ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Deuxième autopsie (cas de Cutler, n° i9). Déjà guéri par la compression, dix-huit mois auparavant, d'un anévrysme du jarret gauche, le malade subissait depuis six semaines une nouvelle compression pour un anévrysme du jarret droit, lorsqu'il succomba subitement à une liémoptysie foudroyante. Indépendamment des deux anévrysmes précédents , on trouva quatre petits anévrysmes sur les artères des membres. Trois autres anévrysmes occupaient la crosse de l'aorte, et l'un d'eux, s'ouvrantdans la trachée, avait déterminé la mort. En tout, neuf anévrysmes, développés évidemment sous l'inQuence d'une diathèse. Malgré cette condition si défavorable , la compression avait eu les résultats les plus avantageux.

La dissection fut faite par M. Prescott Ilewelt. L'anévrysme poplité droit, soumis à la compression depuis six semaines, avait le volume d'une paume à jouer. Le sac, placé au-devant de l'artère , était presque entièrement rempli de caillots fibrineux stratifiés ; il restait seulement, à sa partie postérieure, un petit canal encore perméable au sang. La poplitée n'était pas oblitérée , mais, au niveau de l'anévrysme, elle se rétrécissait brusquement, et dans la fin de son trajet elle n'était pas plus grosse quelatibiale antérieure. La fémorale n'avait pas été modifiée par l'action des pelotes. On verra tout à l'heure dans quel état était l'anévrysme du jarret gauche (voy. quatrième autopsie).

Dans les deux cas précédents ;!' oblitération était presque achevée, et il est très-probable qu'elle n'eût pas tardé à devenir complète. Peut-être môme la continuation de l'action des pelotes n'eût-elle pas été nécessaire pour cela. Il est arrivé plus d'une fois que des malades, lassés par la longueur du traitement, ont repris leurs occupations dans des conditions analogues, et que néanmoins le dépôt de la fibrine a continué à s'effectuer jusqu'à guérison complète. Il n'en est pas toujours ainsi il est vrai, et l'on ne doit pas ignorer que de pareilles imprudences exposent à la récidive. Il n'est pas impossible toutefois que les anévrysmes, parvenus à cet état de demi-oblitération, restent définitivement stationnaires. C'est ce qui est arrivé sur un malade de M. Bellingham :

Troisième autopsie (cas de Bellingham, n" 21). Cet homme avait été guéri, par la compression , d'un premier anévrysme situé dans le jarret droit. Un deuxième anévrysme, situé dans le jarret gauche, fut traité l'année suivante par M. Bellingham. Au bout de vingt et un jours, la tumeur était réduite à un moindre volume ; elle était devenue ferme, et ne battait que faiblement. Le malade, indocile, ne voulut pas attendre une guérison complète. Il reprit sa pénible profession d'ouvrier boucher, Loin de s'accroître, comme on devait

le craindni, sa tumeur diminua un peu de volume, puis elle resta définitivement slatioBnaire , continuant à battre très-modérément. Au bout de quatre ans, les progrès d'un troisième anévrysme , qui occupait cette fois l'aorte thoracique, mirent fin aux jours du malade.

A l'autopsie , on trouva que le sac de l'anévrysme poplité gauche, réduit à un petit volume, avait des parois fort épaisses et était presque entièrement rempli de fibrine. A ce niveau la poplitée n'était pas oblitérée, mais elle était très-rétrécie. La fémorale était perméable dans toute sa longueur.

L'anévrysme du jarret droit fut disséqué aussi (voy. treizième autopsie).

Ce n'est pas le seul exemple d'anévrysme rendu définitivement stationnaire par la compression ; j'en connais un autre plus remarquable encore , et , par une coïncidence heureuse pour la science, dans ce cas encore, l'autopsie a pu être pratiquée :

Quatrième autopsie (cas anonyme de Wexford Infirmary, n° i 3). Le malade dont j'ai parlé plus haut, et qui mourut avec neuf tumeurs anévrysmales (voy. deuxième autopsie), avait été traité par la compression, dix-neuf mois avant sa mort, pour un premier anévrysme situé dans le jarret gauche. La compression de l'artère fémorale avait été faite pendant dix-sept semaines, à Wexford Infirmary, par un chirurgien dont le nom n'est pas indiqué. Réduite à un volume moindre, la tumeur continua à battre, mais avec beaucoup moins de force qu'auparavant. Le membre, qui était fort œdémateux, revint à ses dimensions naturelles, et recouvra toutes ses fonctions. Le malade reprit ses occupations. Son anévrysme resta dès lors stationnaire et cessa de l'incommoder,

A l'autopsie , pratiquée environ seize mois plus tard , M. Prescott Hewett trouva derrière l'artère poplitée une tumeur piriforme, grosse environ comme un œuf, dure, et paraissant tout à fait solide. Il l'incisa et trouva qu'elle communiquait encore avec l'artère. Une couche fibrineuse, épaisse, décolorée, très-dense, et disposée en feuillets concentriques, remplissaitenviron la moitié du sac. La surface interne de cette couche paraissait tapissée par une membrane continue avec la membrane interne de l'artère. Il y avait ainsi, au centre de l'anévrysme, une cavité nettement circonscrite qni renfermait des caillots passifs mous , tout récents et purement cadavériques. Au-dessous de l'anévrysme, la poplitée se rétrécissait brusquement et admettait seulement un stylet de volume ordinaire. Au-dessus de l'anévrysme l'artère fémorale et l'artère poplitée n'étaient ni oblitérées ni rétrécies ; loin de là, elles présentaient, au contraire, trois petites dilatations grosses comme des noisettes.

Il est probable qu'ici, comme dans le cas qui précède, l'insuffisance du résultat a été la conséquence d'un traitement insuffisanL Nous n'avons que des renseignements très-incomplets sur

ANATOMIE PATHOLOCtIQUE, 7^9

le mode de compression employé, et nous ne savons pas davantage pourquoi le traitement fut suspendu avant la guérison. En tout cas, ces deux faits sont loin d'être défavorables à la méthode compressive. Ils sont très-instructifs par eux-mêmes, en ce sens qu'ils établissent la possibilité d'une sorte de guérison palliative des anévrysmes ; mais nous y trouvons un autre enseignement. 11 me paraît probable, en efl'et, qu'un certain nombre de récidives ont eu lieu à la faveur de ces oblitérations incomplètes. On devra donc, à la fin du traitement, prendre certaines précautions pour se mettre en garde contre cette éventualité. Mais ce n'est pas ici le lieu d'y insister; je reviens à l'anatomie pathologique.

Je rapprocherai des autopsies précédentes celle qui fut faite par Verdier, dans un cas dont j'ai déjà eu l'occasion de parler (1) :

Cinquième autopsie (cas de Verdier). Il s'agit du nommé Choult atteint d'anévrysme inguinal, et traité presque sans interruption, pendant les cinq dernières années de sa vie, par la compression de l'artère iliaque externe. La tumeur, réduite à un volume beaucoup moindre et devenue très-dure, avait cessé de battre quelques mois auparavant ; mais, le bandage ayant été enlevé, de légères pulsations s'y étaient manifestées au bout de quarante-huit heures. C'est pourquoi l'appareil fut réappliqué et resta en place jusqu'au jour où Choult succomba au progrès d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

A l'autopsie, on trouva sur l'aorte un anévrysme plus gros que le poing, etc.

L'anévrysme inguinal commence à 3 centimètres au-dessous de l'arcade de Fallope. La compresion a porté sur portion du tronc artériel qui repose sur la partie la plus saillante de la branche dite horizontale du pubis. A ce niveau l'artère est rétrécie, et ses parois sont épaissies. L'anévrysme, quoique réduit à un volume bien moindre qu'avant le traitement , a encore 8 centimètres de long , 7 centimètres de large et 6 d'épaisseur. La cavité du sac est presque entièrement remplie par des concrétions fîbrineuses, très-denses, très-épaisses, disposées en couches concentriques. A la partie supérieure de l'anévrysme, vis-à-vis l'orifice du sac, il reste une petite cavité perméable à peine capable de loger l'extrémité du pouce. L'orifice du sac est large de quelques lignes (sic). — L'artère n'était pas oblitérée au niveau de la tumeur; mais elle était beaucoup plus étroite qu'une fémorale ordinaire, ce qui tenait sans doute en partie à une amputation de cuisse pratiquée six ans auparavant pour un anévrysme poplité.

Il est vraisemblable, ajoute l'auteur, qu'à la longue, l'oblitération du sac se-

(1) yoy. plus tiaut, p. 711, obs. 30.

rait devenue complète, et qu'alors la guérison aurait pu avoir lieu sans oblitération du tronc artériel au niveau de l'anévrysme (1).

J'ai parlé jusqu'ici des cas où la mort est survenue avant l'oblitération définitive. Constamment l'autopsie a démontré que la cavité du sac était presque entièrement remplie de feuillets fibrineux concentriques, c'est-à-dire de caillots actifs. Les autopsies fartes après la guérison déposent dans le même sens.

Sixième autopsie faite quarante-huit heures après l'oblitération du sac (cas de Cusack, n<'44).La compression avait été commencée environ un mois auparavant pour un anévrysme poplité. Le malade, atteint en outre d'insuffisance mitrale et aortique , avec hypertrophie considérable du ventricule gauche, mourut subitement quarante-huit heures après la cessation des battements.

An niveau du point comprimé, la gaine de l'artère fémorale est légèrement épaissie ; mais l'artère elle-même est parfaitement saine. La poplitée est perméable jusqu'à un quart de pouce au-dessus du sac. A;ce niveau, elle est obUtérée par un caillot solide, qui se prolonge dans le sac et le remplit en totalité. La couleur de ce caillot n'est pas indiquée. La tumeur est beaucoup plus petite qu'au début du traitement.

Dans le cas suivant l'artère n'était pas encore oblitérée, quoique la guérison fût plus ancienne de deux jours :

Septième autopsie . faite quatre jours après la cessation des battements (casdeRead, n° 128). La compression avait été faite pendant cinq mois pour un anévrysme poplité. Le malade succomba quatre jours après la cessation des battements, par suite d'une insuffisance aortique compliquée d'hypertrophie du cœur. Poumons remplis de tubercules ; cœur pesant 21 onces.

L'artère et la veine fémorale sont parfaitement saines au niveau des points comprimés ; mais le tissu cellulaire qui les entoure est un peu plus dense que d'habitude. L'artère pophlée, encore perhiéable, passe au-devant de la tumeur. En l'incisant, on trouve que l'orifice de l'anévrysme est large comme un haricot. La tumeur anévrysmale , réduite au volume d'une noix , ferme et élastique , est presque entièrement comblée par des feuillets fibrineux. Il ne reste qu'une toute petite cavité , ou plutôt qu'une dépression légère , correspondant à l'orifice de l'anévrysme. Cette dépression est remplie par un petit caillot mou , récent et coloré , bien différent des caillots fibrineux.

Voici maintenant un cas où l'artère était tout à fait oblitérée : Huitième autopsie, faite cinq jours après la guérison (cas de Davidson, n°52). Un anévrysme poplité fut guéri en six jours par la compression. Cinq

(1) La description de Verdier n'étant |)as toujours parfaitement claire, on consultera la planche annexée au mémoire :Verdier. Mém.surunanéi'.(lefartèrecnn:,ctc.Paris, 1822, br.in-S".

j ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 751

jours plus tard , le malade mourut par suite de la rupture d'un anévrysme du j ventre. On trouva un troisième anévrysme sur la crosse de l'aorte. I La fémorale était perméable. Un bouchon de fibrine oblitérait la poplitée 1 au niveau de l'anévrysme dans une longueur d'un demi-pouce. Le sac était complètement oblitéré. De dehors en dedans, on y trouvait d'abord une couche épaisse de trois quarts de pouce , formée par des caillots fîbrineux ; au centre existait un petit caillot coloré et beaucoup moins dense.

Il semble résulter du fait précédent que la partie la plus centrale des anévrysmes guéris par la compression, peut rester creusée d'une petite cavité où se forme un caillot purement passif; celui-ci n'exerce en général aucune action nuisible ; trop peu volumineux pour provoquer des accidents inflammatoires, il est toléré sans aucun accident. D'ailleurs il est entom^é de toutes parts d'épaisses couches de tibrine qui l'isolent, et préservent de son contact la paroi du Sac, seule capable de s'enflammer. La formation de ce petit caillot passif central s'explique aisément ; on conçoit que le dépôt de fibrine puisse oblitérer l'orifice de l'anévrysme avant d'en avoir efi'acé complètement la cavité. Une petite masse de sang liquide se trouve dès lors emprisonnée au centre du coagulum fibrineux.

Que devient ensuite ce petit caillot passif? Il est probable qu'il se dissout et se résorbe. C'est ce que parait indiquer l'autopsie suivante :

Neuvième autopsie, cinquante-trois jours après la guérison (cas de Clayton , no 28). Un anévrysme poplité fut guéri en quarante heures par la compression. Vingt jours après, la tumeur, réduite du volume d'une orange à celui d'un œuf, était très-dure , indolente et sans pulsations. Le lendemain, l'artère poplitée se rompit brusquement au-dessus de la tumeur. Un vaste épanchement diffus se produisit aussitôt. Il survint une arthrite aiguë du genou , et l'on pratiqua l'amputation de la cuisse trente-trois jours après cet accident.

Les muscles du jarret étaient disséqués par le sang ; le tibia et le fémur étaient à nu au fond du foyer sanguin ; l'articulation du genou ne communiquait pas avec ce foyer, mais elle était très-enflammée et renfermait des fausses membranes. En enlevant les caillots de cet anévrysme diffus, on trouva , au fond de la cavité , un corps dur , solide , régulier , adhérant à l'artère poplitée à l'union du tiers moyen de cette artère avec son tiers inférieur, immédiatement au-dessous du point où elle s'était rompue. C'était le sac du premier anévrysme , que la compression avait guéri. Il renfermait une masse de fibrine dense, et disposée en feuillets concentriques. A son centre existait une petite cavité vide, du volume d'un haricot.

752 COMPUESSÎON INDIRECTE.

Tout portait .'i croire avant l'autopsie que l'anévrysme avait récidivé. La dissection prouva cependant qu'il n'en était rien, et que les accidents étaient dus à la formation d'un nouvel anévrysme situé immédiatement au-dessus du premier.

Je ne citerai qu'en passant le fait suivant dont les détails laissent beaucoup à désirer :

Dixième autopsie, six semaines après la guérison (cas de Boek, n° 23). Anévrysme poplité , guéri en onze jours parla compression. Six semaines plus tard , le malade succombe à une pneumonie tuberculeuse. On injecte le membre. L'injection ne pénètre pas dans le sac, qui est entièrement solide, et dont le volume est considérablement diminué. La fémorale est normale. La poplitée est perméable dans toute sa longueur, mais, au niveau de l'anévrysme, elle est réduite à un canal très-étroit.

L'oblitération de la poplitée serait-elle, devenue complète ultérieurement? Cela n'est pas impossible. Cette oblitération du reste a été constatée dans presque tous les cas où l'autopsie a été plus tardive.

Onzième autopsie , cinq mois après la guérison (cas de J. Monro , n° 1 1 0). Anévrysme poplité guéri en dix-neuf jours par la compression. Mort cinq mois après par rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale. La fémorale est perméable dans toute sa longueur ; la poplitée l'est jusqu'à sa partie moyenne. A partir de ce point et jusqu'au niveau de l'origine de la tibiale antérieure , elle est transformée en un cordon ligamenteux. 11 ne reste d'autre trace du sac anévrysmal qu'un épaississement peu considérable de ce cordon.

La veine fémorale est oblitérée au même niveau , par suite de la compression que lui a fait subir dans le temps la tumeur anévrysmale.

Douzième et treizième autopsies, seize mois et trente mois après la guérison (cas de Bellingham, n"' 16 et 17). Le nommé James Hayden , dont j'ai plus haut cité l'histoire (1) , mourut d'un anévrysme de l'aorte après avoir été successivement guéri, par la compression, d'un anévrysme poplité droit et d'un anévrysme fémoral gauclie. Des deux côtés, on trouva que les vaisseaux avaient conservé toute leur intégrité dans les points soumis à la pression ; les deux artères , au niveau des anciennes tumeurs anévrysmales , étaient oblitérées et transformées en une bande fibreuse , solide , épaisse et aplatie. 11 ne restait aucun vestige des sacs anévrysmaux. Les veines adjacentes n'étaient pas oblitérées , mais elles adhéraient intimement aux cordes fibreuses qui avaient pris la place des artères.

(1) Voy. plus haut, p. 730 cl T^iO.

ANATOMTE PATHOLOGIQUE. 753 Quatorzième autopsie faite par M. Cusack plus de six ans après la guérison. Celte observation est l'une de celles qui furent recueillies à Dublin en '1843 ; le malade n'est pas nommé et on ne nomme pas davantage le chirurgien qui appliqua la compression. Au surplus, cela importe peu. L'anévrysme, qui occupait la partie supérieure de la poplitée, était parfaitement guéri depuis plus de six ans, lorsque le malade succomba à une autre affection, en 1849, M. Cusack disséqua le membre ; la fémorale était parfaitement perméable et présentait son calibre normal dans les points sur lesquels la compression avait porté. La tumeur avait disparu et, au niveau du point où elle existait autrefois , l'artère était effacée et transformée en une bande ligamenteuse dans une étendue de 2 j pouces. Au-dessous de cette oblitération, la poplitée reprenait son calibre à peu près normal (1).

On vient de voir que le sac anévrysmal peut se résorber à peu près complètement, et que quelques mois suffisent pour cela. 11 n'en est pourtant pas toujours ainsi. Le sac, transformé en une masse solide, peut conserver pendant de longues années un volume à peu près stationnaire.

Quinzième autopsie, cinq ans après la guérison (cas de O'Bryen, n° iU). J'ai déjà parlé de ce malade (voy. troisième autopsie], qui eut successivement un anévrysme dans chaque jarret , et qui fut chaque fois traité par la com- I pression. L'anévrysme du côté gauche parut le premier , et fut guéri par ;M. O'Bryen, de Adélaïde Hospital. Celui du côté droit fut traité l'année suivante par M. O'Bryen Bellingham , de Saint-Vincent's Hospital, et ne fut i guéri, comme on l'a vu , que d'une manière incomplète.

Quoi qu'il en soit, cinq ans après la guérison de son premier anévrysme , le tmalade mourut d'un anévrysme de l'aorte. Les deux jarrets furent disséqués. IJ'ai parlé plus haut do l'autopsie du jarret droit.

Du côté gauche, où la guérison était parfaite, on trouva l'artère fémorale •perméable dans toute son étendue. L'artère poplitée , au niveau de l'anévrysme, était transformée en une corde ligamenteuse, et présentait une tumeur très-dure entièrement solide et grosse comme une balle de raquette.

Seizième autopsie, quarante-sept ans après la guérison. J'ai déjà parlé de celte dissection qui fut faite par M. Desprès , chirurgien de Bicêtre , sur le :orpsd'un nommé Michaud , que Boyer avait guéri d'un anévrysme p'oplité, 'luarante-sept ans auparavant , au moyen de la compression indirecte {% La fémorale était perméable dans toute sa longueur. La poplitée était obli- •^rPB , et une masse fibrineuse très-dure, grosse comme une amamlc, existait ■ncore à la place de l'ancien anévrysme.

(1) MiLLEn. Principales of Sw-oery. Eilinbiirgli, 1850, iii-8", p. .')SS-5'''0.

(2) yu\j. plus li.iut, p. 690, ohs. 28.

Dans tous les cas qui précèdent on a trouvé l'artère solidement obilitérée au niveau de laïumeur. On sait que dans les guérisons spontanées comme daiis les guérisons favorisées par l'art, los caillots fibrineux, après avoir rempli entièrement le sac, se prolongent presque toujours jusque dans l'artère de manière l'oblitérer définitivement. Le contraire ne s'observe guère que quand l'anévrysme occupe l'aorte ou le tronc bracliio-céphalique. Le calibre considérable de ces vaisseaux, la grande force de la colonne sanguine qui les traverse, suffisent le plus souvent pour les mettre à l'abri de cette oblitération consécutive. Celle-ci, par conséquent, ne fait pas partie intégrante de la guérison des anévrysmes comme le croyait Scarpa, et j'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de dire et de prouver, par des exemples, que les anévrysmes des membres peuvent eux-mêmes guérir solidement avec conservation de la perméabilité de l'artère. On n'a pas oublié que ce résultat a été observé pour l'anévrysme poplité traité par la ligature de la fémorale. Il faut compter par conséquent que Ja compression indirecte guérira quelquefois les anévrysmes sans faire oblitérer le tronc de l'artère correspondante. La théorie indique même que cela doit être plus fréquent à la suite de la compression qu'à la suite de la ligature. Je ne sais jusqu'à quel point cela est exact. Quoi qu'il en soit, la possibilité d'une semblable terminaison est démontrée par l'observation -suivante :

Dix-septième autopsie , faite par Bouchet, sur un malade de Yiricel, plus de trois ans et demi après la guérison [\ ). Un apévrysme poplité que Yiricel avait traité par la compression de l'artère fémorale , n'avait cessé de battre qu'après quatre à cinq mois de traitement. — Dix-huit mois après la guérison, la tumeur dure qui restait dans le jarret parut présenter « quelques battements sourds ; » néanmoins, elle resta stationnaire pendant plus de douze ans encore. Le malade mourut d'une fluxion de poitrine. M. Boucher ouvrit la tumeur : l'anévrysme était transformé en un noyau fibreux appliqué sur l'artère, et celle-ci, quoique rétrécie, avait conservé toute sa perméabilité.

En l'absence de toute espèce de détails cliniques, il est permis de croire que les quelques battements sourds perçus dix-huit mois après l'opération au niveau de la tumeur, qui resta depuis lors stationnaire, étaient le résultat du soulèvement pur et simple de

(1) Floret. Proposilioiis médico-chintrg, sur l'anévnjme, lli. inaug. Paris, 1828, n" il, p. 12 ( ivy, plus Uaul , p. OOT ].

la masse fibrineuse par les pulsations de l'artère subjacente. Il est impossible, en tout cas, de considérer ce fait comme un exemple de récidive, le malade n'ayant jamais eu h souffrir de nouveau de sa tumeur, et celle-ci étant restée complètement imperméable jusqu'au moment de l'autopsie.

De l'ensemble des faits qui précèdent résultent deux conclusions également importantes : l- la compression indirecte ne provoque pas l'oblitération de l'artère au niveau du point comprimé; 2» elle agit sur les anévrysmes circonscrits en y faisant déposer des caillots actifs ou fibrineux; par conséquent, elle n'expose les malades ni à la récidive, ni à l'inflammation du sac, m aux autres inconvénients des caillots passifs.

Les anévrysmes diifus donnent des résultats moins avantageux; la compression réussit encore à les faire ol3litérer ; mais cette oblitération est quelquefois défectueuse. Agissant plus lentement et plus doucement que la ligature, la compression peut fan-e déposer des caillots actifs dans les anévrysmes diffus. Seulement, ces caillots ne s'étalent pas régulièrement à la face interne de la poche; souvent même ils ne se disposent pas en feudlets concentriques. Tantôt, ils n'occupent qu'un coin de l'anévrysme ; d'autres fois, ils forment une masse plus volumineuse; presque jamais ils ne remplissent exactement toute la cavité • le reste est occupé par des caillots passifs. Si l'anévrysme est peu considérable, les caillots passifs peuvent se résorber sans accidents ; mais si la poche est très-vaste, très-irrégulière, ils sont en général très-abondants; ils se ramollissent; la tumeur devient fluctuante dans une partie ou dans la totalité de son étendue; après quoi elle peut se résorber, comme elle peut s'enflammer et ^s'ouvrir, en donnant lieu à des accidents fort graves.

Ces accidents ont quelquefois été observés, et plusieurs chirurgiens, supposant en outre que la compression devait être le -plus souvent inefficace dans le cas d'anévrysme diffus, ont été ■conduits à dire que la méthode compressive n'était pas applicable lau traitement de ces sortes d'anévrysmes.

J'ai lieu de croire que cette assertion est erronée. Onze cas Id'anévrysmes diffus figurent sur mon second tableau (n- 2, 6, 134, 57, 60, 68, 80, 85, 109, 126 et 157). Le nM26 doit d'abord être imis de côté. La compression, exercée avec un instrument défec-

lueux , ne fut appliquée que pendant quelques heures. On n'eut pas le temps d'attendre un meilleur instrument, ét l'on pratiqua la ligature avec succès. Le n" 109, après avoir passé six jours sous la pelote, subit la ligature et finit par guérir. Mais la compression n'ayant pas la prétention de guérir tous les anévrysmcs en six jours, on ne peut dire raisonnablement que celte méthode ait échoué. D'ailleurs, l'observation est pleine d'excentricités : entre autres, le chirurgien avait lié je ne sais quoi en même temps que l'artère, et il en résulta que le fil de la ligature ne tomba qu'au bout de cinq mois ! Pour peu que les pelotes aient été appUquées aussi méthodiquement que la ligature, on s'explique vraiment l'inefficacité de la compression. Le n" 57 était un très-mauvais cas. La fémorale était complètement rompue en travers; ses deux extrémités étaient écartées d'un pouce et il n'y avait pas de sac. La compression échoua. La ligature auraitelle réussi? Nous ne pouvons pas le savoir, puisque le chirurgien, M. Fox, la jugea inapplicable, et donna la préférence à l'amputation. Ce cas ne peut nous servir pour comparer les effets de la compression avec ceux de la ligature.

Restent donc huit observations à l'abri de toute objection. Sur ce nombre, la compression n'a été inefficace qu'une seule fois (n" 68). Dans les 7 autres cas, l'oblitération de la tumeur a été obtenue. Quatre fois, il n'est survenu aucun accident (n"' 2, 6, 3^1 et 60). L'anévrysme du n" 157 était énorme; il se ramollit et devint fluctuant; néanmoins, il finit par se résorber. Les malades de MM. Hutton de Newcastle (n" 80), et Jacob (n» 85);, furent moins heureux. La tumeur s'enflamma et suppura. L'anévrysme dans les deux cas occupait le jarret. M. Jacob fut obligé de pratiquer deux incisions qui donnèrent issue à environ 20 onces de sang décomposé, fétide, noir et caillebotté. Le lendemain , une nouvelle incision permit d'extraire 8 ou 9 onces de pus sanguinolent. Les jours suivants, on fit sortir de ce vaste foyer plusieurs masses flbrineuses denses, composées de feuillets superposés. La suppuration fut d'abord très-abondante, puis elle diminua graduellement; les plaies finirent par se cicatriser, et le malade put enfin quitter l'hôpital environ trois mois après le début des accidents consécutifs à l'oblitération. - Dans le cas de M. Hulton, de Newcastle, la tumeur cessa de battTe le 10 janvier. L'ap-

ACTION SUR LES ANÉVUVSMliS Dll'FUS. 757

pareil compressil" lut enlevé. Tout allait Lien; mais la tumeur devint fluctuante; le 12 février, elle s'ouvrit. Douze onces d'un liquide semblable à du marc de cale s'échappèrent. Il ne survint aucune hémorrhagie ; le malade supporta très-bien la suppuration ; la plaie se reforma peu à peu, et la cicatrisation était presque achevée, lorsqu'un érysipèle à marche rapide fit succomber le malade, le 22 mars.

Ainsi, sur 8 cas accessibles à la ligature, la compression convenablement appliquée a échoué une seule fois; parmi les 7 autres malades, deux seulement ont couru des dangers sérieux, dus à la présence des caillots passifs; 1 seul est mort; les 6 autres ont été guéris.

C'est donc à tort qu'on considère la compression indirecte comme inefficace dans le traitement des anévrysmes diffus, et quant aux accidents dont elle peut être suivie en pareil cas, on peut dire hardiment qu'ils seraient tout aussi fréquents et tout aussi graves si on donnait la préférence à la ligature.

J'ai eu l'occasion, grâce à la bienveillance de M. Malgaigne, de traiter par la compression, à l'hôpital Saint-Louis, un énorme anévrj^sme diffus du tronc tibio-péronier. La compression a produit tout ce qu'on pouvait espérer et tout ce qu'aurait pu faire la ligature, c'est-à-dire qu'elle a fait oblitérer la tumeur ; elle y a même fait déposer une énorme masse fibrineuse, plus grosse que le poing ; mais le reste de la cavité de l'anévrysme s'est remph de caillots passifs qui se sont ramollis et ont fini par rendre l'amputation indispensable. Je crois devoir publier ici cette importante observation :

44^ Observation. — Enorme anévnjsme diffus du tronc tibio-péronier, occupant toute l'étendue du mollet. Compression double et alternative. Oblitération au bout de vingt jours. — Accidents produits par les caillots passifs. — Amputation de la cuisse au bout de six mois. — Mort.

Je rédige cette observation d'après les noies que j'ai recueillies moi-même, et d'après celles qui ont été prises chaque jour, avec beaucoup d'intelligence et d'exactitude par M. Parisot, interne du service de M. Malgaigne.

Charles Benoît, âgé de 34 ans, employé au chemin de fer du Nord, entré le 5 juin 1855 à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Auguslin , n" 10, service de M. Malgaigne.

Le 17 mai 1854, en sortant de son bureau, il éprouva dans le mollet droit

une douleur vive et subite , accompagnée d'une sensation d'engourdissement dans la partie inférieure du membre. Il regagna péniblement sa demeure et fut obligé de se reposer plus de dix fois dans un trajet de moins de 2 kilomètres. Rentré chez lui, il dut se coucher et souffrit pendant toute la nuit. La jambe et le pied étaient déjà le siège d'un gonHement uniforme. Le lendemain, il voulut marcher et retourna en boitant à son bureau ; mais au bout de quelques heures il fut contraint de se remettre au lit , où il resta pendant dix jours. Il commença alors à se lever. Dix jours plus tard, la tuméfaction avait disparu. Il reprit ses occupations, mais il boitait toujours.

Vers le mois d'août 1854, il s'aperçut de l'existence d'une tumeur située à la partie supérieure du mollet droit. Au mois de septembre il y trouva des battements ; la jambe et le pied se tuméfièrent de nouveau.

Cet état persista sans aggravation notable jusqu'au 28 mai 18S5. Ce jour-là, le malade alla se mettre entre les mains d'un rebouteur de Belleville, qui lui massa le jarret pendant quelques minutes, et lui fléchit ensuite brusquement le genou. Un craquement nettement perçu par le malade, accompagna cette manœuvre imprudente. — Le rebouteur entoura aussitôt le membre d'une bande très-serrée qu'il fit remonter jusqu'au-dessus du genou. Le lendemain la douleur était si vive que le malade fut contraint d'enlever le bandage. Il alla en boitant consulter un médecin qui reconnut l'existence d'un anévrysme, et appliqua sur la tumeur une compression directe au moyen d'un bandage et d'une pelote. Cette compression fut continuée inutilement jusqu'au 1 juin. La tuméfaction de la jambe ne fit que s'accroître, et le 5 juin 4855 le malade se fit porter à l'hôpital. Il était dans l'état suivant :

Jambe droite fléchie à 90°, œdémateuse , et plus chaude que la jambe gauche. La moitié inférieure du creux poplité est occupée par une tumeur très-volumineuse, qui remonte jusqu'à 3 centimètres au-dessous de la ligne articulaire et qui se perd inférieurement derrière les muscles du mollet, en formant une saillie plus considérable en ;dehors qu'en dedans. On ne peut circonscrire les limites de celte tumeur. La'mensuration comparative des deux membres donne le résultat suivant : circonférence au niveau du jarret, à gauche 30 centimètres, à droite 33 centimètres; circonférence au niveau du mollet, à gauche 34 centimètres, à droite 4*1 centimètres. — La tumeur est le siège d'un souffle intermittent; elle présente des battements et des mouvements d'expansion, qu'on perçoit dans une étendue verticale de -12 centimèlres, qui présentent leur maximum d'intensité à la partie inféro-externe du creux poplité et qui se perdent peu à peu sous les muscles du mollet. Les pulsations sont à peine sensibles dans la pédieuse et manquent tout à fait dans la tibiale postérieure. Une douleur très-vive, qui depuis six jours empêche lo malade de dormir, et qui redouble à chaque pulsation , existe au niveau do l'anévrysme et s'irradie dans le pied. Lorsqu'on comprime la fémorale la dou-

loiir (Jisparail, la tumeur devient plus molle , et la circonférence diminue do I centimètre et demi.

Le 7 jum 1855, lorsque je vis le malade pour la première fois, l'anévrysme s'était considérablement accru, surtout à sa partie supérieure ; la circonférence (lu mollet était de 42 centimètres, celle du jarret était de 39 centimètres. Je diagnostiquai un anévrysme diffus du tronc tibio-péronier ; la tumeur était tendue, très-chaude, très-douloureuse à la pression, et était le siège d'une inflammation évidente. Le pouls battait 'I l 2 fois par minute. Quoique le cas fût très-défavorable , je ne désespérai pas de faire solidifier la tumeur au moyen de la compression indirecte, et M. Malgaigne voulut bien m'inviter à diriger le traitement.

La compression fut commencée le 7 juin 1855. J'appliquai mon appareil à gouttière. Deux pelotes , destinées à être alternativement serrées et relâchées suivant le procédé de Belmas, furent placées l'une dans l'aine, l'autre à l'anneau du troisième adducteur. Le malade, homme très-intelligent, comprit bien vite la manoeuvre du tourniquet, et promit de ne jamais serrer les vis au point de supprimer tout à fait les battements de la tumeur. Dans le double but de combattre l'état inflammatoire des parties molles et de neutraliser l'action irritante des caillots passifs que la compression indirecte devait bientôt faire déposer dans cet anévrysme diffus, je plaçai sur la tumeur une vessie pleine de glace (opium et digitale à l'intérieur).

Le malade fut immédiatement soulagé; dès le soir même il put do.'-mir, ce qui ne lui était pas arrivé depuis une semaine. Il supporta d'abord l'action de chaque pelote pendant une heure, une heure et demie, et plus tard pendant deux ou trois heures.

La tumeur ne s'affaissa que fort peu. Le 13 juin le membre malade n'était plus douloureux à la pression et était revenu à la température normale, mais l'oedème du pied s'était accru , la jambe était un peu engourdie, le malade ' était fatigué. La compression fut interrompue et reprise au bout de 7 heures. Le lendemain la compression fut encore interrompue pendant cinq heures.

Le 16 juin, les battements étaient toujours très-forts, mais la tumeur était i plus ferme et paraissait contenir des caillots.

Le 18, on supprime la pelote inférieure qui ne maîtrise pas l'artère d'une I manière satisfaisante. On ne conserve que la pelote inguinale et on emploie la ' compression intermittente. Le pouls est à 104. La circonférence du jarret est ( de 36 centimètres ; celle du mollet de 43 centimètres.

Le 19, les battements sont faibles dans la tumeur, qui présente dans toute • son étendue une consistance élastique. Pouls à 1.02. On continue la compres- ■ sion indirecte, la glace et la digitale.

Le 20, on enlève la compression pendant 2 heures. Au bout de ce temps il n'y a que de faibles battements dans la tumeur. On ajoute au traitement un

bandage roulé médiocrement serré, étendu depuis le pied jusqu'au-dessus du genou, et destiné principalement à combattre l'œdème du membre.

Le 22, les battements continuent à décroître : le bruit de souiïle no s'entend plus qu'à la partie interne de la tumeur ; on sent battre sous la peau trois artères collatérales, l'une interne, l'autre externe, et la troisième postérieure. Circonférence du jarret 33 centimètres 1/2, du mollet 42 centimètres. On rétablit la pelote inférieure supprimée depui le 1 8 juin.

Le 24, le malade est fatigué de son appareil.' Pouls à 102. La tumeur est un peu plus chaude que les jours précédents ; mais elle est plus ferme et ne bat que très-faiblement. On enlève le compresseur. On continue la glace et le bandage roulé.

Le 26, le bandage roulé est enlevé à son tour. Les collatérales continuent à se développer.

Enfin, le 27 juin, 20 jours après le début de la compression , le souffle et les battements disparaissent tout à fait.

La tumeur était entièrement solidifiée ; les collatérales étaient largement développées, mais le malade n'était pas encore guéri. L'oblitération de cet énorme anévrysme diffus était constituée en grande partie par des caillots passifs, incapables de s'organiser et de se rétracter ; et on devait craindre les accidents provoqués par la présence de ces caillots.

Effectivement la tumeur, au lieu de s'affaisser et de se condenser se ramollit, ne tarda pas à devenir fluctuante et s'accrut même légèrement au bout de quelques jours, tout en restant complètement privée de pulsations.

Le "-Z juillet, le jarret avait 35 centimètres de circonférence, et le mollet 43.

Le 7, jarret 35 centimètres, mollet 44. — Pour prévenir le développement de l'inflammation consécutive , on avait continué l'application permanente de la glace. Malgré cela , la tumeur devint douloureuse à plusieurs reprises.

Le 12, à la demande du malade , la glace fut supprimée et remplacée par des cataplasmes froids qui procurèrent un soulagement momentané.

Le 16, le mollet est le siège d'une fluctuation profonde très-évidente.

Le 20, on reconnaît qu'un léger filet de sang traverse de nouveau la tumeur. On n'y perçoit ni expansion ni battements appréciables au toucher; mais en la comprimant avec la main et en l'examinant de profil, on voit que les doigts sont très-légèrement soulevés à chaque pulsation. On replace le compresseur, et on recommande au malade de comprimer la fémorale chaque jour pendant 2 à 3 heures.

Le 23, on constate une petite diminution de volume : jarret 34 centimètres et demi , mollet 42 centimètres et demi.

Le 26, la tumeur devient de nouveau douloureuse et recommence à s'accroître. Le 28, on en'ève définitivement le compresseur.

Le 29, douleur et chaleur dans l'anévrysme, pouls à 132. Circonférence du jarret 37 centimètres, du mollet 46 centimètres. Depuis quelques jours le malade éprouve fréquemment des crampes dans la jambe.

Le 30, la fièvre et la douleur persistent. Jarret 38 centimètres, mollet i6 centimètres. Le mollet est distendu et" très-fluctuant. En présence de M. Malgaigne , je plonge dans la partie la plus fluctuante de la tumeur, à la face externe de la jambe , un trocart à hydrocèle. Il s'écoule deux cuillerées d'une substance noirâtre, diflluente, mêlée de quelques filets de pus. Il n'est pas possible d'en retirer davantage. Néanmoins cette évacuation fait disparaître la douleur (glace sur la tumeur) (1).

La piqûre faite par le trocart ne donne lieu à aucune hémorrhagie, et se referme promptement.

Le 31, pouls à 404. Pas de douleurs.

Le 3 aoiU, le malade enlève la glace qui le fatigue. Le 5, amélioration notable, mais la tumeur, toujours fluctuante, ne diminue pas.

Le 8, excellent appétit; pouls, 102. Aucune douleur. Les battements légers qu'on avait constatés le 20 juillet ont presque entièrement disparu ; quelques jours plus tard ils cessent complètement.

Du 18 août au 15 septembre , il ne survient rien de nouveau , si ce n'est que le mollet devient de plus en plus fluctuant. A partir du 15 septembre, les crampes reparaissent, la tumeur s'accroît lentement. Le malade, fatigué etdécouragé par la longueur du traitement, demande une opération. La tumeur est toujours privée de battements.

Le 1^'" octobre, M. Jarjavay, chargé du service par intérim, plonge un bistouri très-étroit dans la partie supérieure et interne de la tumeur. Une cuillerée environ de sang rouge paraissant artériel s'écoule sans saccade à travers cette ouverture (2). Cet écoulement de sang s'arrête de lui-même et la plaie se réunit en peu de jours par première intention.

Le 10, M. Giraldès succéda à M. Jarjavay. Il ne perçut pas de battements dans l'anévrysme, mais il y trouva un léger frémissement. Il trouva en outre que la compression exercée avec le doigt sur la fémorale au pli de l'aine rendait la tumeur un peu plus souple. Il jugea dès lors que la compression pourrait encore être utile, mais il ne mit pas cette idée à exécution parce qu'aucun des appareils qu'il essaya ne réussit à le satisfaire.

Le 22 novembre, M. Malgaigne, ayant repris le service, montra le malade à MM. Denonvilliers, Ad. Richard et Demarquay. Ces chirurgiens ne trouvèrent aucun battement dans la tumeur. Un bruit de souffle intermittent , très-ténu et très-circonscrit existait à la partie interne de l'anévrysme, rigoureusement

(1) A partir flo ce jour, je ne pus coiiUnuer à voir le malade. J'extrais cntiùrcineiU la lin de l'observation des notes de M. Parisot , interne du service de M. Malgaigne.

(2) Jl me parait certain que ce petit écoulement de sang provenait de la plaie des tégumcnls.

762 COMPRESSION INDIRECTli.

sur le trajet de la collatérale la plus interne, qui était très- volumineuse; il paraissait avoir son siégo dans ce vaisseau et non dans l'anévrysme lui-même. On crut reconnaître que la compression de la fémorale produisait dans la circonférence du. mollet une diminution de 2 à 3 millimètres ; mais M. Malgaigne, pratiquant à son tour la mensuration, ne put constater ce symptôme. Le mollet était chaud, douloureux et fluctuant; circonférence du membre 41 centimètres au jarret et 50 centimètres au mollet. L'œdème du pied a presque disparu. M. Denonvilliers pense que la tumeur renferme du pus et propose l'amputation de la cuisse. Le surlendemain, M. Nélaton voit à son tour le malade et conseille également l'amputation. Néanmoins M. Malgaigne se décide à attendre encore pendant quelques jours.

Le 27, douleur vive , fièvre, insomnie. M, Malgaigne plonge un trocart à hydrocèle très-près du point oîi j'avais moi-même fait une ponction le 30 juillet. Il évacue ainsi environ un quart de verre de caillots noirâtres, ramollis, décomposés, et mêlés de pus. Il ne peut en retirer davantage. La piqûre est fermée au moyen d'une mouche de diachylon (cataplasmes froids). — Grand soulagement.

Les jours suivants la piqûre s'ulcère et laisse écouler une matière tout à fait semblable à celle qui s'est échappée à travers la canule du trocart. La cicatrice de l'ancienne ponction s'ulcère à son tour et donne passage à la même matière. Cette double évacuation soulage beaucoup le malade ; la fièvre diminue, le sommeil revient, la tumeur s'affaisse un peu. Le 30, la circonférence du jarret est de 40 centimètres, celle du mollet 50 centimètres.

Le i décembre , jarret 38 centimètres et demi , mollet 49 centimètres et demi. Le 6 , jarret 38 centimètres , mollet 47 et demi. Bandage compressif pour favoriser le dégorgement de la tumeur.

Le 7, il s'écoule environ un demi-verre de sang altéré, renfermant une grande quantité de pus et de petites masses fibrineuses. Grand soulagement. L'évacuation continue les jours suivants, la tumeur s'affaisse beaucoup.

Le 10, les deux ouvertures livrent passage à une hémorrhagie artérielle abondante. On l'arrête au moyen de la compression directe.

Le lendemain matin, M. Malgaigne pratique l'amputation de la cuisse.

Le 14 et les jours suivants, frissons irréguliers suivis de sueurs. Phlébite de la veine fémorale, infection purulente, mort le 22 décembre 1855.

Aulopsie. — 1 ° Examen du membre amputé. On pousse de haut en bas dans la poplitée une injection de suif. L'artère poplitée est saine dans toute son étendue, ainsi que la tibiale antérieure. L'anévrysme est situé sur le tronc tibio-péronier. Au-dessous de l'embouchure de l'anévrysme , ce tronc se bifurque comme à l'ordinaire ; la tibiale postérieure et la péronière qui résultent de cette bifurcation sont petites , mais perméables. Les articulaires supérieui es et inférieures, ainsi que les deux jumelles, sont considérablement di-

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES DIFFUS. 763 latées et forment par leurs anastomoses collatérales qu'on sentait battre pendant la vie. La collatérale la plus interne a le calibre d'une radiale ordinaire. Les veines sont intactes.

La cavité anévrysmale est située sous le muscle soléajre. En haut elle remonte jusqu'au niveau do la ligne articulaire, en bas elle descend jusqu'à 1 extrémité inférieure de la partie charnue du triceps crural. Elle a la forme d'un ellipsoïde irrégulier, dont le grand axe est longitudinal ; elle a 55 centin)otres de long sur 16 centimètres de large. Elle ne possède pas de parois propres ; elle est irrégulièrement limitée par les muscles et le tissu cellulaire l.a paroi postérieure de celte poche présente trois ouvertures correspondant au:: trois ponctions qui ont été faites pendant la vie par MM. Broca, Jarjavav et Malgaigne. Au moment où on dissèque la peau , ces trois ouvertures laissent échapper une matière boueuse , d'un brun sale, con.4iluée par des caillots ramolhs et mêlés de pus. L'examen microscopique montre dans cette substance plus de globules de pus que de globules de sang.

Une incision longitudinale est alors pratiquée. On constate ainsi que la tumeur a reçu une partie du suif injecté dans l'artère poplitée. Le reste de la poche renferme une énorme quantité de caillots. Ceux-ci se présentent sous deux formes bien différentes : en bas et en dehors ils sont ramollis, purulents diffluenls et de couleur chocolat; dans les deux tiers supérieurs de la poche' lis forment une masse très-consistante, i)lus grosse que le poing, dont les couches les plus extérieures présentent une couleur noirâtre, et dont la partie •centrale est d'un jaune rougeâtre. Cette masse est presque entièrement forrmee de fibrine ; on y trouve, en outre, en petite quantité des globules san- Jgums légèrement déchiquetés, sans le moindre globule de pus. Elle est presque .aussi dure que les caillots actifs ordinaires, mais elle est homogène , c'est-à- Idire qu'elle ne présente pas la disposition feuilletée en couches concentriques. :ElIe adhère à la paroi antéro-externe de la poche ; le reste de sa surface est ilibre, et baigne dans la bouillie brunâtre précédemment décrite. • On extrait ensuite tous les caillots pour étudier la surface intérieure de anévrysme. Cette surface est très-inégale, limitée en arrière et en bas par .la substance musculaire du soléaire et des jumeaux, en haut par du tissu ■cellulaire irrégulièrement condensé ; en avant et en dedans par le périoste du tibia. En dehors, le périoste du péroné est complètement détruit dans une -tendue de plus de 15 ceniimètres ; cet os, dénudé, on contact avec les cailots, est profoiKh^ment érodé et réduit môme en certains points à une épaisseur Je quelques millimètres. En avant, l'aponévrose interosseuse est en partie dé- -ruite, et la poche envoie des prolongements anfractueux entre les deux os de la ' ambe. En haut et ou bas l'anévrysme présenlo plusieurs autres cavités accesoires situées au milieu des muscles ou du tissu cellulaire et séparées de la '^avité principale par des cloisons incomplètes, celluleuses, fibreuses ou mus-

IQlx COMPRESSION INDlIlliCÏE.

culeuses. L'ouverture do l'anévrysme correspond à la partie supérieure d' tronc tibio-péronier, qui est presque complètement rompu en travers.

En résumé : 1° l'anévrysme a eu pour point de "départ la rupture du trou tibio-péronier ; 2° il ne possède pas de sac , et est par conséquent diffus 3° il a été oblitéré en partie par une masse fibrineuse très-consistanle, ( en partie par des caillots passifs qui se sont ramollis, qui ont provoqué mi inflammation suppurative, et qui onl fini par rendre l'amputation indi; pensable.

2° Examen du cadavre 33 heures après la mort. Il n'y a pas d'abcès dun les viscères, l'articulation du coude droit est pleine de pus ; la veine crural est remplie de pus dans la plus grande partie de sa longueur.

Tout le tronc artériel étendu depuis l'iliaque primitive droite jusqu'à l'ex trémité du moignon est légèrement dilaté, et offre des parois plus épaisses qu'i l'état normal, sans autre altération. Cet état s'observe également sur l'artèr hypogastrique droite et sur la fémorale profonde. Dans toute son étendue 1 tronc tibio-fémoral présente une structure parfaitement homogène. Il n'a sut aucune modification dans les points qui ont été soumis à la compression. 0 remarque seulement que l'artère et la veine fémorale sont plus adhérente l'une à l'autre sur le membre droit que sur le membre gauche.

Celte observation malheureuse doit-elle faire renoncer à traite les anévrysmes diffus par la compression ? Les partisans quan même de la ligature ne manqueront pas de le dire. Mais tout o qui s'est passé chez ce malade n'a-t-il pas été observé bien de fois à la suite de la ligature? La ligature, dans le traitement de anévrysmes circonscrits, est très-souvent suivie d'accidents exacj tement semblables ; je crois l'avoir surabondamment prouvé. Ll coagulation passive, le ramollissement, la suppuration de 1 tumeur, l'issue de sang altéré mêlé de pus, l'hémorrhagie ullé rieure, ce sont là des accidents auxquels il faut s'attendre lorsj qu'on pratique la ligature dans les cas les plus favorables, et est bien clair que ces accidents sont particulièrement à redoutci lorsque l'anévrysme est diffus. Qu'a fait ici la compression ? EU a diminué le passage du sang, et cela a suffi pour faire dépose-, dans l'anévrysme des caillots passifs. Qu'aurait fait la ligature j Elle aurait porté à la circulation une atteinte bien plus profond i encore, et la coagulation passive se serait produite à plus fort| raison. Il est môme très-probable que la poche tout entière s i serait remplie de caillots passifs, tandis que la compression a d i moins obtenu un énorme coagulum fibrineux , et celte circons

al

ACTION SUR LLS ANÉVRYSMES DIFFUS. 765 ilJ

tince a sans doute contrlbuë à retarder la marche des accidents. ^ voir sur la pièce anatomique les ravages effrayants qu'avait produits cet énorme anévrysme dilTus, à voir l'état des muscles f tant superficiels que profonds, et surtout l'aUcralion considérable

I du squelette, on se demande même comment le malade a pu sur- ^sjwivre si longtemps. 11 est probable, du reste, que la dénudation

et l'érosion du péroné étaient antérieures au début du traitement, et cette complication, qui eût été de nature à compromettre les r résultats de toutes les méthodes, expliquerait pourquoi ce vaste foyer sanguin n'a pu se résorber. On sait que beaucoup de chirrurgiens considèrent comme incurables les anévrysmes qui ont érodé le squelette dans une certaine étendue, et conseillent, en pareil cas, de recom-ir tout de suite à l'amputation. Ici la situation profonde de l'anévrysme ne permettait guère de diagnosti- J quer avec précision l'état du péroné , et lors même que l'altéraite Ition de cet os eût été connue, je n'aurais pas hésité à courir les :chances d'une guérison moins chèrement achetée, avant d'en venir à l'effrayante ressource de l'amputation.

Nous avons vu se succéder chez ce pauvre malade tous les laccidents auxquels l'étude de la ligature nous a habitués. J'ose Idire que j'avais prévu tout ce qui est arrivé, et, plusieurs fois, ]'ai eu l'occasion de m'en exphquer devant les élèves du service.

II n'en est pas moins vrai que, dans un cas semblable, je conseil- (lerai toujours de considérer l'amputation comme un pis-aller, et Ide commencer par la compression indirecte, qui n'a absolument laucune infériorité sur la hgature, qui a sur elle l'énorme avantage de n'exposer à aucun accident immédiat, et qui, de plus, faisant déposer dans l'anévrysme au moins quelques caillots ifibrineux, expose moins que sa rivale aux effets désastreux de la coagulation passive.

On a vu, dans l'observation précédente, que la cavité de l'anévrysme renfermait, indépendamment de la matière chocolat qui résultait du ramollissement des caillots passifs, une masse fibriaeuse plus volumineuse que le poing. Ce caillot actif, car c'en ëtait un, n'adhérait qu'à la paroi antérieure de la poche anévrysmale; il était ferme, d'un jaune rougefttre, et, de plus, homogène, c'est-à-dire qu'il ne présentait pas la structure feuilletée. Cette •particularité n'étonnera point ceux qui connaissent le mécanisme

de la siraliûcalion des caillots actifs (l). Comment cette immense poche anfractueuse et sans parois propres am-ait-elle pu donner à la circulation anévrysmale cette régularité qui préside au dépôt successif des couches flijrineuses ?

J'ai eu l'occasion d'appliquer la compression indirecte dansuu autre cas d'anévrysme diffus , et le résultat a été aussi fAcheux que dans le cas qui précède. La tumeur occupait le jarret, et communiquait avec l'articulation du genou; cette complication était de nature à faire échouer toutes les méthodes , mais elle ne fut reconnue que trop tard. J'ai déjà parlé de ce fait à propos du diagnostic des anévrysmes (2). On me permettra de le présenter ici avec plus de détails :

ib' Observation {Z). — Anévrysme diffus du jarret gauche communiquant avec l'articulation du genou. — Compression de la fémorale avec un appareil à pelotes, puis compression digitale exécutée pendant quatrevingt-quatorze heures. — Oblitération par des caillots passifs. — Formation ultérieure d'une eschare sur l'anévrysme. — Amputation de la cuisse. — Mort- Louis Panger, cultivateur, 32 aus, présentant un anévrysme dans chaque jarret, entré à l'hôpital des Cliniques le 24 décembre 1855. .

Cet homme boit habituellement beaucoup de cidre, de café et d'eau-de-vio. Il jouit d'une constitution vigoureuse et d'une santé excellente.

Il y a six semaines, il commença à éprouver dans le mollet et dans le talon du côté gauche un engourdissement pénible. Il continua néanmoins à tra» vailler encore pendant un mois. Au bout de ce temps sa jambe se tuméfia et devint douloureuse, et le 5 décembre, pour la première fois, il alla consulter M. le docteur Langlois.

Celui-ci reconnut que les accidents étaient la conséquence d'un anévrysme poplité, déjà assez volumineux. Il conseilla au malade de se rendre à Paris et de se soumettre sans retard au traitement par la compression indirecte. Ce conseil ne fut malheureusement pas suivi ; Panger vit d'autres médecins qui l'en détournèrent, ftlais la tumeur fit de très-rapides progrès. En dix-huit jours elle doubla presque de volume, et le 23 décembre 1855, le malade se décida enfin à partir pour Paris, où il arriva le lendemain. Il avait fait un long ti ajet en voiture avant de joindre le chemin de fer.

(1) Voy. plus haut, p. 121 et p. l/(5.

(2) Voy. plus haut, p. 101.

(3) Cctie observation a ét(! piéscnlêe à la SocitSté anatomiqiic, dans les séances du 1" et du 8 février 1850 , par M. Eugène Nélalon, interne à IMiOpital des Cliniques. — Bull. Soc. (inal..f T. XXXI, p. 51.

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES DIFFUS. 767 Pendant ce trajet qui l'avait considérablement fatigué , la tumeur s'était accrue et le membre abdominal gauche était devenu beaucoup plus douloureux qu'auparavant. ■

Il m'envoya chercher aussitôt. Je le trouvai au lit, souffrant beaucoup, et presque incapable de se retourner.

Il était dans l'état suivant : une tumeur arrondie , paraissant plus volumineuse que le poing, fluctuante , réductible, agitée de battements d'expansion très-énergiques remplissait entièrement le creux du jarret gauche, et refoulait latéralement les muscles qui circonscrivent le losange poplité. Un bruit de souffle assez léger s'entendait seulement à la partie supérieure et interne de l'anévrysme. Le membre gauche était œdématié depuis les orteils jusqu'au voisinage du genou. La jambe était en demi-flexion et ne pouvait être redressée. La synoviale du genou était le siège d'un épanchement fluctuant et ne présentait pas de pulsations appréciables. Les battements de la !l tibiale postérieure étaient très-affaiblis.

Un second anévrysme, un peu moins gros qu'un œuf de poule existait dans le jarret droit; cette tumeur, parfaitement indolente, dont le malade n'avait pas même soupçonné l'existence, était le siège de battements d'expansion, 1 mais on n'y percevait pas de bruit de souffle. Le membre droit n'était pas œdémateux et avait conservé tous ses mouvements. Le cœur et les gros vaisseaux paraissaient dans l'état normal. Je décidai le malade à entrer à l'hôpital. M. Nélaton voulut bien l'admettre dans son service, à l'hôpital des Cliniques, et m'autoriser à appliquer la comi pression indirecte. Nous résolûmes de nous occuper d'abord de l'anévrysme du jarret gauche, qui était le plus volumineux et le plus inquiétant.

La jambe étant fléchie et ne pouvant être redressée , je fus obligé de faire modifier la gouttière de mon appareil pour l'accommoder à la situation du membre, mais je ne pus réussir à donner aux pelotes la fixité et la précision qu'on obtient si bien dans les cas ordinaires. Quelque exacte que fût la compression , elle se dérangeait au moindre mouvement du malade. Cet inconvénient existait surtout pour la pelote inguinale, qui laissait aisément échapper l'artère, relâchée par la flexion de la cuisse. L'appareil fut appliqué le 26 décembre 1855, à une heure de l'après-midi. Le maniement de l'appareil fut confié à un infirmier très-intelligent et très- Idévoué, qui comprit tout de suite les indications et qui fut chargé de serrer • et de relâcher allcrnativement la pelote inguinale et la pelote fémorale. Une saignée de 300 grammes avait été pratiquée le matin (deux portions, -1 5 gouttes rie digitale par jour). La compression devait être partielle.

Le soir à huit heures, je revis le malade qui supportait assez bien la coml'ression. L'épanchement articulaire qui le matin encore était très-considérable, avait maintenant tout à fait disparu. Je supposai qu'il s'agissait d'un épan-

chement séreux dû à la compression exercée par la tumeur sur les veines articulaires moyennes ; que l'action des pelotes avait eu pour résultat de faire affaisser légèrement l'anévrysme et de rendre à ces veines leur perméabilité. Néanmoins la rapidité avec laquelle l'épanchement avait disparu me paraissait singulière. Peut-être aurais-je dû pressentir dès cette époque que l'anévrysme communiquait avec l'articulation du genou; mais j'avoue que cette idée ne me vint que beaucoup plus tard.

La compression fut continuée jusqu'au janvier 1856. Quoiqu'on eût soin d'alterner l'action des pelotes toutes les deux pu trois heures, le malade supporta difficilement l'appareil, parce qu'on était forcé, à cause de la déviation du membre , de serrer très-fortement les vis avant d'agir sur l'artère avec quelque efficacité. D'ailleurs, la compression était fréquemment interrompue, le moindre mouvement du malade suffisant pour faire glisser les pelotes. — La tumeur était néanmoins devenue un peu plus ferme et beaucoup moins réductible ; elle renfermait évidemment quelques caillots, mais elle n'avait subi aucune diminution de volume. Le 42 janvier nous jugeâmes, M. Nélaton et moi, qu'il était nécessaire d'agir sur l'artère avec plus de précision, et nous résolûmes d'appliquer la compression digitale. Avec un dévouement digne des plus grands éloges, les internes, les externes du service les étudiants et les docteurs qui suivaient la clinique s'empressèrent d'offrir leur concours. Quarante personnes se firent inscrire deux à deux pour se relever de deux heures en deux heures, et pour comprimer avec les doigts l'artère fémorale sur le pubis.

La compression digitale fut commencée le 12 janvier à midi et continuée pendant 94 heures consécutives jusqu'au '16 janvier à dix heures du matin. Elle fut interrompue seulement pendant une demi-heure dans la nuit du 15 au 16.

Pendant tout ce temps, et malgré l'administration de 20 à 30 centigrammes d'opium chaque jour, le malade ne put jouir d'un seul instant de sommeil. Le pouls, qui était d'abord à 70 pulsations, s'éleva rapidement à 100, 110 et 120, limite qu'il ne dépassa pas. — La compression fut bien supportée pendant la première journée ; dans la nuit du 12 au 13, il y eut une douleur trè=vive qui s'irradia dans toute la jambe et qui dura environ trois heures. Des élancements de même nature, mais un peu moins intenses , se montrèrent dans la nuit du 14 au 15; ils reparurent beaucoup plus énergiques dans la nuit du 15 au 16, et furent assez douloureux pour arracher des cris au malade, qui eut même un court accès de délire. Ce fut alors que la compression fut interrompue pendant une demi-heure; après quoi elle fut reprise et supportée sans accident jusqu'au 16 janvier à dix heures du matin.

Dès la fin de la première journée , l'engorgement œdémateux de la jambe et du pied , déjà très-prononcé avant le début du traitement , avait fait des

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES DIFFUS. 769 progrès notables. Le 13 au soir, une bande roulée fut;appliquée depuis la racine dos orteils jusqu'au-dessous du genou, pour modérer cette tuméfaction. Cette bande fut enlevée dans la nuit du 15 au -16, à cause de la douleur.— La température du membre s'était élevée d'une manière notable quelques heures après le début de la compression digitale et était ensuite restée stationnaire. Parlons maintenant des modifications que subit la tumeur anévrysmale. Le 13, à la visite du matin, après 22 heures de compression digitale, la tumeur était déjà plus dure et beaucoup moins réductible. La compression ayant été suspendue pendant quelques minutes, on reconnut que les battements ■ avaient perdu une partie de leur force. — Le 1 4, à minuit, j'enlevai pendant quelques instants la bande roulée pour explorer l'anévrysme ; la solidification me sembla très-avancée ; deux bosselures arrondies, dures, grosses comme des noix, existaient à la partie supérieure de la tumeur ; celle-ci battait très-peu et paraissait tout à fait irréductible. Le bruit de souffle avait disparu.

Le 16 janvier, à dix heures du matin, lorsque la compression fut abandonnée , la tumeur principale était entièrement privée de pulsations, solide, bosselée , un peu moins saillante en arrière qu'avant le début du traitement, mais plus large à sa partie supérieure. Sur les côtés du genou, on sentait encore des battements d'expansion très-manifestes. Aucun bruit de souffle.

Du 16 au 22, on laissa le malade en repos, le membre enveloppé d'une i bande roulée et appuyé sur un coussin assez élevé. Le pouls se ralentit peu cà peu, et descendit à 80 pulsations. Le sommeil revint. De temps en temps ! paraissaient des douleurs passagères qui s'irradiaient dans la jambe et dans I le pied, et qui se dissipaient en général au bout d'une demi-heure. Les batttements diminuaient de jour en jour, mais la tumeur ne s'affaissait pas. Toujours solide et irréductible, elle ne durcissait point et conservait une rénitence ■comparable à celle du testicule.

Le 22, les pulsations latérales qui avaient seules persisté étaient devenues très-faibles. Le 23, elles n'étaient plus appréciables. Le bruit de souffle n'avait pas reparu. On ne sentait pas de collatérales sur les côtés du genou.

Le 24, la tumeur présentait toujours les mêmes caractères physiques ; mais •elle était douloureuse à la pression. Elle s'accrut un peu dans la journée. — iDans la nuit du 24 au 2o, douleurs très-violentes dans le jarret et la jambe.

Le 2o au matin, fièvre intense, douleur vive, état général inquiétant. On aperçoit une eschare de la largeur d'une pièce de 5 fr. sur la peau qui recouvre le point culminant de la tumeur, à la partie externe du creux poplité. ■La jambe et le pied sont le siège d'un œdème et d'une tension considérables. M. Nélaton se décide à pratiquer l'amputation de la cuisse.

Le 23, frisson intense et prolongé. Le 29 et lo 30, signes manifestes d'in- Hection purulente. Mort le 31 janvier.

Autopsie. Je passe sous silence tout ce qui se rapporie à l'anévrysme po-

770 COMPRESSION INOmiiCTE.

plité droit, qui n'avail pas été traité, .le parlerai seulement de la dissection du membre amputé.

L'anévrysme poplité gauche , beaucoup plus volumineux qu'on ne l'avait cru pendant la vie, a 1B centimètres de long sur 12 de large; il remplit entièrement et distend le creux poplité .

L'aponévrose du jarret est éraillée et extrêmement amincie au pourtour de l'eschare, qui elle-même repose sur les caillots noirâtres de la tumeur anévrysmale. Celle-ci se présente sous l'aspect de poches multiples à parois celluleuses extrêmement minces , souvent peu distinctes , et paraissant formées uniquement par le tissu cellulo-graisseux refoulé. La poche principale communique , à droite et à gauche, avec des poches accessoires plus petites, de forme variable et irrégulière, laissant couler un peu de sang liquide lorsqu'on cherche à les circonscrire de trop près avec le bistouri , présentant même , en certains points , des espèces d'appendices constitués par une simple infiltration sanguine dans les mailles du tissu cellulaire intermusculaire. Une de ces poches accessoires se prolonge dans la partie inférieure de la gaine du demi-membraneux ; une autre plus considérable , longue de 7 à 8 centimètres, descend jusque dans le mollet sous l'aponévrose antérieure du muscle jumeau interne.

Une coupe verticale , antéro-postérieure , montre que la plus grande partie de cette poche vaste et irrégulière est remplie de caillots noirâtres , peu résistants , friables , en un mot de caillots passifs. A la partie inférieure et postérieure existe une cavité pleine de sang liquide , capable de loger une noix , continue avec la cavité de l'artère , qui présente à ce niveau un renflement à peu près fusiforme. Une couche Bbrineuse peu ancienne, jaunâtre, stratifiée, épaisse de 2 à 3 centimètres , circonscrit celte cavité dans la plus grande partie de son étendue ; elle est rompue en avant , où elle est remplacée par une masse de caillots passifs continue avec celle qui remplit la poche principale. Une étude attentive permet de reconnaître que l'anévrysme était primitivement constitué par une dilatation fusiforme latérale de l'artère poplitée; que cet anévrysme est devenu dijfuf; consécutif par suite de la rupture de la paroi antérieure du sac , que la tumeur nouvelle s'est développée entre l'artère et l'articulation du genou ; que des caillots actifs se sont déposés sur les parois de la cavité primitive, et que la cavité secondaire, dépourvue de sac, s'est remplie de caillots passifs.

L'articulation du genou est pleine de sang et de caillots rougeâtres. Elle communique avec la poche de l'anévrysme diffus par trois orifices arrondis du diamètre de 1 et de 1 î centimètre, situés sur le ligament postérieur. Les os ne sont pas dénudés.

La veine poplitée est complètement oblitérée dans sa moitié supérieure par un caillot noirâtre, ferme et adhérent, et plus bas, au niveau de l'anévrysme,

ÉTAT DE l'artère SOUS LA PELOTE. 771

. p;ir accollement et adhésion intime de ses parois. Cette oblitération est due à la compression exercée sur la veine par la tumeur. On ne trouve aucune artère collatérale d'un volume notable. Si on eût soupçonné l'existence de la lésion articulaire, l'amputation aurait été, dès le premier jour, jugée indispensable. Aucune inéthode, en effet, ne pouvait réussir. La compression indirecte a l)roduit tout ce qn'aurait pu produire la ligature , c'est-à-dire la coagulation passive du sang dans ce vaste anévrysme diffus.

Mais en voilà bien assez sur les anévrysmes diffus. Hâtons-nous 1 d'en fmir avec le mode d'action de la compression indirecte.

Quelle que soit l'espèce d'anévrysme, et quelle que soit la nafture de la coagulation, jamais l'artère ne s'oblitère sous les pelotes compressives. Freer, de Birmingham, ayant réussi deux fois à faire oblitérer l'artère radiale des chevaux au moyen d'un l tourniquet fortement serré pendant quatre jours (1), on crut [pendant long-temps que pareille chose devait se produire chez l'homme, et j'ai déjà montré combien cette idée préconçue nuisit au développement de la compression indirecte. Or, je ne connais chez l'homme qu'mi seul exemple prouvant la possibilité de l'oblitération d'une artère comprimée à travers la peau. M. J.-P. Dur rapporte dans sa thèse qu'un enfant âgé de 12 ans, atteint de fracture de la clavicule , fut traité par l'appareil de Desault. La jpression considérable et prolongée exercée par cet appareil , déitermina le long du bras la formation d'une eschare sous laquehe l'artère humérale était oblitérée. La chute de cette eschare ne Idonna lieu à aucune hémorrhagie, et les battements de l'artère ■radiale finirent même par reparaître (2). L'âge du sujet, la finesse Ide la peau, l'étendue des siu-faces comprimées, la durée et la violence de la compression expliquent sans doute ce résultat ; imais on remarquera que les conditions sont bien différentes dans fia compression méthodique des artères. On ne peut pas toujours éviter la formation des eschares, mais jamais on n'a l'imprudence d'exercer une pression capable de produire une mortification profonde. Je devrais divQ presque jamais , car voici une observation que Boyer a passée sous silence, et que Roux a heureusement sauvée de l'oubli :

(1) Vo\j. plus haut, p. 680.

(2) j..p. Dun. r/icjM de Paris^ 1835, n» 20, p. 1.