VITALITÉ DES CAHXOTS ACTIFS

leur refuser la vie, ne possèdent aucune trace de vaisseaux. Eh bien ! de même, les couches fibrineuses qui tapissent la surface interne des anëvrysmes, incessamment baignées par une masse de sang, dont le sérum s'imbibe dans toutes leurs parties, peuvent très-bien vivre sans vaisseaux propres.

Au surplus , je n'affirme rien sur cette question épineuse. J'ai voulu dire seulement que les arguments sur lesquels on s'est basé pour considérer les concrétions anévrysmales comme des masses inertes, sont plus spécieux que solides. J'ajoute que plusieurs circonstances tirées de l'histoire de certains anévrysmes, et confirmées par les résultats de la thérapeutique, viennent établir de fortes présomptions en faveur de la vitalité des caillots fibrineux, vitalité bien obscure sans doute, bien inférieure même à celle des poils et des cartilages , mais digne cependant d'une sérieuse attention.

Ainsi, on trouve quelquefois à l'intérieur du sac une couche fibrineuse unique, mince , résistante, intimement adhérente à la paroi avec laquelle elle semble au premier abord confondue , et parfaitement lisse à sa face interne, qui est en contact direct avec le sang. II suffit d'examiner un instant cette couche membraneuse pour reconnaître qu'elle est fort ancienne. Si elle eût été privée de toute vitalité, n'est-il pas très-probable que le frottement incessant du liquide intérieur., et les chocs réitérés des ondes sanguines , auraient depuis longtemps suffi pour dissocier et détruire cette couche unique, qu'aucune couche nouvelle n'était venue protéger ?

D'autres fois, par suite d'un traitement incomplet, des caillots fibrineux se déposent en couche épaisse sur les parois du sac et oblitèrent presque entièrement l'anévrysme. Mais l'oblitération ne S'achève pas : il reste une cavité étroite dans laquelle le sang continue à pénétrer. Malgré la persistance de quelques battements, l'anévrysme, devenu très-dur, diminue de volume, puis reste définitivement stationnaire. Les caillots fibrineux l'ont désormais partie intégrante de la paroi du sac, et leur résistance, supérieure à l'eiïort du sang, suffit pour s'opposer ù tout accroissement ullé- J"»pui\ Une membrane de formation nouvelle, lisse et flexible, s'organise en dedans de la couche fibrineuse la plus interne, la tapisse régulièrement, et va se continuer, au niveau de l'orifice ,

132 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DKS ANÉVRYSMES.

avec la membrane interne de l'artère. — Toutes ces particularités existaient sur le corps d'un individu disséqué par M, Prescoll Hewett : il s'agissait d'un ancvrysme poplité traité plus d'un an auparavant, à Wexford Inflrmary, par la compression de l'artère fémorale (1). Les caillots flbrineux, très-denses, mais toujoui's feuilletés, étaient ainsi emprisonnés entre la paroi du sac et une membrane continue avec la séreuse artérielle. Or, cette membrane, comment aurait-elle pu se former, s'organiser, se confondre avec l'une des tuniques do l'artère, et tapisser exactement les feuillets fibreux, si ceux-ci n'avaient pris part au travail qui lui avait donné naissance, et n'avaient été doués, par conséquent, d'une certaine vitalité ?

Lorsque , par suite d'une circonstance quelconque , spontanée ou provoquée par l'art, les dépôts fibrineux sont assez abondants pour oblitérer entièrement la cavité du sac, et même celle de l'artère adjacente, les pulsations cessent pour toujours, etl'anévrysme peut être considéré comme guéri. Cependant, la tumeur ne disparaît pas pour cela : la masse fibrineuse qui remplit le sac s'affaisse, se rétracte, se condense; quelquefois elle se résorbe entièrement; mais, en général, réduite à un petit volume au bout de quelque temps, elle reste stationnaire pendant tout le reste de la vie, simulant à tel point une tumem- fibreuse que certains chirurgiens s'y sont laissé prendre et ont tenté de les enlever (2). Cette masse fibrineuse est enkystée sans doute : comme telle, on conçoit qu'elle soit inofïensive et qu'elle ait peu de tendance h provoquer autour d'elle, en sa qualité de corps étranger, une inflammation éliminatrice. Mais comment se fait -il que cette inflammation ne survienne jamais ? Dira-t-on que la

(1) Meclico-CMrurgical Transactions, vol. XXXIV. London, 1851, in-8°, p. 16S.— Voy. les n°' 13 (ît US du deuxième lableau à la fin rie ce volume. Ce malade, qui présentait neuf ané- TiysiTies, est le sujet de deux observations distinctes.

(2) Samuel Cooper rapporte un fait dont il a été témoin et qui mérite d'élre cité à cause de son excentricité. Un cliirurgien de St.-Bartliolome\v's-Hospilal , à Londres, prit un anévrysme guéri pour une exostose du fémur et pratiqua l'amputation de la cuisse ( Dict. rie chirurgie, trad. franc. Paris, 1826, in-S'-, arl. Anevrysme, T. I, p. 111 ). — Ou lit dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale d'Erlangen , un l'ait tout aussi remarquable, et dans lequel l'erreur de diagnostic était à peu près inévitable. Un énorme anévrysnie de l'une des arli>res intercostales , oblitéré par des caillots fibrineux, fut pris pour une tmneur cancéreuse et traité comme tel. L'opéraliou , commencée en présence de tous les chirurgiens de l'IiOpital, ne put être terminée. Le malade mourut le treizième jour. (IlEYFELDEn. CHirurgisclic Cliniciim vou Erlangen, fiir 1850-1851. Berlin , 1851, in-8", p. 26. )

COiNSÉOUENCES DES CAILLOTS ACTIFS. 133

jiieiiibrane enveloppante préserve les lissiis voisins de tout contact irritant? Ajoutci'a-t-on que les niasses sanguines sont des corps étrangers inoiïensiCs ? Ce serait une double erreur, car l'oblitération des anévrysmes donne quelquefois lieu à des accidents formidables : c'est lorsqu'elle est produite par des caillots passifs, phénomène qui n'est pas lare à la suite de la ligature. Alors, sans doute, il n'est pas impossible que le sang coagulé se résorbe et que la tumeur disparaisse complètement; mais, trèsfréquemment, les caillots, agissant comme corps étrangers, pi-ovoquent une inflammation violente et une abondante suppuration au milieu de laquelle on les retrouve plus ou moins altérés.

Ainsi, quelle que soit l'opinion qu'on se fasse sur les propriétés des caillots actifs et sur leur vitalité , il faut du moins reconnaître, et c'est là un point capital dans l'histoire des anévrysmes, qu'ils ne jouent pas dans l'économie le rôle de corps étrangers, qu'ils savent résister aux actions chimiques et physiques , auxquelles obéissent les caillots passifs, et que, s'ils participaient à la vie commune, ils ne se comporteraient pas autrement.

La formation des caillots actifs a pour résultat immédiat de modifier sensiblement les signes des tumeurs anévrysmales , et bien que je n'aie pas l'intention, dans ce chapitre, de revenir sur la symptomatologie, je crois devoir m'arrêter un instant sur les caractères qui permettent de reconnaître la présence de ces caillots dans les anévrysmes.

On sait qu'à l'état de simplicité, l'anévrysme sacciforme est une tumeur molle, pulsatile, complètement réductible, devenant turgide lorsqu'on comprime l'artère au-dessous d'elle, s'affaissanl et disparaissant quelquefois entièrement, lorsqu'on comprime rartèi-e au-dessus, donnant lieu enfin à un bruit de souffle plus ou moins fort.

La plupart de ces caractères peuvent être atténués, masqués, ou même efl^acés, par la présence des caillots fibrineux. Ainsi , la tumeur, grâce à l'épaisseur considérable des couches déposées sur la face interne du sac , peut devenir plus ou moins dure , et acquérir même une fermeté comparable à celle d'une tumeur fibreuse. Elle cesse d'être entièrement réductible et d'ofl"rir des variations de volume appréciables lorsqu'on vient à comprimer les divers points de la longueur de l'artère. Elle peut même

134 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉVRtSMES.

perdre presque entièrement son caractère de rcductihilité, lâ quantité de sang liquide qu'elle renferme ne formant plus qu'une petite partie du volume total de l'anévrysme.

Les pulsations deviennent en même temps moins énergiques pour deux raisons bien faciles à comprendre. En premier lieu, la capacité del'anévrysme étant diminuée, la tumeur est mise en mouvement par une masse de sang moins considérable qui agit sur une surface moins étendue. Or, on n'ignore pas que la pression exercée par les liquides, toutes choses égales d'ailleurs, est proportionnelle à l'étendue des surfaces sur lesquelles ils agissent ; c'est sur ce principe bien connu que repose la théorie de la presse hydraulique. Ainsi, la force effective à laquelle la paroi de l'anévrysme est appelée à résister se trouve amoindrie par suite de la diminution de la cavité qui reçoit le sang. Et notez que cette diminution est très-sensible, attendu que les surfaces sont proportionnelles non pas à leurs diamètres, mais aux carrés de leurs diamètres (1). — D'un autre côté, la paroi du sac, renforcée par des couches fibrineuses fermes et résistantes , se défend beaucoup mieux contre l'impulsion du sang que si elle était livrée à sa seule élasticité. Par conséquent la résistance s'accroît à mesure que la puissance diminue , et cela suffit pour expliquer l'affaiblissement des pulsations.

Ce résultat est d'autant plus prononcé que les dépôts fibrineux sont plus abondants. Il peut aller jusqu'à changer complètement le caractère des battements de la tumeur. Dans les anévrysmes ordinaires, les pulsations donnent la sensation d'une expansion uniforme qui refoule en tous sens les doigts du chirurgien. Cette sensation particuhère sert à distinguer les tumeurs agitées de battements propres, de celles qui sont simplement soulevées par les pulsations d'une artère subjacente. C'est là, comme on l'a déjà vu, un précieux élément de diagnostic. On en est privé lorsque le sac anévrysmal renferme beaucoup de fibrine. Alors , en effet, la dilatation de la poche est trop peu considérable pour

(1) Cette proposition n'est rigoureusement exacte que lorsque les surfaces sont parfaitement spliériques , ce qui n'a sans doute jamais lieu dans les anévrysmes. 11 n'en est pas moins vrai que, lorsqu'un (lÉpût fibrineux s'effectue sur les parois d'un sac andvrysmal, l'étendue de la surface interne de la poche sanguine décroît toujours beaucoup plus rapidement que son diamÈtrc.

CONSÉQUliNCES DES CAILLOTS AtTlFS. 135

donner au chirurgien la sensation d'une véritable expansion. On ne sent qu'un soulèvement obscur, et comme en même temps l'anévrysme est devenu assez dur, on est tenté de le confondre avec une tumeur solide agitée par les battements de l'artère voisine.

Quant au bruit de souffle, il subit des dégradations analogues. Il se produit au moment de la diastole, lorsqu'une ondée sanguine pénètre brusquement dans le sac, et son intensité est proportionnelle, en général, à la quantité de sang qui traverse l'anévrysme dans un temps donné. Or, l'alfaiblissement des pulsations est l'indice d'une diminution dans la force des ondées sanguines qui produisent le bruit de soulïïe. Celui-ci s'atténue donc peu à peu ; il est même fréquent de le voir disparaître tout à fait, quoique les pulsations conservent encore une certaine force.

Telles sont, au point de vue de la symptomatologie, les conséquences de la présence des caillots flbrineux dans les anévrysmes. — Elles sont de nature à rendre le diagnostic douteux, dans certains cas où on n'est appelé à examiner la tumeur que lorsqu'elle a déjà subi ces importantes modifications. Elle fait encore naître certaines difficultés pratiques, même lorsque le chirurgien ne conserve aucun doute sur la nature de la tumeur. Le traitement par la compression indirecte a pour but , comme on le verra plus tard , de faire oblitérer la poche anévrysmale par des dépôts graduels de caillots actifs. Or, il arrive fréquemment que la tumeur, devenue petite, dure, sans souffle, et ayant déjà perdu tous les caractères des anévrysmes, continue cependant à présenter des battements obscurs ; si, de plus, elle est placée sur le trajet d'une artère profonde , comme la poplitée, le chirurgien est quelquefois fort embarrassé. Il se demande si l'anévrysme est encore perméable , auquel cas il faudrait contuiuer la compression , ou s'il est tout à fait oblitéré et simplement soulevé par les pulsations de la poplitée, auquel cas il faudrait suspendre le traitement. — Cette incertitude donna lieu à une récidivo sur un malade traité par M. Poland (1). On crut que l'anévrysme était oblitéré, et on attribua les battements presque

W OubUn Médical l'ress, 1853, vol. XXIX , p. 20. - Kcm. le ii" 2S du UeiiNièmc lablcSu à la fin (lu volume.

imperceptibles dont il était le siège à la persistance des pulsations de l'artère poplitée. Le malade lut donc considéré comme guéri, et reprit ses travaux. Mais la guérison ne lut que passagère, et il fallut, l'année suivante, recourir de nouveau à la compression dont le succès, cette fois, fut définitif.

Je ne fais que signaler ici cette cause d'erreur qui se présente très-souvent à la fui du traitement des anévrysmes par la compression. J'aurai l'occasion d'y revenir plus tard.

J'ai surtout eu en vue, dans les remarques précédentes, les anévrysmes qui renferment une couche très-épaisse de caillots actifs. Ce ne sont pas là les cas les plus ordinaires. En général, les dépôts flbrineux sont moins abondants, et les signes de l'anévrysme présentent des modifications beaucoup moins prononcées.

La présence des caillots fibrioeux n'influe pas seulement sur les symptômes; elle a des conséquences plus importantes : elle ralentit la marche des anévrysmes, et elle peut même, dans quelques cas heureux, en amener la guérison spontanée.

Je n'ai pas besoin de rappeler que les anévrysmes tendent naturellement à s'accroître. Bien que douée d'une élasticité qui lutte sans cesse contre l'effort du sang , la poche anévrysmale , privée de l'activité presque dévolue aux parois d'un artère saine , cède lentement et se laisse peu à peu distendre, souvent même aux dépens de son épaisseur. Devenue plus spacieuse, elle présente une plus grande surface , et donne plus de prise à la pression de la colonne sanguine; par conséquent, sa résistance ■diminue en même temps que l'action qui la sollicite s'accroît. Le résultat de cette lutte inégale est facile à prévoir, et si rien ne vient contre-balancer d'aussi fâcheuses tendances, l'anévrysme devra s'accroître promptement, donner lieu à des pulsations chaque jour plus énergiques, comprimer, refouler ou atrophier tous les tissus environnants, se rompre enfin, soit à l'extérieur, soit dans une cavité naturelle, soit dans le tissu cellulaire ; accidents presque toujours suivis d'une mort très-rapide.

Les anévrysmes abandonnés à eux-mêmes, finissent le plus souvent par se comporter ainsi; mais au lieu de parcourir ces diverses phases en quelques semaines comme on pourrait s'y attendre d'après ce qui précède, et comme cela a effectivement lieu quelquefois, ils ne marchent en général qu'avec une assez grande

UTILITÉ DliS CAILLOTS ACTIFS. 137

lenteur, de telle sorte que plusieurs mois, ou inôme plusieurs années s'écoulent entre leur début et leur funeste terminaison.

Ce bénéfice est entièrement dû à la formation des caillots actifs. J'ai dit plus haut comment et pourquoi ces caillots se déposent sur les parois du sac. Voyons maintenant de quelle manière ils modifient la marche de l'anévrysme.

Tant que le sac est libre de concrétions fibrineuses , l'accroissement de la tumeur s'effectue sans obstacle. A mesure que la poche s'élargit, la circulation y devient plus lente, et il arrive un moment où la fibrine commence à se déposer. Celle-ci forme une couche solide d'une certaine épaisseur, et la capacité de l'anévrysme se trouve diminuée. Cette circonstance est doublement favorable , puisque d'une part la résistance de la couche fibrineuse vient se joindre à celle du sac, et que d'une autre part la surface interne delà poche, réduite à de moindres dimensions, donne moins de prise à la pression du liquide intérieur.

L'équihbre se trouve donc en partie rétabli, et la marche de l'anévrysme est entravée.

Cependant la couche fibrineuse s'amincit et finit par céder à son tour ; la puissance reprend le dessus sur la résistance, la tumeur s'accroît de nouveau. Mais une nouvelle couche fibrineuse se dépose et joue le même rôle que la précédente.

On ne saurait donc méconnaître l'heureuse influence de ces dépôts successifs. Ils retardent toujours les progrès du mal, ils en atténuent la gravité; ils peuvent le rendre stationnaire ; ils peuvent enfin le faire rétrograder, et même le guérii-.

Ces derniers résultats, les plus désirables de tous , n'ont lieu que dans des cas exceptionnels sur lesquels je reviendrai tout à riieurc. En général, la couche fibrineuse ne rempUt qu'une partie peu considérable de la cavité du sac, et l'anévrysme, quoique enrayé, n'en continue pas moins à se développer. Il faut donc que l'art intervienne. Il peut le faire de bien des manières ; mais on prévoit dès maintenant que les méthodes les plus avantageuses seront celles qui favoriseront la formation de ces utiles dépôts flbrineux;.

J'ai raisonné jusqu'ici dans l'hypothèse d'un anévi'ysme dont le sac serait bien régulier, bien homogène, l'ouverture bien aiTondie et la forme à peu près sphérique , — dont la surface ne

138 PHYSIOLOGIF, PATHOLOGIQUE UliS .VNÉVKYSMES.

donnerait implantation à aucune collatérale perméable , et dont le centre serait exactement situé vis-à-vis de l'orifice.

Lorsque toutes ces conditions sont réunies , le dépôt flbrineux s'opère bien régulièrement, et son épaisseur, abstraction faite des influences constitutionnelles, est d'autant plus considérable que l'anévrysme est plus développé. Tout dépend des dimensions relatives du sac et de son orifice, et la formation des caillots actifs s'arrête, ni plus tôt, ni plus tard, lorsque la cavité de l'anévrysme est ramenée à une étendue proportionnelle à celle de son ouvertm'e.

Mais un pareil anévrysme est en quelque sorte idéal. 11 n'arrive presque jamais que toutes ces conditions soient réunies, et il en résulte que la disposition des caillots flbrineux est sujette à beaucoup varier.

Gêné dans son développement par la résistance des tissus environnants, des muscles, des os, des aponévroses, etc., le sac anévrysmal s'écarte presque toujours, d'une manière notable, de la forme spbérique : tantôt il s'allonge, tantôt il s'aplatit; quelquefois il présente plusieurs bosselures ; souvent sa partie centrale cesse d'être située vis-à-vis de son orifice. Toutes ces circonstances modifient notablement la circulation de l'anévrysme; certains points de la paroi, plus rapprochés de l'ouverture, reçoivent plus spécialement le choc des ondées sanguines, et le liquide qui les baigne se renouvelle beaucoup plus rapidement que sur les autres points. La stagnation du sang dans les couches périphériques cesse donc d'être uniforme, et le dépôt des caillots actifs se fait sans aucune régularité. Ici , ces caillots constituent un dépôt fort épais; là ils forment une couche beaucoup plus mince; plus loin ils manquent complètement. Lorsque le sac glisse en remontant le long de l'artère, le sang qui y pénètre est obligé de suivre un trajet récurrent qui en atténue beaucoup la rapidité ; lorsque , au contraire , l'anévrysme se développe principalement au-dessous de son orifice, le sang s'y introduit avec beaucoup de facilité et pénètre directement jusqu'au fond du sac : telles sont les principales causes qui font varier l'épaisseur et la disposition des concrétions anévrysmales.— On conçoit combien ces diverses dispositions doivent influer sur la marche ultérieure des anévrysmes. Les points que protégé une épaisse couche fibïineuse.-