ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Malgré le nombre restreint d’autopsies d’anévrysmes cirsoides, les lésions macroscopiques de cette affection sont assez bien connues, et cela, depuis Pelletan (1810) et Breschet (1833). Ces lésions, qui siègent sur des troncs vasculaires d’un certain volume, ont vivement attiré l’attention des chirurgiens; ce sont elles que Dupuytren nommait plus spécialement varices artérielles.

Plus lard, on constata que ces altérations se prolongeaient assez loin, sur les branches vasculaires naissant d’un même tronc ou de troncs voisins, et que parfois même elles formaient des tumeurs analogues aux paquets variqueux ; de là le nom d’a»évrijsme cylindroidc serpentin, donné par Cruveilhier (1) en raison de ces flexuosités exagérées. Plus tard encore, Cli. Robin et Gosselin se préoccupèrent de la texture des masses spongieuses qui coexistent d’ordinaire avec les varices des troncs d’un moyen calibre, et ils donnèrent à ces tumeurs le nom de tumeur cirsoïde artérielle Enfin, dans ces derniers temps, on a examiné avec soin les altérations mim'ograpliiques des parois vasculaires dans quelques cas d’anévrysmes cirsoïdes; malheureu.sement ces examens sont fort peu nombreux.

Nous allons donc passer successivement en revue les altérations constatées d’abord sur les troncs ou sur les rameaux d’un certain volume, puis nous signalerons les lésions des plus petites

(1) Anal, palh., t. il.

branches, des raniuscules et des artérioles, brandies qui par leur agglomération Idrmenl les véritables tumeurs cirso'ides de Robin et Gosselin. En d'autres termes, nous examinerons les altérations macroscopiques et microscopiques de cette singulière affection des artères.

Voyons d’abord les anciennes observations de Pelletan et de Breschet : la première autopsie d’anévrysme cirsoïde appartient k Pelletan {Clin, chir.), et est relatée dans le Mémoire de Breschet (1) avec beaucoup de détails; l’examen du corps fut fait par Dupuytren, qui avait déconseillé l’opération tentée par Pelletan.

Observation VII. — Les téguments du crâne et de l’oreille gauche n’étaient pas altérés ! Sous les téguments, de l’arcade zygomatique à l’occiput et au sommet de la tête, on constatait l'existence d’une épaisse couche d’un tissu cellulaire blanc, dense et infiltré de pus. Le tissu cellulaire sous-cutané de l’oreille était très-rouge, et formé par l’entrelacement d’un grand nombre d’artères et de veines dilatées; il n’y avait pas de sang épanché; on remarquait une ectasie générale, mais irrégulière, des artères qui couvrent la région.

L’artère temporale, dilatée et amincie, n’avait pas été liée en entier par Pelletan (il avait passé son fil à travers l’artère).

Les artères auriculaires antérieure etpostérieureétaient normales etsemblaientétrangèresàla maladie. L’artère occipitale, divisée de bonne heure en deux branches, dont une seule avait été liée, formait en grande partie la masse morbide, remplie de concrétions fibrineuses adhérentes aux parois atérielles.

Mais la lésion ne s’arrêtait pas là; les artères de toutes les parties du corps « avaient des parois très-minces, sans être dilatées » , et au lieu de se soutenir elles s’affaissaient sur elles-mêmes comme les parois des veines, lorsqu’on les a divisées.

Ces lésions augmentaient d’une façon progressive, des troncs vers les branches; c’est ainsi que, comparant les calibres des dif-

(1) Loc. cit.f übs. IX, et Pelletan, loc. ciU, obs. Ylll, p. 59, t. Ih

férentes artères avec celles d’un sujet sain du même âge et du même sexe, on arrivait aux résultats suivants :

Pour l’aorte : : 2 : 1.

Pour les artères iliaques primitives, : : 2 1/2 : 1.

Pour les fémorales et les humérales, : : 3 : 1.

Les artères de cinquième et de sixième ordre se distinguaient à peine des veines, vu la minceur de leurs parois.

Les artères tibiales postérieure et péronière gauches, flexueuses, larges, bosselées, étaient remplies de caillots puriformes, etc.

La malade, malgré les assertions de Pelletan, paraît être morte des suites de son opération.

J’ai relaté assez longuement cette observation parce qu’on y trouve deux choses : une ébauche d’anatomie pathologique des tumeurs cirsoïdes, et la constatation d’une altération générale du système artériel, altération qui paraît avoir été remarquée dans d’autres cas et semble jouer un certain rôle dans l’apparition et le développement de l’anévrysme cirsoïde.

Dans une autre autopsie relatée par Breschet, la malade put être aussi observée pendant la vie ; elle mourut à la Salpêtrière, et la pièce fut préparée à la Faculté par Breschet lui-même avec l’aide de Bogros et Devienne.

Observation VIII. — Les régions cervicales postérieures, mastoïdiennes, occipitales et temporales, présentaient des artères très-dilatées, flexueuses, formant un réseau inextricable; les systèmes capillaire artériel et veineux constituaient de petites tumeurs; sur d’autres points le tissu cellulaire était dur, lardacéet peu vasculaire. La carotide droite (la maladie était à droite) avait une longueur trois fois plus considérable qu’à l’état normal.

L’aorte, les iliaques primitives étaient un peu flexueuses; les parois artérielles ressemblaient à celles des veines.

A l’imitation de Cruveilhier (1) on peut donc considérer les altérations mao'oscopiques de l’anévrysme cirsoïde comme résul-

(1) Loc. cUi

tant de trois sortes de lésions, lésions en quelque sorte élémentaires :

1° La dilatation des artères ;

2® Leur allongement et leurs flexuosités ;

3“ Leur amincissement.

L — Comme pour les veines, la dilatation est cirsoïdeou ainpullaire; le volume du vaisseau peut être doublé, triplé, décuplé même; cette augmentation de diamètre peut être régulière ou non; en général, elle est unilorme dans un même point par rapport à l’axe de l’artère ou de l'artériole malade. Dans quelques cas l’artère est moniliforme, le vaisseau i)résente de véritables nœuds.

Nous avons déjà cité un cas de Breschet dans lequel les dilatations constatées à l’autopsie étaient d’autant plus prononcées qu’on se rapprochait des artérioles plus petites. Or, c’est là un fait noté par la plupart des observateurs, et Cruveilliier aflirme que la dilatation cirsoïde des vaisseaux est d’autant plus accusée que ceux-ci sont d’un plus petit calibre.

Dans plusieurs des points où la dilatation vasculaire est ampullaire, il existe des saillies a'rrondies, en doigts de gant ; toutefois il faut prendre garde de confondre cette ectasie limitée avec une simple inflexion brusque dans la direction du vaisseau malade (Cruveilliier).

G. Breschet pense que ces ampoules sont de véritables anévrysmes mixtes inlenies, et Cruveilliier tend à admettre son opinion, parce qu’il a observé quelque chose d’analogue pour les veines.

11. — L’allongement de l’artère donne lieu à des flexuosités en S italique, en zigzag ; les plus petits vaisseaux se contourneni en tire-bouchon, en pas devis. Celte disposition flexueuse étant, d’après Cruveilliier, en rapport avec la plus grande dilatation de leur calibre, il en résulte qu’elleest plus accusée pour les petits vaisseaux.

En général, cette dilatation et cet allongement occupent un cer-

tain nombre de branches d’un même tronc, un département arti^ riel, comme on dit en Allemagne.

Le tout forme une masse bosselée, ondulée à la surface, plus ou moins analogue aux têtes de méduse, auxquelles donne lieu l’agglomération de paquets variqueux veineux.

Ce sont ces masses qui furent mieux étudiées un peu plus tard par Ch. Robin et Gosselin ; ce sont elles que beaucoup de chirurgiens anglais considèrent encore comme des anévrysmes par anastomose, c’est-à-dire des tumeurs formées par le développement des petites artères contournées sur elles- mêmes et anastomosées entre elles un grand nombre de fois (Holmes Coote).

III. — L 'atrophie des parois artérielles est signalée dans presque toutes les observations où l’anatomie pathologique a pu être faite; elle est acceptée sans conteste par Breschet, Robert, Cruveilhier, parce que, pour eux, cet amincissement est une condition sine qua non de la dilatation et des inflexions de l’artère. Or, le fait est loin d’étre prouvé. — Cruveilhier pense « que l’artère doit arriver à l’état de veine pour être dilatée »; mais n’est-il pas précisément démontré, depuis les recherches de Rri- ■* quel, que les parois des veines variqueuses sont d’abord le siège d’une hypertrophie de nature inflammatoire? Nous croyons donc qu’il peut en être de même pour les parois artérielles, et les quelques faits rassemblés par Cocteau (1) viennent corroborer notre manière de voir. Il est vrai qu’il s’agit ici de varices artérielles de la- main, et que ces lésions ont un aspect diflcrent selon qu’elles siègent à la tête ou aux extrémités.

Pour d’autres, et surtout pour tous ceux qui, à l’exemple de Virchow, admettent l’existence d’un processus irritatif ou inflammatoire chronique (Billroth), l’atrophie ne serait pas primitive, mais bien secondaire. Nous verrons plus loin l’explication qu’en donne le professeur Broca.

En général, l’atrophie des parois vasculaires ne porte pas sur les trois tuniques, mais bien sur la tunique moyenne, d’où la

(1) Mém. cil.

(2) Die Krankhaflen GeschviUsle, 1867, Bd, III, S. 480.

(lifliculté notée par les auteurs, pour distinguer les artères des veines, les parois des vaisseaux sectionnés s’affaissant avec une grande facilité.

La paroi interne est saine, lisse et unie, aussi le sang n’a-t-il aucune tendance à s’y coaguler, fait important à noter pour les indications thérapeutiques.

Les altérations que nous venons d'indiquer siègent de préférence sur les artères de quatrième, de cinquième ou de sixième ordre, dit Cruveilhier; rarement les gros troncs sont altérés; toutefois, il faut se rappeler que, dans certains cas, lorsque la maladie n’est pas traitée, elle s’étend de proche en proche de la périphérie vers le centre, comme le démontre l’observation citée plus haut de Breschet.

Mais que doit-on entendre par lésion des artères de quatrième ou de sixième ordre, si ce n’est que l’affection atteint très-fréquemment les vaisseaux artériels d’ordre inférieur, les ramuscules ou artérioles, comme le dit le professeur Gosselin ; ou bien encore, un véritable département artériel, selon l’expression allemande ?

Dans un fait déjà cité de Maisonneuve, dont la pièce anatomique fut présentée à la Société de chirurgie (17 octobre 18/j 9), il est dit que la tumeur c était formée par un amas de petites artères entrelacées dilatées, augmentant plus ou moins de volume et constituant une sorte de varice artérielle, avec des renflements vasculaires rapprochés les uns des autres » (2).

Un autre examen de tumeur cirsoïde est rapporté par IL Goote (3). Il s’agissait d’une tumeur de la lèvre, probablement enlevée par Lawrence. Elle était formée d’artères qui paraissaient avoir le volume de la radiale; ces vaisseaux étaient situés au milieu d’un tissu cellulaire lâche.

L’examen microscopique des parois artérielles n’a pu être fait; toutefois H. Goote suppose qu’il doit y avoir un affaiblissement de la membrane élastique pour expliquer cette dilatation.

En résumé, pour l’auteur anglais, c’est un type à’anévryme

(1) En 1849.

(2) Comme le lU remarquer Lenoir, cet examen est fort incomplet.

(3) Med. Gaz., 8 mars 1850, p. 412.

par anastomose, c’est-à-dire de ces tumeurs pulsatiles regardées en France comme des tumeurs érectiles artérielles (Broca). Les tumeurs examinées par Maisonneuve et H. Coote (1) se rapprochent donc et des anévrysmes cirsoïdes, tels que les décrit Cruveilhier, et des tumeurs érectiles artérielles. C’est précisément ce que dit le professeur Robin dans son Mémoire sur Vanatomie des tumeurs érectiles (2). Pour lui, il faut rapprocher des anévrysmes cirsoïdes certaines tumeurs qu’il nomme tumeurs cirsoïdes artérielles, et qu’on observe particulièrement à la tempe ou dans le reste du cuir chevelu. Ces productions morbides résultent de la dilatation des artères devenues flexueuses, plus épaisses, et paraissent être plus nombreuses que normalement, alors que ce ne sont que les artérioles qui sont devenues visibles à l’œil nu.

Le siège, le volume des artères malades seraient les seules particularités qui distingueraient ces productions des anévrysmes cirsoïdes, car l’altération des artères est la même.

Voici comment il décrit les lésions qu’il a vues dans un cas de ce genre siégeant à la tempe droite et occupant une assez large surface (le quart de la paume de la main).

« 11 n’y avait pas de coloration de la peau comme dans les » nævi materni; cette membrane était seulement amincie. Les » artères, très-llexueuses, devaient, pendant la vie, présenter des » sortes de pelotons vermiformes et rénitents; mais je ne l’ai pu » voir que sur le cadavre. Elles avaient un volume variant entre » celui d’une plume d’oie et quelques dixièmes de millimètre. » Il y avait à la fois augmentation de calibre et ^'épaisseur des » parois. L’augmentation d’épaisseur portait sur la tunique » jaune élastique, qui était plus rouge et plus molle qu’elle » n’est habituellement dans la temporale. On remarquait une » certaine quantité de granulations graisseuses dans l’épaisseur » de cette tunique. La tunique externe ou celluleuse, très-déve- » loppée, était également épaissie, très-adhérente au tissu cellu-

(1) Bush (1854) et Décès (1857) ont aussi fait l'examen de ces tumeurs et ont constaté l’amincissement extrême des parois artérielles, et leur ressemblance avec des veines.

(2) Lu à la Société de biologie en 1854.

» laire ambiant. Celui-ci était peu abondant et formait comme » de minces cloisons entre les artères dilatées et llexueuses; on ») y trouvait des fibres de tissu cellulaire, des libres élastiques » minces, ramifiées, presque sans anastomoses, ainsi que des élé- » ments libro-plastiques (noyaux et fibres fusiformes). »

La dilatation variqueuse des ramuscules artériels et des artérioles est donc comparable en tous points avec ce qui se passe lorsque ce sont les artères un peu plus grosses qui sont atteintes ; seulement ici, vu le peu de volume des vaisseaux pelotonnés, ils forment une masse plus ou moins étendue, et c’est celle-ci qui a attiré l’attention des anatomo-pathologistes et des cliniciens.

C’est, en effet, cette tumeur qui a été décrite par Gosselin, non d’après des faits d’anatomie pathologique, mais d’après les signes cliniques (1).

Pour lui, les tumeurs cirsoïdes artérielles sont « des tumeurs sous-cutanées formées par la dilatation en amas ou en paquet des artères de dernier ordre (ramuscules ou artérioles) précédant les capillaires, tumeurs qui, sous le nom de tumeurs fongueuses sanguines artérielles, tumeurs érectiles artérielles, anévrysmes par anastomoses, varices artérielles, anévrysmes cirsoïdes, ont été confondues le plus souvent avec la dilatation des capillaires (nævi) et avec celle des troncs et des branches. »

Les vaisseaux qui les forment auraient tout au plus le volume d’une plume d’oie, d’un ver de terre ; ils sont pressés, serrés les uns contre les autres et décrivent des flexuosités nombreuses ; enroulés en paquets, ils forment de véritables amas comparables 2i\xyi paquets variqueux des veines.

Il est bon de remarquer que Cruveilliier avait déjà fait une comparaison analogue en parlant des flexuosités qui caractérisent l’anévrysme cirsoïde; seulement il avait peut-être en vue des vaisseaux un peu plus volumineux. Dans tous les cas, l’idée est la même.

A son tour, Gosselin compare, comme Cruveilliier, l’ectasie des artères et de leurs branches à l’ectasie des veines; et, puis-

(1) Mém. ci/., 1867.

qu’on distingue cliniquement les varices des troncs veineux de celles des paquets variqueux, ces deux auteurs s’efforcent de faire de même pour les artères : de là des tumeurs cirsoïdes artérielles, comme il y a des tumeurs cirsoïdes veineuses (1).

Au bout d’un certain temps, les artérioles qui forment la masse morbide adhèrent à la peau; celle-ci subit une certaine altération, elle se colore, s’épaissit, puis enfin il se fait des ulcérations et des hémorrhagies se produisent: phénomène beaucoup plus rare, au dire de Gosselin, lorsque la dilatation atteint (les troncs plus volumineux. Pour le même auteur, les vaisseaux formant les tumeurs cirsoïdes doivent s’anastomoser très-fréquemment e»>tre eux, aussi y trouve-t-il la justification de l’expression de J. Bell (anévrysme par anastomose).

Mais ne se forme-t-il que des anastomoses, les cloisons qui séparent les petites artères ne peuvent-elles se résorber, et ne peut-il se passer alors quelque chose d’analogue à ce que Otto Weber a décrit pour les tumeurs caverneuses variqueuses?

Dans un certain nombre de cas, en effet, on a signalé la présence de lacunes, de lacs sanguins (\\xocvî) dans ces tumeurs; mais le fait n’a pas été constaté anatomiquement jusqu'ici (2).

Deux nouvelles questions se présentent à nous, et elles sont difficiles à résoudre en présence des documents fournis par l’anatomie pathologique; c’est de savoir ce que deviennent les ramifications artériel lesyians ces tumeurs dites cirsoïdes: se transforment-elles en capillaires ou se continuent-elles directement avec des veines ?

Robin n’en dit rien; Gosselin ne peut se prononcer n’ayant pas fait de recherches anatomiques. Pour Otto Weber, quand la tumeur se développe, elle gagne toutes les branches anastomotiques et, finalement se compose de cordons gros comme une plume de corbeau, qui tantôt se résolvent en copilloires, tantôt communiquent par résorption des parois adjacentes; de là, for-

(1) Pour Virchow, Vanévrysme rameux ou cirsoïde serait une affeclion spéciale, ayant pour pendant les varices cirsoïdes ou anastomotiques (varicocèle (le l’homme et de la femme), loc. cil., p. 486.

(2) L’autopsie de la malade de L. Labbé aurait d,émontré leur existence, mais ce sont des vaisseaux dilatés dont il s’agit.

niation de véritables lacs anévrysmaux, d'où naissent enfin des veines très-dilatées. L’existence de ces varices veineuses est incontestable lorsqu’on étudie l’anatomie pathologique des anévrysmes cirsoïdes des membres, mais elle a été à peine notée pour les tumeurs de la tête. Cela tient-il à ce que les artères dilatées amincies ont été prises pour des vaisseaux veineux, et vice versa ?

Enfin, il est une autre question posée, depuis Brescbet, à propos de la circulation dans ces tumeurs, à savoir s’il n’y existe pas de communications artérioso-veineuses directes? S’appuyant sur un fait de Pearson, Brescbet tend à l’admettre; Michon ne le repousse point; Gosselin reste dans le doute, faute de preuves.

La question est surtout débattue à propos des varices artérielles des membres, varices auxquelles nous consacrerons un paragraphe spécial. Quant à Virchow (1), il croit que dans un certain nombre de cas d’origine traumatique, on ne peut affirmer qu’il n’y ait pas eu d’anévrysme artérioso-veineux à un moment donné.

Dans l’examen micrograpbique des parois artérielles fait par le professeur Robin, on a dû remarquer qu’il indique un épaississement des membranes, en particulier de la tunique jaune élastique; ce fait semblerait en rapport avec l’idée adoptée par Virchow, qu’il s’agit d’abord d’une irritation nutritive de la paroi vasculaire, et que si celle-ci s’amincit, c’est d’une façon secondaire.

Toutefois il est bon de remarquer que cette hypertrophie de la paroi n’a pas été constatée dans un autre examen histologique dû à Heine (2); peut-être, il est vrai, l’altération était-elle à sa période régressive?

Dans cette observation qui lui est propre, les lésions principales siégeaient sur la tunique moyenne. Les fibres musculaires offraient une altération graisseuse très-prononcée (.5); elles paraissaient en outre résorbées sur un certain nombre de points. .

(1) Krankh. Geschivtilste, 1867, Bd, 111, S. 479.

(2) Loc. cil., p. 19.

(3) U y n uae figure qui représente ces lésions.

La (unique moyenne des artères de dimensions diverses, qui présente d’ordinaire plusieurs couches de fibres contractiles, n’en offrait plus qu’une ou deux, et encore les fibres-cellules étaientelles très-éloignées les unes des autres.

La tunique interne était restée intacte et ne présentait ni altération graisseuse, ni lésion athéromateuse, comme cela arrive si souvent lorsqu’il s’agit des anévrysmes vrais.

La tunique adventice était tantôt amincie, tantôt épaissie d’une façon manifeste, toutefois l’amincissement existait plus généralement. Il est difficile de dire si, dans les points où cette tuni(}ue paraissait épaissie, elle n’était pas confondue avec le tissu conjonctif ambiant. C’est peut-être cette circonstance qui a fait admettre un pix)cessus hyperplasique par Virchow (périartérite).

En résumé, Heine, comme Robin, signale la dégénérescence graisseuse des parois artérielles, et ce serait cette lésion qui, unie à l’amincissement des vaisseaux, déterminerait les hémorrhagies fréquentes et caractériserait cette affection.

Tous les auteurs s’accordent donc à peu près sur l’existence d’un processus spécial qui tend à produire l’altération ultérieure de la tunique moyenne des artérioles et des artères, processus ■* dont l’action paraît être facilitée par une prédisposition générale de l’économie; ce que prouvent les faits analogues à celui de Breschet, cité plus haut. Mais cet accord cesse lorsqu’on vient à rechercher la cause prochaine de ce processus.

Voici comment les choses se passeraient le plus souvent, d’après Heine : par suite de l’obstacle apporté au cours du sang par une télangiectasie, la tension artérielle est exagérée et produirait la dégénérescence primitive des fibres musculaires lisses de la paroi artérielle; puis cette dégénérescence amènerait ultérieurement la dilatation du vaisseau par amincissement de ses parois.

Que dans quelques cas l’afflux sanguin puisse produire çà et là des épaississements de la tunique adventice, la chose est possible, dit-il, mais le fait capital, c’est l’affaiblissement de la résistance de la tunique moyenne.

Le professeur Broca (1) donne une tout autre interprétation à

(1) Loc, cil., t. II, p. 196 et guiv.

ce phénomène, interprétation qui a l’immense avantage de la généralisation et (jui permet d’expliquer facilement les dilatations artérielles qui surviennent dans d’autres alfections, telles que l’anévrysme artérioso-veineux, la plilébarlérie et même les anévrysmes traumatiques (1).

Dans ces diverses circonstances, le fait primordial est la facile communication des artères avec les veines, grâce au réseau capillaire considérablement dilaté au niveau de la production morbide ; lors de communication artérioso-veineuse la chose est encore plus évidente.

Tout le monde sait que les individus porteurs d’anévrysme artéricso-veineux présentent une dilatation anormale de l’artère atteinte; mais seulemententre la pblébartérie et le cœur. Le sang, pénétrant plus facilement dans la veine que dans les capillaires, la tension artérielle doit être sensiblement diminuée; aussi estil impossible d’expliquer l’état variqueux de l’artère par le fait d’une distension purement mécanique.

« Ce n’est donc pas, dit Broca, parce que la pression est aug- » mentée que les artères se dilatent, mais parce que la résis- » tance de leurs parois est diminuée; et il n’est pas nécessaire » d’expliquer ce fait pour constater que la t)utrition régulière » des parois artérielles exige une certaine pression, au-dessus » de laquelle elles deviennent le siège d’une sorte d’atrophie. » Ayant ainsi perdu une partie de leur résistance, elles se lais- » sent distendre et amincir par la pression de la colonne san- » guine. Il va, il est vrai, une circonstance qui atténue les consé- » quericcs de cette altération des parois artérielles, c’est qu’elles » sont soumises à une tension moins forte qu’à l’état normal. »>

Mais ces deux phénomènes, liés l’un à l’autre, ne conservent pas toujours une proportion égale; la diminution de tension, qui agit comme cause primitive, peut produire des effets variables selon les individus, d’où les différences si grandes au point de vue de la dilatation vasculaire consécutive.

Jadis (2) Broca avait cru que l’écoulement plus facile du sang.

(1) Bull. Soc. chir., 18G9, 2® sér., t. X, p. 378.

(2) Anévrysmes, p. 78.

dans la phlébartérie, augmentait la quantité de ce liquide qui passe en un temps donné par l’artère; d’où la dilatation active de ce vaisseau, comme cela a lieu dans les artères d’un utérus gravide; mais il devrait y avoir hypertrophie des parois, tandis que nous observons un phénomène en sens inverse; aussi Broca a-t-il abandonné cette théorie, qui diffère très-peu de celle de Virchow.

D’après Broca, on peut supposer que la diminution de la tension artérielle est, pour les artères, un trouble fonctionnel comparable à celui qui fait atrophier les organes dont les fonctions sont diminuées. Quelle que soit d’ailleurs la théorie, il suffit de constater le fait, et, comme les fonctions des parois, élasticité et contractilité, résultent de l’existence et de la disposition des éléments anatomiques delà tunique moyenne, c’est cette tunique qui subit une atrophie plus ou moins marquée. Ces remanjues conduisent directement à l’explication de l’état cirsoïde qui se manifeste sur les artères afférentes des tumeurs érectiles, et qui, de branche en branche, comme le dit Broca, peut remonter jusqu’à une grande distance.

Au niveau des tumeurs érectiles, le réseau capillaire est dilaté ; Heine y admet une plus grande difficulté dans la circulation sanguine; Broca en conclut le contraire, et nous croyons qu’il est dans le vrai. Celte communication plus facile des artères avec les veines efférentes met les choses 'dans des conditions à peu près analogues à celles que nous avons signalées pour la phlébartérie. La tension sanguine artérielle diminue, les artères réagissent moins pour faire circuler le sang, leur tunique moyenne s’atrophie ; elles se dilatent. Mais les conditions pathogéniques générales restant les mêmes, les causes accessoires ont ici une grande influence.

C’est ainsi que les arlères étant plus petites, et par conséquent plus fournies en libres musculaires lisses, elles s’atrophient d’autant plus et se dilatent en conséquence. Cette remarque nous paraît capitale, et explique parfaitement la fréquence des anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu et de la face, ceux de la main, régions où les artères ont une couche moyenne très-musculaire.

De plus, le passage plus ou moins facile du sang donnera lieu

à une atrophie, suivie de dilatation plus ou moins étendue. Or, dans les tumeurs érectiles rouges, artérielles, le passage est facile puisque le sang conserve son aspect artériel, et l’altération cirsoïde fréquente; dans les tumeurs érectiles bleues, veineuses comme on dit cliniquement, le sang parcourt le réseau capillaire et s’y désoxygène ; il n’y a donc pas de circulation beaucoup plus facile : aussi les dilatations cirsoïdes sont-elles fort rares ; toutefois elles sont possibles, et le professeur Broca (1) en cite deux cas.

L’un de ces cas, dû à Porta, est relatif à un homme de (juarante ans; le sujet avait au menton une tache congénitale vineuse, ([ui sous l’influence du rasoir « se transforma en un anévrysme » par anastomose accompagné d’un frémissement manifeste ».

Le second fait a été présenté à la Société de chirurgie (2) par üemarquay : il s’agissait d’une jeune fille portant une tache lie de vin congénitale située au front; cette tumeur, restée stationnaire jusque vers l’ûge de douze ans, augmenta de volume et devint pulsatile, si bien qu’à l’âge de vingt et un ans, la production congénitale était le siège de battements évidents, d’un frémissement et d’un souffle marqué. De plus, les artères voisines commençaient à se dilater, comme le firent remarquer Lebert et Denonvilliers.

Il s’agissait donc, dit Broca, d’une tumeur veineuse compliquée de dilatation artérielle; mais ce fait est exceptionnel (3J.

En résumé, « le cas le plus favorable à la dilatation des artères est celui où la circulation artérielle et la circulation veineuse communiquent le plus largement et le plus directement, au niveau de la tumeur». Mais les choses ne se bornent pas là, et si la circulation est excessivement facile , il se passe du côté des veines efférentes des phénomènes identiques avec ceux qu’on observe dans la phlébartérie ; c’est surtout, pour ne pas dire exclusivement, aux membres, et en particulier à la main, que s’observent ces dilatations veineuses. Toutefois, nous avons pu les

(1) hoc. cit., p. 191.

(2) 24 juillet 1852.

(3) On peut y ajouter uii fait de Clémot (Thèse de Verneuil), relaté plus loin.

constater dans le fait déjà cité de Panas, où il s’agissait d’une' tumeur de la fesse,

11 est évident que l’explication précédemment donnée par Broca, et entièrement basée sur la physiologie pathologique de la circulation du sang dans les tumeurs érectiles, ne peut plus être invoquée lorsqu’il s’agit des anévrysmes cirsoïdes d’origine traumatique. Dans ces circonstances, il faut accepter l'idée d’un processus pathologique plus ou moins spécial, à moins encore qu’adoptant la théorie de Heine (1), on ne lasse jouer à la vascularisation de la cicatrice un rôle analogue à celui que remplit le nœvus congénital.

Peut-être aussi, comme l’a fait remarquer Virchow (2), doiton alors penser à l’existence temporaire ou permanente d’une communication artérioso-veineuse; ce que paraît aussi admettre Broca, au moins pour certains cas de tumeurs cirsoïdes du crâne (2).

L’anatomie pathologique des anévrysmes cirsoïdes offrant quelques différences, quelques particularités, selon le siège qu’ils occupent, nous allons eu dire quelques mots.

I. Anévrysmes cirsoïdes du crâne. — A la tête, et surtout au crâne, les anévrysmes cirsoïdes se présentent sous l’aspect de tumeurs plus ou moins étendues, offrant à leur périphérie un assez grand nombre d’artères afférentes et dilatées. Ce sont surtout les frontales, les auriculaires, les occipitales, les temporales, qui sont altérées, dilatées, tlexueuses; tantôt ces artères procèdent de la circonférence de la tumeur sanguine, d’autres fois celle-ci est peu appréciable, et ce sont surtout les flexuosités vasculaires qu’on aperçoit bien. (Robert.)

Quelques auteurs ont assuré que ces vaisseaux dilatés se creusaient de véritables gouttières sur lesosdu crâne et que, par suite de la compression de la tumeur, ceux-ci pouvaient se perforer (Bruns). Mais cette sensation de dépression à la surface

(1) Cité plus haut.

(2) Bull. Soc. chir., 1869, 2“ sér., t X, p. 377.

des os peut être constatée pendant la vie, et résulter de l'induration des parties voisines (1). Cependant, celte usure est possible, et dans un cas, cité par Clémot, on trouva à l’autopsie deux perforations des os du crâne.

Observation IX, de Verneuil (de Montpellier) (2).

X., âgé de vingt-deux ans, présentait à la partie supérieure du crâne une très-large tumeur, molle, fluctuante, offrant des battements isochrones au pouls. Les vaisseaux afférents et efférents étaient dilatés. Le malade percevait ces battements, se plaignait de douleurs de tôle violentes et d’éblouissements. Une ulcération, apparue sur la tumeur, produisit des hémorrhagies. La compression circulaire du crâne arrêtant les battements, on fit fabriquer une capeline dextrinée qu'on appliqua avec soin, en ayant la précaution de comprimer aussi les temporales avec des pelotes métalliques. Cet appareil, douloureux d’abord, fut cependant supporté, en le changeant tous les 15 ou 20 jours.

Trois mois après, nouvelle ulcération etnouvellehémorrhagie; |e traitement est continué encore trois mois. Tout à coup le malade est pris d’accidents cérébraux, et meurt en quelques jours avec des symptômes de compression cérébrale.

Autopsie. — On ne put examiner que la tête. Le cuir chevelu présentait trois cicatrices rouges, qui correspondaient à d’anciennes ulcérations et occupaient le sommet de la tumeur. Celle-ci se trouva formée par des artères et des veines dilatées. Les parois artérielles étaient amincies, et dans quelques points la tunique moyenne n’était pas distincte ; elle était partout ailleurs très-mince. La tunique interne était rouge, et présentait deux ulcérations dans la partie appliiiuée sur les os du crâne.

Ceux-ci avaient subi des modifications remarquables au niveau de la tumeur; ils étaient comme usés sur une assez gramle étendue et présentaient des sillons au fond desquels ils étaient réduits à une lame très-mince. Dans les points correspondants aux ulcérations de l’artère signalées plus haut, on remarquait

(1) Langenbeck, cité par Virchow, loc, cil., p. 473.

(2) Thèse citée. Montpellier, 1851.

deux ouvertures par lesquelles le sang s’était épanché dans l’intérieur du crâne, où il avait produit les accidents de compression.

Chez un malade présenté par le professeur Verneuil à la Société de chirurgie (1), et sur lequel on constatait un double anévrysme cirsoïde des deux artères occipitales, Âlp. Guérin fit remarquer un certain aplatissement des aspérités de la région occipitale ; il soupçonna une perforation des os et une communication de l’anévrysme avec les vaisseaux de l’intérieur du crâne. Cet homme mourut, un peu plus tard, àBicêtre; l’autopsie ne put être faite, et, dans la note que nous avons reçue de M. Landouzy, l’anévrysme cirsoïde n’aurait été remarqué que d’un côté et siégeait sur le trajet de l’artère occipitale gauche.

Peut-on rapprocher de ces divers faits une observation de Toynbee, où sont décrites des lésions trouvées sur un pliiliisique qui, d’ailleurs, n’avait rien présenté d’anormal durant la vie? Voici le fait en queUiues mots : Sur chaque pariétal, au voisinage de l’angle antéro-supérieur, existe une éminence pi ri forme' formée par des cavités vasculaires creusées dans l’os (2).

Notons, en terminant, ce fait qui a trait aux particularités anatomo-pathologiques des varices artérielles du cuir chevelu, à savoir, la solidarité des artères des téguments du crâne.

tf Celte solidarité est telle, dit Robert (3), que l’altération vari- » queuse, bien que localisée, au début, soit dans le pavillon de » l’oreille, soit à la tempe, soit au front, soit enfin sur le sommet » de la tête, s’étend de proche en proche, et menace quei(|ucfois I) d’envahir les téguments du crâne dans leur presque lota- » lité. »

II. — AnéiJri/smes ch'soïdes des membres. — Dans ces dernières années, avons- nous déjà dit, Cocteau lit paraître un iMéinoire sur les varices artérielles des membres (â), et il s’efforça de dé-

fi) Gaz. deshôpit., 1870, p. 183.

;2) Med. Times, 1847, vol. XVI, p. 03.

3) Loc. cil., p. 6.

(4) Arch. gén. de méd., 1865, t. II, p. 066.

TtRUlER. 5

montrer que, dans celte lésion des extrémités, la dilalatioti variqueuse des artères n’est pas nécessairement précédée de tumeur vasculaire pulsatile, en un mot, de la tumeur cirsoïde décrite un peu après lui par Gosselin. Cooleau insiste sur ce fait vrai, c’est ([ue, dans un assez grand nombre de cas, les lésions les plus accusées sont les dilatations des artères et des veines, dilatations ayant englobé dans leur marebe envabissanle les capillaires, et établissant une très-facile communication entre le système artériel et le système veineux.

Un exemple de ce genre avait été signalé, dès 1833, par Breschel (1); voici ce fait :

Observation X. — Il y a (juelques années, en injectant un cadavre de femme, nous remar(|uàmes, dit-il, que l’avant-bras droit se tuméfiait anormalement. Le membre fut disséqué avec soin, et la pièce fut déposée au musée Dupuytren (n® 235).

B On voit l’artère humérale d’un calibre plus de deux fois plus fort (}ue dans l’étal normal. Il en est de môme et à un degrc plus considérable pour les artères radiale et cubitale; mais, indépendamment de cette dilatation, il existe encore un allongement, et les vaisseaux sont devenus flextieux comme des veines variqueuses. Cette dernière disposition est surtout remarquable sui les artères formant les crosses palmaires superficielle etprofonde. Là, les vaisseaux ont acquis une grosseur décuple de leur calibre naturel, et ils ressemblent parfaitement à des veines vari(|ueuses.

» I. 'artère cubitale offrait une autre particularité. On la voyait, dans plusieurs points de son trajet, n’avoir (|ue son volume naturel, et tout d’un coup se renfler comme la boule d’un thermomètre, ou se dilater pour former un anévrysme cylindroide. La dissection de ces renflements spbéroïdaux nous a montré l’existence de plusieurs anévrysmes mixtes formés [lar la dilatation de la membrane interne engagée à travers l’éraillement des fibres de la membrane moyenne pour les petites tumeurs, ou à travers ja déchirure de ce même feuillet moyen, et souleniieà l’extérieur

(1) Arch. gén. rie med., I8fi5, I. 11, p. 138.

par la tunique celluleuse condensée pour les tumeurs les plus volumineuses.

» Les artères collatérales des doigts constituaient un lacis vasculaire très-remarquable, et qui était un yév\i\xh\e anévrysme par anastomose. »

Brescliet avait donc constaté toutes les lésions des varices artérielles, avec dilatations cirsoïdes des vaisseaux des doigts, mais il ne dit rien des veines.

Les observateurs qui suivirent turent plus explicites, comme nous allons le voir.

Pour le professeur Broca, la transformation des capillaires en artères et en veines d’un certain calibre doit être ajoutée à l’état variqueux, non-seulement des artères, mais aussi des veines; tel était du moins le résultat de l’observation qu’il avait pu faire par lui-même (1).

C’était une pièce de Denucé provenant du service de Michon ; une tumeur érectile du doigt médius avait donné naissance à de telles complications, qu’on fut obligé de lier la radiale et enfin d’amputer le bras.

« Les artères et les veines étaient dilatées, non-seulement au ■* niveau de la tumeur, mais encore dans toute l’étendue de la main et de l’avant-bras.

» La tumeur du doigt renfermait des vaisseaux nombreux et de volumes très-divers; plusieurs avaient un calibre supérieur à celui d’une plume à écrire, avec des parois tout à fait semblables a celles des artères; d’autres, bien moins volumineux, avaient des parois veineuses ; et, chose très-remarquable, quelques-uns de ces vaisseaux établissaient une communication directe à plein canal entre les artères et les veines. »

Or, ajoute avec raison le professeur Broca, tout vaisseau intermédiaire entre le système artériel et le système veineux fait nécessairement partie du réseau capillaire (’i).

Il est certain, par conséquent, que quelques-uns au moins des

(1) Tumeurs^ t. II, p. 188.

(2) A moins que l’existence des vaisseaux de Sucquel ne vienne à être confirmée.

gros vaisseaux de la tumeur du doigt provenaieutdes capillaires primitifs, dilatés et hypertrophiés au point de s’être transformés en artères ou en veines.

Nous arrivons aux autopsies de Letenneur (1) et de Cocteau (2),

Le chirurgien de Nantes, (jui a pratiqué l’examen du bras amputé avec le plus grand soin, signale :

l® L’existence de modifications dans les parois veineuses, qui sont artérialisées comme cela s’observe lors de varice anévrysmale.

2® La dilatation, les flexuosités, l’induration des |)arois des vaisseaux artériels, dont la disposition était comparable à celle qu’a figurée lireschet.

3® Enfin, il s’est préoccupé des communications artérioso-veineuses directes par inosculation et ne les a pas trouvées.

« Sur la face dorsale de l’annulaire, dit-il, on sent une artère accolée à une veine de la grosseur d’une plume de corbeau ; puis au niveau de la tumeur dont nous avons parlé, et qui existait au côté interne de ce doigt, les deux vaisseaux se séparent; l’artère poursuit son trajet et la veine vient s’onvrir dans la cavité de la tumeur, par un orifice déchiqueté, béant, facile à voir après (|u’üii eut chassé les caillots à l’aide d’un filet d’eau. ,\ucun autre orifice ne put être retrouvé à la face interne de cette cavité, tapissée par une couche de tissu noirâtre comme gangrené. — A l’extrémité des doigts, on a cherché, mais en vain, à retrouver des communications directes par inosculation entre les artères et les veines. »

.Malgré cela, Letenneur est assez disposé à admettre ces faciles communications et les croit fréquentes à la tête.

Cocteau n’est guère plus explicite sur ce point. Chez son malade, la lésion siégeait à l’index; indépendamment d’une dilalation des artères et veines de l’avant-bras et de la main, on trouva

(1) Soc. chir., 2 mars 1859.

(2) Arch. de méd , 186.5, t. Il, p. 67ti.

que rindex malade offrait à sa face dorsale un tissu noir résistant et dur ressemblant à une éponge remplie de sang coagulé, d’où partaient quatre veines volumineuses (on avait injecté du perchlorure de fer).

Quant h la collatérale de l’index, énormément développée, elle est contournée, repliée sur elle-même; à la racine du doigt, elle « est entremêlée d'artères venues de la radiale et de veines qui forment un plexus inextricable. Elle se perd dans le tissu noir qui occupe les parties latérales de l'index ».

Ces artères, venues de la radiale, et ces veines, qui forment un plexus inextricable, ne nous paraissent autre chose que des capillaires énormément dilatés et enroulés, comme l’a décrit Broca; mallieureusement Cocteau paraît n’avoir pas été frappé par cette curieuse disposition vasculaire.

On trouve encore, dans le traité de Pitha et Billrotli, une ligure représentant un fait analogue aux précédents; il est dû à Krause (1). Voici cette observation :

ObSERVATio.N XI. — Un garçon de sept ans fut mordu à la main, ■* il y eut une violente hémorrhagie; sept ans après, le malade ri'sseniit utie sensation dépréssion douloureuse dans l’extrémité blessée. A vingt-cinq ans passés, apparition d’une tumeur entre l’index et le médius, puis exulcéralion à l’extrémité des doigts; bientôt les douleurs devinrent plus intenses, lorsque la main occupait une position déclive.

.\u niveau de l’ancienne cicatrice, on perçoit un soufile trèsfort, aussi suppose-t on l’existence en ce point d’une varice ané- \rysmale, intéressant probablement l’arcade palmaire profonde.

I.a compression de la radiale ou de la cubitale ne diminue ni les battements ni le souffle.

Bauin essaya la compression, mais sans succès; Stromeyer fit rainputation ; on lia huit grosses artères ; le malade guérit.

Examen du membre. — On remarquait à la face dorsale de

(1) Loc. cil., 1869, Bd. 11, S. 160, et Arch. de Langenbeck, 1861, t. U, page 142.

l’avant-bras et de la main des tumeurs réductibles molles, multiples. La peau est bleuâtre à leur niveau. Plusieurs tumeurs pulsatiles siégeaient à l’avant-bras et à la paume de la main. Les doigts épaissis étaient couverts de tumeurs pulsatiles. Il n’existait ni arcade palmaire superlicielle, ni arcade palmaire profonde ; la communication entre la radiale et la cubitale avait lieu par une artère médiane, née de la cubitale.

Les artères présentaient sur leur trajet de nombreux anévrysmes sacciformes, leurs parois étaient épaissies. Les veines profondes et palmaires, peu dilatées, comparativement à celles de la face dorsale de la main et de l’avanl-bras, offraient des parois épaissies; la musculaire était hypertrophiée. La peau des deuxiènte, troisième et quatrième doigts présentait des altérations atrophiques ; à ce niveau existaient de nombreuses communications entre les artères et les veines, Sans qu’on pùt y constater de capillaires. Le membre était plus long que celui du côté opposé, et devait renfermer une énorme cpiantitéde sang.

En résumé, les observations de Broca, Letenneur(?), Cocteau, Krause établissent d’une façon évidente pour nous l’existence de communications artérioso-veineuses très-faciles, grâce aux dilatations capillaires, et des altérations artérielles et veineuses trèsdéveloppées. Cette ectasie généralisée avait, il est vrai, des causes bien différentes, puisque dans le fait de Michon, et probablement dans celui de Cocteau, il s’agissait de l’évolution naturelle d’une tumeur érectile; tandis que dans ceux de Letenneur et de Krause l’affection avait pour cause un traumatisme.

•lusqu’ici, je n’ai signalé que les faits anatomo-pathologiques observés aux membres supérieurs; mais il en existe aussi quel- (]ues-uns pour les membres inférieurs; seulement, l’interprétalion'est plus difficile. Rappelons d’abord une observation du Mémoire de Breschet (1) :

Observation XII. — A. Cartier, trente-cinq ans, a eu plusieurs blennorrhagies. A trente-deux ans, palpitations de cœur com-

(1) Page 140.

battues par des saignées. Douleurs dans le creux du jarret droit. Depuis cinq mois, les battements de l’artère poplitée sont devenus sensibles au malade; les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse sont difficiles.

Ces six dernières semaines, les douleurs du genou ont augmenté. Le malade entre à l’Hôtel-Dieu le 16 février 1829. Les battements du cœur sont exagérés ; bruit de souffle perçu à la partie gauche du sternum et à sa partie supérieure ; souffle aiix carotides, à l’aorte, aux iliaques, etc. En résumé, signes d’une affection cardiaque et d’une ectasie des vaisseaux artériels volumineux.

Au jarret, on constate la présence d’un anévrysme poplité ; on lie la fémorale le 1 9 février ; gangrène du pied et de la jambe ; mort.

A l’autopsie, on trouve : 1“ une péricardite ancienne et une lésion cardiaque; 2“ une dilatation très-étendue fie l’aorte dans toute sa longueur avec plaques athéromateuses ; 3“ une hypertrophie des artères principales du membre pelvien gauche sans traces d’ossification ni de cartilaginification ; une dilatation de la fémorale, avec épaississement de ses parois non altérées ^ d’ailleurs; 5“ l’anévrysme, et 6“ une dilatation du tronc et des branches des artères tibiales et péronière, qui, pleines de caillots durs et adhérents, offrent une disposition flexueuse et analogue à celles des veines variqueuses. (Suivent de grands détails sur l’anévrysme.)

Il est évident que cette observation doit être mise de côté et ne prouve absolument rien, l’affection pour laquelle le malade a subi la ligature de la fémorale ne ressemblant que peu à celle qui nous occupe. Et d’ailleurs, jamais on ne trouve de caillots oblitérant le calibre d’anévrysmes cirsoïdes, tandis que c’est tout le contraire lorsqu’il s’agit des altérations de la tunique interne qui, plus que toutes les autres, donnent naissance aux anévrysmes véritables.

Dans le même mémoire, Breschet rapporte le résultat d’une autopsie faite par J. Cloquet.

Observation XIII. — Dans celte observation, on constate une dilatation de l’aorte abdominale sans altération de ses parois, et un volume exagéré des ilia(|ues primitives (jui, très- llexueuses et bosselées, ressemblaient à des anses in testinales. Les lémorales étaient normales à partir d’un demiponce au-dessous de l’arcade crurale. L’examen macroscopi(|ue des artères permet de remarrpier (piel(|ues modilications dans l’épaisseur des parois artérielles; elles étaient plus blanches, plus milices, et s’airaissaienl à la coupe. La tuniijue moyenne avait perdu son aspect jaune et paraissait atrophiée.

Il y a bien là quelques-uns des caractères assignés aux altérations cirs'oïiles des artères ; mais eu tout cas elles étaient limitées aux'iliaijues ; ce serait donc un fait unique de varice artérielle serpentine? Nous reviendrons sur celte observation à propos du diagnostic.

Jus(|u’ici donc, les faits publiés par Dreschet ne nous fournissent que peu de renseignements utiles jiour l’anatomie pathologiipie; mais il n’en est plus de même des singulières lésions rencontrées par Fergusson (1) et Adams (2).

Observation XIV. — Lllecst due à Fergusson et fut publiée complètement par H. Smith (3). Le malade entre a l’hôpilal pour une hémorrhagie provenant d’uiie tumeur vasculaire du pied droit. 11 raconte (ju’une tache vasculaire serait apparue peu apres sa naissance sous le talon droit et se serait accrue jusqu’à former une tumeur pulsatile. Il n’y prenait pas garde, lorsqu’il y a deux ans une petite ulcération se lit sur la tumeur, et enlraina une hémorrhagie légère quelques mois après; cette perle de sang fut facilement arrêtée. Le malade continua à vaquer à ses occupations, et ce n’est que peu de jours avant son entrée à l’hôpital (]u’uiie nouvelle hémorrhagie se produisit spontanément à la surface de son ulcère. 11 l'allut une compres-

(1) Med. Times and Gaz , 8 febr. 1851.

(2) Obs. déjà citée.

(3) Med. Times anl Gaz., Ki aug. 1851.

sion énergique pour la Caire cesser. Deux jours après son admission, l’appareil lut enlevé. On constata l’existence d’une tumeur occupant la moitié postérieure de la plante du pied droit, et s’élendanten dehors jusqu’à la malléole externe. Elle était molle, élastique et paraissait formée presque complètement par des ramilicalions de vaisseaux dilatés, et surtout de vaisseaux souscut.inés. On y sentait des pulsations; un ulcère occupait su surface.

La jambe correspondante (tait beaucoup plus grosse que l’autre, et ses vaisseaux superficiels étaient très -dilatés (des mensurations exactes permirent de consiaier celte augmentation).

Un examen attentif montre (pie cet accroissement de volume paraît dépendre d’une exagération du nombre et du calibre des vaisseaux, depuis le genou, et môme au-dessus, jusqu’au pied. Toutes les veines superficielles sont très-d datées et des vaisseaux (jui, à l’état normal, restent inaperçus, sont visibles et battent sous le doigt.

On sent distinctement les battemetits des artères tibiales antérieure et postérieure. On entend un bruit de souille le long de ces vaisseau?; et l’on perçoit un thrill mar(|ué à leur niveau.

^ La compression exercée au niveau du pli de l’aine produit une vive douleur dans le pied, une augmentation immédiate et considérable du volume du membre inférieur, les dimensions de la tumeur augmentant aussi. Tout rentre dans l’ordre dès que la compression est cessée.

Fergusson lie la fémorale au niveau du triangle de Scarpa (U janvier). Tout de suite il se fait un alVaissement de tout le membre; la température, augmentée le soir de l’opération, n’empécbe pas que le malade ne perçoive une sensation de froid et d’engourdissement dans touT le membre. — Douleurs violentes. — Plaques gangréneuses sur le pied et la jambe. — Hémorrhagie par la ligature, arrêtée grâce à la compression.

Un mois après, la gangrène de la jambe étant complète, Fergu>son pratique l’ampulation. Un énorme écoulement de sang veineux se produit pendant le cours de l’opération et le moignon avait l’aspect d’un amas de vaisseaux.

Le malade finit par guérir.

Autopsie dv membre amputé rappoitée dans une clinique de Fergussonj(l). — Vu l’état du membre, l’injection laisse à désirer.

Les artères tibiales antérieurejet postérieure sont énormément dilatées; si l’on examine les vaisseaux alTérentsdela tumeur, c’està-dire l’artère et les veines tibiales postérieures, on voit que leür calibre est doublé ou triplé. Il en est de même des vaisseaux péroniers.

Derrière la malléole interne, les vaisseaux tibiaux postérieurs donnent de nombreuses branches volumineuses qui formaient la tumeur pulsatile et qui ont un aspect aréolaire.

D’après cet aspect et l’examen direct, on voit que les veines participent plus que les artères à la maladie, ce qui avait été diagnostiqué pendant la vie. Immédiatement au-dessous du genou, existe une masse de vaisseaux repliés.

J’ai cru devoir rapj)orter presque en entier l’observation qui précède, à cause de son importance clinique et de l’examen anatomo-pathologique, qui nous montre une altération de l’extrémité inférieure en tous points comparable à celles que nous avons signalées plus haut pour le membre supérieur, c’est-à-dire une dilatation considérable des artères et des veines.

Empressons-nous d’ajouter que cet examen anatomique n’est pas unique, et que nous avons déjà mentionné l’observation d’Adams, dont nous rappellerons les principaux traits anatomopathologiques.

Observation VI (déjà citée). — Tous les gros vaisseaux étaient altérés, la fémorale triplée de volume, les tibiales encore plus grosses. Les veines ressemblaient à d’énormes réservoirs sanguins, aux sinus utérins.

Cet état, très-accusé au bas de la jambe, s’atténuait graduelle- * ment à la cuisse; l’artère iliaque était cependant encore très-dilatée.

L’ulcération qui avait amené la mort pénétrait jusque dans le

(1) Med. Times, 26 april 18.51.

tissu du calcanéum probablement envahi par l’ectasie vasculaire. Une dilatation anévrysmale existait sur l’iliaque externe et la poplitée. Quelques plaques athéromateuses.

Si nous résumons les caractères anatomo-pathologiques de ces diverses observations, nous voyons :

l“Les artères flexueuses, dilatées, tantôt amincies, tantôt épaissies (Cocteau), et ofifrant quelquefois des dilatations anévrysmoïdes.

2° Les veines volumineuses, variqueuses, ressemblant à des artères [nrtérialisées^ dit Letenneur), et contenant parfois des caillots sanguins.

3® Enfin des vaisseaux volumineux, probablement des capillaires dilatés et hypertrophiés, faisant communiquer directement le système artériel avec le système veineux.

/i® Les dilatations variqueuses des veines paraissent surtout considérables aux membres inférieurs, ce qui peut s’expliquer, soit par leur prédisposition aux varices, soit par la simple action mécanique delà pesanteur qui entrave la circulation en retour.

5® Les tumeurs analogues aux tumeurs cirsoldes sont plus , rares, toutefois elles existent (Fergusson, Adams).

6® Enfin, à ces altérations s’ajoute" un état éléphantiasique du membre, analogue à ce qui arrive dans le cas de varice artériosoveineuse.

L’ensemble de ces lésions caractérise-t-il une maladie toute spéciale, une phlébartériectasie (0. Weber), ou bien encore une atfeclion se rapprochant de l’éléphantiasis, au moins par son processus pathologique (Virchow)? Il m’est absolument impossible de répondre catégoriquement à ces questions.

Toutefois, je ferai remarquer l’analogie évidente qui existe entre ces affections des membres et les anévrysmes cirsoïdes du crâne, à propos desquels tout le monde est d’accord. Les artères sont dilatées, depuis leurs ramuscules jusqu’aux gros troncs, dans les deux types morbides.*

Aux membres, il est vrai, on n’hésite pas sur l’altération et la dilatation des veines, alors que la question n’est pas résolue pour le crâne; mais n’ai-je pas déjà fait remarquer qu’il faut

tenir grand compte ; 1“ du développement si différent du système veineux des parois du crâne ou de la face, et de celui du môme système dans les membres supérieurs ou inférieurs; 2® de l’intluence de la pesanteur qui, dans le premier cas, favorise la circulation en retour, tandis que, dans le second cas, elle tend à s’y opposer.

Restent les tumeurs drsoïdes, sur lesquelles on a tant insisté. Mais d’abord elles existent, des laits cliniques ei les observations anatomo-pathologiques de Fergusson et d’Adams le prouvent; de plus, si l’on veut bien interpreter les résultats des examens anatomiques, on voit facilement: 1® que les tissus mous, remplis de sang coagulé et ressemblant à une épot)ge, signalés sur le do'gl indicateur du sujet de Cocteau, ne peuvent se rapporter qu’à la section d’un lacis vasculaire, peut-être artériel, peut-être artérioso- veineux, maisen fait semblable à celui qu’on peut obtenir en coupant une tumeur cirsoïde; 2“ que les lacis artériosoveineux des doigts et de la main, signalés par Breschet et bien étudiés par Broca, offrent une analogie frappante avec la texture des tuitieurs cirsoïdes. Notons enfin, mais accessoirement, l’origine traumatique ou congénitale, ce qui plaide encore en faveur de l’identité des deux maladies. Toutefois, elles offrent des caractères dift'érents, en rapport avec leur siége et les conditions anatomiques des organes envahis.

Nous n’accepterons donc pas le nouveau terme de phlébarlériectasie comme caractérisant une maladie absolument distincte de Vanévrysme cirsoïde, ce que soutient Heine. D’un autre côté, nous ne confondrons pas cet anévrysme cirsoïde des membres avec la phlébartérie ; ccinïmxon faite par Krause, peut-être aussi par SchoUin (1) (obs. XXIV), et qui tient à ce que les phénomènes éléphanliasi(jues signalés plus haut sont tout à fait analogues a ceux qu’on observe dans la communication artérioso-veineuse.lls résultent d’ailleurs très-probablement des mêmes causes : circulation exagérée, action irritante du sang encore artérialisé sur les parois des capillaires dilatés et sur la membrane interne des veines.

(1) In Pitlia et Hillrotli., loc. oit.

Four être complet, nous ajouterons que des anévrysmes cirsoïdes ont été décrits au tronc, à l’épaule, au flanc, enfin à la fesse; mais nous n’avons rien à en dire au point de vue anatomique.

D’un autre côté, Vircliow (1) signale des varices des artères viscérales, surtout de l’abdomen et du bassin.

Les artères splénique, rénale, mésaraïque ont présenté de ces dilatations cirsoïdes. On en a noté jusque dans le cerveau; enfin elles existent au plus haut point dans l’aflection du corps thyroïde dit goitre anévrysmal.

Rigot et Crisp ont décrit des anévrysmes par anastomoses chez le chien et chez le cheval. Les quelques auteurs vétérinaires que j’ai pu consulter n’en font pas mention (2).

Des faits exposés dans ce chapitre on peut tirer quelques conclusions générales :

1“ L’anévrysme cirsoïde est une altération des troncs, des troncules, des artérioles et même des capillaires artériels. Cette altération atteint probablemetit aussi les vrais capillaires, les capillaires veineux et certainement les veines surtout aux membres.

^ 2” La lésion est en quelque sorte caractérisée par un agran-

dissement du calibre des troncs, branches, rameaux ou ramuscules; par leur allongement, leurs flexuosités, enfin par des modifications subies dans la texture de leurs parois.

3° Les altérations macroscopiques et surtout l’allongement et les flexuosités sont d’autant plus accusés, qu’on examine des vaisseaux d’un plus petit calibre. De là, la formation de pelotons irréguliers, de masses vasculaires plus ou moins bien délimitées, les tumeurs cirsoïdes.

k° Les mollifications des parois vasculaires le plus souvent notées paraissent être l’amincissement (pii semble porter sur la tunique moyenne. Toutefois, depuis Robin, quelques auteurs ont trouvé un épaississement considérable de ces mêmes parois. Dans un fait tout récent (observation de la malade de L. Labbé),

(1) Üie Krankhaften GeschwiUste, 1867, Bd. III, S. 481,

(2) Ibid., S. 486.

nous avons pu constater cet épaississement des parois vasculaires, au moins pour ce qui est des vaisseaux flexueux qui avoisinent la masse cirsoïde (1).

5° Le mode de genèse de ces altérations est très-diversement explitjué par les auteurs ; tous cependant paraissent être d’accord sur l’atrophie et sur l’amincissement défhiitif des parois vasculaires; mais cet amincissement est-il [uimilir ou secondaire, et résulte-t-il ou non d’un processus irritatif ?

6“ l’our Virchow, l’afflux plus considérable du sang donne naissance à uite irritation primitive se traduisant par l’hypertropliie des vaisseaux atteints ; puis secondairement surviendrait iu)e atrophie avec dégénérescence graisseuse. Telle était à peu près la théorie développée jadis par Hroca à propos des varices anévrysmales, à laquelle il a renoncé.

7“ Pour Heine, l'augmentation de pression sanguine, l’état de développement incomplet des vaisseaux nouvellement formés (au niveau de la tumeur érectile, ou de la cicatrice) donnent lieu à un processus régressif, s’étendant de la périphérie vers les branches; d’où l’altération graisseuse des fibres musculaires de la paroi moyenne et même leur disparition, ce (|ui donne naissance à une dilatation en quelque sorte secondaire.

8® Enfin, pour Broca, la circulation plus facile du sang produit une diminution de tension, les parois artérielles muscu-

(1) L’artère examinée était une branche de l’auriculaire; postérieure comparée à celle d'un sujet sain, elle offrait une épaisseur et un volume trois fois plus considérable. La paroi interne, détruite par une injection solidifiable, n’offrait rien d’anormal au moins dans ses couches excentriques.

La couche moyenne, considérablement épaissie I), se composait de

fibres musculaires lisses, disposées transversalement, séparées par quelques rares fibres élastiques. Autour des noyaux des libres musculaires, on remarquait quelquefois des granulations graisseuses. La tubique adventice ou externe n’offrait rien d’anormal, ün y voya'it beaucoup de nerfs, ce qui est en rapport avec la richesse musculaire de la tunique moyenne.

L’artère, prise au môme point sur un sujet sain, offrait aussi les mêmes détails de structure, sauf les granulations graisseuses. En résumé, il y avait là des phénomènes d’hyperplasie avec tendance à la régression. (Laboratoire d his‘ lologie du Collège de France.)

laii-es et élastiques, véritables cœurs périphériques, comme on l’a dit et prouvé, s’atrophient parce qu’elles n’agissent plus; ici celte atrophie serait primitive.

Nous avouons (jue l’examen anatomique du fait de L. Labbé tend à plaider en laveur de la théorie de Virchow. 11 se passerait là quelque chose d’analogue à ce qu’on observe pour le cœur, c’est-à-dire une hypertrophie excentrique assurant la fonction, puis une atrophie graisseuse.

rilAPITUK V

SYMPTOMATOLOGIE. — MARCHE.

Les symplôme.s du début doivent l'alalement varier selon l’origine même de la maladie.

Succède-t-elle à un traumatisme, celui-ci se guérit, et il s'écoule un certain temps enlre l’apparition des phénomènes dns h la lésion artérielle et la cicatrisation complète de la blessure, ou bien encore la disparition des accidents de la contusion. Ce temps est très-variable d’ailleurs, mais on peut noter (ju’en général il paraît assez long ; je dis il /jta'ail, parce (pie les malades ne vit-nnent guère consulter le chirurgien (ju’au moment où la tumeur, bien développée, od’re des battements incontestables, et a môme (]uelc|uet'üis donné naissance à des hémorrhagies; en un mot, lorsrpie l’aiïection est arrivée à sa période (Vétat.

Or, dans ces circonstances, n’est-il pas évident que la maladie a pu débuter bien plus tôt sans que les sujets s’en soient priîoccupés, comme cela arrive si souvent lorsque l’anévrysme cirsoide succède à une tumeur érectile ou à un nævus.

Dans le cas où l’anévrysme cirsoide résulte de l’accroissement naturel d’une tache congénitale, ou bien lorsqu’il succède à l’apparition tardive d’une tumeur érectile, les phénomènes primiiil's sont aussi très-obscurs. Les malades constatent bien l’existence du nævus sans y faire grande attention, mais ils ne peuvent jamais vous renseigner sur l’époque exacte de l’apparition de la tumeur et sur le moment où elle est devenue pulsatile. Toutefois, lorsque les battements apparaissent, ils inquiètent un peu plus les malades, et ceux-ci .signalent parfois l’apparition de cor-

dons noueux pulsatiles autour de la tumeur. En résumé, dans l’un comme dans l’autre cas, qu’elle résulte d’un traumatisme ou de révolution naturelle d’un angiome, les symptômes du début sont nuis ou presque nuis; tout au plus a-t-on signalé de la gêne dans les mouvements, un peu de douleur, des battements (Burns), de la tension dans la partie atteinte.

A sa période d’état, les signes de l’anévrysme cirsoïde sont bien accusés et ne peuvent guère tromper un observateur attentif. Ces signes sont presque tous d’ordre physique, et les phénomènes fonctionnels sont remarquables par leur peu d’intensité; cependant il y a quelques exceptions à cette règle généralement admise.

Il existe une tumeur sous-cutanée, bosselée, proéminente vers son centre, olfrant un grand nombre d’irrégularités et des limites assez mal accusées. Dans certains points, sa circonférence se confond insensiblement avec les tissus voisins; dans d’autres, il existe une séparation nettement tranchée entre les parties malades et les parties saines.

La peau qui recouvre la tumeur présente souvent une coloration anormale et un aspect rugueux, élépliantiasi([ue.

' La couleur des téguments peut tenir à deux causes. Au début, il peut exister un nævus cutané; plus tard il survient un amincissement du derme, d’où l’apparition de taches rouges violacées ou bleuâtres, séparées fréquemment les unes des autres par des portions saines ou même décolorées.

Des chirurgiens admettent que le nævus qui existait primitivement a pu disparaître quelque temps avant l’apparition de la tumeur cirsoïde (Bruns). Cette évolution paraît avoir été constatée dans la seconde observation du niémoire de Gosselin.

11 est un fait qui n’est pas signalé par les chirurgiens, à savoir, si la coloration due au nævus est plus souvent rouge que bleue? En d’autres termes, si la tache ou la tumeur se rapproche plus du type artériel que du type veineux? Théoriquement, ces dernières doivent être les plus rares.

La couleur de la peau est souvent modiQée par une hypertrophie pigmentaire plus ou moins irrégulière; parfois on a si-

gnalé une desiiuamalion épilliélialc abondante (observation de L. Labbé).

Plus tard, avons-nous déjà dit, la peau mince, distendue par les vaisseaux sous-jacents, laisse apercevoir, par transparence, le sang (|u’ils contiennent, et oiïre par places une coloration bleue plus ou moins accusée, selon l’état de minceur des parties superficielles.

Les bosselures de la tumeur, parfois soulevées à cha(|ue diastole artérielle, présentent alors des battements, ou l’apparence de battements appréciables à la vue seule.

Au toucher, la tumeur est élastiriue et molh', fluctuante, surtout en certains points corre.spundant à des vaisseaux très-dilatés, ou peut-être à des ruptures, à des lacs sanguins, suivant l’expression adoptée.

Si l’on vient à presser la masse morbide, on voit qu’elle se vide plus ou moins rapidement selon son volume, et ([u’elle finit même par disparaître; elle est donc réductible.

Vient-on à cesser cette compression, la tumeur se remplit de nouveau avec une rapiditéjvariable d’ailleurs. Il n’est pas trèsrare d’y percevoir un frémissement vibratoire, un thrill assez accusé.

La main, appliquée sur la masse morbide, perçoit des pulsations isochrones à celles du pouls, pulsations tantôt très-accusées, tantôt au contraire beaucoup plus faibles, surtout vers le centre de la tumeur. Par le palper, on sent sous la peau comme des pelotons de ficelle, des paquets de vers, suivant l’expression de J. L. l’etit, sensation comparable à celle que fournissent les paquets varicjueux du varicocèle.

Lorsque l’anévrysme cirso’ide repose sur les os, et qu’on vient à comprimer et à vider les vaisseaux qui le forment, on sentipie les parties profondes paraissent déprimées et creusées de .sillons plus ou moins marqués. Ces sillons ne sont pas toujours en rapport avec des dépressions osseuses très-accusées; ils peuvent tenir au refoulement et à l’induration des parties molles situées autour des ectasies vasculaires, comme cela a été signalé depuis longtemps pour les varices. Toutefois des sillons creusés a la

surface des os ont été vus à l’autopsie. (Fait de Clémot, rapporté par M. Verneuil.)

Los phénomènes révélés par l’auscultation sont des plus intéressants et ont joué un grand rôle dans l’interprétation des signes fournis par la maladie qui nous occupe.

Que l’on applique l’oreille nue ou année du stéthoscope sur la tumeur, on entend un bruit de souffle manifeste, pouvant oflrir deux types distincts : le type continu avec redoublements, ou bien le type intermittent.

D’après le professeur Gosselin, une même tumeur peut donner lieu aux deux symptômes précédents, selon que la pression du stéthoscope est plus ou moins forte. L’instrument est-il légèrement appliqué, le soulfle’ est doux et franchement intermittent; au contraire, appuie-t-on un peu plus, le souffle devient continu avec des renforcements ; on perçoit, comme l’a dit Robert, un bruit de l’ouet. Dans les deux cas où nous avons pu ausculter (1) des tumeurs de cette nature (faits do Panas et de

L. Labbé), nous avons toujours perçu un bruit de souffle continu avec redoublements, très-analogue à celui qu’on entend dans l’anévrysme artérioso-veineux ; mais toutefois bien moins

■* fort. 11 est vrai que, chez la malade de Panas, le bruit continu intermittent changeait de type dans certains points et devenait un souffle intermittent ; telles sont au moins les assertions de

M. Baréty, auquel nous devons la relation de cette observation jusqu’ici inédite.

Est-ce à dire que la remarque du professeur Gosselin ne doive pas être prise en grande considération? Tel n’est pas notre avis, et nous croyons que, pour bien juger la question, il faudrait comparer les résultats de l’auscultation à l’oreille nue avec ceux donnés par l’emploi du stéthoscope. Notons tout de suite que ce soulfle ne s’entend pas seulement au niveau de la tumeur, mais qu’on le perçoit Sur tout le trajet des vaisseaux dilatés (jui arrivent à la production morbide. Quelquefois jnôme il peut être suivi très-loin, et, dans une tumeur du crâne, par exemple,

( 1 Avec un stéthoscope.

— sa —

Hobert a pu noter l’existence de ce bruit jusque dans les gros vaisseaux du cou, l’aorte et même le cœur. ,

D’après nous, il nous semble possible d’expliquer les modifications notées par les auteurs, à propos du bruit de soulfle. La tension artérielle est-elle diminuée par suite d’une communication plus facile, mais graduelle des artères aux veines, il se produira unsouftle intermittent plus ou moins accusé. Au contraire, cette diminution de tension résulte-t-elle d’une brusque communication d’un vaisseau artériel avec des capillaires trèsdilatés, le soulfle deviendra continn-intermittent. Que produit en effet une pression plus forte du stéthoscope sur les vaisseaux, si ce n’est une aiigmentalion de la tension artérielle du côté du cœur et une din)inution du côté oppoSé?

Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons accepter les opinions des chirurgiens qui se sont appuyés sur l’existence de ce souille continu avec rerd'orcements pour croire à la communication directe et anormale des artères avec les veines. *^’est qu’en efiet, et nous y reviendrons au diagnostic, le bruit de souffle continu avec renforcements n’est nullement pathognomonique de la varice a rtérioso- veineuse.

A la périphérie de cette tumeur, dont le volume est d’ailleurs très-variable et mal délimité surtout aux membres supérieurs ou inférieurs, se remarquent des cordons flexueux, d’un diamètre plus on moins considérable, et dont les circonvolutions se rapprochent de telle façon, qu’il peut en résulter des sortes de tumeurs accessoires, donnant au toucher la .sensation d’une grosse ficelle enroulée sur elle-même. Ces cordons offrent souvent des dilatations en ampoules.

Par quoi sont formés ces cordons? Tous les auteurs sont d’accord pourTes regarder comme des artères dilatées, et le fait parait des plus probables. Nous avons vu, en effet, qu’ils sont pulsatiles et que l’auscultation permet d’y constater la présence d’un bruit de souffle continu ou conlinu-intermittent, ce qui indique l’existence d’un courant sanguin très-rapide, comme le courant artériel. D’un autre côté, le siège anatomique, la disposition de ces vaisseaux ne peuvent laisser de doutes au moins à la tête. Toutefois, à l’exenqde de Lelenneur (de Nantes), nous ferons quel-

ques restrictions : et tout d’abord, les dilatations veineuses peuvent donner naissance à des cordons noueux analogues à des artères; c’est là un fait bien connu. D’un autre côté, ces dilatations peuvent être le siège de battements et de souffle. 11 suffit de se rappeler les phénomènes morbides de l’anévrysme artériosoveineux, alors que le courant artériel pénètre jusque dans les veines et les dilate. J’ai fait ces remarques parce que, comme je l’ai dit à propos de l’anatomie pathologique, on ignore les modifications subies par les veines, dans les anévrysmes cirsoïdes de la tête, et qu’au contraire tous ces vaisseaux sont très-dilatés, variqueux et même agités de battements obscurs dans quelques faits d’anévrysme des membres que nous avons pu parcourir, et en particulier dans l’intéressante observation de Letenneur, de Nantes (1).

Cl Sur le dos de la main, dit l’auteur, les veines ayant la grosseur du doigt médius sont sinueuses, repliées sur ellesmêmes et ressemblent à un amas de grosses sangsues.

» Toutes les veines superficielles de l’avant-bras ont subi une dilatation aussi considérable, mais sont moins sinueuses que celles du dos de la main. Un mouvement faible, mais appréciable, ^isochrone aux battements du pouls , se fait sentir même dans les veines dorsales. » De plus, ces veines étaient le siège d’un frémissement ou thi'ill très-notable, et d’un bruit de souffle continu très-violent.

D’autres considérations, résultant de l’analyse des symptômes fournis par les tumeurs anévrysmoïdes de l’orbite(2), pourraient encore venir à l’appui de cette manière d’interpréter les phénomènes observés sur quelques-unes des dilatations vasculaires qui siègent autour des tumeurs cirsoïdes du crâne.

Les troubles fonctionnels ressentis par les malades sont en général peu marqués, toutefois ils dépendent beaucoup du siège occupé par l’anévrysme cirsoïde. A la tête, on a noté de la céphalalgie, un bruit de souffle plus ou moins fort, perçu par le

(1) Bull. Soc. chir., 1859.

(2) Yoy. Delens, Thèse de Paris, 1870, et Arch. deméd. (Revue critique), 1871, t. II, p. 17è.

malade et pouvant môme troubler son sommeil par son intensité, Piirl'ois ce sont des battements incommodes, des cblonisscments. Aux meiubres, les mouvements sont gênés, le segment airecté Cït douloureux an toucher, lourd, surtout lorsqu’il occupe une position déclive, fait auquel les parties malades sont bien plus souvent exposées qu’à la tête; aussi ce dernier symptôme est-il resté inaperçu pour beaucoup d’observateurs, dans les cas de tumeurs cirsoïdes du crfine ou de la face.

Dans certaines circonstances, les anévrysmes cirsoïdes paraissent avoir donné naissance à des douleurs névralgiques intenses ; tel est le cas du malade du professeur Verneuil, chez lequel une tumeur cirsoïde de la région occipitale avait déterminé une névralgie cervico-occipitale des plus rebelles (Landouzy). Quel- (piefois, les malades resseident dans la tumeur une sorte de tension anormale, (pii peut faire craindre l’imminence d’une rupture et d’une hémorrhagie. Un des malades soumis à l’observation du professeur Gosselin, y éprouvait de temps à autre une sensation de bouillonnement assez incommode, qui souvent était le prélude d’une perte de sang. D’ordinaire, ces sensations anormales sont en rapport avec la position alfectée par le malade, position telle, que la tumeur est le siège d’une congestion passive par déclivité.

Les symptômes physiques et fonctionnels ([ue nous venons de passer en revue sont d’ailleurs très-variables, selon l’étendue de la l(;siou, son siège, ses variétés, etc.

Tandis qu’à la tête on constate facilement tous les signes (jui caractérisent la tumeur cirsoïde proprement dite, avec des dilatations périi)hériques peu accusées, aux membres, au contraire, l’élément pathologique qui domine souvent est la dilatation artérioso-veineuse. Nous avons longuement insisté sur ce fait à propos de l’anatomie pathologi(|ue. De plus, le memhre olfre parfois un as[)ccl éléphantiasiipie et une augmentation de volume caractéristi(pie ; enlin, comme dans l’anévrysme artérioso-veineux, on a noté une modificalion des sécrétions cutanées. Je ue sache jias qu’on ait signalé des modifications dans l’accroissement des ongles ou des poils; Lotenneuv ne l’a pas constaté chez son malade.

A propos de l’iiifluonce de la position sur l’état de l’anévrysme cirsoïde, influence évidemment due à la stase sanguine, nous pouvons encore noter les phénomènes résultant de l’arrêt du sang artériel dans ces tumeurs.

Sous l’influence d’une compression exercée sur l’artère principale de la région où siège la masse morbide, artère donnant naissance aux ramifications dilatées qui l’irriguent, les battements disparaissent, le souille diminue et finit par cesser, les bosselures s’affaissent; en un mot, la lésion se flétrit et se décolore. Dès que la compression cesse, tous les phénomènes disparus ne tardent pas à reparaître.

La compression des veines qui émergent de l’anévrysme cirsoïde produit des phénomènes inverses, c’est-à-dire une énorme exagération de la turgescence, des battements, du souffle, etc.; cette compression dont l’effet n’a pu être étudié qu’aux membres, où elle est possible à appliquer, agit absolument comme la position déclive ou bien les efforts violents.

Du reste, il faut bien le remarquer, les auteurs insistent en général fort peu sur ces changements d’aspect, de causes en quelque sorte physiologiques.

' Signalons encore les difformités auxquelles peut donner lieu l’anévrysme par anastomoses, difformités parfois très-gênantes lorsqu’elles siègent dans les parties découvertes, comme la face, le crâne, l’oreille.

La température des parties où l’anévrysme cirsoïde s’est développé, est plus élevée que celle des parties saines correspondantes ; cette différence est appréciable au toucher et au thermomètre.

« La température du membre malade, dit Letenneur, paraît au toucher plus élevée que du côté opposé. » Le professeur Gosselin a fait la même remarque. Chez la malade que nous avons pu observer dans le service de Léon Labbé, à la Pitié, la chaleur de l’oreille malade était évidemment des plus accusées; et d’après les renseignemenls fournis par l’interne du service, M. Coyne, elle dépassait toujours d’un degré celle de l’oreille saine (côté sain 36°, 8, côté malade 37°, C). Celte élévation de lemperalure se comprend facilement, vu la plus grande rapidité de la circulation artérielle dans les parties malades; il se

passe là quelque chose de tout à fait analogue aux phénomènes (|ui suivent la section du grand sympathique et qui résultent aussi en grande partie de l’ectasie paralytique des vaisseaux dits capillaires artériels ou veineux.

La marche de cette affection est tantôt très-lente, tantôt, au contraire, très-rapide, « d’une rapidité effrayante, dit Robert». Il me paraît résulter de la lecture des observations que j’ai pu recueillir que, d’abord assez lente jusqu’à l’apparition des accidents d’ulcération et d’hémorrhagie, l’atlection augmentait dès lors avec une certaine rapidité et nécessitait, dans un temps trèsrapproché, une intervention chirurgicale active. Toutefois je crois cette règle soumise à de très-nombreuses exceptions, aussi je n’y insiste pas.

Donc, plus ou moins rapidement, la tumeur envahit les parties qui l’entourent, les dilatations vasculaires périphériques gagnent des vaisseaux d’un plus gros calibre, dont les battements deviennent de plus en plus accusés. Est-ce à dire pour cela que les parois vasculaires soient déjà bien altérées? Robert ne le croit pas.

« Autour de la tumeur, dit-il, on trouve toujours des artères tortueuses et dilatées; mais il est difficile de préciser le point où cette altération se termine, soit parce qu’en deçà des téguments du crâne les artères devenues plus profondes se laissent moins facilement explorer, soit aussi parce que sur les confins de la lésion, les artères, sans être manifestement malades, sont le siège (le battements très-prononcés et capables d’induire en erreur sur l’état de leurs tuniques. C’est ainsi que dans un cas où de fortes pulsations se faisaient sentir sur le trajet de l’artère carotide primitive, je n’ai été convaincu de l’intégrité de ce vaisseau f|u’après l’avoir mis à découvert pour en pratiquer la ligature. »

Cependant, dans un fait tout récent (1), les p^ulsations énormes de la carotide, observées pendant la vie, se traduisent à l’autopsie (2) par une augmentation d’un tiers du diamètre de ce

(1) Celui de L. Labbé.

(2) Elle a été faite le 30 juin dernier, c’est-à-dire pendant la rédaction de ce travail.

vaisseau, ce qui contredit quelque peu les assertions de Robert.

Lorsque la lésion siège à la tête, la dilatation tend à envahir les artères qui se distribuent aux téguments du cuir chevelu, c'est-à-dire l’occipitale, les auriculaires, la temporale et la frontale; grâce aux anastomoses établies sur la ligne médiane, l’ectasie peut atteindre jusqu’aux artères du côté opposé. Ces remarques sont surtout dues à Robert.

Aux membres, l’altération semble se propager de la périphérie au centre ; siége-t-elle à un doigt, elle gagne la paume de la main, puis le poignet, enfin elle peut atteindre les artères et les veines de l’avant-bras.

Si la tumeur se développe sur le tronc, elle peut, au moins dans certaines régions, gagner les parties profondes et intéresser des vaisseaux difficilement accessibles aux chirurgiens. Tel est le cas de la malade que nous avons pu voir dans le service de Panas. La tumeur, qui occupait la fesse droite, avait évidemment des prolongements du côté du bassin, et les artères naissant de l'hypogastrique étaient très-certainement altérées. En effet, par le toucher on sentait, du côté de la fesse malade et sur les parties latérales du rectum, une artère anormale du volume de la ra- ■* diale et un anévrysme siégeant probablementsur la honteuse interne (1).

Certaines conditions, on peut dire physiologiques, influent iur la marche de ces tumeurs.

La grossesse a une action incontestable sur l’accroissement rapide de la production morbide : cette cause est notée par presque tous les observateurs ; elle était manifeste dans les deux cas de Panas et de L. Labbé.

Les règles exerceraient aussi une certaine influence sur la marche de cette maladie ; cependant le fait n’est pas aussi constant, et il est peut-être plus vrai de dire que l’époque des règles facilite l’écoulement sanguin quand il s’est déjà produit, ou bien même qu’elle détermine l’hémorrhagie quand la tumeur est ulcérée.

Dans ce dernier cas même, l’hémorrhagie a pu se reproduire

(1) Celte observation inédite m’a été communiquée par M. Baréty.

(l’une façon périodique, et être considérée comme supplément taire des menstrues. * Le phénomène se produisit trois mois de suite chez la malade de Panas, et pendant tout ce temps l’hémorrhagie par la voie naturelle fut suspendue. 11 est vrai (jue la première lois la malade perdit beaucoup de sang et que celte hémorrhagie a pu empêcher l’apparition régulière des règles pendant un certain temps, d’autant plus que les époques successives auxquelles celte jeune femme eut des hémorrhagies >ie coïncident pas absolument avec l’évolution régulière de sa menstruation.

Le volume de la tumeur augmentant, la peau s’amincit énormément, et laisse voir des dilatations blenètres, violacées, caractéristiques ; les téguments eux-mêmes s’allèrent, il se fait une lissure, une petite ulcération, et bientôt apparaît une hémorrhagie.

Celle-ci a lieu spontanément, ou bien sous l’influence d’un effort, comme celui que nécessite l’accomplissement régulier de nos fonctions (fait d’Adams).

Le sang qui s’écoule est du sang artériel, rouge vermeil; parfois il forme un jet saccadé assez intense et jouissant d’une certaine force de projection. Toutefois, Robert lait remarquer que souvent la coloration du licjuide sanguin est un peu moins vermeille que celle du sang artériel, et (|ueson jet est certainement moins fort. Faut-il en conclure que ce sang est plutôt contenu dans des veines très-dilatées que dans des artères, comme le pense Letenneur, de Nantes? Nous ne pouvons nous prononcer à cet égard. ,

Toujours est-il que cette hémorrhagie peut être très-abondante, et, si elle se renouvelle, elle peut entraîner la mort avec rapidité, ce (jui est arrivé à un des malades observés par Breschet (1).

Le plus ordinairement, à une première hémorrhagie succède une période de calme; en général, la perte sanguine est peu abondante et facile à arrêter. L’ulcération cutanée se guérit, ou bien il tend h se faire une cicatrisation sous-cutanée.

(1) On peut citer encore deux faits d’Adams et de F. M. Verneuil.

Le malade rassuré prend peu de précautions, puis tout à coup la croûte tombe, ou bien une nouvelle tissure apparaît et une deuxième hémorrhagie se produit. Celles-ci peuvent alors se succéder, et plonger le patient dans un état anémique profond .

Dans tous les cas, que ces hémorrhagies soient assez rares ou fréquentes, comme elles menacent incessamment les malheureux malades, ceux-ci ne peuvent sortir, et vivent dans un état d’anxiété déplorable. Aussi finissent-ils par se décider à réclamer l’intervention de la chirurgie; c’est cette cause surtout qui avait fait entrer la malade de L. Labbé à la Pitié.

Les anévrysmes cirsoïdes peuvent-ils rester stationnaires?

On en a signalé quelques cas ; mais, à un moment donné, il peut survenir des accidents sérieux, telle est l’histoire du malade de Dupuvtren opéré par lui en 1818 et réopéré par Robert en 1857!

A-t-on observé la guérison spontanée de cette affection? Quelques auteurs l’affirment, mais ces faits sont très-rares et contestables ; ils appartiennent à .1. Cloquet (1), L. E. Chevalier (2), Décès (3), Krakovvitzer {U) et Gibson (5).

Obseuvation XV. — L’observation de .1. Cloquet est citée partout; il s’agit d’une « varice artérielle qui se développa au côté droit du crâne et de la face, régions qui avaient été fortement contusionnées. Les artères temporale et occipitale, énormément dilatées (quelques-unes avaient le volume du petit doigt), of- Iraienl des pulsations irès-furtes, également perçues dans toutes leurs divisions, et isochrones aux.battements des autres artères » . Aucun traitement actif ne fut suivi et, au bout de deux ans, les artères, revenues insensiblement sur elles-mêmes, étaient normales.

(1) Acad, de méd., M mars tS5l.

(2) Journ. des conn. méd.-chir., 15 mai 1851, n» 10.

(3) Thèse citée, p. 30.

(é) Dans Holmes Coote, 1870, 2' édit., t. V, p. 5.'i2.

(5) Instilules and practice of Surgery, iSih.

A propos de cette observation, un autre fait fut signalé par L. E. Chevalier; le voici en quelques lignes :

Observation XVI. — Une pauvre femme, âgée de vingt-trois ans, présentait les lésions suivantes : « Les deux branches anté- » rieures des artères temporales étaient saillantes sous la peau ; » elles avaient un peu moins de volume que des tuyaux de )) plume ordinaires; elles étaient contournées et repliées sur » elles-mêmes comme des veines variqueuses ; les pulsations )) étaient isochrones à celles de la radiale, et très-puissantes. En » aplatissant ces artères sous le doigt, je les trouvai logées » dans un sillon profond, que je crus creusé dans la table » externe de la boîte osseuse, mais qui n’était sans doute que le » résultat de la dépression des tissus mous de l’épicrâne; les » branches postérieures des temporales et les principales divi- » sions des occipitales présentaient une disposition toute sem- » blable à celle observée au front. »

On ne put avoir aucun renseignement sur la cause de celle affection. Toujours est-il, c’est que deux ans après il n’en restait plus de traces.

Les deux faits signalés par Décès sont encore moins probants; il s’agit, en effet, de départements artériels qui, sous une influence générale et à la suite de congestion vers l’encéphale, ont présenté une turgescence et des battements anormaux. Ces phénomènes durèrent très-peu de temps, et se terminèrent par la guérison.

Restent enfin les observations de Krakowilzer et de Gibson.

Observation XVII. — Le malade de Krakowitzer était un homme de quarante-cinq ans ; son affection était congénitale et avait atteint un grand développement sans donner lieu à des accidents. Les pulsations dont elle était animée disparurent ; la tumeur durcit, et le souffle perçu par le malade ne se taisait plus entendre tant qu’il restait au repos.

Observation XVIlî. — Quant au fait de Gibson, il a été observé chez un enfant. La tumeur était congénitale, occupait la

tête, les battements étaient très- forts. On avait conseillé l’excision, lorsque l’enfant fut pris d’une maladie fébrile à la suite de laquelle les symptômes notés ci-dessus disparurent. Après la guérison, la peau ({ui recouvrait jadis la tumeur pendait comme une bourse vide.

En somme, de ces divers faits il n’y a guère que les deux derniers qui présentent une certaine probabilité, encore sont-ils trop incomplets pour qu’on puisse formuler une opinion bien arrêtée sur leur valeur.

Les phénomènes vasculaires rapportés par J. Cloquet, E. Chevalier et Décès, ne nous paraissent autres que des dilatations de troncs normaux sous une influence mal déterminée, très-probablement une paralysie vaso-moti ice, comme le croit Heine.