CHAPITRE III

Signc<i, marche, terminaisons des anévrysmes.

Je ne m'étendrai pas longuement sur la symptoniatologie des anévrysmes: cette étude a été faite d'une manière suffisante dans les traites classiques et dans les monographies.

Les principaux caractères des anévrysmes résultent de leurs

U) PoRTEn. (Jn Aiieurism , p. îitf. Dublin, 181(0, iii-8".

38 SIGNBS, MARCHE, TERMINAISONS DES ANÉMIYSMES.

connexions avec la circulation artérielle. Le sang qui pénètre dans la tumeur à chaque pulsation lui communique des battements isochrones à ceux du pouls, en donnant lieu à un bruit de souifle qu'on perçoit par l'auscultation. Lorsqu'on peut comprimer l'artère au-dessus du sac , le sang rentre dans le vaisseau et la tumeur s'affaisse en cessant de battre. Lorsqu'on exerce au contrah'e cjette compression entre l'anévrysme et les capillaires, le sang afHue dans le sac, dont le volume s'accroît et dont les battements deviennent plus énergiques. Enfin, lorsqu'on comprime directement sur le sac, on le vide des liquides qu'il renferme, et la tumeur disparaît pour se reproduire presque instantanément dès que la compression est enlevée. C'est ce qu'on exprime en disant que les anévrysmes sont des tumeurs réductibles.

Plusieurs circonstances peuvent faire varier ces divers symptômes, et nous ne pouvons aller plus loin sans distinguer les anévrysmes artériels des anévrysmes artérlo -veineux.

L ANÉVRYSMES ARTÉRIELS OU ANÉVRYSMES PROPREMENT DITS.

Lorsque cette affection est le résultat d'une cause traumatique, elle peut débuter de deux manières différentes. Tantôt la tumeur se forme au moment de l'accident ou quelques instants après. C'est d'abord un gonflement diffus qui est dû à l'épanchement et à l'inliltration du sang dans les tissus. Cette tumeur n'est que très-imparfaitement réductible et ne bat en général que dans une partie de son étendue. J'ai déjà dit que cet état ne mérite pas le nom d'anévrysme , mais un anévrysme peut en être la conséquence. Les choses se passent alors de la manière suivante : la collection sanguine se circonscrit peu à peu, s'enkyste dans une membrane de formation nouvelle; le sang simplement infiltré se résorbe, et il reste une tumeur cii^conscrite, réductible, et partout pulsatile. On peut dire dès lors que la tumeur sanguine s'est transformée en anévrysme faux primitif.

D'autres fois, il s'écoule un temps variable , quelques jours, quelques semaines, oumwne, dit-on, plusieurs années, entre le moment de l'accident et l'apparition de la tumeur. Celle-ci se forme peu à peu et s'accroît graduellement. Elle est dès l'origine

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS. — DÉBUT. 59

régulièrement pulsatile cL pai'faiLement réductible. Tel est le début de Yanèvrysme faux consécuiif.

Les anévrysmes dits spontanés peuvent également débuter de plusieurs manières. Quelquefois un elFort, un mouvement violent, donnent lieu à la ruptiii-e simultanée des trois tuniques artérielles : cela est fort rare. Le malade éprouve tout à coup une vive douleur, une sensation de déchirure; en quelques instants, une tuméfaction notable se manifeste, le membre est comme engourdi et peut même devenir froid. En explorant les artères audessous de la tumeur, on trouve qu'elles ont cessé de battre, ou au moins qu'elles battent très-faiblement. Quant à la tumeur, elle ne ditlere de celles qui suit les piqûres artérielles que par l'intégrité des téguments. A ces signes , on reconnaît qu'une artère s'est rompue et que le sang s'est extravasé. Les choses se passent alors comme à la suite des plaies d'artères, et, lorsque la déchirure n'est pas trop étendue, lorsqu'on exerce à temps une compression convenable sur la tumeur ou sur l'artère qui s'y rend, le sang peut s'enkyster et donner lieu à un anévrysme qui présente la plus grande ressemblance avec l'anévrysme faux primitif.

Presque toujours, les anévrysmes spontanés débutent d'une manière toute différente, et sont constitués à l'état d'anévrysmes dès le moment de leur apparition. Tantôt la tumeur se forme sans cause connue appréciable; elle s'accroît d'abord lentement et silencieusement, et, à moins qu'elle ne soit très-superficielle, le malade n'est averti de sa présence que lorsqu'elle a déjà acquis un volume notable. Les anévrysmes vrais se comportent toujours ainsi; il en est de même d'un grand nombre d'anévrysmes mixtes externes. Ces derniers, en ellet, reconnaissent souvent pour cause une érosion ou une ulcération spontanée et graduelle des deux tuniques artérielles internes; lorsque ces deux tuniques sont ainsi détruites dans une certaine étendue, le sang soulève lentement et progressivement la tunique externe et la distend sous forme de sac.

Ici, comme lorsqu'il s'agit d'un anévrysme vrai, le chirurgien est aussi incapable que le malade de préciser l'époque où remonte le début de la ujaladte. D'autres fois, au contraire, ce début est nettement indiqué par des symptômes non équivoques.

•ou SIGNES, MAKCllE, TEIUUINAISOAS DES ANÉVRYSMES.

Le malade raconte qu'un jour, dans un eiïort ou dans un mouvement exagéré, il a senli quelque chose se rompre dans la région malade; qu'une douleur assez vive, mais passagère, s'est manifestée en ce point, et que, peu de jours après, une tumeur s'y est montrée. C'est ainsi que se forment un certain nombre d'anévrysmes mixtes externes. Voici ce qui se passe en pareil cas : au moment de l'accident, les deux tuniques internes cèdent; la pression de la colonne sanguine ou le tiraillement exercé sur l'artère déchii'ent brusquement ces deux tuniques rendues fragiles par une altération préalable ; cette rupture interne permet ensuite au sang de soulever la membrane externe et de la dilater sous forme de tumeur. Les premiers progrès de l'anévrysme sont alors bien plus rapides que dans le cas précédent, et la tumeur devient appréciable peu de jours après la cause accidentelle qui lui a donné naissance. A proprement parler, ces anévrysmes ne sont donc pas pm-ement spontanés ; néanmoins , ils ne doivent pas rentrer dans la classe des anévrysmes ti-aumatiques , parce qu'ils se forment à la faveur d'une altération préalalsle et spontanée des parois artérielles.

Quel que soit le début de la maladie, l'anévrysme artériel, spontané ou traumatique se manifeste sous la forme d'une tumeuj' molle , réductible , plus ou moins nettement circonscrite , ordinaii-ement indolente, s'affaissant quand on comprime l'artère au-dessus d'elle, se gonflant au contraire lorsqu'on applique la compression au-dessous, présentant des pulsations isochrones aux battements du pouls , et donnant lieu à un bruit de souffle intermittent qu'on perçoit par l'auscultation. Pom* compléter cette description , je dois donner quelques détails sur la natui'e des pulsations anévrysmales et sur les résultats de l'auscultation.

Les pulsations ^ont quelquefois assez fortes pour êti'e appréciables à la vue ; il faut pour cela que la tumeur soit très-volumineuse ou très-super iicielle. C'est par le toucher surtout qu'on en reconnaît la présence. Ces battements existent dans toute l'étendue de l'anévrysme et présentent partout la même énergie; lorsqu'on applique plusieurs doigts sur la tumeur en cherchant à la saisir à travers la peau , on sent à chaque pulsation que les doigts sont repoussés excentriquement par un véritable mouvement

ANÉVBYSMES ARTÉRTKLS. — AUSCULTATION. M

(Veœpansion : cela indique la présence d'une pociie qui se dilate et se rétracte alternativement. Cette sensation diffère notablement de celle qu'on éprouve lorsqu'on explore une tumeur solide simplement soulevée par les battements d'une artère subjacente. Au surplus, le caractère de l'expansion n'est appréciable que lorst[ue l'anévrysme présente un certain volume, et qu'il n'est pas trop éloigné des téguments.

Le toucher donne quelquefois , au moment de la diastole , la sensation d'un frémissement vibratoire, d'une sorte de fourmillement, pour employer l'expression de J.-L. Petit (1). C'est ce que les Anglais désignent sous le nom de thiill. On a donné à tort ce caractère comme étant exclusivement propre aux anévrysmes arlério-veineux. 11 est bien vrai que ceux-ci le présentent à un degré beaucoup plus marqué que les anévrysmes artériels, mais on s'exposerait à de fréquentes erreurs de diagnostic, si on ignorait que le thrill peut se manifester dans des tumeurs qui n'ont aucune communication avec les veines. — Le thrill se produit même quelquefois sur des artères non anévrysmatiques. J'ai vu plusieurs vieillards dont les artères avaient subi, par le progrès de l'Age, une ampliation uniforme, avec induration de leurs parois. Lorsqu'on comprimait à demi avec le doigt l'artère fémorale sur le pubis, on sentait à chaque diastole artérielle une vibj ation manifeste. Le frémissement vibratoire n'en est pas moins fort important sous le rapport du diagnostic. Dans l'anévrysme artériel, en effet, il est toujours faible et intermittent , tandis qu'il est beaucoup plus fort et continu-saccadé dans l'anévrysme artério-veineux.

Parlons maintenant du bruit de souffle. Ce symptôme, qui manque rarement, se perçoit aisément par l'auscultation soit avec le stéthoscope, soit, et mieux encore, avec l'oreille appliquée directement sur la tumeur. Ce bruit morbide a été indiqué bien longtemps avant les découvertes de Laënnec , mais rien ne permet de dire qu'il ait été connu des anciens. Antyllus, et Paul d'Égine qui l'a copié sans le nommer, ont parlé, il est vrai, de quelque chose comme un bruit qui se perçoit au niveau de certains anévrysmes; mais ce phénomène, suivant eux, se consta-

(1) hUmoire. Un l'Accul. dcx sciences, édit. in-12 rte Hollande, uiiiKÎe 1730 , T. II , p. ,1fiO.

62 SIGNES, MARCHE, TERMINAISONS DES ANfiVRYSMES.

tait avec les doigts , et je crois pouvoir assurer qu'il s'agissait simplement du frémissement vibratoire (1). Les bruits proprement dits n'ont été indiqués que depuis la Renaissance. Sennert(2), Rommelius (3), ont parlé de l'application de l'oreille sur les anévrysmes, et du bruit qu'on y entend. Jean-Louis Petit a même comparé ce bruit à celui que l'eau produit en traversant les tuyaux des fontaines (^i); mais il est juste de dire que l'étude des bruits anévrysmaux n'est devenue fructueuse que depuis la découverte de l'auscultation.

Le bruit de souffle des anévrysmes artériels a pour caractère d'être intermittent. Il se manifeste au moment de la diastole de l'anévrysme, et dure beaucoup moins longtemps que le silence qui le suit. Il est plus ou moins fort, plus ou moins dur; quelquefois il est tout à fait râpeux. Il paraît dû au frottement que le sang exerce sur l'orifice de l'anévrysme, en pénétrant brusquement dans le sac. Ce frottement détermine la vibration des bords de l'orifice, et le bruit qui en résulte varie de force et de qualité, suivant que l'ouverture est plus ou moins large, plus ou 'moins régulière, et que le tissu de l'artère à ce niveau est plus ou moins induré. Dans les anévrysmes dont l'orifice est trèslarge, le bruit de souffle peut faire complètement défaut; on sait, en effet, que certains anévrysmes de l'aorte peuvent parcourir toutes leurs périodes, atteindre un volume considérable et même donner la mort sans fournir ce signe important.

D'un autre côté, il arrive quelquefois que les anévrysmes" artériels présentent deux bruits de souffle , l'un diastolique , l'autre systolique. Celui-ci se produit au moment où le sang rentre dans l'artère, et pourrait être désigné sous le nom de bruit de retour. J'en ai vu tout récemment un exemple à l'bôpital Necker, service de M. Lenoir, dans un cas d'anévrysme poplité. Le souffle de retour était beaucoup plus doux et plus faible que le bruit diastolique. On conçoit que le sang, en rétrogradant graduellement

(1) Kaià TTi' TWV cJ'œ^CTÛXuV ÈTCî'fJEtOlV MOTTEO l|<0O0; TIC à/.OÛETai, PAUL D'ÉOINE,

lib. VI, cap. 3G.

(2) Sennert. Prnclicn, lib. V, part. I , cap. fi.S ( la 1" édit. est de 1634 ).

(3) Miscellanea cnriosa Mcdico-Pliysica. ^'llI•enberg, 1089, dcc. II, an. VU, in-ft°, 207« obs., p. 387.

CA) Mém. Acad, des sciences, 1730, T. II, p. 341, Odit, in-12.

ANÉVHÏSMES ARTÉRIELS. — MARCHE. 63

du sac dans l'arlOre, puisse meltre en vibration Foritice de l'anévi-ysnie; mais 11 est clair que cette vibration doit être tonjours beaucoup moins énergique que celle qui a lieu au moment de la diastole. Voilà pourquoi le souffle de retour manque presque constamment. Le double bruit de souffle est donc fort exceptionnel. Lorsqu'il existe, il est toujours intermittent, c'est-à-dire que chaque bruit est séparé par un silence de celui qui le précède et de celui qui le suit.

M. Gendrin prétend que le souffle de retour ne fait jamais défaut dans les anévrysmes des grosses artères (1). Je ne saurais partager cette opinion, car je l'ai vainement cherché dans plusieurs cas d'anévrysmes de l'aorte.

Tels sont les premiers symptômes des anévrysmes artériels ; mais les caractères que je viens de décrire peuvent subir de profondes modifications et môme disparaître complètement par suite des changements qui surviennent avec le temps dans la structure et dans la conformation de la tumeur. Ceci me conduit à parler de la marche des anévrysmes.

Les anévrysmes tendent toujours à s'accroître. Des conditions particulières et diverses circonstances éventuelles, que j'étudierai longuement dans un autre chapitre, peuvent amener la solidification de la tumeur et une guérison plus ou moins chèrement achetée. Mais ces cas ne sont pas communs. On a cité, en outre, quelques observations d'anévrysmes devenus stationnaires. On verra, quand je parlerai des résultats de la compression indirecte, que, sous l'influence de ce traitement, certains anévrysmes ont pu, sans devenir imperméables au sang, être ramenés effectivement à un état stationnaire qui équivaut presque à une guérison. Mais cet heureux résultat ne se produit presque jamais sans l'intervention de l'art. On peut rapporter à l'anévrysme artério-veineux la plupart des faits de ce genre qui ont été publiés. II ost bien établi, néanmoins, que certains anévrysmes purement artériels peuvent rester stationnaires ou à peu près pendant un grand nombre d'années. .J'en ai trouvé cinq à six exemples, parmi lesquels je citerai ceux de MM. Porter et Curling.

in-s' ^p^'io"'"' '^^'^""^'^^ '^"^ unèvrymes des grosses artères. Paris , 1845,

64 SIGNES, iMARCHE, TERMINAISONS DES ANÉVRYSMES.

Dans le cas de M. Poi-ter, quinze ans s'écoulèrent entre le débuL d'un anévrysme carotidien et le jour où il fut nécessaire d'en venir à l'opération (1). Le cas de M. Curling est plus curieux encore : un anévrysme fémoral, consécutif à un coup de couteau, acquit promptement le volume d'un œuf de poule et resta ensuite stationnaire pendant vingt ans, quoique le malade supportât toutes les fatigues de la vie de marin. Au bout de vingt ans, la tumeur s'accrut; elle résista ù la compression indirecte et elle continua encore à battre après la ligature qui eut cependant pour résultat de la rendre de nouveau stationnaire (2).

Ces faits sont exceptionnels, et on peut dire que les anévrysmes artériels tendent à s'accroître incessamment. Cet accroissement s'effectue avec une rapidité variable, et, sous ce rapport, il est impossible d'établir une moyenne, même approximative. Telle tumeur deviendra plus volumineuse en quelques semaines que telle autre en quelques années. Ces variations résultent de la grossemde l'artère malade, de la largeur de l'oriflce, de la nature des parois du sac, et peut-être aussi de l'idiosyncrasie individuelle. Certains anévrysmes s'accroissent pour ainsi dire par saccades ; au milieu d'une marche très-lente, on voit survenir en quelques jours une grande augmentation de volume, après quoi la tumeur reste à peu près stationnaire pendant quelque temps. Quelquefois l'ampliation de la tumeur s'effectue irrégulièrement dans tel ou tel sens. Le sac perd sa forme spbérique ou ovoïde, et se recouvre de bosselures. Cela peut dépendre de la résistance inégale des tissus environnants, ou de l'inégale résistance des parois du sac, ou de petites ruptures partielles qui permettent à l'anévrysme de se changer en anévrysme diffus consécutif.

On conçoit que ces diverses éventualités puissent faire surgir de nouveaux symptômes. La tumeur, par son volume croissant, refoule, comprime ou détruit les muscles , érode les os et les ligaments , froisse les nerfs , aplatit les veines ; il en résulte soit une simple gêne des mouvements, soit un affaiblissement qui va quelquefois jusqu'à l'impuissance des membres. Les os peuvent être perforés ou rompus. Les articulations voisines peuvent de^*

m PORTEB Observât, on Aneurism. I.oml., 1840, iii-8°, part. I, p. 151. (2) Médical Times ami Gazelle, nov. 1853, p. mn. - The Lancet, 1853, vol. 11, p. USB, el roême volume, p. 572.

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS. — COMPLICATIONS. 65

venir le siège d'altérations extrêmes graves , d'une hydarthrose d'abord, ou d'une arthrite purulente, puis d'un épanchement de sang qui survient lorsque la destruction des ligaments permet à l'anévrysme de se rompre dans la cavité de la jointure. La compression ou même l'oblitération des veines satellites de l'artère malade produit en général un œdème qui s'étend depuis l'extrémité du membre jusqu'au niveau de la tumeur. Le tiraillement des nerfs s'accompagne tantôt de fourmillement et d'engourdissement, tantôt de douleurs plus ou moins vives qui peuvent s'irradier au loin. Les nerfs peu volumineux sont quelquefois comprimés avec assez de force pour que leurs fonctions soient compromises ; c'est ainsi que les anévrysmes de la crosse de l'aorte ou de l'artère sous-clavière gauche peuvent abolir les fonctions des nerfs récurrents , et rendre la phonation impossible. Mais les gros troncs nerveux résistent en générai beaucoup mieux. Quelquefois ils ne se laissent môme pas refouler par l'anévrysme, qui les déborde et finit par les entourer, de sorte qu'à l'autopsie on les retrouve à peu près intacts , faisant saillie dans la cavité du sac -, et recouverts seulement par une mince membrane (1). Certains anévrysmes , en raison de leur siège spécial , donnent lieu à d'autres symptômes qui résultent de la compression de divers organes. Les anévrysmes de l'aorte compriment l'œsophage, la trachée, les bronches, refoulent le poumon, déforment la poitrine, détruisent les côtes , le sternum , la clavicule , les vertèbres , et pénètrent même jusqu'à la moelle. Les anévrysmes de la carotide attaquent de la même manière la trachée, l'œsophage et les vertèbres cervicales; les anévrysmes intracrâniens compriment ou détruisent l'encéphale et les nerfs de la base du crâne, etc. Je n'en pourrais dire davantage sans sortir de mon sujet.

Pendant que ces changements surviennent dans les tissus et les organes qui entourent le sac anévrysmal, d'autres changements se produisent dans l'intérieur même de la tumeur, et en modifient quelquefois les symptômes propres au point de rendre le diagnostic fort difficile : le sang qui traverse l'anévrysme y • dépose des couches fibrineuses qui augmentent l'épaisseur et la résistance des parois du sac. Ces dépôts fibrineux peuvent de-

l'obs'p tliérapevliqun de Rognetta, ISdO , T. IV, p. .nso. col. 1,

o servation d'un anévrysnie Ue la carotide, dont Tautopsic fut faite par M. Ciiiisclli.

venir les agents d'une guérison sjwntanée; ils jouent un rôle Si capital clans l'histoire des anévrysmes, et tiennent sous leur dépendance tant de phénomènes importants , que je serai obligé de les soumettre à une étude approfondie. Ce sera l'objet d'un autre chapitre. Je me bornerai ici à faire remarquer que la tumeur, en partie solidifiée par la coagulation de la fibrine, peut perdre la plupart de ses caractères. Elle devient dure et cesse d'être réductible. La pression exercée sur l'artère n'y produit plus de changement appréciable. Les battements , l'expansion , le bruit de soufQe, peuvent disparaître tout à fait, ou devenir extrêmement obscurs. Des erreurs de diagnostic , aussi fâcheuses que difficiles à éviter, ont été la conséquence de ces modifications des symptômes de l'anévrysme.

Les anévrysmes artériels , abandonnés à eux-mêmes , se terminent ordinairement par la mort, au bout d'un temps qui vai-ie depuis quelques semaines jusqu'à plusieurs années. Les accidents qui emportent les malades n'ont quelquefois rien de spécial, et sont dus simplement au siège et au volume de la tumeur qui comprime des organes dont les fonctions sont indispensables. C'est ce qui a lieu pour beaucoup d'anévrysmes internes -, mais c'est là une terminaison en quelque sorte éventuelle. La terminaison naturelle est la rupture de la poche anévrysmale, et une hémorrhagie qui s'effectue soit à l'extérieur, soit à la surface d'une mi'queuse, soit dans la cavité d'une membrane séreuse, soit dans l'épaisseur des tissus.

La rupture des anévrysmes n'est pas toujours iminédialement: suivie de mort. Certains anévrysmes s'ouvrent dans la cavité' d'une veine adjacente ou dans l'une des cavités du cœur. Je me bornerai à mentionner ce cas qui donne lieu à la formation des anévrysmes variqueux spontanés. D'autres anévrysmes s'ouvrenti dans l'intérieur d'une articulation. La synoviale devient pour ainsi dire une succursale du sac, et le sang artériel qui y pénètre luii communique des battements semblables à ceux de l'anévrysme.. Cela s'observe quelquefois dans l'articulation du genou, à la suite de l'anévrysme poplité. On peut dire que cet état est tout à fait incurable, car il ne comporte que l'amputation, et si on aban-| donne les malades à eux-mêmes, ils ne tardent pas à succomber» soit à une inflammation violente, soit à une rupture nouvelle.

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS. — TERMINAISONS. 67

Le sac aDévrysmal peut se déchirer sous la peau ; quand la rupture est peu considérable, l'anévrysme se transforme simpleiment en anévrysme diflïis consécutif, mais si elle est plus étenidue, le sang s'exti-avase en abondance dans le tissu cellulaire, •et s'infiltre au loin dans l'épaisseur du membre. Cet accident est souvent mortel, parce que l'immense foyer sanguin qui en résulte ne tarde pas à s'enflammer et à suppurer, ou parce que le membre tombe en gangrène. Ici encore, l'amputation est presque la seule ressource de la chirurgie. — Cependant, lorsque l'extravasation sanguine n'est pas trop étendue, les malades peuvent survivre; on dit même que quelquefois cet accident amène une complète guérison de la maladie; mais c'est une question sur laquelle je reviendrai.

Les anévrysmes internes peuvent encore s'ouvrir dans la cavité d'une membrane séreuse, dans la plèvre, dans le péricarde, dans le péritoine, dans l'arachnoïde; alors la mort est le plus souvent instantanée.

Enfin, lorsque le malade échappe à ces diverses éventualités, i'anévrysme, en s'accroissant, rencontre tôt ou tard une surface tégumentaire cutanée ou muqueuse, où il finit par s'ouvrir en donnant lieu à une hémorrhagie le plus souvent suivie de mort. C'est ainsi que les anévrysmes de la poitrine peuvent s'ouvrir dans la trachée ou dans l'œsophage, et ceux du ventre dans le tube digestif. Les anévrysmes externes, dont je dois surtout m'occuper, s'ouvrent au contraire du côté de la peau.

Celte rupture survient de plusieurs manières différentes. "Tantôt le volume croissant de la tumeur, et les battements incossanls qui l'agitent, provoquent, dans le tissu cellulaire environnant, une inflammation qui donne lieu à la formation d'un abcès. Une contusion, un froissement accidentel peuvent favoriser le développement de cette inflammation, qui, du reste, survient souvent sans cause extérieure appréciable. L'inflammation et la suppuration péri-anévrysmales constituent un accident des plus graves, cependant elles peuvent être suivies d'une guérison complète; c'est pourquoi je serai obligé de les étudier en f etai dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison spontanée des anévrysmes. .Te me bornerai à dire ici que les abcès formés autour des tumeurs anévrysmales se portent vers

68 SIGNES, iVIARCHE, TERMINAISONS DES ANÊVHYSMES.

l'extérieur comme les abcès ordinaires, lis s'ouvrent; le pus qu'ils renferment s'écoule, mais la paroi du sac, dénudée par le pus oi ramollie par l'inflammation, ne tarde pas à se rompre; cetir rupture peut avoir lieu quelques instants, quelques heures ou quelques jours après l'ouverture de l'abcès , et si le contenu dp l'anévrysme est encore à l'état liquide, il en résulte une hémorrhagie souvent mortelle et toujours fort difficile à réprimer.

Les anévrysmes peuvent se rompre sans suppuration préalable. Le sac, en s'accroissant , arrive au contact de la peau, la soulève, l'amincit et se confond avec elle; puis la peau qui recouvre le sommet de la tumeur devient violacée. Ramollie par l'inflammation, elle se laisse ulcérer, de dedans en dehors, par le choc incessant des ondes sanguines, et il arrive un moment où elle se rompt subitement, laissant un libre passage au sang artériel qui jaillit avec force et s'écoule jusqu'à ce que mort ou syucope s'ensuive. D'autres fois, la peau, trop fortement comprimée pai la tumeur, se sphacèle dans une certaine étendue; il se forme une eschare qui ne tarde pas à se détacher. La chute de cette eschare n'est pas toujours suivie d'hémorrhagie, parce que l'inflammation qui accompagne le travail éliminateur peut se propager à l'anévrysme et y faire coaguler le sang ; mais très-souvent le contenu du sac conserve sa fluidité , et la séparation de l'eschare donne lieu à une hémorrhagie immédiatement mortelle, ou du moins excessivement grave.

La rupture des anévrysmes ne fait cependant pas toujours naître un danger aussi pressant. Il ne se forme quelquefois qu'une ouverture fort petite qui semble due à un travail d'ulcération plutôt qu'à une rupture proprement dite. Peut-être même, dans certains cas, les fibres du derme ne sont-elles que séparées. Quoi qu'il en soit, le sang ne s'échappe qu'à travers un pertuis fort étroit; c'est d'abord un simple suinteiuent plutôt qu'unehémorrhagie véritable; mais si on n'y met ordre, cet état fait! bientôt place à une déchirure plus étendue qui, cette fois, ter-mine rapidement les jours du malade. Donald Monro en a rap-porté un exemple bien remarquable : Anévrysme inguinal spon-tané, datant de près de deux ans, et ayant acquis un volume" considérable. La peau soulevée devient rouge et mince. Bientôt i après, deux petits orifices se produisent au sommet de la tumeuri

j ANÉ\ RYSMES AUTÉKIO-VEINEUX. 69

j ' I laissent suinter du sang. Au bout de quelque temps, l'un de ( S orifices se déchire largement; mort instantanée (1). Dans un

Ltre cas, recueilli aussi par Donald Monro, un anévrysme pojjlité se comporta de la même manière. Le sang commença à sourdre au sommet de la tumeur, le 8 juin 1760. Le 14 juin, la tumeur se déchira largement; le malade perdit beaucoup de sang, mais il ne mourut pas sur l'heure, parce qu'il eut la présence d'esprit de serrer rapidement un tourniquet de J.-L. Petit que Monro avait appliqué sur la fémorale, dans la prévision d'une I rupture prochaine. Au surplus, de nouvelles hémorrhagies ne tardèrent pas à se produire, et le malade mourut le 17 jum (2).

Tels sont les principaux accidents qui peuvent être la conséquence des anévrysmes artériels. On voit que cette affection est extrêmement grave , et on comprend ainsi que les chirurgiens

I aient pu et aient dû se résigner à pratiquer les opérations les plus dangereuses pour combattre une maladie qui, abandonnée à elle-même, donne presque constamment la mort.

IL ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

Tout anévrysme artério-veineux se compose de deux éléments : 1° une tumeur pulsatile qui reçoit l'impulsion du sang artériel; '2° une communication directe entre la circulation artérielle et la circulation veineuse. Cette affection présente donc deux ordres :3e caractères : ceux qui résultent de la présence de la tumeur, ît ceux qui résultent de l'existence de la phlébartérie. Je parlerai li'abord de ces derniers qui existent à l'état de simplicité dans la varice anéorysmale.

Je n'ai pas besoin de rappeler que le cours du sang est beaucoup plus rapide dans les artères que dans les veines. Il est coninu dans les veines ; continu-saccadé dans les artères. La tension les parois artérielles s'accroît brusquement pendant la diastole (3) , et devient moindre pendant la systole; mais elle est toujours beaucoup plus considérable que celle des parois de la veine adjacente.

(1) rmnays and Observations PliysiciU and Literanj. Edinburgli, 1771, vol. m, p. 213.

(2) Loc. cit., p. m-m.

(.1) Les mots diastole et sijstole désignent ici la diastole et la systole artérielles.

Lorsqu'une artère sera mise en comniunicalion dii-ccte avec la cavité d'une veine, il s'établira donc un courant non interrompu qui conduira le sang du vaisseau le plus tendu dans le vaisseau le moins tendu, c'est-à-dire de l'artère dans la veine. Ce courant suivra constamment la môme direction, parce que la pression du sang artériel l'emporte toujours sur celle du sang veineux.

Breschet s'est efforcé de prouver que , pendant la systole , la transfusion s'effectue de l'artère dans la veine, et qu'au moment de la diastole elle suit une direction inverse. Il eu résulterait que le sang noir et le sang rouge se mêleraient l'un à l'autre alternativement dans l'artère et dans la veine ; c'est ainsi que Breschet explique les changements anatomiques qui surviennent dans la structure des parois artérielles sur les membres atteints de phlébartérie. Or, cette hypothèse est en contradiction avec la physiologie la plus vulgaire. La pression intérieure étant toujours plus considérable dans les artères que dans les veines, il est physiquement impossible que le sang veineux s'introduise par transfusion dans les conduits artériels. — Par une inexphcable i aberration , Breschet a supposé que cette introduction devenaii possible au moment de la diastole, c'est-à-dire précisémeni lorsque la pression du sang artériel est à son maximum. Cela seul suffit pour juger une théorie construite avec tant de légèreté, et on ne comprend pas qu'elle ait pu être accueillie avec une faveur même passagère (1).

La physique et la physiologie s'unissent pour nous enseigner que la transfusion doit toujours s'effectuer de l'artère dans la veine. Le courant artério-veineux est continu, mais il est en même temps saccadé. En effet , la rapidité de ce courant , considérée à un moment donné, est représentée par la différence qui existe entre la tension du tube artériel et celle du tube veineux ; celle-ci est uniforme ; celle-là est rémittente, puisqu'elle augmente à chaque diastole et diminue à chaque systole. Ainsi, l'obstacle: qui s'oppose à la transfusion artério-veineuse est toujours le: mômOj tandis que la puissance supérieure qui pousse le sang de: l'artère dans la veine, présente des alternatives de redoublement l et de diminution. De là il résulte : 1" que le courant artério-vei- •

(1) Mémoires Ue l'Acad. de médecine. Paris , 1833 , iii-ft% T. UI, p. 20ft.