II. ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX

L'anévrysme artério-veineux se composant de deux éléments, la phlébartérie et la poche anévrysmale, les phénomènes physiologiques dont il est le siège doivent être de deux ordres : les uns dépendent du passage du sang à travers l'ouverture de communication ; les autres résultent de l'entrée du sang dans le sac. Les premiers ont déjà été étudiés à l'occasion de la symptomatologie (1). J'ai démontré que dans toute phlébartérie le courant

(1) Voy. plus liant , i'. 09,

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sanguin est toujours dirige de l'artère vers la veine ; qu'il est rëmiltent, c'est-à-dire à la fois continu et saccadé; que le sang rouge , incessamment introduit dans la veine , se môle au sang I noir et se dirige aussitôt vers le cœur. J'ai indiqué l'influence I qu'exerce cette perturbation de la circulation sur l'état des vais- : seaux tant artériels que veineux, et même sur la nuirition des I parties. En un mot, j'ai exposé d'une manière complète la physio- Ilogie pathologique de la phlébartérie , et je ne dois pas y re- ' venir ici.

Mais je ne me suis pas encore occupé de l'état de la circulation dans la poche anévrysmale qui constitue le deuxième élément de 1 l'anévrysme artério-veineux, et le moment est venu d'aborder ce ' problème, dont la solution est si importante pour la thérapeu- 1 tique.

S'il est une chose bien constatée, c'est que les caillots actifs ou fflbrineux ne se déposent presque jamais dans les anévrysmcs artério-veineux, de sorte que si ces tumeurs sont moins ménageantes que les anévrysmes artériels, elles sont en même temps ; beaucoup moins susceptibles de guérir spontanément ou de céder h l'action des méthodes ordinaires.

D'où vient cette particularité remarquable qui domine toute I l'histoire des anévrysmes variqueux? Il est naturel de supposer qu'elle tient à la nature du sang qui traverse le sac. J'ai dpj;'i annoncé, en elTet, que le sang veineux est beaucoup moins apte que le sang artériel à laisser déposer des caillots actifs. Quoique, lau moment de l'agonie, les conditions de la circulation soient k peu près les mêmes dans les deux cœurs , les concrétions fibriineuses ne se forment ordinairement que dans le cœur gauche ; et à l'autopsie on ne trouve en général dans le cœur droit que ides caillots passifs. Il semble que l'excès d'acide carbonique constitue une condition nuisible à la coagulation fibrineuse, et même à toute espèce de coagulation , puisque le sang reste tout à fait liquide sur le cadavre des individus asphyxiés. Je ne veux -point dire par là que le sang noir soit absolument incapable de fournir des caillots fibrineux: les caillots de la phlébite sont souvent de même nature que les caillots actifs. La circonstance d'une sécrétion plastique et inflammatoire, propre à al tirer pour ainsi dire la fibrine du sang, diminuo la valeur de cet exemple ; mais

il y a dans la science des faits plus concluanls. — MM. Paget et Crisp ont cité plnsiours cas d'obstruction do l'artère pulmonaire par des dépôts de filDrine (1), et le n° 90 du musée de St.-Barlholomew's-Hospilal présente un exemple d'anévrysme de l'artère pulmonaire gauche , avec formation de quelques caillots actifs (2). Ces caillots peuvent donc se séparer du sang veineux, mais cela est très-exceptionnel, ainsi que le prouve l'étude des varices et de leur traitement; et on peut dire que le sang noir est moins favorable que le sang rouge k la formation des dépôts fibrineux.

Pour démontrer l'exactitude de cette proposition , M. Simon a fait sur les chiens d'ingénieuses expériences : il a transpercé à la fois une artère et sa veine satellite, au moyen d'une aiguille fine garnie d'un ûl qu'il a laissé séjourner dans les deux vaisseaux pendant douze ou vingt-quatre heures. 11 a répété plusieurs fois cette expérience, tantôt sur les vaisseaux fémoraux, tantôt sur la carotide et la jugulaire, tantôt sur l'aorte et la veine cave. Constamment, il a constaté que le sang artériel a la plus grande tendance à déposer sa fibrine sur le fil, et que le sang veineux n'y dépose que des caillots noirs. Sur le fil de l'artère, on trouve une végétation fibrineuse, grosse comme un grain de froment, pyramidale, ayant sa base sur le fil, sa pointe vers les capillaires. Dans la veine, le fil ne produit qu'une simple obstruction; jamais il ne se recouvre de fibrine, mais quelquefois il gêne ou arrête la circulation au moyen d'un gros caillot noir situé surtout du côté opposé au cœur (3).

Peut-on expliquer ainsi l'absence presque constante de caillots actifs dans les anévrysmes variqueux? Je ne le pense pas. Beaucoup de ces anévrysmes , en effet , ne renferment que du sang, rouge. Tels sont l'anévrysme , dit de Rodrigue et celui dont le sac est intermédiaire entre l'artère et la veine. Quant aux anévrysmes par dilatation veineuse et à ceux qu'Auguste Bérard a décrits, ils reçoivent, il est vrai, du sang noir, mais ils contiennent toujours en même temps une grande quantité de sang artériel. Il faut donc chercher une autre explication.

Je pense que l'absence de coagulation active dans les ané-

(1) Cnisp. On tlic Discascs of tlic Blood-Vesscls. Lond., mi, in-8°, p. 90.

(2) Loc. cil., p. 91. H JOHN SIMON. General Potliology, Wii. américaine. Pliiladclphia, 1852, in-8", p. W.i

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vrysmes variqueux dépend principalement du peu de volume du sac. J'ai déjà démontré pourquoi ces ané vrysmes tendent si peu à s'accroître. La pression de la colonne sanguine artérielle se trouve considérablement diminuée par le fait môme de la phlé- Jjartérie, et la tumeur anévrysmale qui existe à ce niveau ne se trouve par conséquent soumise qu'à une distension relativement assez faible. Or, la tendance à la coagulation iibrineuse, toutes choses égales d'ailleurs , est proportionnelle à la capacité de la poche et au peu de rapidité du courant. Dans l'anévrysme variqueux le courant est tout aussi rapide que dans l'anévrysme ordinaire; mais le sac est en général assez petit, de sorte que le sang s'y renouvelle trop promptement pour s'y dépouiller de sa fibrine. Lorsque la tumeur acquiert un volume plus considérable, les caillots actifs s'y déposent fort bien. Je n'en citerai qu'un exemple. L'anévrysme artério - veineux , opéré par Aug. Bérard , « renfermait une grande quantité de caillots fibrineux , (( dont quelques-uns étaient denses et adhérents à la face interne « du sac (1). » Il s'agissait pourtant dans ce cas d'un anévrysme variqueux veineux, qui recevait à la fois du sang noir et du sang rouge.

Le seul anévrysme artério-veineux qui me paraisse tout à fait réfractaire à la coagulation flbrineuse , est celui qui est dû à la simple dilatation ampuUiforme de la veine. Les conditions de la circulation y sont à peu près les mêmes que dans l'anévrysme vrai commençant, et l'intégrité de la paroi veineuse qui reste parfaitement lisse, ne donne aucune prise à la solidification de la fibrine.

Je n'ai pas besoin d'expliquer le mécanisme de la circulation dans les autres variétés d'anévrysme variqueux. Il me suffira de dire que l'anévrysme variqueux artériel et l'anévrysme variqueux veineux se comportent comme les anévrysmes sacciformes, et que l'anévrysme variqueux intermédiaire est de tous points comparable à l'anévrysme fusiforme.

Les explications que je viens de donner sur l'origine et la nature des concrétions anévrysmales tendent peut-êti-e àfaire croire

(1) Arcit. uènérales dcinéd.,!iér.l\ , T. VII, p. Ul (18ii5).

150 l'IlYSlOLOGili l'ATUOLOGJQUE DES AJNÉVRYSMES.

que leur forma lion dépend de causes purement mécaniques. Loin de moi cependant la pensée de favoriser une aussi grave erreur. Les causes mécaniques jouent dans l'économie un rôle imporlaul etti'op souvent méconnu; mais elles sont dominées par les influences vitales , et leurs ellets , au lieu de présenter celte fixité qu'on observe dans les phénomènes de la physique pure, sont soumis à de perpétuelles variations.

L'histoire des caillots fibrineux le prouve bien. Ces caillots en effet sont loin de se déposer avec^la même facilité dans tous les anévrysmes, même au milieu de conditions locales en apparence très-semblables.

Quelquefois les couches librineuses se superposent spontanément, jusqu'à ce que l'anévrysme soit complètement obhtéré.

Quelquefois, la tumeur se développe et parcourt toutes ses périodes sans présenter aucune tendance à la formation des caillots actifs.

Quelquefois enfin, les dépôts fibrineux s'effectuent d'une façon irrégulière, et peuvent môme manquer en certains points, tandis qu'ailleurs ils présentent une épaisseur assez considérable.

Ces variétés s'expUquent souvent, comme on l'a vu plus haut, par les conditions mécaniques dans lesquelles l'anévrysme se trouve placé, par la largeur relative du sac et de son orifice, par l'irrégularilé ou la direction de la poche, par la situation des collatérales qui naissent de la tumeur. Mais très-souvent aussi elles paraissent tout à fait indépendantes des influences locales et doivent être attribuées àr des causes constitutionnelles.

Je ne puis développer ici cette proposition qui est rendue évidente surtout par les résultats des diverses méthodes thérapeutiques. Je me bornerai donc à de courtes remarques qui trouveront plus loin leur sanction dans les faits. Chez certains malades le sang est tellement plastique qu'il laisse déposer spontanément des couches flbrineuses jusqu'à complète oblitération du sac; chez certains autres, au contraire, aucun moyen ne réussit à obtenir la formation des caillots actifs , et les méthodes les plus énergiques arrivent tout au plus à produire une coagulation passive. Ces deux dispositions opposées sont aussi rares l'une que l'autre. Chez la plupart des malades le sang est assez plastique pour être susceptible de fournir des caillots fibrineux,

imoSYNCRASlES. 151

mais il ne l'est pas assez pour les donner sponlanoment, et il est nécessaire, pour que la tumeur s'oblitère, qu'une interveution de l'art vienne ajouter de nouvelles cliances en laveur de cette coagulation bienfaisante.

11 serait bien utile de savoir reconnaître à l'avance ces idiosyncrasies importantes. Malheureusement cette question a été à peu près complètement négligée jusqu'ici, et il n'y a rien dans la science qui puisse nous autoriser à la résoudre. Le seul auteur qui cl ma connaissance s'en soit occupé , n'a émis à cet égard qu'une pure hypothèse. Suivant M. Guettet , qui a soutenu une thèse fort volumineuse et fort savante sur le traitement des anévrysmes du tronc brachio-céphaUque, cette plasticité individuelle se reconnaîtrait à la facilité avec laquelle, dans les plaies extérieures, les tis'Bus se cicatrisent (1). Avant d'admettre une pareille analogie entre le travail de la coagulation fibrineuse et celui de la cicatrisation, il l'audrait consulter une longue série d'observations recueillies dans ce but. L'auteur ne l'a point fait, et je crains que la question ne reste encore longtemps douteuse.

Je ne voudrais pas surcharger la science d'une nouvelle hypothèse. Il ne serait pas impossible, cependant, que ces idiosyncrasies fussent bées à la proportion de fibrine répandue dans le sang. J'appelle sur ce point l'attention des observateurs. Quelques faits que j'ai eu l'occasion de recueillir me portent à croire encore que la coagulation de la fibrine se fait surtout avec facilité sur les individus dont la constitution présente les caractères assignés au tempérament dit sanguin ; mais je m'empresse de reconnaître que ces faits sont trop peu nombreux pour donner quelque valeur à l'impression que j'en ai gardée.

L'avenir résoudra peut-être ce difficile problème; peut-être même trouvera- t-on le moyen de modifier la constitution des malades et de porter chez eux , par un traitement interne , la plasticité fibrineuse du sang jusqu'au degré nécessaire pour amener l'obUléralion du sac sans intervention chirurgicale : ce serait le beau idéal du traitement des anévrysmes ; mais ce rêve ne semble pas près de se réaliser.

(1) P.-V. Guettet. DclO-mincr si l'un peut tenter la cure de l'uncuriisine du tronc briicliio-côpltaliquc avec quelques cliances de succès. Thèses de Paris, 31 tlicembie IWi , p. 103.

152 DE LA GUÉRISON SPONTANÉE DES A^ÈVaYSMES.

Quoi qu'il en soit, il est bien certain que les seules forces de l'organisme suffisent quelquefois pour amener la guérison des tumeurs anévrysmales. Il importe d'étudier ces cures spontanées et d'analyser les conditions à la faveur desquelles elles se produisent. — Cela nous fournira une base précieuse sur laquelle nous ferons reposer les indications du traitement. Les meilleures méthodes thérapeutiques sont en général celles qui favorisent la guérison naturelle des maladies, et cette proposition est vraie surtout lorsqu'on l'applique au traitement des anévrysmes.