ANÉVRYSMES OUI ÉMETTENT DES COLLATÉRALES

résistent bien mieux que les autres à la pression des colonnes sanguines : là où la membrane du sao est livrée à sa seule résistance, elle finit par céder et par se laisser refouler, en formant en quelque sorte un second sac superposé au précédent; quelquefois même elle devient le siège d'une rupture plus ou moins étendue, qui donne lieu soit à un vaste épancliement avec infiltration, soit à un anévrysme diiïus consécutif. Ainsi s'expliquent les formes bizarres, l'inégale consistance et la marche spéciale de cei'tains anévrysmes.

Les anévrysmes qui donnent naissance à une où plusieurs collatérales méritent une mention particulière.

M. Bérard, qui a écrit un mémoire intéressant sur ces vaisseaux collatéraux (1), les a toujours trouvés imperméables, et en a conclu qu'ils n'exerçaient jamais aucune influence sur la circulation de l'anéviysme. Suivant lui, ils s'oblitèrent constamment au moment même où ils sont transportés à la surface du sac , parce que l'espèce de violence qu'ils subissent à cette époque, et là destruction de la séreuse artérielle au niveau de leur embouchure, donnent heu à une inflammation chronique , suivie de la sécrétion d'un bouchon de lymphe plastique. — Il est très-vrai , en efl'et , qu'on trouve le plus souvent ces artères oblitérées sur les anévrysmes un peu anciens ; mais cette oblitération n'est point toujours primitive, elle n'est que consécutive dans un grand nombre de cas. Dans les anévrysmes vrais , la séreuse artérielle persiste longtemps sans altération appréciable au niveau de l'embouchure des collatérales ; elle peut même y persister dans certains cas d'anévrysme mixte externe. C*est ce qui avait lieu , par exemple, sur une pièce présentée par M. Lebled à la Société anatomique (2) :1a membrane interne de l'aorte abdominale était détruite dans une grande étendue ; mais elle avait conservé son intégrité au niveau des artères collatérales qui avaient été transportées à la surface du sac , et qui étaient toutes perméables , à l'exception de l'artère rénale droite. — Cette condition est-elle indispensable pour que la circulation continue às'efl"ectuerdans les

(1) p. Bérard. Sur l'état des aiHét-es qui naissent des tumeurs anéunjsmalcs , dans 'irch. générales de médecine ,iéy. I, T. XXm, p. 360 (juillet 1830 ).

(2) Lebled. Description d'un anévrysme de l'aorte abdominale , dans Bulletins de la Soc. anatomique, T. XVIII , mi , p. 279.

140 PIIÏSIOLOGIE PATliOLOCaoUE DES ANÉVRYSMES.

artères collaléralcs ? 11 est permis d'en douter. Au surplus, cela importe assez peu. Il nous suffit de savoir que ces artères restent quelquefois perméables au sang pendant un temps assez long. Voyons donc en quoi elles peuvent influer sur la marche de la tumeur.

La circulation , dans ces sortes d'anévrysmes , diffère à plusieurs égards de celle que j'ai décrite plus haut. Je supposerai , pour simplifier les choses , que le sac émette une seule collatérale.

L'embouchure de ce vaisseau étant beaucoup plus étroite que l'orifice de l'anévrysme, chaque diastole introduit dans la tumeur une masse de sang supérieure à celle que la collatérale peut recevoir. Le sac se dilate donc en tous sens, puis il revient sur luimême pendant la systole, en comprimant le liquide qu'il renferme. Celui-ci se divise en trois parties : la première , la principale , reste dans l'anévrysme ; la deuxième est refoulée dans le tronc artériel, et la troisième s'engage dans le vaisseau collatéral.

En réalité, par conséquent, la cavité de l'anévrysme est hicessamment parcourue par un courant sanguin, qui se dirige de l'orifice du sac vers l'origine de la collatérale. Sur le trajet de ce courant, la circulation est assez rapide. Dans le reste de la tumeur, le sang se renouvelle plus lentement; il est probable, néanmoms, qu'il y stagne un peu moins que dans les autres anévrysmes.

On prévoit tout de suite les conséquences qui peuvent en résulter. Il n'est pas impossible que cela suffise pour empêcher tout à fait la coagulation de la fibrine. Toutefois, on a beaucoup exagéré la fâcheuse influence de ces vaisseaux collatéraux, lorsqu'on leur a attribué la continuation des battements et la récidive, qui ne sont pas rares à la suite de l'opération par la ligature. IVL Bérard a fait justice de cette opinion, quoiqu'il ait donné dans l'exagération contraire en affirmant que les collatérales ne sont jamais perméables (1).

En général, la coagulation de la fibrine s'elTectue tôt ou tard, mal<^ré la présence du vaisseau collatéral; mais elle ne donne pas lieu^à une couche uniforme; elle débute sur les points les plus

(I) r. Bêbabd. Mém. cité, p. 366 et sq.

ANÉVRYSMES QUI ÉMKTTFNT DES COLLATERALES. 1M

éloignés de l'embouchure du vaisseau, et elle manque tout à fait, à une certaine époque, au niveau de cette embouchure.

Il arrive donc un moment où la masse fibrineuse qui tapisse la paroi de l'anévrysme est creusée d'un canal , qui aboutit, d'une part, dans la cavité de la tumeur, et, d'une autre part, à l'origine du vaisseau collatéral. Ce canal, privé de parois propres, est irréguUèremeut limité par la substance des caillots passifs.

Cet état de choses peut durer longtemps ; il peut môme persister aussi longtemps que l'anévrysme. Cela n'a lieu, en général, que lorsque la collatérale est volumineuse. Toutefois, cette dernière condition ne suffit pas toujours pour conserver la perméabilité du canal creusé dans l'épaisseur des caillots flbrineux.

Le plus souvent, le canal se rétrécit peu à peu et finit par s'oblitérer tout à fait. On conçoit aisément la cause de ce phénomène. Le trajet qui se referme ainsi graduellement, est irrégu- Her et limité par une substance fort inégale, sur laquelle le sang glisse avec difficulté, en déposant sans cesse de nouvelles molécules flbrineuses. C'est d'ailleurs -une chose digne de remarque, et sur laquelle j'aurai plus d'une fois l'occasion de revenir, que la fibrine du sang a la plus grande tendance à se déposer sans cesse sur la surface des caillots flibrineux dus à une première coagulation. On dirait que la substance de ces caillots exerce une sorte d'attraction élective sur la substance analogue qui est contenue dans le sang à l'état de fluidité. J'ai formulé ailleurs cette propriété, en disant que la fibrine appelle la fibrine (1). Il est trèsdifficile d'exphquer autrement l'oblitération artérielle, qui se produit le plus souvent au niveau des anévrysmes guéris. Je reviendrai plus tard sur ce point.

A partir du moment où la collatérale est oblitérée, l'anévrysme rentre dans la catégorie des anévrysmes ordinaires ; mais on conçoit que les conditions particuhères dans lesquelles il s'est trouvé jusqu'alors aient pu déterminer des irrégularités dans la disposition des caillots actifs. Les divers points de l'étendue du sac peuvent être inégalement protégés par ces caillots; de là des dilatations partielles, des défoi-mations de la tumeur, etc.

(1) Biilletim de la Sociêlf, de chirurgie, T. V, p. 115 (1853).

C. Vanévrysme fusiforme peut être, jusqu'à un certain point , rapprocli(^ de l'anévrysme sacciforme surmonté d'une artère collatérale. Dans l'un et l'autre cas, l'anévrysme est traversé constamment par un courant sanguin continu, sur le trajet duquel le sang se renouvelle sans cesse. Toutefois, la situation particulière du sac de l'anévrysme fusiforme y donne à la circulation un caractère tout spécial.

On n'a pas oublié que dans cet anévrysme le sac se trouve interposé entre les deux bouts de l'artère, lesquels n'ont l'un

avec l'autre aucune communication directe. Le sang, versé dans le sac par le bout supérieur, se dirige aussitôt vers le bout infériem-, où sans difficulté

il s'engage {fig. 11).

Si le cours du sang artériel était continu, sans saccades, comme celui du sang veineux , et si les parois qui le renferment étaient inextensibles, les choses se passeraient de la manière suivante :

Chaque instant nouveau introduirait dans le sac, par le bout supérieur, une certaine quantité de liquide , et en expulserait par le bout, inférieur une quantité égale.

Le cours du sang, ralenti au niveau du sac, reprendrait, après l'avoir traversé, sa rapidité première; mais

tig. 11.

Anévrysme poplilé sacciforme (Guatiani].

A. Partie supérieure de l'artère poplilée. — B. Son extrérailé inférieure. — C. Origine de la tibiale antérieure. — D. Tronc libio - péronier. — F, E, E. Le sac anévrysmal ouvert et étalé. — f! o'nûce supérieur du sac. — G. son orifice inférieur.

le contenu dans la poche ne se renouvellerait pas d'une manière uniforme. Un courant principal, allant de l'orifice supérieur à l'orifice inférieur, occuperait, pour ainsi dire, l'axe de l'anévrysme; en dehors de ce courant, le mouvement du sang

CIRCULATION DANS LES ÂNÉYRYSMES FUSIFORMUS. 1^1 3

serait beaucoup rnoius rapide. Je n'insiste pas davantage sur ces phénomènes de pure hydraulique.

Voili'i ce qui aurait lieu, si les parois du sac étaient inextensibles et si le courant du sang était uniibrniéraent continu : or, d'une part le sac est extensible, et d'une autre part le cours du sang artériel est saccadé. Pour rentrer dans la réalité, nous devons maintenant tenir compte de ces deux nouvelles conditions qui existent dans les anévrysmes fusiformes. Comme dans le cas qui précède, nous pouvons nous attendre à trouver au centre de la poche un courant plus rapide dirigé du bout supérieur vers le bout inférieur. Mais les couches sanguines périphél'iques vont nous présenter des particularités intéressantes.

A chaque diastole, le bout supérieur verse brusquement dans Je sac une ondée sanguine, qui augmente la pression intérieure du liquide préexistant. Obéissant à cette impulsion nouvelle, celui-ci refoule les parois de l'anévrysme, qui cèdent en vertu de leur extensibilité. — Toutefois, la dilatation de la poche n'est pas, comme dans les anévrysmes sacciformes, exactement représentée par le volume de l'ondée sanguine. Bien loin de là, car l'orifice inférieur, qui est égal en calibre à l'orifice supérieur, ouvre un passage continu à l'écoulement des Hquides. Une bonne partie de l'ondée sanguine traverse donc l'anévrysme sans s'y arrêter. Le reste sert à dilater le sac.

Comment s'opère cette dilatation ? D'une manière très-simple. L'expansion commence par les couches qui avoisinent le courant central. Celles-ci refoulent vers les parois les couches les plus excentriques , et, lorsque la diastole s'arrête, la systole qui commence trouve les choses dans l'état suivant :

L'axe de l'anévrysme est occupé par le sang nouveau , presque pur de tout mélange. A la périphérie , c'est-à-dire au voisinage des parois, existe le sang ancien à peine modifié par quelque peu fie sang nouveau. Entre ces deux extrêmes , les deux sangs sont mêlés en diverses proportions.

La systole , due à l'élasticité pure et simple des parois de la poche anévrysmale, dilfère notablement de la systole des anévrysmes sacciformes. Dans ce dernier cas, en efl"et, le sac ne fait que repousser dans l'artère , à travers un orifice unique , une quantité de sang égale à celle que la diastole lui avait fournie.

Mlk PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉVRYSMES.

Dans ranévrysme fusiforme , au contraire , la poche continue à recevoir du sang par son orifice supérieur, et ne peut se vicier que par son orifice inférieur. Or, la systole produisant une diminution dans le volume de la tumeur, il faut nécessairement que le sac expulse, par le bout inférieur de l'artère, une quantité de sang supérieure à celle qu'il reçoit par l'autre bout. Ainsi, nonseulement le courant central continue pendant la systole , mais encore une partie des couches sanguines les plus rapprochées de ce courant sont dirigées vers l'orifice inférieur et lancées dans l'artère qui en part.

Voici comment s'opère ce mouvement : les parois du sac dont l'extensibilité vient d'être mise en jeu par la diastole reviennent réguhôrement sur elles-mêmes , en refoulant vers le centre les couches sanguines périphériques. Les couches centrales , sollicitées par cette action mécanique, tendent à fuir vers les points où la pression fait défaut. Elles ne peuvent refluer dans le bout cardiaque où le sang, poussé par la vis à lergo , arrive avec ime force supérieure. Elles se dirigent donc vers le bout périphérique de l'artère, où elles ne rencontrent qu'une faible résistance. Dans tout ceci , depuis le commencement de la diastole jusqu'à la fin de la systole, le sang s'est renouvelé complètement au centre de l'anévrysme, beaucoup moins dans les couches voisines, et presque pas dans les couches périphériques. Celles-ci, se trouvant dans des conditions favorables à la coagulation de la fibrine, laissent donc déposer des caillots actifs sur les parois du sac.

Ainsi naît la première couche flbrineuse dans les anévrysmes fusiformes. D'autres couches semblables se déposent ensuite de la même manière; chaque dépôt nouveau rétrécit de plus en plus la cavité du sac, et cela peut suffire pour amener la guérison complète de l'anévrysme.

J'ai parlé successivement des anévrysmes cratériformes , des anévrysmes sacciformes, et des anévrysmes fusiformes. Quelques mots maintenant sur les anévrysmes diffus.

D. Les anévrysmes diffus primitifs sont entièrement privés de sac. Le tissu cellulaire qui les entoure ne possède pas cette élasticité régulière qiii joue un si grand rôle dans la physiologie des autres anévrysmes , et on pressent que cette circonstance doit y modifier profondément la circulation.

CIRCULATION DANS LES ANÉVUYSMliS DIFFUS. 1/(5

Il y a bien toujours, à cliaque diaslole, introduction d'une certaine quantité de sang dans Fanévrysme, et, à chaque systole, reflux d'une quantité de sang ;i peu près égale vers l'artère; mais ce flux et ce reflux s'elTecluent dans une cavité anfractueuse, dont les parois irrégulières résistent et réagissent pour ainsi dire au hasard. Ici rien d'uniforme , rien de fixe dans la marche du sang. — Ce liquide se renouvelle activement en certains points , plus loin , il stagne à peu près complètement. Nous ne retrouvons plus ce mouvement lent , mais continu et régulier qui , dans les autres anévrysmes , amène graduellement au contact des parois du sac une petite quantité de sang nouveau , et qui permet à celui-ci d'y déposer peu à peu une partie de sa fibrine. lien résulte qu'en certains points le sang, agité d'un mouvement trop rapide , n'ofl"re aucune tendance à la coagulation; qu'ailleurs, condamné à un repos presque , absolu , il se précipite sous forme de caillots passifs.

Certes , il n'est pas impossible que des masses fibrineuses se déposent sm^ quelques points de la paroi , mais elles présentent ceci de remarquable qu'elles n'affectent pas la disposition feuilletée. En effet , les conditions à la faveur desquelles la fibrine forme des dépôts stratifiés font ici complètement défaut. Ces conditions ont été étudiées plus haut (1) et je n'y reviendrai pas; je rappellerai seulement que la superposition des couches successives suppose l'intervention d'un sac élastique capable de régulariser la circulation anévrysmale. Les caillots fibrineux des anévrysmes diffus diffèrent donc tout h fait, par leur structure, de ceux des anévrysmes ordinaires ; ils en diffèrent encore par leur composition moléculaire , leur couleur et leur densité. Presque jamais ils ne se composent de fibrine pure; une certaine quantité de globules s'y trouvent ordinairement emprisonnés : de sorte que ces caillots sont rougeâtres et d'une consistance médiocre. On peut dire qu'ils tiennent le milieu entre les caillots actifs et les caillots passifs.

Au reste, les caillots des anévrysmes diffus ne présentent pas souvent ce caractère et revêtent le plus ordinairement la forme purement passive. Il en résulte que ces anévrysmes doivent être

(') yo7j. plus haut, p. 121.

soigneusement tlislingués des autres. Les principales métliodes thérapeutiques, en effet, n'agissent qu'en favorisant la disposition naturelle qui porte le sang à se coaguler dans les tumeurs anévrysmales ; elles provoquent , en général , la formation des caillots actifs dans les anévrysmes sacciformes ou fusiformes ; elles n'obtiennent aucune coagulation dans les anévrysmes cratériformes. Quant aux anévrysmes diffus , elles ont toute chance de n'y produire que des caillots passifs.

Les anévrysmes diffus consécutifs tiennent le milieu entre les anévrysmes pourvus de sac et les anévrysmes diffus primitifs. Ils sont dus , comme on ne l'a pas oublié , h la rupture partielle d'un sac anévrysmal qui laisse épancher une partie de son contenu dans le tissu cellulaire environnant. Us se composent donc de deux parties, l'une pourvue d'un sac et l'autre qui en est privée. Là où le sac existe, la tumeur, comme les anévrysmes ordinaires, est disposée à se remplir de caillots actifs ; là où le sac fait défaut, ce sont les caillots passifs qui ont de la tendance à se produire. La thérapeutique ne faisant que venir en aide à ces dispositions naturelles, on doit s'attendre , dans le traitement des anévrysmes diffus consécutifs, à obtenir simultanément des caillots actifs et des caillots passifs. C'est ce que l'expérience a démontré bien des fois.

Je viens de passer en revue les modifications que présentent les phénomènes de la circulation dans les diverses formes d'anévrysmes artériels. Je passe maintenant à l'étude physiologique des anévrysmes artério-veineux.