théoriques, que la cicatrice fût constante à la suite du traumatisme; or', dans quelques cas, notamment celui de Broca cité plus haut, l’existence de cette cicatrice est problématique.

Faut-il invoquer plutôt l’organisation, la vascularisation du caillot (2) formé par l’épanchement sous-cutané? — Ce sont évidemment là des hypothèses impossibles à résoudre actuellement.

Le professeur Gosselin met en doute l’origine traumatique, attribuée à quelques-unes de ces tumeurs; comme il le fait remarquer, cette origine n’est ordinairement pas constatée par le chirurgien et l’on sait que les malades n’hésitent nullemetil à rap-

(1) Il cite une observation de Wutzer {Deulsch KHnili, 1850, S. 173) à l’appui de cette manière de voir.

(2) Fait admis par 0. Weber et bien d’autres.

porter toute tumeur à une cause vulnérante ; la justesse de ces réflexions n’échappera à personne.

Dans un bien plus grand nombre de cas, les varices artérielles sont précédées par une tumeur érectile, un nœvus, resté souvent inaperçu pendant la première enfance.

Cette origine ne semble pas contestable à la plupart des chirurgiens et plus particulièrement à Brocà et Heine.

« Je suis loin de nier, dit Broca, l’existence des varices artérielles comme lésion idiopathique et primitive, mais il est certain que cette affection est souvent, et je crois même pouvoir dire le plus souvent, consécutive à la présence d’une tumeur érectile artérielle. Gelà résulte déjà des observations relatives aux varices artérielles des membres, de la face et du front. Cette étiologie paraît faire défaut, il est vrai, dans beaucoup de cas de varices artérielles du cuir chevelu, mais une tumeur cachée sous les cheveux peut échapper à l’attention des malades, jusqu’au jour où surviennent les battements et où l’affection revêt la marche des anévrysmes cirsoïdes (1). »

Toutefois le professeur Gosselin n’admet pas aussi facilement cette étiologie, et cependant, (deux fois sur ses trois observations, « on a su positivement que la tumeur avait été précédée d’une tache de naissance ou nœvus. » Il y avait bien là, dit-il, une sorte de prédisposition à l’ectasie des vaisseaux, mais ce n’est pas prouvé à priori. Cette conclusion du professeur Gosselin paraît en opposition avec la plupart des faits observés; elle est justifiée par la séparation que ce chirurgien veut établir cliniquement entre la tumeur cirsoide et la tumeur érectile cutanée ou nœvus. Beaucoup d’autres auteurs, au contraire, admettent que ces deux lésions forment avec la dilatation variqueuse des troncs une série natw'elle, mais non fatale. Pour Broca, en effet, la dilatation artérielle des troncs artériels afférents des tumeurs érectiles est une complication de ces tumeurs, et surtout de celles qu’on désigne en clinique sous le nom de tumeurs érectiles artérielles. C’est une grave complication, qui tiendrait, comme nous

(1) Broca, loc., cit., p. 193,

le verrons plus loin {Physiologie pathologique) ^ aux conditions spéciales de la circulation dans ces, tumeurs : aussi beaucoup d’auteurs ont-ils cherché à en faire une espèce à part, sous le nom d! anévrysme par anastomose. Or, cette manière de voir n’est pas exacte. L’anévrysme par anastomose n’est, pour Broca, qu’une tumeur érectile altérée, non pas fatalement, mais naturellement, « par suite de l’exagération de conditions communes » à toutes les tumeurs érectiles, mais plus spéciales aux tumeurs » érectiles dites artérielles. »

D’ailleurs, il faut le reconnaître, le professeur Gosselin n’est pas aussi absolu qu’il le paraît d’abord, et, tout en admettant la naissance et l’existence isolée de la tumeur cirsoïde telle qu’il la définit, il ne nie pas qu’elle puisse succéder à un nœvus, et coïncider avec des ectasies des gros troncs.

Quelques auteurs, entre autres Bruns, pensent que, dans un certain nombre de cas, c’est un traumatisme répété sur le nœvus qui fait développer la tumeur; par exemple, l’action périodique des dents du peigne sur la tumeur érectile du cuir chevelu. Pour le professeur Gosselin, un certain nombre de tumeurs cirsoïdes d’origine traumaticpie tiendraient, en effet, à , des contusions, mais à des contusions agissant dans une région où existait déjà une dilatation artérielle sous-cutanée, ignorée d’ailleurs du blessé.

Diverses autres causes agiraient aussi avec une grande efficacité sur la transformation des angiomes en anévrysmes cirsoïdes ou sur le développement spontané de ces derniers; ce sont : la puberté, la grossesse, des troubles de la menstruation, l’arrêt d’hémorrhagies habituelles (1), des affections du cœur, des émotions morales, etc.

Il est en effet curieux d’observer que le plus souvent les anévrysmes cirsoïdes ne se développent ou, pour mieux dire, n’appellent l’attention des malades et des chirurgiens que vers la puberté, ou même dans l’Sge adulte. C’est de 18 à 30 ans (2) et plus tard aussi, dit le professeur Gosselin, que viennent consulter les malades ; la tumeur date déjà d’un certain nombre

(1) Obscrvalion de Heine sur un jeune homme, loc, cU,

(2) lîruns dit de 15 à 30 ans,

d’années ; aussi chez quelques-uns elle semble devoir s’élre développée pendant la seconde enfance. La tumeur existait-elle depuis la naissance? Était-elle restée à l’état stationnaire? Au contraire est-elle apparuesans cause connue, à un moment donné? Y a-t il eu un traumatisme Jléger? Questions qu’il est le plus souvent impossible de résoudre; toutefois pour les chirurgiens qui regardent l’origine érectile comme la plus fréquente, on conçoit que les modifications que subit toute l’économie à l’époque pubère, puissent donner une sorte de coup de fouet au processus pathologique qui conduit naturellement de l’angiome à la tumeur cirsoïde

Mais encore, dans ces cas, faut-il invoquer une certaine aptitude des vaisseaux à se dilater et a s’allonger? Du reste, ici comme ailleurs, la cause prochaine nous échappe, suivant la remarque du professeur Gosselin. Pour expliquer cette prédisposition aux ectasies vasculaires, on n’a pas oublié la syphilis (Hogdson) et le scorbut (Scarpa, Corvisart) ; ce sont pour nous des causes banales. 11 n’en est pas de même de l’alcoolisme (Richerand) dont l’influence sur les altérations du système artériel ne peut être niée aujourd’hui. Il est vrai que l’alfection qui nous occupe arrive à un âge où les habitudes alcooliques sont exceptionnelles.

Nous avons dit que la grossesse, les efforts, facilitaient le développement de ces tumeurs, mais cette action paraît surtout efficace lorsque déjà la production morbide est en voie d’évolution. C’est ainsi que dans le fait de Panas, une grossesse fit trèsnotablement augmenter la tumeur de la fesse, et la malade avait tellement conscience de cette influence nuisible, qu’elle réclamait une opération afin de pouvoir se marier.

Dans un cas de Syme (1), la tumeur était apparue après un accouchement.

Quelquefois cette affection, qui débute par une tumeur ou tache congénitale, évolue bien plus rapidement ; ainsi on cite des anévrysmes cirsoïdes observés chez des enfants très-jeunes. Tels sont les cas de S. Cooper empruntés à Wardrop et de Bertbe-

(1) Edinb. med. Journ., 1828, n° XCVII.

rand (1) cité par le professeur Gosselin; une observation de Pilha (2); un fait de Gherini (3) ; un autre de Nélaton (Zi); ces derniers cas sont des exemples de tumeurs cirsoïdes des membres, tumeurs dont la nature est très-discutable, au moins d’après certains auteurs d’outre-Rhin, et se rapprocherait de la phlébartérie.

Ainsi un grand nombre de ces tumeurs obéissent à une loi générale; elles succèdent à un traumatisme, ou bien résultent de la complication naturelle d’un nœvus. Il nous reste à parler maintenant de certains cas qui paraissent se développer spontanément et avoir cependant une origine congénitale. Sur quatorze cas de tumeurs cirsoïdes de la main rassemblés par Polaillon (5), auxquels on peuten ajouter deux autres (6), quatrefois la maladie avait été précédée de l’apparition d’une tache vasculaire, et trois fois elle était congénitale sans nævus. L’observation suivante de Gherini nous paraît un exemple bien net de cette affection :

Observation V. — Lue par H. Larrey à la Société de chirurgie (12 juin 1867).

Une fillette de neuf ans et demi naquit de parents sains; au cinquième mois, on s’aperçoit que la main gauche est plus développée et plus chaude que l’autre main ; à deux ans, une tumeur parut au dos et à la paume de la main, avec dilatation des veines de«celte main et de l’avant-bras.

L’affection traitée par le froid et les astringents persista. A sept ans, M. Gherini fut consulté. Je constate, dit-il, une température plus élevée, un volume plus considérable de la main malade, qui présentait deux tumeurs, une sur le dos, l’autre dans la paume, celte dernière plus petite. Toutes deux réductibles, et disparaissant par la compression des artères radiale, cubitale.

(1) Gaz. des kôpif., 1860, p. 339.

(2) Afouv. mêd., 11 août 1867.

(3) Gaz. des hôpit., 1867, p. 303.

(/i) Gaz. deshùpit.,ifi^5, p. 3Û9.

(.’>) Dirl. encyclop. des sc. nal., 1870, 2« sér., t. IV, p. 114.

(6) Michon cité par Broca {Tumeurs) et Miller cité par Laburthe (Thèse).

üu de la brachiale, pour reparaître aussitôt que cessait la compression. La pulsation était manifeste à l’œil, et, à l’auscultation, on entendait un bruit de souffle placentaire. Les veines de la main, de l’avant-bras et du bras étaient extrêmement dilatées, l’artère brachiale fort développée et (lexueuse. Cependant la petite fille se portait toujours bien.

Par exclusion, on pouvait dire que ce n’était pas une angiectasie, ni un anévrysme variqueux, ni un anévrysme par anastomoses, ni une varice anévrysmatique ; mais, comme les signes s’approchaient plus de cette dernière, j’ai résolu de nommer cette maladie une varice anévrysmatique congénitale.

.le proposai de faire la ligature successive des artères radiale et ulnaire. La ligature de la radiale fut faite le 9 mars 1865 ; ensuite on a lié Tarière ulnaire (cubitale) le 26 octobre de la même année. Chaque opération a eu ses avantages, bien que la maladie conserve encore ses signes, mais très-peu sensibles.

Aujourd’hui, itO mai 1867, la maladie est restée stationnaire; la petite est belle, saine, et les parents satisfaits. Le système veineux reste dilaté comme auparavant.

On remarque deux petites artères, une au dos, l’autre à la paume de la main, lesquelles se sont développées après les opérations. Peut-être devra-t-on plus tard les lier aussi.

Dos observations analogues ont été laites aux membres inférieurs et, parmi elles, on peut citer un cas très-intéressant de Fergusson (1), dans le([uel la lésion succéda à un nœvus, et un autre plus intéressant encore, vu son origine congénitale; en voici un résumé:

ÜBSEiiVATioN VI. — Le fait est raconté par Adams (2)*sous ce titre : Cas unique {?) de dilatation de tous les vaisseaux sanguins du membre infériettr. Mort par hémorrhagie. Autopsie. Homme de vingt-huit ans, bien portant. Toute la jambe et la cuisse droites

(1) Med. Times ami Gaz., 1851, 8 févr. et 16 aoi)t,

(2) Med, Times, 23 mai 1857.

présentent d’énormes dilatations veineuses ; le membre est doublé de volume. L’affection est congénitale et, depuis quelques aimées, un ulcère de jambe a donné lieu à des hémorrhagies facilement arrêtées.

Une hémorrhagie apparaît sous l’influence d’efforts de défécation. M. Adams, voulant se rendre compte de son origine, lève l’appareil et un jet de sang s’élève à une certaine hauteur avec un bruit sifflant. Le sang arrêté par compression, on agite la question d’amputer le membre, ce qui est naturellement rejeté par le malade, pareil accident d’hémorrhagie lui étant déjà arrivé. Le lendemain, nouvelle hémorrhagie et le malade meurt.

L'autopsic montra une dilatation énorme des artères et surtout des veines du membre; cette altération diminuait vers la racine de la cuisse, où cependant l’artère iliaque était encore Irèsdéveloppée. L’ulcère avait pénétré le calcanéum, et cet os paraissait le siège d’un anévrysme variqueux (?) — Les artères étaient un peu malades (athérome), l’artère poplitée et l’iliaque externe offraient des dilatations anévrysmales.

Ce fait curieux peut être rapproché de celui qui a été publié par Cocteau dans son Mémoire sur les varices artérielles des membres. Dans ce cas, il s’agissait d’un anévrysme cirsoïde de l’artère tibiale antérieure, d’origine congénitale très-probable, et sans traces de nœvus primitif.

Le siège des anévrysmes cirsoïdes peut-il jeter quelque jour sur leur étiologie ou plutôt sur leur pathogénie?

D’une façon générale, ils sont de beaucoup plus fréquents dans les parties largement pourvues de vaisseaux artériels; c’est ainsi qu’on les signale surtout à la tête, aux mains, plus rarement aux membres inférieurs, aux pieds, ou enfin au tronc.

Dans le travail de Heine, sur les anévrysmes veineux de la tète (les prétendus anévrysmes cirsoïdes de l’orbite n’y sont pas compris), nous voyons que certaines régions du crâne et de la face ont des sièges de prédilection, particularité notée déjà depuis longtemps par les divers auteurs qui se sont occupés de cette question (Robert, Cruveilhier, Bruns, Otto Weber, etc.),

Kn relevant le siège des 60 cas d’angiomes rameux vrais et douteux rassemblés par Heine, nous trouvons par ordre de l'réquence les régions suivantes:

Oreille et ses environs, 12 fois. — Région temporale, 12 fois. — Région frontale, 12 fois. — Moitié de la face, 7 fois. — Région pariétale, 6 lois. — Moitié de la tête, h fois. — Région occipitale, U fois. — La tête (sans désignation), 3 fois.

On peut donc s’adresser deux questions: Pourquoi ces tumeurs sont-elles si fréquentes à la tête, et pourquoi paraissent-elles occuper des lieux d’élection?

I.e siège de prédilection au cuir chevelu avait frappé Robert ; aussi s’est-il efforcé de rechercher « si, abstraction faite de la position superficielle des artères des tégumetits du crâne, de leurs rapports avec des plans osseux, de leur inclusion dans le derme du cuir chevelu et de l’intimité de leurs connexions avec lui, il existait dans ces artères des conditions de structure capables de les prédisposer à ce getire d’altération (1). »

Sollicités par Robert, Robin et Verncuil voulurent trouver dans la structure des parois des artères du crâne une raison (|uelconque de leur facile dilatation; ils n’arrivent qu’à un résultat négatif. Aussi Robert, découragé, en arrive-t-il à invoquer la disposition et la richesse du réseau artériel épicrâniet), etc., « les raptus dont il est si fréquemment le siège dans les contentions d'esprit ou les émotions morales, etc. » 11 faut convenir que cet etc. vient un peu tard. Mais les conclusions négatives de Robin et de Verneuil, vraies pour l'époque (1851), pourraient être atta- (|uées aujourd’hui, et précisément Gimbert (2), élève du laboratoire du professeur Robin, a montré que le système artériel offrait une structure variable selon les points où on l’examine, et (jue les artères de la tète présentaient une augmentation considérable des éléments musculaires de leur tunique moyenne.

Que sous l’influence d’un processus inflammatoire chronique (Virchow') ou d’une lésion vaso-motrice, la nutrition de celte tunuiue vienne à s’altérer et à se modifier, les vaisseaux se di-

(1) Mémoire cité, p. 4.

(2) Thèse de Paris, 1866.

lateront et pourront donner naissance à un anévrysme cirsoïde. C’est là une hypothèse basée sur l’anatomie, et qui pourrait expliquer la pathogénie des tumeurs survenant à la suite d’un traumatisme. L’excitation produite par la blessure ne pourraitelle exercer sur les nerfs vasculaires une action paralysante réflexe ?

Mais, avons-nous déjà dit, les anévrysmes cirsoïdes succèdent très-fréquemment aux nœvi matemi; or, tous les cliniciens savent combien les tumeurs érectiles cutanées sont fréquentes dans la partie sus-diaphragraatique du corps, et surtout à la tête.

Heine, qui a recueilli ses observations à la clinique de Heidelberg, est arrivé aux résultats suivants, à propos du siège des télangiectasies ou tumeurs érectiles ; c’est qu’en douze ans (1856 à 1868), sur 60 tumeurs érectiles, 51 siégeaient à la tête. Pareille recherche entreprise par Otto Weber, à Bonn, lui avait donné comme résultat 21 télangiectasies de la tête sur 26 (1),

Enfin sur les 151 cas de Porta, 107 ont été vus à la tête (18 au crâne, 89 à la face) (2).

11 est évident que ces chiffres sont considérables relativement aux faits connus d’anévrysmes cirsoïdes de la tête, comparés à ' ceux de tout le corps; cependant sur tous les cas que nous avons pu recueillir (70 environ) nous n’en avons trouvé que 17 pour le membre supérieur, 5 ou 6 pour le membre inférieur, et 3 ou à pour le tronc.

D’où vient donc cette fréquence si grande des nœvi et par cela même des anévrysmes cirsoïde.s à la tête? Elle serait favorisée par la structure compliquée de l’extrémité céphalique chez l’embryon et par les processus de fusion des différentes régions vasculaires dont il se compose {arcs branchiaux) : telle est l’opinion de Virchow (3) rappelée par Heine, qui y ajoute un afflux plus direct du sang.

Cette théorie ingénieuse mérite quelques développements.

(1) Cité par Heine.

(2) Cité par Broca, Tumeurs, t. 11, p. 213.

(3) Angioma flssurale {Die Krankhaften Gescliicülsle, 1867. Bd. 111, S. 345-346.

Les arcs branchiaux, au nombre de k chez l’homme et les mammifères, procèdent de l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale et convergent en avant vers la ligne médiane, sous forme de lamelles séparées les unes des autres par des /enfes dites branchiales.

Ceci bien compris, voyons quels sont les organes formés par ces arcs :

Le premier arc viscéral concourt à la formation du cartilage de Meckel, dont l’extrémité postérieure donnera naissance au marteau et à l’enclume.

Le deuxième arc est le centre de formation des osselets de l’ouie, du stylhyal et de la petite corne hyoïdienne.

Le troisième répond à la grande corne; quant au quatrième, il se confond avec le cou ou forme le larynx.

Examinons maintenant ce que deviennent les fentes :

L’espace qui sépare le premier arc du bourgeon frontal donne naissance à la bouche et aux narines par fusion des premiers arcs sur la ligne médiane et production des bourgeons maxillaires supérieurs et incisifs.

La première fente branchiale intermédiaire aux premier et au deuxième arcs, s’oblitère à sa partie interne et se subdivise extérieurement en oreille externe et oreille moyenne. Les autres fentes se comblent rapidement sans donner naissance à aucune partie permanente; toutefois, leur oblitération incomplète peut produire des fistules congénitales, dites branchiales (1). Normalement les fentes branchiales ont disparu après la sixième •semaine.

Kemarquant la fréquence de l’angiome dans toutes les régions où s’effectue la réunion des arcs fœtaux (nez, lèvres, oreilles, etc.), Virchow a été conduit à penser que les télangiectasies congénitales provenaient souvent de la persistance de la vascularisation exagérée, qui accompagne normalement le développement des arcs et disparaît apres la reunion des fentes branchiales, A l’appui de cette thèse, il cite un fait de Lee, dans

(1) Voy. Ch. Sarazm, art. Cou, Nom. Dict, de méd. el de chir. pral., t. IX, p. 659 et 665.

— hl —

lequel un nævus avec dilalatÀon artérielle et veineuse considérable s’était produit autour d’une adhérence de la tête du fœtus aux membranes. Un second fait de Dupuytren est plus complexe et moins démonstratif.

D’après Heine, sur les 22 cas d’angiomes rameux, d’origine congénitale, qu’il a pu rassembler, 14 seulement peuvent être classés sous la dénomination d’angiomes rameux fissuraux : 8 pour la région de l’oreille, 3 pour la bouche, 2 pour la région naso-frontale, enfin 1 pour les lèvres.

Nous n’avons pas besoin de faire remarquer que cette origine ne peut être invoquée que pour les anévrysmes cirsoïdes du crâne, or ceux-ci se rencontrent encore aux membres et au tronc ; on en a décrit même dans les viscères (Virchow). Nous avons déjà dit que, dans un certain nombre de cas, l’origine des anévrysmes cirsoïdes du tronc et des membres ne paraît pas différer de ce qui s’observe pour la tête, c’est-à-dire que ces lésions peuvent être rattachées soit à des traumatismes, soit à des tumeurs érectiles congénitales (1). Mais, dans quelques autres circonstances, nous savons aussi que l’ectasie vasculaire s’étend à tout le membre, atteignant à la fois les artères, leurs rameaux, ainsi que les veines; les parties sont hypertrophiées et l’on a aH'aire à une affection qui paraît voisine de l’éléphanliasis (2); telle est du moins l’opinion de Virchow. Cette altération, qui semble affecter de préférence le membre supérieur, est séparée des anévrysmes rameux par Heine et désignée par Otto Weber sous le nom de phlébartériectasie. Nous reviendrons sur ce sujet à propos de l’anatomie pathologique, d’autant que certaines observations publiées paraissent se rapporter à la phlébartérie ou varice anévrysmale ; tels sont les faits de Schottin et Krause (3).

Que pouvons-nous conclure de cette longue analyse :

1“ Que les anévrysmes cirsoïdes se développent fréquemment à la suite d’un traumatisme, qu’ils sont souvent précédés de

(1) Obs. cil. de Demarquay.

- (2) Obs. citées de Gherini, d’Adams, de Cocteau et probablement de Breschet (Musée Dupuytren).

(3) Cités dans Pitha et Billrolh. .

nœvi: ceux»ci peuvent avoir été méconnus ou bien apparaître tardivement. Pour expliquer ce rapport du traumatisme, des nœvi avec la dilatation des artères, beaucoup d’hypothèses, peu de faits probants.

2’ Le siège ordinaire des anévrysmes cirsoïdes est à la tête; tous les auteurs l’ont constaté, mais aucun n’a pu en donner une raison suffisante •. conditions anatomiques, réle fonctionnel spécial, embryogénie, tout a été successivement invoqué.