SIGNES DE L,V PHLÉRAUÏÉRIK SIMPLE

lieux n'est jamais inlerroiiipu; 2" qu'il est plus rapide au moment de la diastole qu'au moment de la systole artérielle. En d'autres termes, ce courant est continu-saccade.

Ces premières notions sont indispensables pour l'interprétation des symptômes de la phlébartérie. Le doigt, applique sur l'orifice de communication, perçoit une sensation particulière qui ressemble au frémissement cataire, et qu'on désigne sous le nom de frcniisscmcnt vibratoire ou de thrill. Ce tbrill est continu; mais il redouble d'intensité au moment de la diastole. En appuyant le doigt sur l'artère, au-dessus ou au-dessous de l'orifice, on sent encore le tbrill, mais il devient de plus en plus faible à mesure qu'on s'éloigne de cet orifice. Entre le point où on cesse de le percevoir et celui où on le sent dans toute sa netteté, il y a des points intermédiaires où il existe seulement au moment de la diastole. Ainsi le tbrill est intense, continu et saccadé au niveau de l'orifice ; plus loin , il s'alïaiblit sans perdre ses autres caractères ; plus loin encore, il devient seulement saccadé ; plus loin , enfin, il disparaît tout à fait.

Le thrill se prolonge aussi le long des veines , mais il y est beaucoup moins prononcé , et disparaît en général à 4 ou 5 centimètres de l'orifice; sur les artères, au contraire, il peut s'étendre jusqu'à une grande distance.

Le deuxième caractère de la phlébartérie est un bruit de souffle très-prononcé , qui se prolonge au loin dans les vaisseaux , mais qui a son maximum d'intensité au niveau de l'orifice. Ce bruit, qu'on perçoit très-bien sans le secours du stéthoscope, est quelquefois assez fort pour qu'on puisse l'entendre en plaçant l'oreille à quelques centimètres de la peau. On l'a comparé au bruit d'un rouet, d'une lime, d'une scie, au frémissement d'un fer rouge qu'on éteint dans un liquide, au chant d'une bouilloire, au bourdonnement d'une abeille, au ronflement du chat. Ce bruit, dont le timbre varie beaucoup, ainsi que l'indiquent les comparaisons précédonlos, oiïre un rhythmc constant qui permet de le reconnaître sans difflcullé: il e^^t continu-saccadé. A chaque diastole, il redouble tout h coup, en devenant plus intense et plus aigu; cette modification ne dure qu'un instant infiniment court; le bruit de souffle reprend aussitôt ses premiers caractères qu'il conserve pendant toute la durée de la systole. Il n'y a donc point

de silence, et cela seul, à défaut de tout autre signe, permettrait de distinguer les anévrysmes artériels de ceux qui communiquent avec les veines.

Un phénomène digne de remarque, sur lequel M. Monneret a insisté avec juste raison, c'est que le timbre de ce bruit n'est pas le môme au moment de la diastole et au moment de la systole. Les deux temps diffèrent l'un de l'autre non-seulement sous le rapport de l'intensité, mais encore sous le rapport de la qualité du son. Pendant la diastole, le son est aigu et sibilant; il est plus grave et plus sourd pendant la systole. La différence est tellement prononcée , que M. Monneret a été conduit à admettre que le bruit artério-veineux se compose de deux bruits distincts : l'un sourd et continu, qui se passe dans les veines ; l'autre plus aigu et intermittent, qui se passe dans l'artère et qui se produit seulement au moment de la diastole (1). Le bruit artériel, à chaque pulsation nouvelle, masquerait pour un instant le murmure veineux , qui redeviendrait appréciable aussitôt après et persisterait seul jusqu'à la pulsation suivante. D'ingénieuses expériences et des considérations scientifiques d'un ordre élevé ont conduit M. Monneret à cette théorie. Suivant l'auteur, les bruits continus ne peuvent exister que dans les veines, et les artères ne peuvent fournir que des bruits intermittents. Déjà pourtant, M. Marjohn a fait remarquer que les varices artérielles sont quelquefois le siège d'un murmure continu, quoique saccadé (2). D'ailleurs, la condition spéciale d'une ouvertm-e de communication dans laquelle le sang artériel s'engage incessamment avec une rapidité toujours très-grande, me semble de nature à exphquer les deux caractères du souffle artério-veineux. Ce bruit, à proprement parler, ne se produit ni dans l'artère ni dans la veine, bien qu'il retentisse à la fois dans ces deux vaisseaux. Il se forme au niveau même de l'oriflce, dont les bords sont mis en vibration parle passage continuel, rapide et anormal du sang. Dans la diastole, la rapidité du courant redouble tout à coup ; tout à coup aussi , le son devient plus fort et plus aigu, ainsi que cela se passe dans plusieurs instruments d'acoustique. Dans les anévrysmes simple-

(1) Monneret. Observ. d'anéu. ai-iério-vciiieux simple , ilaus Hlimoires de la Soc. de chirurgie, T. III , p. 63. Paris, 1853,

(2) Même Recueil , P. 'l-

SIGNES DE LA PllLÉBARTÉUlE SIMPLE. 73

ment artériels, la cause du souffle est de même nature ; mais le bruit ne se manifeste en général qu'au moment de la diastole, parce qu'alors seulement il y a dans l'orifice du sac un courant d'une rapidité suffisante. Pendant la systole, le sang rentre trop lentement dans l'artère pour donner lieu à un murmure appréciable. En d'autres termes, le souffle artério-veineux est continu, parce que le cours du sang est toujours rapide dans l'orifice de communication ; le souffle anévrysmal , au contraire, est intermittent, parce que la circulation qui s'efl'ectue dans le sac n'est rapide qu'au moment de la diastole.

Quoi qu'il en soit, le bruit artério-veineux présente une intensité bien supérieure à celle des souffles qui se produisent dans les anévrysmes artériels. Il se propage au loin dans la région malade, non-seulement le long des vaisseaux, mais encore à travers les parties solides. Comme le thrill, il s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de l'orifice de communication, et, comme le thrill encore , il devient intermittent avant de disparaître tout à lait; c'est parce que le bruit diastolique, plus aigu et plus fort, retentit plus loin que le bruit sourd de la systole. Le souffle artério-veineux se prolonge surtout le long des vaisseaux , parce que les liquides conduisent mieux le son que les parties molles. Mais lorsque ce bruit est intense, il peut se propager à travers le squelette jusqu'à une distance considérable. J'ai observé en ISkU, à l'hospice du Midi, dans le service de M. Ricord, une varice anévrysmale du pli du coude, dont le souffle retentissait jusqu'à l'extrémité des doigts. Tout récemment, à l'hospice des Cliniques, dans le service de M. Nélaton, j'ai vu un fait plus curieux encore : un anévrysme artério-veineux de la partie supérieure de la cuisse donnait lieu à un bruit de souffle tellement fort, qu'on l'entendait d'une part jusque sur le dos du pied, et d'une autre part jusqu'au sommet de la tête, où il se manifestait sous la forme d'un murmure intermittent très-affaibli.

Beaucoup d'auteurs ont vu des malades chez lesquels le souffle artério-veineux était assez bruyant pour se jjropager à travers l'air atmosphérique et être entendu à distance. Ce phénomène manquait cependant chez les treize malades que j'ai eu l'occasion d'examiner.

Le souffle artério-veineux ■ et le thrill présentent, l'un avec

7/l SIGNES, MARCHE, TERMINAISONS DES ANÉVRYSMES.

l'autre, de nombreuses analogies, et U n'en peut être autrement, puisque ces deux phénomènes dépendent d'une même cause : la vibration des bords de l'oriflce de communication. Cette vibration , perçue par le toucher, donne le thrill; perçue par l'orclhe, elle donne le bruit de souffle. On conçoit, d'après cela, que quelques auteurs aient confondu deux choses aussi semblables. Les malades ont, le plus souvent, conscience du frémissement qui se passe au niveau de l'orifice et qui se transmet aux filets nerveux de la région affectée; souvent même, les vibrations se propageant jusqu'à leur oreille, ils perçoivent à la fois le thrill et le bruit de souffle. Ces deux sensations, pour eux, se confondent en une seule, et peuvent donner lieu à de singulières illusions. C'est ainsi que certains malades ont pu croire que les phénomènes de l'anévrysme variqueux étaient occasionnés par une abeille engagée sous la peau.

Le troisième caractère de la phlébartérie est la dilatation des veines, qui s'étend quelquefois fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation est à son maximum au niveau de l'orifice , où les parois veineuses subissent directement l'impulsion du sang artériel. Entre l'orifice et le cœur, la dilatation s'expUque encore très-bien, puisque la veine est obligée de charrier vers le centre circulatoire une quantité de sang supérieure à celle qui lui était normalement destinée. Il en résulte que le tube veineux s'élargit, mais il ne s'allonge pas beaucoup, et n'affecte pas la disposition tortueuse qui caractérise les varices. Au-dessous de l'orifice, au contraire, c'est-à-dire entre la blessure et les capillaires, de véritables varices tortueuses peuvent se former, et voici comment : la colonne sanguine, qui passe directement de l'artère dans la veine , et qui se dirige aussitôt vers le cœur, oppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux, qui s'accumule dans la partie inférieure de la veine , la dilate , rallonge et la rend variqueuse. Ces varices peuvent s'étendre jusqu'à l'extrémité des membres. Elles occupent non-seulement la veine malade, mais encore celles qui viennent s'y rendre. Par exemple, lorsque la phlébartérie existe entre l'artère huméraleet la veine médiane basilique, la plupart des veines superficielles de l'avant-bras peuvent devenir variqueuses jusqu'au poignet. Lorsqu'au contraire , c'est l'une des veines liumérales qui commu-

SIGNES m LA PllLÉBAUTÉRIE SIMPLE. 75

nique avec l'artère, les veines superficielles se dilatent peu ou ne se dilatent pas du tout ; l'ampliation variqueuse ne se produit que sur les veines profondes de l'avant-bras, qui sont peu importantes et qui ne sont accessibles ni à la vue ni au toucher; de sorte que la dilatation des veines échappe quelquefois à l'examen le plus attentif. Ainsi ce caractère est inappréciable dans certains cas déterminés, et peut, par cela môme, être utilisé pour le diagnostic. Si le thrill et le souffle continu-saccadé existent sans dilatation, on en conclut que l'artère communique avec l'une des veines humérales; si, au contraire, les veines superficielles sont dilatées , cela veut dire que la transfusion s'effectue de l'artère humérale dans la veine médiane basilique.

L'étendue et la gravité des dilatations variqueuses sont en proportion de l'importance de la veine qui est le siège de la lésion primitive. A la cuisse, où le système des veines superficielles est moins développé qu'au bras , et où la veine fémorale , au contraire, est très-volumineuse, l'existence d'une phlébartérie donne lieu en général à la formation de varices très-prononcées et trèsapparentes , parce qu'elles ne tardent pas à gagner les veines sous-cutanées de la jambe suivant le mécanisme que M. Verneuii a si bien étudié. Ici une autre cause favorise la dilatation des veines : c'est la position déclive du membre affecté. On connaît l'influence que la pesanteur exerce sur la circulation en retour. Les varices ordinaires s'affaissent lorsque le membre est placé dans l'élévation. Les varices anévrysmales se comportent de la même manière, et cette particularité n'avait pas échappé à William Hunter qui, comme personne ne l'ignore, a la gloire d'avoir découvert l'anévrysme variqueux (1).

L'un des cas les plus remarquables de dilatation veineuse consécutive à la communication d'une artère avec une veine est celui que M. Duménil a présenté à la Société de chirurgie, et sur lequel M. Gossehn a fait un rapport fort intéressant (2). Un coup de couteau avait ouvert à la fois la veine iliaque primitive gauche et une grosse artère qui était très-pro])ablcment l'artère iliaque primitive droite. On sait que ces deux vaisseaux se croisent en se

(1) lUedlcat Observations and Imiiiiries, vol. II, p. 399. Loiidon, 1762, in-8. !L(Î2) Bulletin dèla Soc.de chirurgie, "ï. IV, p. 1S8 (185S-185'0>

76 SIGNES, MARCHE, TEUMINAISOINS DES ANÉVRYSMES.

touchant, et qu'un instrument piquant peut les atteindre l'un et l'autre au niveau de leur point de contact. Sur le malade de M. Duméril, le coup de couteau avait pénétré à 9 centimètres audessous de l'ombilic et à 6 centimètres à droite de la ligne médiane. Le thrill et le bruit de souffle avaient leur maximum à ce niveau, et cependant c'étaient les veines du membre inférieur gauche et de la moitié gauche de la paroi abdominale qui étaient devenues variqueuses. Cette dilatation était très-considérable ; en outre , la peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient le siège d'une sorte d'oedème dur qui simulait un éléphantiasis ; le mollet avait 58 centimètres de circonférence , et la cuisse , mesurée à sa partie moyenne, n'avait pas moins de 88 centimètres de tour. M. Gosselin jugea sagement qu'il n'y avait lieu de pratiquer aucune opération.

La dilatation veineuse était encore très-considérable sur un malade que j'ai vu à la Charité, dans le service de M. Giraldès, suppléant de M. Gcrdy. Quatorze ans auparavant, cet homme avait eu l'artère et la veine crurales ouvertes par un instrument piquant à 3 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. A cette époque, il était encore adolescent; sa croissance n'était pas terminée, et l'obstacle opposé par la lésion au retour du sang veineux eut une singulière conséquence. Le membre inférieur du côté malade prit pius d'accroissement en longueur que celui du côté sain , et il en résulta entre les deux membres une différence de longueur de 3 centimètres. Le tiers environ de cet allongement portait sur le fémur ; les deux autres tiers sur le tibia. Le pied lui-même était allongé de plus d'un demi-centimètre. Le malade boitait un peu, mais il était loin de soupçonner que cette claudication eût pour cause l'inégalité des membres, il croyait simplement qu'elle était due à la faiblesse de la jambe malade. Ce phénomène que je fis constater par M. Giraldès, et que M. Giraldès, à son tour, fit constater par la Société de chirurgie , n'avait pas encore été signalé, et s'il n'a qu'un intérêt secondaire sous le rapport de la pathologie , il me semble digne de la plus sérieuse attention sous le point de vue physiologique.

J'ai eu l'occasion de constater un phénomène de même ordre et tout aussi curieux : je Iveux parler de l'hypertrophie du système pileux qui survient quelquefois à la longue sur les mem-