DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC

On n’a pas souvent l’occasion de porter le diagnostic de l’anévrysme cirsoide au début ; quelle que soit son origine, qu’il succède è un traumatisme, ou bien à une tumeur érectile, qu’il soit spontané, il se développe toujours silencieusement, et passe tout à fait inaperçu pour le malade lui-même. A peine c6 dernier ressent-il un peu de douleur, un peu de gêne dans la région, surtout lorsque celle-ci est placée dans une position déclive. Les premiers caractères qui frappent et le patient et le chirurgien sont la tuméfaction et les battements.

Le diagnostic doit donc être d’abord fait avec toutes les tumeurs animées de battements propres, et parmi elles nous signalerons particulièrement :

1° Les tumeurs érectiles, et surtout les tumeurs artérielles à battements (anévrysme par anastomoses de beaucoup d’auteurs anglais).

2“ Les dilatations anévrysmales, anévrysmes spontanés ou traumatiques.

3“ Les dilatations artérielles serpentines (Cruveilhier) d’origine sénile, caractérisées par riiypertrophie, et les altérations athéromateuses (les parois artérielles.

/i® {'anévrysme artérioso-veirieux , et surtout la varice anévrysmale (phlébartérie).

5“ Certaines tumeurs malignes animées de battements et mal désignées sous le nom de fongus liémafodes.

11 sera impossible de confondre les tumeurs érectiles offrant le type veineux (1) avee les anévrysmes rirsoïdes; un caractère

(1) .l’adopte ici les expressions de Broca, comme vraies cliniquement et ne

radical tend à les séparer, c’est l’absence de battements dans la tumeur veineuse, 'c’est l’absence de ces dilatations vasculaires périphériques, qui apportent ou emportent le sang de la production morbide.

Toutefois nous devons rappeler les deux faits cités par Broca, et dus l’un à Porta, l’autre à Demarquay. Dans ces deux cas, la tumeur érectile, qui offrait d’abord les signes cliniques de la tumeur veineuse, présenta ultérieurement des battements mal délimités, et donna naissance à des vaisseaux périphériques dilatés, enroulés comme dans l’anévrysme cirsoïde.

On peut dire, avec Broca, qu’il y avait là une transformation nalurelle, mais rare, d’une tumeur érectile à type veineux en un anévrysme cirsoïde. Un certain nombre d’autres faits que nous avons parcourus, témoignent dans ce sens.

î.e diagnostic des tumeii7's érectiles artérielles animées de battements est plus difficile, mais aussi, plus fréquent à poser. Je ne parle ici que des tumeurs érectiles animées de battements, parce que ce simple fait de l’absence de toute pulsation dans les autres tumeurs érectiles, doit absolument suffire pour formuler un diagnostic précis. Une partie de ces tumeurs pulsatiles rentrent dans la fameuse classe des anévrysmes par anastomose de J. Bell; ce sont celles qui offrent tous les caractères du. type érectile artériel, sans présenter de dilatations artérielles périphériques, ni de varices des veines efférentes (aux membres surtout). .\u contraire, constate-t-on l’existence de ces caractères cliniques, 011 a affaire à une tumeur cirsoïde en voie de développement ; c’est, suivant l’expression du professeur Broca, expression sur laquelle on ne saurait trop insister, une tumeur érectile pulsatile qui se transforme naturellement en anévrysme cirsoïde. Ce sont ces tumeurs en voie de transfor.mation qui ont surtout attiré l’attention de Ch. Robin et de Gosselin, et dont ils ont essayé de faire, l’un un type anatomo-pathologique, l’autre un type clinique nettement défini.

préjugeant en rien sur l’anatomie de ces tumeurs qui peut-être sont des angiomes caverneux (Virchow, Cornit et Ranvier), t

En résumé, une lumeur réductible, susceptible de turgescence, viobncée ou rouge, quelquefois sous-cutanée, avec battements, sans dilatations serpentines appréciables à la périphérie, ni dans l’intérieur de la masse morbide, voilà la tumeur érectile pulsatile. Au contraire, une tumeur pulsatile, violacée ou rouge, quelquefois sans coloration anormale des téguments, présentant des dilatations vasculaires dans sa trame et à sa périphérie, des varices artérielles, comme on l’a répété depuis Dupuylren, voilà la combinaison de deux types clini(|ues, la tumeur cirsoïde avec les varices artérielles périphériques, soit : Vanéo)'ysme cirsoïde.

Mais cet ensemble peut se dissocier en partie, ou plutét se modifier, c’est-à-dire que la tumeur cirsoïde peut être le fait prédominant, comme cela s’observe surtout à l’extrémité céphalique; ou bien, au contraire, les dilatations artérielles et même veineuses pret>dre des proportions énormes, comme on le remarque plus particulièrement aux membres. Delà, des difficultés de diagnostic sur lesquelles nous insisterons un peu plus loin.

La confusion avec V anévrysme ordinaire ne nous paraît guère possible. En général, la tumeur anévrysmale siège sur des artères de premier ou de second ordre; dans tous les cas, elle forme une masse assez bien limitée, arrondie, à parois rigides, peu dépressibles, vu les caillots que contient la poche artérielle. D’ordinaire enfin, l’artère sur laquelle on a vu l’anévrysme n’offre pas de modifications dans sa direction et dans ses rapports; toutefois, il faut noter qu’elle peut se dilater et qu’on a vu cette dilatation gagner quelques branches voisines; mais elle est en général très-limitée.

Il est vrai que dans un cas de section probable d’une artère, avec production d’une poche qui ne pouvait être qu’un anévrysme diffus circonscrit, le professeur Droca (1) paraît avoir observé des dilatations artérielles extrêmement développées. Mais ce fait est trop complexe pour pouvoir être interprété de cette façon, et les symptômes cliniques de la maladie paraissent se rapporter à l’anévrysme cirsoïde tel que nous l’avons décrit

(t) Soc. do chiruyg.^ i 1 août 18C9.

dans le précédent chapitre. Je puis ajouter que l’aspect extérieur de la tumeur que j’ai pu voir à la Société de chirurgie, était celui d’une production cirsoïde artérielle, dans l’intérieur de laquelle il s'était probablement fait des ruptures, des lacs sanguins (?).

Très-exceptionnellement, l’anévrysme cirsoïde pourra être confondu avec des dilatations serpentines séniles des artères. Comme Cruveilhier, je comprends sons ce nom ces dilatations vasculaires, si fréquentes chez les vieillards et qui sont la plupart du temps symptomatiques de l’athérome artériel. Un premier caractère différentiel à noter, c’est donc l’ège avancé des sujets chez lesquels on peut observer cette affection, ou, pour mieux dire, chez lesquels des symptômes dus à cette lésion pourront être pris pour ceux des anévrysmes, ou des anévrysmes cirsoïdes. Nous avons plus haut cité un fait anatomo-pathologique singulier de J. Cloquet, qui paraît se rapporter à cette altération sénile, les dilatations et les inflexions siégeaient sur tes iliaques primitives et arrivaient jusqu’à un demi-pouce audessus de l’arcade fémorale.

Déjà, en 1856, à propos du diagnostic des anévrysmes, le ••professeur Broca rapprochait dos varices artérielles (anévrysmes cirsoïdes) « certaines tumeurs constituées par la dilatation locale » d’une grosse artère qui s’allonge et s’élargit à la fois, et qui » décrit deux ou trois flexuosités assez rapprochées l’une de » l’autre pour simuler un anévrysme « (1),

Le professeur Broca en avait vu un cas à la clinique de Laugier chez un homme de cinquante-cinq ans; les inflexions artérielles siégeaient à la région inguinale et avaient été prises pour un anévrysme du pli de l'aine. Dans une autre circonstance, la tumeur apparaissait à la partie inférieure du cou; elle résultait d’une augmentation de longueur et d’une inflexion du tronc brachio-céphalique ; on l’avait aussi considérée comme un anévrysme carotidien.

La même année, le professeur Nélaton (2) fit une leçon cli-

(1) Des anévrysmes, p. 86. ■

(1) Gaz. deshôpit., 1856, p. 601.

nique sur ce sujet; il s’agissait d’une tumeur axillaire ressemblant à un anévrysme, tumeur produite par des flexuosités artérielles.

Observation XIX. — Le malade était un vieillard de soixantesix ans; à la suite d’une chute, il ressentit une vive douleur dans le bras droit et y constata rexistence d’une tumeur pulsatile.

Celle-ci, située dans l’aisselle droite, avait le volume d’un petit œuf de pigeon; elle occupait la paroi externe de l’aisselle, sur le trajet de l’artère axillaire. Mal circonscrite, un peu allongée, la tumeur présentait des battements éneigiques et de l’expansion ; on la réduisait soit |)ar une pression directe, soit en comprimant la sous-clavière. A l’auscultatioii , on percevait un souille intermittent.

Cette tumeur, qu’on était porté à prendre pour un anévrysme, présentait toutefois des anomalies : elle était mal délimitée, irrégulière, comme fractionnée, bien (pje petite; or, ces symptômes et un examen attentif indiquèrent qu’on était en présence d’une flexuosité artérielle, simulant deux courbes brusquement coudées, flexuosité formée par Taxillaire.

D’ailleurs, les autres artères de l’économie offraient de nombreuses flexuosités, ce qui se rencontrait aussi dans le cas signalé par Broca.

.lusqu’ici, ces inflexions anormales ne pouvaient être confondues qu’avec une tumeur anévrysmale, le souffle qu’on y percevait était peu intense et intermittent; dans le fait de Hroca, il est vrai, il y avait un léger frémissement de la tumeur. Mais dans une observation récente recueillie chez Uemarquay (î), les

(l) Fouilloux, Dilatation humérale avec thrill. — /iulopsie (Ga:f. hebd., 8 avril 1870, 2“ sér., t. Vit, n° M\, p. 213). — L’iiumérale avait le calibre de l’iliaque externe. Ses parois rouges, malades, épaissies, offrent des plaques athéromateuses., — Cet état des artères était généralisé. Le sujet, âgé de cinquante-cinq ans, était alcoolique. — L’auteur cite un autre fait observé chez Jaccoud, il s’agissait d’une dilatation aortique double.

symptômes se rapprochaient beaucoup de ceux de l’anévrysme variqueux, par conséquent de l’anévrysme cirsoïde.

Nous avons cru devoir signaler ce fait à cause des phénomènes pathologiques singuliers qui l’ont caractérisé, et qui démontrent, d’une façon nette, que le thrill et le souffle continu avec renforcements ne caractérisent nullement une communication artérioso-veineuse anormalement développée. Cette remarque est importante pour la discussion qui va suivre, à propos du diagnostic différentiel de l’anévrysme cirsoïde et de l’anévrysme artérioso-veineux, question difficile à éclaircir avec certitude.

Lorsque les phénomènes caractéristiques de l’anévrysme cirsoïde résultent de l’évolution d’une tumeur érectile, d’un nœvus, ils sont assez faciles à reconnaître, aussi le diagnostic se fait-il »

très-simplement; mais, dans les cas où la lésion succède à un traumatisme, la question devient complexe, et doit être étudiée avec soin.

Parmi les auteurs qui s’en sont le plus préoccupés, nous devons citer Robert; ses remarques ont été faites surtout à propos des anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu, qu’il s’est efforcé de différencier des anévrysmes artérioso-veineux ou des phlébartéries occupant la même région.

On peut dire tout d’abord que les faits de véritables anévrysmes artérioso-veineux des téguments du crâne paraissent fort rares. Robert n’en cite que trois, et encore l’une de ces observations est-elle très-contestable, puisqu’il s’agit du malade de Rufz à propos duquel A. Bérard lut un rapport à l’Académie de médecine (1). Discutant le diagnostic de Rufz, Bérard croit à l’existence d’une tumeur cirsoïde. Voici ce premier fait :

OnsERVATiON XX, — Un mulâtre, âgé de trente-huit ans, portait depuis environ quinze ans, au « côté gauche de la face, des tumeurs qui se prolongeaient jusc[ue sur le sommet de la tête.

La plus volumineuse de ces tumeurs s’étend de haut en bas, du tragus à l’angle de la mâchoire, et d’arrière en avant depuis l’oreille jusqu’au bord antérieur du musséter ; cette tumeur est

(1) En 1838.

lüO —

arrondie et grosse comme une pomme d'api ordinaire; au-dessous d’elle se trouve une tumeur de même forme, mais plus petite; celle-ci est à son tour surmontée par un grand nombre d’autres qui toutes se suivent comme les grains d’un cliapelet. Ces tumeurs occupent les régions temporale gaucbe, frontale et crânienne, presque jusqu’à l’occiput », D’après Uufz, ces masses seraient visiblement formées par le développement énorme des veines temporale, frontale, pariétale et môme occipitale du côté gauche. La frontale droite et quelques rameaux de la temporale du môme côté y participent un peu.

Ces tumeurs sont molles, Ilucluantes, sous-cutanées, recouvertes par le tégument très-étendu. « Elles sont le siège d’un bruissement anévrysmatique très-sensible au doigt et à l’oreille, et qui se fait sentir dans piesque toutes, mais plus fortement dans les plus grosses. »

La compression de la carotide gauche fait cesser le bruit, les tumeurs s’allàissent ; les phénomènes de turgescence du côté de la masse morbide se’ produisent sous l'influence de la compression de la jugulaire.

Le malade, qui ne soufîre pas de cette affection, entend constamment un bruit de forge. Celte affection, qui date de quinze ans, résulte d’une plaie faite par une bouteille au devant de l’oreille. Rufz croit à la blessure de la caiolide externe.

I.a seconde observation de Robert est plus probante, puisque l’intervention chirurgicale a pu nettement démontrer la nature de l’affection que présentait le malade. Elle est due à Gabe de Masarellos.

Observation XXI. — Un étudiant reçoit un coup de sabre dans la région temporale droite, en 1835. Il y eut hémorrhagie, on fit une suture. Quelques jours après, sifllemenls dans l’oreille correspondante et tumeur élastique, indolente, pulsatile, à l’extrémité inférieure de la cicatrice. Elle augmente peu à peu, les veines temporale et frontale se dilatent et présentent des pulsations vibratoires. Dix mois après l’accident, on tente la ligature de la caroliile interne, mais le vaisseau mis à nu étant trèsdilalé, on ne la fait pas.

Chélius fut consulté le mois suivant et constata : « une tu- » meur bleuâtre à bords inégaux, située près du lobule auri- » culaire, du volume d’une noix, offrant des pulsations vibra- » toires isochrones au pouls et visibles de temps en temps à » l’œil nu. L’oreille y percevait un bruissement particulier ana- » logue au souffle placentaire et s’irradiant dans la veine tempo- » raie très-dilatée. Les veines frontales, également très-volumi- » neuses, avaient creusé de profonds sillons dans l’os frontal. La » compression de l’artère carotide primitive ou de la temporale » au-dessous de la tumeur l’effaçait complètement, faisait cesser » le bruissement et les pulsations, et disparaître la saillie des » veines dilatées. La compression temporale au-dessus de la tu- » meur rendait celle-ci plus dure, plus tendue; les pulsations » devenaient plus obscures » .

Chélius diagnostifine un anévrysme variqueux, essaye la compression, enfin lie la carotide primitive (18 janvier 1836).

Tout d’abord amélioration, puis réciflive du mal. Cinq ans plus tard, Walther et Stromeyer (de Munich) virent le malade; la tumeur oflrait les caractères déjà décrits; les veines du côté droit étaient très-dilatées. La veine blessée était oblitérée au- ■>dessous de la blessure, les battements de la carotide liée précédemment étaient revenus, la [carotide interne était dilatée derrière l’angle de la mâchoire; pas de battements dans la temporale au-dessus du sac anévrysmal. Maux de tête violents.

L’opération de l’anévrysme par la méthode ancienne est faite le 3 mai 18â2 : « La carotide fut comprimée contre l’angle de la » mâchoire; un aide refoula de haut en bas le sang des veines » dilatéespour tendre plus complètement le sac, et Stromeyer » ouvrit le sac par une incision transversale de deux pouces et » demi.

n Les parois veineuses du sac étaient peu épaisses; l’incision » donna issue à une grande quantité de sang liquide et les vei- » nés dilatées se vidèrent. La compression fut cessée; le sang » sortit alors de la partie inférieure du sac par un jet saccadé.

» On tenta vainement déplacer une sonde dans la lumière du i) vaisseau artériel, mais la varice se prolongeait en forme d’en- » tonnoir dans la substance de la carotide (?). Le chirurgien

/) posii (loue la ligature sur la partie inl'érienre du sac veineux » aussi près que possible de l’endroit où il entrait dans la caro- » tide. Le sang artériel cessa de jaillir de la partie intérieure, » mais un jet apparut à la partie supérieure provenant sans » doute de l’artère auriculaire postérieure. Cette artère fut » liée. »

Les pulsations au-dessous do l’oreille ont cessé; la plaie est couverte de bourgeons charnus. Le 21 juin, guérison complète.

Keste un troisième cas, observé par Laugier, ici il y eut un examen anatomique de la lésion et la pièce fut déposée au Musée Dupuytren (I).

Observation XXll. — Femme de vingt-deux ans; en elle reçoit un coup de poing sur la région occipitale gauche, au niveau de l’oreille, pas de ]llaie primitive. Au bout de quatre mois, elle offrait dans la région blessée une tuméfaction diffuse, large comme la paume de la main, parsemée de bosselures molles et fluctuantes, o Au toucher, on y sentait un frémissement vibratoire » et desmouveraents d’expansion et de resserrement isochronesau » pouls. L’auscultation y faisait percevoir un susurrus continu » saccadé, dont les redoublements coïncidaient à la systole du » cœur. Ce bruit avait son maximum d’intensité au niveau du » bord postérieur de l'apophyse mastoïde ; il était également » très-marqué dans la région parotidienne. Enfin la compression » exercée sur l’artère auriculaire, derrière le conduit auditif, » faisait disparaître le frémissement, le susurrus et l’expansion. » Cette circonstance avait éclairé le diagnostic et fait entrevoir la possibilité de lier l’auriculaire avec avantage.

La malade étant enceinte, ne fut pas opénie ; pendant quatre mois, état stationnaire de la maladie. — Elle accouche et meurt.

Autopsie. — Une injection poussée par la carotide remplit les artères et les veines du cuir chevelu. Il y avait une communication entre l’artère auriculaire et sa veine satellite postérieure.

(1) Dans le Mémoire (le Robert, p. 13, et rrfl>Ye f/’ana(. paOi. de J. Crtiveilhier, t. II, p. 7(11.

Cette communication avait lieu à trois travers de doigt en arrière du conduit auditif externe : la perforation est assez large pour permettre l’introduction d’un stylet ordinaire; l’artère auriculaire postérieure est sinueuse et dilatée depuis son origine jusqu’au lieu de la perforation : au delà de ce point, elle est dans l’état normal. Les parois de l’artère sont épaissies ; rien aux artères occipitale et temporale. Les deux veines auriculaires et leurs divisions étaient considérablement dilatées : la dilatation était surtout remarquable dans les veines occipitale et temporale, qui étaient en môme temps très-flexueuses; la même disposition existait, quoiqu’à un degré moindre, sur toutes les veines sous-cutanées du même côté et même sur celles du côté opposé.

Comme on le voit par la lecture attentive de ces diverses observations, les caractères assignés h l’anévrysme cirsoïde se rapprochent beaucoup de ceux que nous voyons se développer à la suite de communications artérioso-veineuses.

Dans les deux cas existent des tumeurs sous-cutanées, bosselées, fluctuantes, plus ou moins diffuses, d’où s’irradient des vaisseaux parfois très-dilatés, considérés comme les artères de la ' région lors d’anévrysme cirsoïde, regardés comme des veines dilatées, artérialisées, lors de communication arlérioso-veineuse. Or, il est évident pour nous qu’en dehors d’un examen anatomopathologique, comme celui qui fut fait par Stromeyer et Laugier, il peut être impossible de déterminer exactement la nature des vaisseaux sinueux, dilatés, signalés dans ces divers cas.

J’ai pu étudier la question plus longuement à propos des tumeurs unévnjsmoïdes de l’orbite, et je puis affirmer que des veines périorbitaii'es dilatées ont été prises tantôt pour des artères, tantôt pour des veines. Je n’en citerai pour curieux exemple que le fait rapporté par Laburthe dans sa thèse (1). 11 croit à l’existence d’une /wmewr aVsoirfe de l'orbite; il note des. dilatations vasculaires artérielles, et en particulier l’ectasie de l’artère frontale; ses assertions sont acceptées par Wecker, qui a vu le malade (2),

(1) Thèse citée, obs. XII.

(2) Il relate ce fait dans son Traité, 18(>8, 2* édit., t. 1,

Puis, la même année, les faits de Niinneley sur les dilatations de veine ophlhalmiqiie étant mieux connus, Wecker lui-même (1) n’hésite pas il rapporter comme un exemple confirmatif des vues de Nunneley, ce même cas du service de Desormeaux; c’est-ii-dire que l’artère frontale dilatée et variqueuse était devenue une varice de la veine préparate!

Les signes fournis par la palpation et l’auscultation ont-ils beaucoup plus de valeur? Robert l’affirme, et je le crois aussi.

Dans l’anéNrysme cirsoïde, tous les points envahis sont agités de battements assez violents, d’autant plus marqués que les varicosités artérielles sont plus abondantes. Au contraire, dit Robert (2), l’anévrysme artérioso- veineux olfredes pulsations plus circonscrites et moins énergiques; de plus, on ne les perçoit guère qu’au voisinage du lieu où a porté le traumatisme; c’est en ce point qu’elles ont leur maximum d’intensité.

Cette localisation des pulsations se remarque aussi pour le bruit de souffle continu -saccadé, comparé au bruit de rouet; en effet, tandis qu’il peut s’étendre à toute la tumeur dans l'anévrysme cirsoïde, il reste bien plus circonscrit dans la varice anévrysmale. Souvent aussi, d’après les recherches du professeur Gosselin, le bruit de souffle, perçu en auscultant la tumeur cirsoïde, serait franchement intermittent , surtout si l’on a soin de prendre toutes les précautions nécessaires pour ne pas comprimer trop fort la masse morbide avec le pavillon du stéthoscope.

Enfin, dit Robert, si l’on sait quelle est l’artère blessée dans l’anévrysme artérioso-veineux et qu’on vienne à la comprimer entre la tumeur et le cœur, on fait cesser les battements, le susurrus, et la tumeur disparaît. Vient-on, au contraire, à comprimer l’artère entre les capillaires et la tumeur, celle-ci devient plus tendue et plus rénitenle. C’est ce qu’on a observé, en effet, dans le cas de Gabe. 11 est vrai qu’il ne sera peut-être pas toujours facile de déterminer avec exactitude le vaisseau lésé, et d’ailleurs comment agir sur lui, si c’est une artère courte, pro-

(1) A la Société ophthalmologique d’Heidelberg (Awn. d'oc., 1869, t. XLl, page 185).

(2) Loc. cit., p. 15.

tbiidément située, par exemple,' une des auriculaires antérieures qui est intéressée?

Dans l’anévrysme cirsoïde, au contraire, la compression limitée à un seul point ne suffît nullement pour faire disparaître les symptômes; il faut agir sur le tronc d'origine du département artériel, dans le cas actuel sur la carotide primitive.

D’après le professeur Gosselin, la forme bosselée, arrondie irrégulièrement de la tumeur cirsoïde, différerait beaucoup de celle qui résulte de la présence d’un sac anévrysmal, ce dernier étant allongé et uniformément dilaté. Mais ce sac peut manquer, auquel cas il n’y aurait pas de tumeur bien accusée.

Malgré ces caractères distinctifs, qui certainement ont une grande valeur, beaucoup de chirurgiens pensent encore à l’existence de communications artérioso- veineuses, lorsqu’ils auscultent une tumeur cirsoïde, précisément parce que le souffle ou le thrill otfre en certains points des maxima d’intensité.

Ce n'est certes pas là une raison valable, puisque, comme on le sait, le souffle continu avec redoublement et le thrill sont perçus dans bien d’autres circonstances que dans celles d’une communication artérioso-veineuse.

^ Cependant ces signes sont assez importants pour que Virchow suspende son diagnostic dans un grand nombre des cas regardés comme des anévrysmes cirsoïdes, et ne puisse affirmer s’ils n’ont pas pas été compliqués à une époque donnée d’un anévrysme artérioso-veineux.

Il est bon d’ajouter qu’un des éléments du diagnostic différentiel peut se déduire de la marche de ces deux affections. L’anévrysme cirsoïde envahit les parties voisities, et reste trèsrarement stationnaire; ce serait au contraire la règle dans l’anévrysme artérioso-veineux. Il est vrai que le fait de Stromeyer ne plaide pas beaucoup en faveur de celte distinction, car la tumeur augmentait peu à peu ; toutefois il serait facile de constater que ce sont les veines qui se dilatent de proche en proche ( ? ).

Enfin, les liémorrhagies presque fatales des tumeurs cirsoïdes sont très-rares dans les anévrysmes artérioso-veineux, cependant elles peuvent se produire (Prescott Hewett).

Si la question de diagnostic différentiel que nous venons d’ex-

poser est encore assez facile à résoudre pour les anévrysmes cirsoides du cuir chevelu ou de la lace, elle est bien plus obscure lorsqu’il s’agit des membres supérieurs ou inférieurs.

Dans un certain nombre de faits cependant, il n’y a pas de doutes à avoir sur la nature de l’affection en présence de laquelle on se trouve ; il existe une tumeur offrant tous les caractères assignés à la tumeur cirsoïde, pulsations, souffle, bosselures, etc.; (les artères flexueuses s’y distribuent ; des veines plus ou moins volumineuses en partent; enfin, on a comme antécédent fourni par les malades l’existence d’un nœvus congénital ou développé vers la puberté.

Tel est le cas d’un petit garçon soumis à l’observation de Nélaton, qui présentait un anévrysme ch'soïde de la collatérale interne du doigt indicateur de la main droite succédant à un nœvus (1). Tel est peut-être le premier fait rapporté par Cocteau dans son mémoire (‘2), puisque l’affection avait débuté dès l’enfance et qu’il s’agissait d’un homme de cinquante-six ans. Chez ce malade les dilatations vasculaires remontaient jusqu’à la paume de la main, et les veines étaient très-dilatées. Un cas analogue avec tumeur préc(klée de nœvus a été relaté par Gosselin dans son travail (3); un second fait déjà cité est dû à Fergusson (à).

Une autre circonstance peut se présenter au clinicien : l’anévrysme cirsoïde, bien que congénital, n’a pas été pnïcédé de nœvus; tel est le cas de Gbérini (5) pour le membre supérieur, tels sont les faits d’Adams (6) et de Cocteau (obs. II), dans lesquels il existait une véritable hypertrophie du membre inférieur malade.

Ici on peut penser à un anévrysme artérioso-veineux congénital et développé spontanément; mais n’est-ce là qu’une hypothèse ?

(1) Gaz, des hôpil., 1855, p. 349.

(2) Lac. cil., p. 669.

(3) Loc. cil,, p. 663, obs. 1.

(4) Med. Times and Gaz., 1851, obs. XIV, citée.

(5) Déjà cité, obs. V.

(6) Ibiil. , obs. VI.

Un fait de Prescoll Ilcwelt (1), publié sous le titre de Varice anévrysmale congénitale, paraît démontrer la possibilité de cette lésion.

Observation XXIII. — C’est une jeune fille de dix-sept ans, qui depuis sa naissance avait la cuisse droite plus volumineuse que la gauche, et dont les veines étaient plus développées. Ces varices et l’hypertrophie du membre gagnèrent 1e pied et lu jambe. Il y eut plusieurs hémorrhagies par ulcération des veines variqueuses du pied.

La veine fémorale très-développée présentait au toucher un frémissement vibratoire (tlnill) très-accusé, qui se prolongeait jusqu’au niveau de l’embouchure des deux veines iliaques dans la veine cave. Un bruit de souffle continu très-intense s’entendait sur le trajet de la veine fémorale jusqu’au même point. On chercha à combattre l’ectasie veineuse par des sutures sur des épingles. De tous ces signes, b'rescott Hewett conclut à l’existence d’une communication entre l’artère iliaque primitive droite et la veine correspondante; cette phlébartérie serait congénitale. A la suite de cette observation, Prescott Hewett en rapporte deux ^ autres, qui ne sont nullement démonstratives.

11 est de toute évidence que des faits de cette nature sont excessivement rares et ne peuvent entrer en ligne de compte dans un diagnostic pratique; il suffit donc de les signaler. Souvent, l’anévrysme cirsoïde des membres succède à une lésion traumatique, et comme celle-ci a pu donner naissance à une communication primitive ou secondaire entre une artère et une veine, beaucoup de chirurgiens ont cru que les phénomènes ultérieurs d’ectasie artérioso-veineuse tenaient à cette phlébartérie. Dans un cas de Schottin (2), l’existence de l’anévrysme artérioso-veineux paraît en effet probable.

Observation XXIV. — Femme de soixante-cinq ans. A l’àge de dix ans, en cassant une branche d’arbre, elle secontond le côté

(1) Lancet, Feb. 2, 1867.

(2) Dans Pilha et Billroth, loc, cil,, p. l J )

interne (?) du talon de la main. 11 resta une tumeur grosse comme une noisette qui augmenta peu à peu. Sclioltin admet qu il y eut une ulcération et une communication secondaire entre la veine céphalique du pouce et l’artère radiale; en effet, la compression exercée sur l’artère humérale arrêtait le sang dans la radiale, celle-ci se vidait, et on la remplissait de nouveau en exerçant des frictions sur la veine céphalique. Cessait-on la compression do l’artère humérale, Iç sang se précipitait de l’artère dans la veine, et les doigts du chirurgien appliqués sur ce vaisseau y percevaient une sensation de chaleur, comme s’ils avaient été en rapport avec un jet d’eau chaude. Le souille continu a^ec renorcements ressemblait à un bruit de tambour voilé; les veines étaient très- variqueuses. Tous les troncs artériels étaient dilatés jusqu’à la sous-clavière et présentaient de petites dilatations anévrysmales sur leur parcours.

Mais, il faut bien le dire, les faits d’anévrysmes artérioso-veineux des membres, sont assez généralement faciles à diagnostiquer, On a les antécédents fournis par le malade, une plaie a été faite sur le trajet des vaisseaux, souvent c’est une saignée malheureuse, d’autres fois un coup de feu, etc. Avec la dilatation vasculaire artérielle et veineuse, on constate, soit la présence d’une tumeur circonscrite, soit l’existence d’une très-légère ectasie veineuse animée de battements, avec thrill et souffle continu avec renforcements, se prolongeant dans les vaisseaux voisins et dans le sens du courant sanguin.

Cependant, si la plaie primitive siège vers l’extrémité du membre, au doigt par exemple, la dilatation vasculaire voisine peut être telle qu’il soit impossible d’affirmer l’existence ou la non-existence d’une phlébartérie primitive, ayant donné ultérieurement naissance à la dilatation cir.soïde des rameaux du membre tout entier. Cette question théorique a été déjà discutée au chapitre consacré à l’anatomie pathologique, et nous avons vu que dans un fait de Krause (1), cet auteur croyait à une phlébartérie profonde de la paume de la main, alors qu’il n’ei

(1) Obs. XI.

existait nulle trace h l’autopsie. Faut-il admettre, comme il le croit, que cette lésion peut se guérir, et que l’ectasie artérielle, capillaire et veineuse continue son évolution ? Nous ne pouvons répondre à cette question, au moins d’une façon catégorique; toutefois, lorsque la lésion traumatique date d’un certain temps, lorsque les accidents se sont montrés peu à peu, il y a toute chance pour avoir affaire ii un anévrysme cirsoïde. Au contraire, l’affection a-t-elle marché vite; est-il apparu rapidement une petite tumeur au milieu du niveau du point lésé, celle-ci étaitelle le siège d’un souille et d’un frémissement vibratoire, il est évident qu’il s’agit plutôt d’un anévrysme artérioso-veineux, ou Lien d’une simple varice anévrysmale : cela dépend, on le sait, de l’existence ou de la non-existence d’un sac anévrysmal.

Le cancer hématode, a-t-on dit, peut être confondu avec l’anévrysme cirsoïde; j’avoue qu’il faudrait y mettre une certaine bonne volonté. Peut-être des fongus nés desosdu crâne ou le la dure-mère pourraient-ils offrir (pielques signes des tumeurs cirsoïdes; mais leur irréductibilité ou leur réductibilité très-incomplète, leur mode de développement, l’âge des ma- .,lades, les douleurs, .sont, je crois, des caractères distinctifs suffisants pour empêcher une erreur de diagnostic.

Nous signalerons aussi l’existence des tumeurs pulsatiles des os des membres, anévrysmes des os, ou bien tumeurs malignes avec prédominance' des vaisseaux. Ici encore les caractères de ces lésions, leurs relations incontestables avec les os et surtout les extrémités osseuses, ne permettent guère de poser un diagnostic différentiel didactique.

Lorsque l’anévrysme cirsoïde siège au crâne, il peut être confondu avec une encéphalocèle et réciproquement. Telle est l’opinion du professeur Gosselin, auquel nous empruntons une partie de ce qui suit.

Le siège de ces deux affections peut être le même, « elles peuvent se rencontrer l’une et l’autre sur les confins du crâne et de la face », enfin tontes deux sont pulsatiles et réductibles (1); par-

(1) Loc. cit., p, G5Û.