TRAITEMENT

En présence des pliénomènes graves qui surviennent dans révolution des anévrysmes cirsoïdes, tous les cliniciens se sont efforcés d’instituer des méthodes de traitement nécessitant parfois des opérations très- sérieuses.

La question d’une intervention chirurgicale active ne peut guère être discutée, aussi ne comprenons-nous pas l’opinion de Holmes (1) qui tend à préconiser l’expectation. Il est vrai que, dans beaucoup de cas, il semble confondre absolument les tu- ' meurs érectiles artérielles présentant des battements, avec les véritables anévrysmes cirsoïdes. Cettcconfusion, si fréquente chez les chirurgiens anglais, le porte à croire qu’un certain nombre d’anévrysmes cirsoïdes restent stationnaires et ne nécessitent aucun traitement.

Or, nous avons vu combien cet état stationnaire signalé depuis VidusVidius, est exceptionnel, lorsqu’on a véritablement affaire aux tumeurs cirsoïdes avec dilatations artérielles environnantes^ c’est-à-dire aux anévrysmes cirsoïdes tels que nous les comprenons.

Quant aux faits de guérison spontanée, ils sont tellement rares, que nous n’en avons pu trouver que deux exemples, à peu près démonstratifs, dus à Krakowitzer (2) et Gibson (3). ,

(1) Loc. cil. {Syslem ofSargery).

(2) Obs. XVII,

(3) Obs. XVllIi

Malgré les raisons qui plaident en faveur d’une intervention chirurgicale active, on peut être autorisé à temporiser où à n’employer que des palliatifs dans deux circonstances entièrement opposées:

1® Lorsque la lésion est placée dans une région telle, que le chirurgien ait peu de prise sur elle, lorsqu’en outre elle présente une étendue si considérable, qu’il soit impossible de prati- (|uer une opération offrant quelques chances de réussite.

Ce fut la conduite de Fallope, c’est celle que paraît avoir suivie Liston dans un fait relaté par Crowfoot (1); ce fut aussi le jugement porté par Serre, Delmas, Dubreuil elGensoul dans un fait d’anévrysme cirsoïde du membre supérieur rapporté par Guillon (2).

2® La temporisation est aussi indiquée, lorsque l’affection progresse peu, ou mieux ((uand la marche de la tumeur est arrêtée elquela lésion ne donne lieu à aucun accident depuisdéjà quelque temps. On peut alors préconiser les [)allialifs, la compression par exemple, ce que fit Nélaton dans un cas d’anévrysme cirsoïde du membre supérieur (3).

Mais, nous le répétons encore, ces circonstances sont tout à fait exceptionnelles, et le chirurgien est souvent obligé d’agir et d’agir vite.

On peut rapprocher de la temporisation un moyen thérapeutique souvent essayé, n’ayant jamais produit de succès, au moins employé seul, et qui peut être nuisible, c’est la \compres- Hon.

Celle-ci est faite sur la tumeur elle-même, ou sur les branches artérielles volumineuses qui viennent l’alimenter; souvent sur les deux à la fois.

Cette compression est exercée à l’aide de tampons de charpie, de bandages divers, de plaques, de ressorts soutenant des pelotes analogues aux pelotes herniaires; ou bien encore grâce à l’application de bandages inamovibles, en plâtre moulé, en dexrine, eh gutta-percha.

(1) Lancet, 1844, vol. II, p. 27ü,

(2) Cité par Polaiilon [Did. encycl., art. Main).

(3) Gillette, ibid.

Elle peut être employée dans trois circonstances, ou pour mieux dire dans le but d’obtenir trois résultats ; la guérison de la tumeur, la cessation d’un accident fréquent, l’hémorrhagie; enfin pour compléter l’usage d’une méthode curative ou bien la rendre plus efficace.

Exercée pour guérir la tumeur, c’est un moyen détestable qu n’a jamais donné de bons résultats, aussi doit-on le rejeter (1). Je dirai plus, il est dangereux, parce qu’il donne lieu à des douleurs parfois intolérables; parce qu’il peut produire des excoriations, des eschares plus ou moins étendues; enfin, parce que dans certains cas, la tumeur ou les vaisseaux ne pouvant se dilater et repousser le bandage serré sur un plan osseux, semblent s’être développés surtout vers les parties profondes, avoir érodé les os, et enfin les avoir perforés, d’où un épanchement intracrânien. Telle nous paraît être la cause de l’issue fatale dans le cas de Cléraot où la compression fut supportée pendant six mois (2).

Faite pour arrêter une hémorrhagie, la compression est logique, bien indiquée, aussi fut-elle utilisée dans ce but un grand nombre de fois. Mais ce n’est qu’un moyen essentiellementpallia- , tif et jamais il n’amène une modification heureuse dans la marche ultérieure de l’alfection.

Enfin, avons-nous dit, ce procédé peut être employé pour compléter l’action d’une méthode curative, ou en faciliter l’application et les résultats. C'est ainsi qu’après la ligature des gros troncs qui arrivent à la tumeur, on a pu la comprimer pour faciliter sa diminution (Robert); ou bien encore, et surtout dans ces derniers temps, on s’est efforcé de diminuer l’altlux du sang dans les tumeurs pendant qu’on y injectait des liquides coagulants (3).

C’est déjà, on peut le dire, un premier essai d’une méthode mixte dont nous avons dit un mot â l’historique et qui est due à

(1) Bonnet (de Lyon) l’aurait employé plus d’un an sans résultat (Décès).

(2) Obs. IX.

(3) Dans un cas de Mussey, des applications collodionnées ont été faites pour comprimer la tumeur.

.Malj^aigne. Diminuer l’afflux du sang pendant qu’on agit sur la tumeur est en effet ce qu’on se propose, soit par la compression des branches principales qui fournissent le sang à la production morbide, soit j>ar celle des branches secondaires qui y arrivent.

Les véritables procédés chirurgicaux applicables à la cure des anévrysmes cirsoides peuvent être tout à fait comparés à ceux qui sont utilisés depuis longtemps pour le traitement des tumeurs érectiles.

En effet, on peut dire, avec Bœckel (1), que les anévrysmes cirsoïdes sont des angiomes dans toute la force du terme, mais des angiomes formés de vaisseaux macroscopiques; de là des différences de texture qui ont une importance capitale au point de vue thérapeutique. De plus, les modifications de structure subies par les branches afférentes de ces tumeurs doivent aussi entrer en ligne de compte dans l’appréciation des différents procédés que nous allons passer en revue.

Ceux-ci peuvent être rangés en quatre classes-:

1° Les procédés qui ont pour but de supprimer plus ou moins complétemeut ra/’//'?/a: dtt sang dans l’anévrysme.

2° Ceux qui ont pour objet de détruire la masse principale, c’est-à-dire la tumeur cfmfrfe.

Enfin, 3“ les procédés qui tendent à worff/ier la structure vasculaire de la masse morbide, en fiicilitant ou en provoquant la coagulation du sang qui la traverse incessamment.

A ces trois classes on doit en ajouter une dernière : l\° les procédés mixtes, dans lesquels on agit en même temps sur la circulation de l’anévrysme cirsoïde et sur la tumeur qu’il forme.

Cette classification est parfaitement applicable aux divers procédés que nous avons vu employer dans un total de 8à cas.

Il suffitdejeter un coup d’œil sur ces différents groupes de moyens thérapeutiques, pour voir que les uns s’adressent plus iliiectenient à la circulation de Vanéonjsme cirsoïde, tel que nous l’entendons, tandis que d’autres ne paraissent remédier qu’à un des éléments pathologi(|ues, la tumeur cirsoïde. C’est alors qu’on comprend l’importance des remarques de Décès, sur la l’elation

(1) Tumfiurx érectiles {Nouv. Dict, de méd. (t de chir.).

qui existe entre les tumeurs et la dilatation vasculaire qui les accompagne. C’est ici qu’on voit bien l’utilité de la distinction clinique établie par le professeur Gosselin entre la tumeur cirsoïde et les varices artérielles qui y aboutissent. 11 est prouvé, en effet, que la suppression de la tumeur cirsoïde, ou bien une modification profonde de sa structure parla coagulation du sang et l’inflammation de ses vaisseaux, suffit le plus souvent, pour ne pas dire toujours, pour arrêter et même faire rétrograder l’altération des parois vasculaires des troncs qui aboutissent à la tumeur. Cette remarque, d’une importance considérable, comme on le conçoit facilement, est surtout due à Décès, comme nous le savons déjà (voy. {'Historique).

D’après cet auteur, dont les opinions sont généralement acceptées par les praticiens, la lésion, d’abord essentiellement locale, obéirait à une, sorte de force centrifuge ; ei c’est précisément parce que cette lésion locale persiste, que les altérations des artères tendent à se généraliser de proche en proche. Nous avons vu que le processus qui préside à ces altérations, et qui semble en effet s’irradier de la tumeur primitive comme d’un centre, est encore mal connu, malgré les si intéressantes recherches de ■> Broca à ce sujet.

Quoi qu’il en soit, le fait subsiste, indiscutable pour tous, c’est que l’action thérapeutique doit porter surtout sur la tumeur cirsoide, quand on peut le faire toutefois, et quand elle existe d’une façon nette, .le fais ces deux restrictions, à cause des singulières formes que prennent certains anévrysmes cirsoïdes des membres, et dans lesquels la tumeur est à peine appréciable, tandis que les dilatations vasculaires sont énormes. Aussi verrons-nous ces lésions spéciales résister à toute thérapeutique rationnelle, et nécessiter parfois l’amputation des membres ou des segments de membres, amputations dont nous avons pu rassembler huit observations.

PREMIÈRE CLASSE. — Procédé!) ajant pour but la «iipprcM- «lon de la circulation danw l’ anévrysme cirsolde.

Los excellentes remarques formulées par Décès, et acceptées aussitôt par les professeurs Verneuil et Gosselin, expliquent très-bien pourquoi la plupart des méthodes thérapeutiques (jui ont pour but d’arrêter ou de supprimer en partie l’afflux du sang dans V anévrysme cirsoïde, ne sont pas suivies de succès ; encore faut-il ici diviser ces méthodes en deux groupes tout à fait distincts quant à leur mode d’action.

Dans un premier groupe, la suppression de la circulation se fait (plus ou moins bien, il est vrai) dans tout Tarbre vasculaire, qui donne naissance aux rameaux, aux ramuscules, aux artérioles, etc., dilatés, pelotonnés, etc. En un mol, l’action s’exerce sur un département artériel, déparlement mal délimité, malheureusement, non pour l’anatomiste, mais pour le physiologiste. A cet ordre se rapportent :

1® La ligature du tronc brachio- céphalique; 2® celle' des deux carotides primitives; 3“ celle d’une carotide primitive; ti® la ligature de la carotide externe; 5® celle de l’artère principale d’un membre (humérale ou fémorale).

Dans un deuxième groupe, le chirurgien cherche surtout à arrêter la circulation dans la tumeur cirsoïde elle-même; c’est à cette classe qu’appartient la ligature des arthes afférentes à la tumeur. Elle est particulièrement applicable au crâne; mais nous verrons aussi qu’elle a donné peu de succès.

Enfin, on pourrait faire un groupe intermédiaire des ligatures qui ne sont pratiquées ni sur les gros troncs, ni sur les petites branches directement afférentes à la tumeur cirsoïde. C'est ce procédé qui a été assez fréquemment employé pour traiter les anévrysmes cirsoîdes des extrémités des membres, en particulier par Roland, Wardrop, Chélius, Delore, Ghérini, A. Guérin et U. Trélat (Obs. l,de Cocteau). Nous devons ajouter qu’il a donné peu de succès, comme d’ailleurs les précédents.

En résumé, ce premier ordre de procédés opératoires, bases

jjf l’interruption du courant sanguin (en général par l’application d’une ligature), pourrait être subdivisé en trois groupes, selon que cette interruption porte :

1® Sur les troncs principaux du département artériel affecté;

2® Sur les (roncs secondaires;

3® Enfin, sur les rameaux qui arrivent à la tumeur cirsoïde elle-même (1).

A. — LIGATDKE DO TRONC BllACHIO-CÉPOALlQUE.

11 est certain qu’il ne peut en être sérieusement question comme procédé applicable à la thérapeutique de l’anévrysme cirsoïde de l’extrémité céphalique; toutefois cette ligature ayant été taite comme dernière ressource, et ayant donné une guérison, elle devait être citée :

Observation XXVI. — Un médecin portugais, âgé de trentetrois ans, avait une tumeur érectile de l’oreille droite. La ligature de l’auriculaire postérieure, faite par Nélatoii en 18ü5, amène une amélioration qui dure quelque temps, bien qu’il y ait eu hémorrhagie lors de la chute de cette ligature. Peixolto, ’ de Rio-Janeiro, lie la carotide le \h novembre 1851, et la tumeur elle-même le 27 novembre. Hémorrhagies aux deux endroits liés. Le 8 décembre ligature de V innommée. Guérison en deux mois (2).

Il est évident qu’ici la question s’est déplacée et que la ligature du tronc brachio-céphalique a été faite pour parer aux accidents d’hémorrhagie résultant des opérations précédentes sur la carotide primitive et sur la tumeur elle-même.