PÉRIODE FRANÇAISE. — TODD

On le voit, il n'y avait rien d'original clans le travail de Todd, ainsi que l'auteur lui-même l'avait annoncé dès la première phrase de son mémoire. Idée ou instrument, tout avait déjà servi plus d'une fois. Il n'y a pas plus de raison pour rapporter à Todd l'invention de la méthode, que pour en attribuer l'honneur à M. Bellingham. Ils n'ont rien inventé ni l'un ni l'autre dans le sens propre du mot. La stérile et acerbe discussion de priorité qui s'agite actuellement en Irlande n'a véritablement aucune raison d'être, et ne se serait pas élevée si les deux parties avaient commencé par consulter l'histoire de l'art. Je ferai plus loin la part qui revient légitimement à M. Bellingham, je montrerai qu'elle est encore assez belle, et je serai dès lors en droit de regretter qu'il ait cru devoir accumuler les arguments les plus éti-anges pour prouver que Todd avait agi sans connaissance de cause et sans but déterminé.

Les deux tentatives de Todd avaient été infructueuses, et rien ne permettait de supposer que son appareil eût donné ultérieurement de meilleurs résultats, lorsque en 1846, à l'occasion des premières polémiques irlandaises, deux observations posthumes virent le jom\ Ces observations avaient pour but de démontrer que la compression avait réussi en Irlande longtemps avant 1842. La discussion prenait des proportions de plus en plus mesquines. On ne cherchait plus le nom de celui qui avait eu le mérite de créer et d'appUcper la méthode, mais de celui qui avait eu la chance d'obtenir le premier succès. Bien plus, on négligeait les guérisons obtenues dans le reste du monde, et l'on disputait pour savoir par qui avait été guéri le premier malade dans cet îlot qu'on appelle l'Irlande, — comme si le hasard pouvait donner un titre de gloire , comme si la science n'était pas de tous les pays ! Cette puérile discussion sur le premier succès obtenu en Irlande, fit surgir, ai-je dit, deux observations posthumes demeurées inédites pendant près de vingt ans. M. M'Coy retrouva l'une de ces observations dans les souvenirs de sa jeunesse, et M. Adams s'étant aussi souvenu du môme fait, en esquissa à son tour l'histoire tardive. La version de M. Adams ne s'accordait pas tout à fait avec celle de M. M'Coy, mais l'une et l'autre établissaient que feu Duggan avait jadis guéri un anévrysmc par la compression. — Les héritiers de Charles Todd ne restèrent pas en arrière. M. Colles

avait trouvé, dans les papiers de ce chirurgien, une observation semblable qu'il avait laissé dormir pendant longtemps. 11 finit par la donner à M. Robert Todd, qui la transmit au rédacteur du Dublin Qmrterly Journal, avec deux certificats en bonne forme délivrés quelques jours auparavant par M. Nunn et par M. Connor. Si quelque chose est capable de rendre un fait suspect, c'est certainement l'adjonction d'un cortège de certificats. Quoi qu'il en soit, je suis bien obligé de donner la substance de ces deux observations. Le monde chu-urgical apprendra sans doute avec recueillement que le malade de feu Todd fut guéri après celui de feu Duggan, mais que feu Duggan s'était servi de l'appareil de feu Todd ! Much ado about nothing !

37- Observation (Duggan) (1). — Anévrysme fémoral sur un membre amputé six ans auparavant pour un anévrysme poplilé, — Compression. — Guérison.

James Scarlett , âgé de 33 ans , ancien douanier , subit en 1818 l'amputation de la cuisse gauche qui lui fut pratiquée par Duggan pour un anévrysme poplité. Dans le cours de 1 824 , en mai ou en juillet , les narrateurs ne s'accordent pas sur ce point , il se forma un nouvel anévrysme sur la cuisse amputée , à un pouce et demi ou deux pouces au-dessous du ligament de Poupart. L'anévrysme était gros comme un œuf de poule ou comme un œuf de dinde. L'opération ayant été jugée impraticable , Duggan se décida à tenter la compression de la fémorale au pli de l'aine , et Todd eut la bonté de prêter à cette fin l'instrument dont il s'était déjà deux fois inutilement servi.

L'appareil de Todd fut donc appliqué et maintenu non sans difficulté , à cause de l'indocilité du malade. Enfin , au bout de trois semaines suivant M.M'Coy, ou de cinquante-quatre jours suivant une autre narration du même M. M'Coy, les pulsations cessèrent ; la tumeur, devenue solide, commença à diminuer , et enfin la guérison fut complète.

James Scarlett vécut encore longtemps, et ne mourut qu'en 4844.

38* Observation (Todd) (2). — Anévrysme poplité, — Compression au pli de l'aine. — Guérison en trois jours,

Patrick Murtagh , âgé de 36 ans, fort, athlétique, intempérant, ouvrier de brasserie, entre à Richmond-Hospital le 5 septembre '1 825 pour unané-

(1) J'épargne au lecteur le spectacle des contradictions qui existent entre les diverses versions que nous possédons sur cette observation. On consultera lus sources suiviintes: Dublin Médical Press, 26ili april 18fi3 (première communication de M. ni'Coy). — Dublin Quarterly Journal, 1846, vol. II, p. 110 (relation d'Adams). — Bellingiiam. Observ. on Ancurism, etc., ISUl, 1). UO (deuxième relation de M. M'Coy, revue, corrigée et augmentée).

(2) Dublin Quarlerly Journal, ISiiO, vol. Il, p. 113.

PÉRIODE FRANÇAISE. -— VfiRDIER. 711 vrysnie du jarret droit. La tumeur , grosse comme un œuf de dinde , avait dilaté transversalement le creux poplité, de telle sorte qu'en regardant le genou par-devant, on la voyait battre de chaque côté de l'articulation. Elle était en partie réductible. Elle n'avait commencé à se développer que quatorze jours auparavant.

Le '17 septembre 4825, application de l'appareil de Todd ou tourniquet iruss. Cela arrête les battements de la tumeur, mais ils reparaissent deux heures après. Le soir, on serre davantage la vis. Les battements s'éteignent de nouveau, mais pour une heure seulement. Le lendemain matin, on enlève l'instrument pour le faire arranger.

Le 21 , l'appareil, modifié, est appliqué avec précision. Le soir, à huit heures , le malade souffrant beaucoup , on enlève le bandage , et l'on remarque que la tumeur bat déjà moins fort.

^ Le 22 , à midi , après seize heures de répit , on recommence la compression , et cette fois on la continue sans interruption jusqu'au samedi 24 septembre 1825, jour où la tumeur ayant complètement cessé de battre, on enlève le tourniquet.

Les battements ne reparurent plus. Bientôt la tumeur commença à décroître, et le malade guérit parfaitement. '

Pour ne pas interrompre la série des quatre observations relatives aux malades traités par le tourniquet truss de Todd, j'ai abandonné un instant l'ordre chronologique, et j'ai ainsi négligé une observation très-remarquable publiée en 1823 par le bandagiste Verdier. Pour réparer cette omission, j'extrais l'observation suivante d'une brochure aujourd'hui assez rare, quoique son auteur l'ait, dans le temps, répandue à profusion dans Paris :

39e Observation (Verdier) (1). - Anévrysme inguinal. — Compression de l'iliaque externe. — Guérison presque complète. — Autopsie ultérieure.

Choult (Claude) , âgé de 33 ans , suisse du ministère de la marine. Apparition au mois d'octobre 1815 d'une tumeur dans le jarret gauche. On reconnut un anévrysme , et l'on était sur le point de l'opérer, lorsqu'on trouva dans l'ame du même côté une deuxième tumeur anévrysmale qui fit renoncer à ce projet. Cependant la tumeur poplitée fit des progrès, et il survint une gani grène de la jambe correspondante. Le malade entra à la Charité, où Boyer fut

b JÎIJ^"'"^"' f appareil compressif de Vitiaque externe dans le easd'anô. vrysme ^ngmnal Paris, 1823, br. in-S» de 28 pag. avec pl. Une partie .le ce travail fut lue à

lyTZTrTr 1 •"■"""'^'^ "«"'"^ ''«hservatlon sera consultée

vccpius.c fu.t dans la deux.tmc éditio.i de Boy cr, Maladies chirurgicale f, ms, T. Il, p. i70. Je n'en donne qu'un résumé iris-succiiict.

obligé de lui couper la cuisse le 29 juillet 1816. Malgré l'exislencede l'anévrysme inguinal , cette amputation fut suivie de succès.

Mais l'anévrysme du pli de l'aine continua à croître. Le malade sortit de l'hôpital. Il consulta successivement Boyer et Dupuytren qui conseillèrent le séjour au lit , la diète et les applications de glace. Ces moyens furent infructeux. La tumeur avait acquis un diamètre de trois à quatre pouces , et faisait une saillie d'environ un pouce et demi. On la voyait battre à travers les vêlements. Enfin Boyer et Dupuytren conseillèrent comme dernière ressource d'essayer la compression de l'iliaque externe , et adressèrent pour cela le malade au bandagisteVerdier.

Verdier construisit un appareil dont il n'a pas laissé la description , mais le dessin qu'il en a donné nous sufBt parfaitement. C'est une épaisse ceinture

Fig. 21.

Appareil compressif de Verdier pour l'artère iliaque externe.

renfermant un fort ressort d'acier , lequel se termine en avant comme le bandage crural ordinaire, et supporte de plus une pelote à tourniquet. Lorsque l'appareil est en place, il déprime la paroi abdominale au-dessus du ligament de Fallope , et finit par atteindre l'extrémité inférieure de l'iliaque externe. . La pression est graduée à l'aide d'une vis qui supporte la pelote, et qui est : mise en mouvement à l'aide d'une clef.

L'appareil ne fut définitivement construit qu'après des tâtonnements successifs. L'embonpoint du malade gênait beaucoup l'action de la pelote. Ce fut t au mois de février 1817 que le bandage fut appliqué pour la première fois. A partir de cette époque , il resta en place sans interruption pendant cmq ans. Le 22 mars 1818, un an après le début de la compression , Boyer examina le malade, et trouva que la tumeur, devenue beaucoup moins volu- ■ mineuse , n'offrait presque plus de battements. Au mois de février 1822, après : cinq ans de compression, le malade fut présenté à l'Académie de médecine . par Verdier qui le considérait comme guéri. « Il est curieux , disait Verdier ' « dans sa note , de voir aujourd'hui la dépression profonde qui existe ■ « au-dessus de l'arc adc crurale , à l'endroit où porte le bandage. En le

PÉaiODE FRANÇAtSE. — VERDIER. 713

« retirant , on comprime avec le doigt l'artère iliaque externe aussi facile- « ment qu'on le fait pour la crurale à la partie supérieure de la cuisse. » L'Académie crut donc que le malade était guéri ; mais le bandage ayant été enlevé pendant quarante-huit heures, les pulsations se manifestèrent de nouveau et s'accrurent rapidement. On réappliqua la compression et la tumeur dès lors redevint stationnaire , mais un anévrysme de la crosse de l'aorte donna bientôt lieu à des symptômes inquiétants , et emporta le malade le 6 décembre 1 822.

L'autopsie montra que la tumeur anévrysmale de l'aine était presque entièrement oblitérée par des caillots fibrineux. Je le rapporterai plus loin avec quelques détails de plus {voy. § II, cinquième autopsie, p. 749).

Cette observation , émanée de la plume d'un bandagiste, pèche sous plusieurs rapports, et, quoique je me sois eiïbrcé de faire disparaître en partie le désordre et les singularités de la rédaction originale, il reste encore plus d'un point qui pourrait êbi-e sujet à controverse. Malgré cela , l'observation de Verdier est très-importante, parce qu'elle met en lumière un phénomène tout à fait exceptionnel. La compression , sans guérir entièrement l'anévrysme, avait réussi à le maintenir pendant près de six ans stationnaire et dans un état voisin de la guérison. Il est hors de doute qu'au niveau du sac, l'énergie delà circulation était considérablement diminuée, par cette double raison que l'artère, comprimée un peu plus haut, était oblitérée un peu plus bas. Et cependant, la coagulation du sang dans le sac ne s'était effectuée que d'une manière incomplète , à ce point qu'il suffisait d'enlever pendant deux jours l'appareil, pour voir reparaître les battements de la tumeur et sa tendance à l'accroissement La diminution de l'impulsion sanguine ne suffit donc pas toujours pour guérir les anévrysmes , et ceci semble déposer contre le principe qui sert de base à toute la méthode. J'ai voulu mettre en relief cette exception, mais je m'empresse d'ajouter qu'elle est assez rare. — 11 y a très-peu de méthodes thérapeutiques qui puissent se vanter de guérir infailliblement. La compression directe obéit à la loi commune et man([ue parfois son effet. — Peut-on s'en étonner, lorsqu'on sait que, sur bon nombre de malades, la ligature, pratiquée selon la méthode d'Anel, n'a pas suffi pour arrêter les progrès de l'anévrysme?

Mais j'arrive à l'époque la plus importante de l'histoire de la

compression indirecte. Le 25 février 1825, Guillier Lalouclie soutint à Strasbourg une tliôse inaugurale intitulée : Nouvelle manière d'exercer la compression médiate prolongée sur les pi'incipales artères des membres.

« L'idée d'une nouvelle manière de comprimer, dit l'auteur « dans la première page de son introduction, m'a été suggérée (( par un jeune chirurgien attaché à cette école. » — 11 parle de nouveau de ce chirurgien, page 35 de sa thèse, mais toujours sans le nommer : « Le chirurgien, dit-il, qui me rend l'interprète de « sa pensée. » Il est certain, par conséquent, que l'auteur n'a fait que reproduire les idées d'un autre.

Je crois devoir donner une analyse détaillée de cette thèse importante, dont les écrivains qui ont traité de la compression indirecte n'ont pas parlé jusqu'ici. Il y a dans ce travail deux choses : une doctrine relative au mode de guérison des anévrysmes, et un procédé spécial de compression supériem' aux autres procédés employés jusqu'alors. Ce procédé ne consiste pas dans l'invention d'un instrument nouveau , mais dans la manière d'employer les instruments déjà connus. L'auteur se contente très-bien du tourniquet dit de Dupuytren , et cette sobriété instrumentale est déjà d'assez bon augure.

La doctrine est presque irréprochable. Après avou* rejeté (p. 13) l'opinion de ceux qui croient que la compression agit en oblitérant l'artère au niveau du point comprimé, l'auteur ajoute : (( La force du sang en circulation et poussé dans le sac est la « cause de son accroissement et de sa ruptm^e ultériem'e , en « même temps que la rapidité du cours de ce Uquide s'oppose au « dépôt de la fibrine; \ indication curative est donc de diminuer

« la force de la circulation dans le sac Il est probable (p. iU)

« que la compression agit en empêchant le sang d'arriver dans le « sac anévrysmal avec assez de force pour le traverser et pour « entretenir la fluidité de celui qu'il contient , en favorisant , au « contraire, la coagulation de ce dernier, et en déterminant ainsi « l'oblitération de l'artère dans l'endroit même où elle est ma- « lade. » Comme conséquence de cette doctrine, l'auteur ajoute que, pour guérir les anévrysmes par la compression au-dessus de la tumeur, il n'est pas nécessaire de serrer le tourniquet jusqu'au point de supprimer le passage du sang et d'arrêter tout à

PÉRIODE FRANÇAISE. — EELMAS. 715

fait les battements. Une compression moins forte peut suffire, et les pulsations, après avoir été simplement alTaiblles, finissent par cesser tout à fait. Lorsque la guérison est obtenue, l'artère continue à battre, non-seulement au nivQau du point comprimé, mais ^ encore entre ce point et la tumeur.

Ce ne sont point là des hypothèses gratuites, car on lit (p. 37) que l'autem' y a été conduit par l'étude de ce qui se passe après la ligature.

L'arrivée d'un peu de sang dans la tumeur, dit-il , n'empêche 1 pas la guérison d'avoir lieu. « Lorsqu'on a fait la ligature selon . « la méthode d'Anel, le sang ti-ès-souvent revient par les coUaté- ' K raies et par le bout inférieur. Quelques battements apparais- . « sent; mais, comme l'efi^ort du sang est très-peu considérable, « les caillots peuvent se former, les pulsations cessent et l'ané- « « vrysme guérit. »

On ne raisonne pas mieux aujom'd'hui; mais une objection se [présente: si la théorie précédente est vraie, d'où vient que la [compression a si souvent échoué ? L'auteur résout immédiatement xette difûculté. Si la compression échoue si souvent , c'est qu'elle ;produit une douleur intolérable qui ne permet pas d'employer ce :moyen d'une manière continue. Pour assm-er le succès de la compression que faut-il donc faire ? Il faut trouver le moyen de iporter remède à cette douleur. Il y a un remède très-simple qui consiste à relâcher le tourniquet. L'expérience, répétée plusieurs fois sur un malade de Dupuytren, a prouvé qu'en pareil cas la Idoulem- disparaît instantanément (p. 31 et p. 36) ; mais agir ainsi, ic'est laisser passer le sang et perdre le bénéfice du traitement commencé. Pour résoudre le problème, il faut trouver le moyen Ide relâcher le tourniquet, dont l'action est douloureuse, sans infterrompre la compression.

Ce moyen consiste à appliquer plusieurs tourniquets, disposés de telle sorte qu'on puisse, avant de relâcher l'un d'eux , comprimer l'artère avec un autre.

Notre auteur avoue que l'idée d'exécuter ainsi la compression ^vec plusieurs tourniquets alternativement serrés et relâchés appartient à Sabaticr. J'ai déjà cité (1) l'observation du malade sur

Foy, plus haut , p. 674, obscrv. 21.

lequel Sabatler avait ainsi fait placer deux tourniquets comme moyen prdventif d'une liémorrhagie consécutive. Cette idée,: personne encore n'avait songé à l'appliquer au traitement des anévrysmes par la compression indirecte, et sous ce rapport, l'auteur , ou plutôt l'instigateur anonyme de la thèse de Guillier Latouche, possède une incontestable priorité.

Cela posé, voici les règles pratiques relatives au traitement des anévrysmes par la compression exécutée d'après la nouvelle doctrine de l'auteur. Supposons, par exemple, qu'il s'agisse d'un anévrysme poplité. Je cite textuellement (1) :

« r On devra fléchir légèrement le membre eu le couchant sur son côté « externe.

« 2° On placera un tourniquet sur l'artère, au milieu de l'espace qui sépare « l'épine iliaque antérieure du pubis. Les pelotes de ce premier tournique- « devront être disposées de la manière suivante : celle qui doit porter sui c l'artère ne présentera qu'un volume médiocre et sera arrondie: celle ai « contraire qui devra appuyer sur la fesse devra être très-mince et médiocre-; « ment concave.

« 3° Un second tourniquet sera placé près du sommet de l'espace inguino « crural: la pelote compressive devra être légèrement allongée et étroite.

« 4° Un troisième tourniquet devra correspondre au milieu de la cuissf « dans l'endroit où l'artère est couverte par le couturier.

« 5° Enfin un dernier tourniquet comprimera l'artèie au niveau du poim « où elle s'engage dans le canal fibreux du troisième adducteur.

« 6° Les tourniquets convenablement placés seront tous serrés médiocre « ment. L'action du dernier sera portée jusqu'au point défaire cesser les bat

« tements deja tumeur.

« T Lorsque les douleurs résultant de la compression seront devenue « assez vives , ce qui varie suivant la constitution nerveuse des individus, o « serrera le tourniquet qui se trouve au-dessus du précédent, et on relâcher « celui-ci.

« Le même genre de douleur reparaissant, on serrera l'instrument qui &. « au niveau de l'espace inguino-crural , puis enfin ou procédera à la constrio « tion de celui qui correspond à l'aine.

« Quand l'action de ce dernier ne pourra plus être supportée, on redescen a dra à l'inférieur, et, remontant de proche en proche au supérieur pour rel « descendre ensuite , on changera les lieux de la compression toutes les fot

(1) Guillier I,atouciie. Nouvelle manière d'exercer la compression midiatc proloim sur Us principales artùrcsdcs membres, th. iuaug. Strasbourg, 25 fév. 1825, n°72!t, p. 33. ■

PÉRIODE FRANÇAISE. — BELMAS. 717

« que les douleurs réveillées par elle l'exigeront. Et ainsi on pourra la conli-

K nuer tout le temps nécessaire pour assurer son action, (f J'avais cru qu'il serait avantageux, pour mieux fixer cette série de tour-

<t niquets, de réunir toutes les peloles en arrière , mais j'ai vu dans quelques

« essais que la compression ne pouvait pas être ainsi exacte dans chacun des i « points ; et d'ailleurs il peut bien arriver que l'on soit forcé, ou de changer la .« position d'un tourniquet, ou bien de l'enlever, ce qui serait impossible avec i« cette modification »

L'aïUeur propose d'employer le compresseur dit de Dupuytren. Il donne toutefois quelques indications sur la disposition particulière des pelotes du compresseur inguinal : la pelote postérieure doit être large et mince , et avoir la forme d'une plaque concave sur laquelle le bassin puisse reposer; la pelote antérieure, au contraire, doit être petite et conique, afin de ne com- :primer ni le nerf crural qui est en dehors , ni les ganglions lym- .phatiques qui sont surtout en dedans de l'artère (p. 36).

Enfin, au lieu de quatre tourniquets, on peut se contenter d'en employer deux, ce qui est plus commode (p. 38). Il suffit, pour ■sauvegarder la peau, de changer chaque fois de place le tourniquet jqu'on est sur le point de serrer.

Pourquoi faut-il que nous ayons à signaler, au milieu des choses remarquables contenues dans cette thèse, un défaut qui a eu pour ■résultat de neutrahser l'influence qu'elle aurait dû exercer sur les idéveloppements ultérieurs de la compression indu-ecte ? — Après avoir merveilleusement prouvé que la compression de l'artère m'a pas besoin d'être complète , et qu'il suffit de diminuer la force du courant sanguin pour obtenir la guérison, l'auteur, larrivé à l'application pratique, s'est laissé aller à dire, dans sa ■sixième proposition : « L'action du dernier tourniquet sera por- '« tée jusqu'au point de faire cesser les battements de la tu- Mimeur. » — C'était perdre d'un seul coup tous les bénéfices Id'une excellente théorie. — Aussi la méthode nouvelle donna-t-elle lun résultat peu satififaisant dans le seul cas où elle fut mise en •pratique.

Un homme atteint d'anévrysme poplité était entré depuis quelque temps déjà à l'hôpital militaire de Strasbourg, dans le service de M. Gama. L'inventeur du nouveau procédé obtint de M. Gama 'la permission de traiter cet anévrysme par la compression indi-

recte. Trois tourniquets (1) furent disposés le long de l'artère ' fémorale dans les points indiqués plus haut; on les serra et on ! les relâcha alternativement, en cherchant toujours à intercepter | le cours du sang d'une manière complète. On continua ainsi pendant trois jours et trois nuits; malheureusement les battements persistèrent; la tumeur, déjà douloureuse auparavant, devint plus douloureuse encore, et le malade, fatigué, demanda l'opération , qui fut pratiquée avec le plus grand succès par M. Gama.

On ne peut savoir ce qui serait arrivé si l'on n'avait pas épuisé la patience du malade, en lui meurtrissant les chairs au miUeu de la cuisse , sous le deuxième et le troisième tourniquet, dans le but de comprimer complètement l'artère fémorale et d'arrêter les battements de la tumeur. Malgré ces conditions fâcheuses , le succès n'était pas impossible; il est arrivé bien des fois que, dans des cas analogues , la compression , et môme la compression mal faite, a réussi à amener la guérison ; mais une sorte de fatahté fit échouer dans sa première application le meilleur procédé que nous connaissions jusqu'ici. Il n'en fallut pas davantage pour décourager l'expérimentateur, et pour condamner à trente ans de complet oubli l'œuvre remarquable dont on vient de lire l'analyse.

Ce fut un malheur sans doute; mais aujourd'hui, enfin, le moment est venu de réparer une longue injustice. L'histoire s'inquiète assez peu d'un succès ou d'un revers; ce qu'elle estime, avant tout, c'est la découverte d'un principe, ou la création d'une doctrine.

Eh bien, j'ose dire que les chirurgiens modernes n'ont ajouté aucune innovation, aucune idée de quelque importance, à la doctrine exposée dans la thèse de GuiUier Latouche. Le mécanisme i de la guérison, la non-oblitération de l'artère au niveau du point comprimé, le principe du ralentissement pur et simple de la circulation, tout cela était déjà connu avant 1825 ; mais personne i n'avait groupé ces éléments en corps de doctrine ; personne ne i les avait présentés d'une manière dogmatique, en les appuyant de raisonnements et de preuves. Il y avait beaucoup de procédés; mais , à proprement parler, la méthode n'était pas encore défini-

(1) Guillier Lalouclie parle de quatre tourniqucls, maison verra tout àTlicure qu'il n'y en ■■ avait que trois.

PÉRIODE FRANÇAISE. — RELMAS. 719

tivement constitiiôo. Elle le fut le jour où parut la thèse de Cuillier Latouche. Surtout, l'auteur de cette thèse exposa une idée inconnue avant lui, idée féconde en résultats pratiques, et devenue le point de départ de la plupart des succès modernes. Le principe de la compression permanente avec plusieurs tourniquets, alternativement serrés ou relâchés, fut le couronnement d'une œuvre à laquelle nos contemporains n'ont rien ajouté.

Chose singulière ! Dans une profession où la renommée mène à la fortune, dans un siècle où le moindre procéduncule , la moindre vétille instrumentale donne lieu à d'amères discussions de priorité , le véritable auteur de ce progrès important semble avoir tenu à garder l'anonyme, et il ne s'est même pas fait connaître plus tard lorsque le procédé, je dirai presque la méthode qu'il a créée , a pris rang parmi les plus utiles découvertes de la chi-

rurgie.

Le premier devoir que m'imposait mon rôle d'historien était de chercher les traces de cet inventeur modeste, et de percer le voile dont il avait entouré son nom. J'ai vainement parcouru les thèses et les journaux du temps; j'ai vainement fait appel aux souvenirs des chirurgiens qui ont vécu à cette époque : tout cela ne m'a rien appris. Espérant que la thèse mystérieuse de Guillier Latouche aurait laissé quelque empreinte dans l'école de Strasbourg, jj'ai écrit à mon collègue et ami, M. le docteur Wieger, qui a ou- ^vert sur ce point une véritable enquête, dont le résultat a été nul. 'Enfin, comme ressource dernière, je me suis directement adressé à M. Gama. J'ai pénétré dans la retraite où ce professeur, devenu ! philosophe, oublie l'injustice des hommes. Il m'a répondu qu'ef- (fectivement, en 1825 , peu de temps avant de quitter Strasbourg, U avait mis à l'essai , sur un des malades de l'hôpital militaire , à la sollicitation d'un jeune médecin étranger au service, une certaine méthode de compression avec plusieurs tourniquets, mais que, l'essai ayant été peu encourageant, il n'avait pas été tenté âe recommencer, et qu'il avait complètement oublié le nom de Imventeur.

Tous mes efforts n'ayant abouti à rien, j'avais fini par renoncer à cette recherche. J'avais donc proposé, dans la première édition itle ce travail, de donner à la méthode en question, à défaut du

nom (le son auteur inconnu , le nom du pays où elle avait pris naissance , et de l'appeler méthode alsacienne.

Mais, il y a quelques mois, M. Gama me ût l'honneur de m'écrira qu'il avait trouvé, en fouillant dans ses vieux papiers, l'observation détaillée de son malade de 1825. Il voulut bien me confier ce précieux manuscrit , que j'ai montré et lu à la Société de chirurgie. Ce manuscrit, entièrement écrit delà main de M. Gama, sur un papier que le temps a jauni, présente toutes les garanties désirables d'authenticité et d'exactitude. Je crois utile de le ti anscrire ici :

40*^ Observation (Gama et Belmas). — Anévnjsme popliié. — Compression de l'artère crurale avec trois tourniquets, puis ligature et guêrison.

« Guiranlon, âgé de 26 ans, sergent-major au 13' régiment d'infanterie légère, était doué d'un tempérament sanguin et éminemment nerveux. Aucune maladie antécédente, et surtoutaucuneafTection vénérienne, ne paraissait avoir dérangé sa santé, lorsque vers la fin de juin 1 824 , il éprouva tout à coup quelque difBculté en marchant, principalement à la partie postérieure de l'articulation tibio-fémorale droite. En portant la main sur ce point, il s'aperçut qu'il existait une tumeur ayant la grosseur d'une petite noix. La gène dans les mouvemens et le volume de la tumeur augmentant sensiblement, le malade se décida à entrer à l'hôpital militaire de Strasbourg le 10 août 1824.

« La tumeur, dont la présence n'avait été -reconnue par le malade qu'environ un mois avant son entrée à l'hôpital , avait déjà à cette époque le volume et la forme d'un petit œuf de poule, dont le grand diamètre était parallèle à l'axe du membre Cette tumeur était indolente, régulièrement circonscrite, compressible et élastique ; elle était accompagnée de battemens isochrones à ceux du pouls; son volume paraissait diminuer lorsqu'on comprimait l'artère crurale au-dessus , tout enfin annonçait qu'on avait affaire à un anévrysine vrai de l'artère poplitée.

« Le malade ayant été tenu dans le repos, et soumis à une diète végétale modérée, aucun changement notable ne s'opéra dans la tumeur pendant le mois d'août et les premiers jours de septembre.

a A cette époque, et sans aucune cause accidentelle connue, des douleurs assez vives se firent sentir de temps en temps dans la tumeur ; peu à peu son volume augmenta, et vers la fin du mois, elle s'était accrue d'un tiers. Elle était alors médiocrement dure, inégale, et s'étendait en largeur. Déjà les battemens étaient peu marqués vers sa circonférence; ils étaient aussi plus obscurs, plus profonds vers son centre, ils disparaissaient par la compression au-dessus, sans que l'anévrysme diminuât de volume. La peau était légèrement dis-

PÉRIODE FRANÇAISE. — BELMAS. 721 tendue, et le tissu cellulaire environnant paraissait avoir acquis de la densité. La jambe du côté malade vers laquelle les douleurs se prolongeaient prit une légère teinte bleuâtre due à l'obstacle apporté à la circulation veineuse.

« Au commencement d'octobre, tant dans le but d'empêcher le développement plus considérable de l'anévrysme, que dans l'intention de favoriser la dilatation des artères collatérales, on exerça une médiocre compression sur la tumeur. Le volume de cette dernière diminua sensiblement dans l'espace do quelques jours. On se décida ensuite à recourir à la compression exercée sur le trajet de la crurale, pour essayer si par ce moyen on n'obtiendrait pas la guérison de la maladie.

« En conséquence, le 8 octobre, le malade, paraissant dans les dispositions les plus favorables , fut mis à la diète ; on plaça la cuisse demi-fléchie dans une aussi grande supination que possible, et on procéda à la compression de la manière suivante :

« ^. On appliqua un tourniquet sur la crurale au milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antérieure du pubis. Les pelotes de ce premier tourniquet étaient construites de manière que celle qui portait sur l'artère présentait un volume médiocre, et une forme arrondie pour n'avoir d'effet que sur l'artere et nullement sur le nerf crural , en dehors, ni en dedans sur les lymphatiques , tandis qu'au contraire on donna une grande largeur et une légère concavité à la pelote sur laquelle la fesse devait reposer. Par cette disposition, les effets de la compression devaient être moins douloureux et la position du tourniquet plus lixe. Ce tourniquet comme ceux dont nous allons parler était construit d'après les idées de M. le professeur Dupuytren.

« B. Un second tourniquet fut placé près le sommet de l'espace in-uinocrural , dans l'endroit où l'artère , superficiellement située , s'engage sous le ■ muscle couturier. La pelote antérieure de ce tourniquet avait la° forme d'un coin pour qu'elle put s'interposer entre les muscles, et porter son action plus eflicacement sur l'arlère qui , dans ce point , se trouve séparée du fémur par une assez grande quantité de tissu cellulaire.

« C. Enfin on appliqua un dernier instrument compressif à l'endroit où 1 artère s'engage dans une espèce de canal formé par l'aponévrose du troisième adducteur. Los pelotes de celui-ci ressemblaient assez à celles des itourniquets ordinaires.

« Tous les tourniquets, se trouvant convenablement placés, furent médioicrement serrés, afin d'assurer leur position. On exerça ensuite , et seulement avec le plus inférieur, une compression énergique , telle que l'on put croire île cours du sang intercepté. Lorsqu'au bout de trois heures les douleurs qui 'résultaient de celte compression devinrent insupportables , on serra le tour- J>iquet qui se trouvait au-dessus du précédent, après quoi celui-ci fut relâché ^modérément. Bientôt des douleurs ,lu même genre résultant de la pression

exercée par le second tourniquet, firent serrer le troisième ou le supérieur qui ne pouvant à son tour plus être supporté fut remplacé par celui serré en premier lieu. On continua ainsi , avec la plus grande surveillance, ce mode de compression pendant trois jours. Nous allons exposer les réflexions qu'il nous a suggérées et les phénomènes qui sont résultés de nos tentatives.

« Il est reconnu que si l'on comprime pendant un certain temps et avec force une partie , les douleurs qui naissent de cette compression deviennent intolérables: mais si l'on relâche le moyen mécanique dont on se sert, on sait aussi que l'on peut revenir de nouveau à la compression dans le même point, et même en augmenter la violence. Ce fait de pratique nous a donné l'idée d'appliquer plusieurs tourniquets sur le trajet de l'artère pour que la compression pût être renouvelée successivement, et exercée de telle sorte que la circulation fût interrompue d'une manière continue dans la tumeur. C'est pour cette dernière raison que , dans le cas qui nous occupe, on ne relâchait un tourniquet qu'après avoir serré celui qui devait le remplacer. La précaution de ne jamais desserrer complètement un tourniquet ne paraîtra pas inutile ; en effet, à l'aide de cette précaution, les instruments sont moins exposés à se déranger et, d'ailleurs, il est d'une sage pratique de ne jamais soustraire brusquement à la compression les parties qui en ont éprouvé les effets.

« Ces idées sur les effets de la compression et la manière dont elle a été conduite chez notre malade, appartiennent à M. Belmas, chef des travaux anatomiques de la Faculté de médecine de Strasbourg, qui a eu la constance de rester pendant trois jours à l'hôpital pour être à portée de noter exactement les phénomènes qui se succédaient.

« Par l'application du premier tourniquet, les battements de la tumeur cessèrent; celle du second ne fit que les diminuer ; celle du troisième les suspendit pendant toute la durée des tentatives ; mais les deux premiers n'apportèrent plus dans la suite qu'une légère diminution dans la force des pulsations, quoiqu'on en eût porté la compression plus loin par l'augmentation de l'épaisseur des pelotes , les vis s'étant trouvées trop courtes. Cependant la persistance des battements n'aurait pas été une raison pour abandonner le mode de compression employé, mais malheureusement la tumeur devenait plus douloureuse, accident qui pouvait tenir à l'action du tourniquet placé contre elle ; l'extrémité inférieure était œdémateuse , les veines se gonflaient , le genou devenait chaud et douloureux, les battements des artères annonçaient un trouble marqué dans la circulation , la patience du malade s'épuisait : il demanda l'opération , et elle fut décidée. »

La ligature fut pratiquée par M. Gama le 41 octobre 1824. Le fil tomba le trente-cinquième jour. 11 ne survint aucun accident grave; le 15 décembre 1824, le malade put sortir do l'hôpital. La tumeur, déjà réduite au volume d'une petite noix , était dure et indolente.

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Jl est donc hors de doute que la compression indirecte multiple et alternative et les principes 5ur lesquels elle repose sont diiS c'i M. Belmas. Je n'accuserai pas les Irlandais d'avoir cherché h le dépouiller. Il s'était dépouillé lui-même , et il était bien permis aux chirurgiens de DubHn de ne pas connaître, en IS^iS, une obscure thèse soutenue à Strasbourg en 1825.

En tout cas, il est juste, maintenant que la vérité est connue, de désigner la compression multiple et alternative sous le nom de Procédé de Belmas (1).

Depuis 1825 jusqu'à 1843 , la science resta stationnaire, ou plutôt elle recula réellement; car les cas où l'onjugea convenable de recourir à la méthode compressive devinrent de plus en plus rares, et il y eut un moment où ce précieux moyen de traitement fut presque généralement oublié. On pourrait citer plus d'un traité moderne où il n'en est fait aucune mention. La cause de ce discrédit n'est pas facile à donner. Il est vraisemblable que de nombreux insuccès avaient découragé les chirurgiens; mais ces insuccès eux-mêmes , à quoi les attribuer? Il serait possible qu'ils fussent dus à la renaissance ou plutôt à la persistance d'une erreur que les observations de Dupuylren, de Todd, de GuiUier Latouche, n'avaient sans doute pas réussi à renverser. On croyait, sans savoir pourquoi, que pour que la guérison de l'anévrysme fût possible, la compression indirecte devait commencer par oblitérer l'artère au niveau du point comprimé. Ainsi pensaient les auteurs de l'article Anévrysme du Dictionnaire en 30 volumes (2) • ainsi pensait surtout Lisfranc, qui consacra à la compression indirecte un assez long chapitre de sa thèse sur l'oblitération des artères. Suivant lui, la compression d'une artère aurait pour résultat de faire former un caillot entre le point comprimé et le niveau de la première collatérale supérieure, et, pour faciliter la formation de ce caillot, il faudrait appliquer la pelote à un pouce au moins au-dessous des collatérales (3); précepte qui rendrait tout simplement la méthode inapplicable sur les • seules artères où on l'ait appliquée jusqu'ici. Cette théorie de

- àonJl f?''' 'T,^ F'""?" ingOnicuses, a depuis longtemps aban-

donne la carrière médicale of, ses brillants débuts devaient lui présager un bel avenir W Dict. en trente vol., T. III, p. 37, 1833.

ISîï p.Tv"'"'' f« .«r«V«. TbÈse de conconr.s,

l'oblitéralion par un caillot avait confiait M. Malgaigne à une idée que M. Leroy (cl'Étiolles) lui disputa bientôt. 11 s'agissait de comprimer l'artère en deux points, de manière à emprisonner, entre ces deux compressions voisines, un cylindre de sang que le repos ferait coaguler peu à peu (1). Je ne sache pas que cette idée théorique ait été mise à exécution. Dans sa note, M. Leroy parle, il est vrai, d'expériences faites sur les animaux; mais la nature de ces expériences n'est pas indiquée , et il est difficile de se contenter d'une énonciation aussi vague. J'ai cité ces particularités pour prouver combien on s'était éloigné des principes si lentement et si laborieusement édifiés depuis le commencement du siècle. S'étonnera-t-on, dès lors, d'apprendre que la compression indirecte ait eu si peu de partisans et ait été si rarement appliquée jusqu'en 1842?

Je n'ai trouvé dans les recueils qu'un très-petit nombre d'observations se rapportant à la période de 1825-18Zi2. 11 est permis de croire que ces faits n'ont pas été les seuls, et, par exemple, M. Cruveilhier m'a plusieurs fois parlé de son confrère et ami Belivier , ancien cliirurgien des Quinze-Vingts, lequel, étant atteint d'anévrysme poplité, fut guéri par la compression de la fémorale. Le traitement fut très-long ; le malade resta tout le temps au lit. L'instrument employé était le compresseur dit de Dupuytren , et de temps en temps on le changeait de place pour ménager la peau. Ce fait, qui s'est passé vers 1825 , est entièrement inédit , et, malgré l'absence de détails , j'ai cru devou' en dire quelques mots avant de parler des documents publiés.

On lit dans les An7iales d'Omodei (2) que Cumano guérit en huit jours un anéviysme popUté par la compression de la fémorale. Le chirurgien itahen s'était servi d'un compresseur analogue à celui de Dupuytren.

Peu de temps après , en 1829, M. Briggs obtint un sùccès plus remarquable encore. La ligature de la fémorale n'avait pas empêché un anévrysme poplité de récidiver au bout de six mois. Deux mois de compression indirecte conduisirent le malade à la guéri-

(1) I.ISFRANC. Thèse citée, p. SO. — Acad. des sciencef:,2i mars 1835. — Gaî. médicale, de Pdvis, 1835, p. 202.

(2) Paolo CiMANO. Storia d'un wwitrisma poplitco giiar-ito col mezzo délia eompreS' sioiw. — Annali iiniversali di mediciiia. Milano, 1828, vil. Ll, p. 7û.

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son (1). Ce fait, qui montrait à la fois l'impuissance de la ligature et l'efficacitd de la méthode compressive, aurait dû faire une impression profonde ; on n'y fit pas môme attention.

M. Bellingham a extrait d'un journal que je n'ai pu me procurer l'observation d'un malade atteint d'anévrysme fémoral , et guéri par la compression; mais cette compression fut surtout directe, c'est-à-dire appliquée sur la tumeur anévrysmale (2). La chose se serait passée en 1829. En 1830, M. Guthrie publia un fait tiré de la pratique de White , et relatif à une femme que la compression directe guérit d'un anévrysme poplité , après lui avoir fait courir d'assez graves dangers. Cinq jours après le début de la compression , les parties comprimées s'étaient gangrenées profondément (3). Malgré le résultat définitif, qui fut la guérison, M. Guthrie pensait que ce fait déposait contre la méthode compressive.

On voit que la compression indirecte perdait chaque jour du terrain. Deux ans plus tard , en 1832 , M. Cusack, chirurgien de Stevens' Ilospital, à Dublin, la rejetait tout à fait, en se déclarant, au contraire, partisan delà compression directe (4).

Je passe sous silence une observation de Lynn , publiée seulement en 18^16 , quoiqu'elle fût relative à un malade guéri en 1832. La compression avait été exercée sur tout le membre, puis sur la tumeur , et aussi sur l'artère. Quel avait été l'agent de la guérison? On ne pouvait le savoir (5). Même incertitude à l'égard de deux malades que Breschet et M. Nichet soumirent à la fois à la compression directe , à la compression indirecte, à la réfrigération, etc., et, quoique dans les deux cas la guérison ait été obtenue, on n'en peut rien conclure relativement à la compression indirecte (6). M. Tyrrel, qui obtint la guérison de plusieurs anévrysmes traumatiques du ph du coude, associa également la compression directe avec la compression indirecte (7). Parlerai-je de ce malade qui eut le bonheur d'être guéri , par la méthode de

(1) Cas de BniGGS, votj. plus haut, p. 509 et p. 577.

(2) BELLfJiCiiAM. On Ancirism, etc. Lond., 18(17, p. m. - Prou. Mecl. Gaz., 1829, Iti,

(3) GUTiiniE. 0/1 nisr.ases ofAvIerics. Lond., 1830, in-8", p. I(i2. (û) Bellingham. Loc. cil., p. 52. - Dublin Juurnal, 1832, vol. 1.

l.")) Cnisp. A Treatisc on Discascs of llie Blood-Vcssalx. Lond., lSfi7, in-8", p. 181.

(6) J'ai déjà parlé de ces deux faits dans le chaplire de la niéUiodc d'Anel. Foi/, plus haut pour le cas de Nichet, p. 55Ji et p. 503, et pour le cas de Brescliet, p. 568 eu note et p. 577

(7) Dublin Journal, 1836, vol. VXII, p. 553-55'4.

Valsalva, d'un anévrysme de la partie supérieure de la crurale, et sur lequel , quelques mois avant , M. Faulcon avait comprimé l'aorte abdominale aussi souvent qu'il avait pu (1) ? Il me parait certain que, dans ce cas, la compression de l'aorte avait été tout à fait étrangère à la guérison. Je me garderai bien d'ajouter à rénmnération précédente deus cas de guérison que Lisfranc dit avoir suivis (2). D'après la manière dont cet auteur s'exprime, il est clair que ce n'est pas lui qui a donné des soins à ces deux malades, et il est plus clair encore qu'il ne parle que d'après des souvenirs éloignés. Je ne serais . pas étonné , par conséquent , que Lisfranc eût fait allusion à quelques-uns des faits pulîliés à Paris avant 1820.

C'est-à-dire qu'en laissant de côté le fait inédit dont M. Cruveilhier m'a dit quelques mots , je n'ai pu trouver, dans la période de 1825 à 1842 , que deux observations tout à fait favorables à la compression indirecte : ce sont celles de Briggs et de Gumano. Pendant ce long espace de temps , les chirm^giens de notre pays semblent, n'avoir guéri aucun malade. Plus on allait , et plus on devenait indifférent pour une , méthode que les Français avaient créée, développée, perfectionnée, puis abandonnée un jour sans qu'on pût savoir pourquoi. Après l'indifférence vint l'oubli , et un oubli tellement profond, que le savant Dezeimeris, écrivant en 1837 un article, fort remarquable du reste, sur la compression des artères comme moyen thérapeutique , parla d'une foule d'affections où cette compression lui paraissait utile , sans faire de près ou de loin la moindre allusion aux anévrysmes (3). L'humanité était donc depuis longtemps privée des bienfaits de la compression indirecte , lorsque les chirurgiens irlandais reprirent et apphquèrent avec une heureuse habileté les .préceptes que nos compatriotes avaient eu le tort de laisser tomber en désuétude. Grâce à eux cette utile méthode a définitivement pris racine dans la pratique , et l'on peut dire que si , dans cette question des anévrysmes , la chirurgie française a bien mérité de la science , la chirurgie irlandaise a bien mérité de l'humanité.

(1) Gaz. môd. de Paris, 1836, p. 313.

(2) Lisfranc. Thtse de concours sur Vobliléralion des artères, 1834, p. 38 et/iO.

(3) Dezeimeris. Sur la compression des arlcrcs comme moyen tliénipcutiquc ilans l'Expérience, 25 iiov. 1837, T. I, p. 87.