DISPOSITION DES CAILLOTS ACTIFS

celle-ci se dépose sur la paroi de l'anévrysme, en Ibriiiaiit une couche régulière.

Quelles seront maintenant les limites de celte coagulation? Le dépôt, une lois commencé, con tinuera- t-il à s'elîectuer, jusqu'à ce que l'anévrysme en soit entièrement rempli ? Trop heureux s'il en était ainsi ! Jamais la nature n'obtient un semblable résultat.

Dès que la couche fibrineuse a une certaine épaisseur, la capacité de l'anévrysme se trouve diminuée d'autant. Les conditions de la circulation anévrysmale sont donc ramenées à ce qu'elles étaient lorsque la tumeur était plus petite, c'est-à-dire lorsque les dimensions relatives du sac et de son oriûce permettaient au sang de se renouveler assez vite pour ne pas se coaguler.

Le dépôt des caillots actifs ne peut donc pas s'efïectuer incléiiniment; il doit nécessairement s'arrêter à un certain moment, lorsque la couche solide qu'il constitue a une épaisseur suffisante. En général, cette épaisseur ne dépasse guère 1 à 2 millimètres.

Mais l'anévrysme, pour renfermer une couche de fibrine, n'a pas perdu pour cela ses autres, caractères ; il continue à présenter des pulsations et tend toujours à s'accroître. Les caillots actifs, incessamment comprimés, s'amincissent et se condensent; puis la paroi du sac, bien que renforcée par ce dépôt solide, cède de nouveau graduellement sous la pression des ondées sanguines ; la poche s'élargit peu à peu et finit par se trouver dans des conditions semblables à celles où elle se trouvait d'abord, c'est-à-dire que la circulation n'est plus assez rapide pour maintenir la fibrine à l'état de fluidité. Dès lors un nouveau dépôt s'elfectue ; il s'étale sur le dépôt précédent, et ainsi de suite.

C'est ainsi que l'accroissement incessant de la tumeur donne lieu à la formation de couches flbrineuses diflerentes quant à leur densité et quant à leur ancienneté. m Si j'insiste tant sur l'origine et la nature des concrétions flbrineuses qu'on trouve à une certaine époque dans la plupart des anévrysmes sacciformes, c'est parce que ce phénomène tient sous sa dépendance non-seulement la symptomatologie, mais encore et surtout la thérapeutique des tumeurs anévrysmales. •f'ose dire que la plupart des chirurgiens en ont méconnu l'im- Portance, et il en est résulté qu'ils se sont fait une idée très-

[2U IMlYSlOLOGlli l'A TllUI.UGUJUE DtS ANÉVllYSMES.

iuexacle des iiiclicatioiis qu'il iiriporlo de remplir dans le li'ailcinent des anévrysmes.

On a cru pendant longtemps , et beaucoup de personnes pensent encore que les caillots fibrineux des anévrysmes reconnaissaient pour origine une coagulation pure et simple du sang, semblable H celle qui produit les caillots passifs. On voyait bien que les leuillets concentriques des concrétions anévrysniales difféjaient entièrement des caillots ordinaires par leurs caractères physiques; mais on supposait que cette diiïérence dépendait simplement de l'ancienneté de la coagulation. On supposait que le caillot , constitué dans l'origine par une masse de globules emprisonnés dans un réseau de fibrine , se modifiait , se transformait peu à peu; que les globules étaient résorbés ou détruits, et que finalement la fibrine persistait seule. Je montrerai plus loin les fâcheuses conséquences de cette doctrine, qui a souvent engagé la thérapeutique dans de mauvaises voies.

Ce qui a beaucoup contrDjué à entretenir cette erreur, c'est (p'on trouve le plus souvent à l'aulopsie, dans la cavité du sac, une masse de caillots passifs noirs et mous , irrégulièrement déposés à la surface des caillots fibrineux. On s'imagine aisément que si le malade eût vécu plus longtemps, ces caillots passifs se seraient condensés , aplatis , décolorés , étalés sous forme de membrane , et qu'ils auraient fini par constituer un nouveau feuillet fibrineux ; or, si le malade eût vécu, ils ne se seraient pas formés du tout. Le sac, privé de contractilité propre, ne se vide pas après la mort comme le font les artères ; une certaine quantité de sang y demeure renfermée , et s'y coagule passivement comme dans les veines et dans les cavités droites du cœur ; le réseau de fibrine qui emprisonne les globules entre aisément en continuité avec la couche librineuse la plus interne. Ce phénomène n'a rien que de très-naturel; et voilà pourquoi les caUlots passifs semblent quelquefois se continuer avec les caillots actifs.

La différence capitale qui existe entre les caillots aclUs et les caillots passifs , sous le rapport de leur structure , de leur composition chimique et de leurs propriétés , a été méconnue par la plupart des auteurs classiques , et il y a vraiment lieu de s'en étonner, car il y a longtemps déjà que J.-L. Petit l'a signalée. Cet illustre chirurgien fut conduit, par l'étude des hémorrhagies

iirsToinr dks r.AirroTS actifs. 125

artérielles , ci . s'occuper de la formalion des caillots. A cetle époque, la chimie n'était pas encore créée, et on donnait le nom de himphe du sang à la substance qui rorme la couenne de la saignée, et que nous désignons aujourd'hui sous le nom de fibrine. J.-L. Petit commence par établir que la lymphe est la seule parlie coagulable du sang, et que les globules ne feraient jamais parlie des caillots s'ils n'y étaient emprisonnés par la lymphe solidifiée. Puis il prouve qu'il y a deux sortes de caillots : les uns, décolorés, très-durs et lymphatiques , c'est-à-dire constitués par la lymphe seule; les autres mous, rouges et formés h la fois parla lymphe et les globules (1). Le caillot lymphatique se produit par une coagulation lente et graduelle ; le caillot rouge, au contraire, est le résultat d'une soUdiflcation instantanée, comme celle qu'on obtient par le moyen des styptiques (2). Le premier, seul, a la propriété d'oblitérer solidement les vaisseaux (3) ; c'est lui qui remplit les artères des membres atteints de gangrène, et qui empêche alors le sang de couler au moment de l'amputation (4). Ce caillot est même susceptible de s'organiser, en donnant une substance analogue à celle des cicatrices (5). Ces remarques importantes furent perdues : les successeurs de J.-L. Petit continuèrent à croire qu'il n'y avait qu'une seule espèce de caillot. On n'ignorait pas que les concrétions anévrysmales sont beaucoup plus dures et beaucoup moins colorées que le caillot de la saignée , mais on attribuait cette différence à l'ancienneté de la coagulation. La plupart des modernes partagent encore aujourd'hui cette erreur.

Hodgson est, à ma connaissance, le premier auteur qui ait nettement distingué dos caillots ordinaires les caillots fibrineux qui se forment dans les anévrysmes (6). Quoiqu'il eût exactement reconnu la nature de ces derniers caillots , ses successeurs ne profitèrent pas de sa découverte. Une théorie erronée empêcha , pendant longtemps encore, le triomphe du progrès. Elle se montra pour la première fois dans le Traité des anévrysmes, pu-

1') J.-L. Petit. Second Mévioirn sin- la manière, d'arrêler les liémnniiafiies , dans •l/'îm. (lel'Acad. des sciences, 17.'52. Edit. in-12, T. ]I, p. rM.

(2) Loc. cit., p. 5U1. — (3) IMC. cit. , p. 5(i6. — Lnc. cil. , p. 5ft4.

(!)) Mém. de l'Acad. des sciences, IT.'ÎS. Kdit. iii-a2, T. H, p. 59!) pi p. 001.

!f>) HonnsoM. Traild des maladies des arliires et des veines, tiad, IV, par Biesclipt, Paris , 1819, i,,-8'-, T. I , p. 93,

blié en 1828, par M. James Wardrop (1) , qui la développa plus amplement en 1841 , dans le remarquable article Anévrysme de la Cyclop(klie chirurgicale (2). Suivant cet illustre cbirurgien, les couches fibrineuses des anévrysmes ne sont point des caillots; elles ne proviennent pas de la colonne sanguine qui traverse le sac ; elles sont dues à une sécrétion de lympbe plastique effectuée lentement par les vasa-vasorum de la poche anéviTsmale. Les effets de la ligature, et surtout ceux de la compression indirecte, ne permettent pas, comme on le verra plus loin, d'accepter celte hypothèse. M. Wardrop lui-même a reconnu l'analogie frappante qui existe entre les concrétions anévrysmales et les caillots flbrineux qui se forment dans le cœur gauche pendant les derniers instants de la vie. D'ailleurs , la lymphe plastique n'est sécrétée en général que sous l'influence d'un travail inflammatoire qui manque dans la plupart des anévrysmes. Dans les transformations successives qu'elle subit en s'organisant, elle ne revêt jamais la forme et la structure si remarquables qui caractérisent les concrétions anévrysmales. Enfin, l'hypothèse de M. Wardrop est en contradiction évidente avec l'état des diverses couches fibrineuses, dont les plus extérieures sont plus denses et par conséquent plus anciennes que les autres. Ce serait le contraire qui devrait avoir lieu si ces couches superposées étaient sécrétées parles parois du sac (3).

Que la membrane du sac puisse s'enflammer, qu'elle puisse alors sécréter de la lymphe plastique , que cette sécrétion puisse se mêler et se combiner avec les caillots et concourir à l'obhtération de l'anévrysme, ce sont là des phénomènes que je ne chercherai pas à contester. Mais ils sont tout accidentels ; ils s'accompagnent d'un cortège de symptômes parfaitement évidents, et ils font naître des dangers redoutables qui contre-balancent

(1) JAMES WARDROP. On Ancurism and Us Cure hy a New Operati07U London, 1828,

{2)t'iic Cyclopeclia of Practical Surgery , conducted by Coslello. Lond., 1841, in-8°, vol. I, p. 208, art. ANEDRISM. .

(3) Au moment, Oe livrer celle feuille h Pimpression , je reçois, dans le journal trnneslriel ae Dublin un IMémoire de M. W. Colles sur les sacs anévrysmaux ( The Dublin Quarterly Journal n°ai, february 185G,p. 53). M. Colles réclame pour son père l'invention de la 'th,'.nric aue le viens d'attribuer .^ M. Wardrop. Il paraît que cette ibOorie se trouve exposée hns un manuscrit écrit en 1810 par Colles pÈre. Je ne conteste pas cette antériorité. La pHoritû de publication n'en appartient pas moins h M. Wardrop, dont je regrette que^ M. Colles fds n'ait pas cité les travaux.