RÉFUTATION DE PLUSIEURS HYPOTHÈSES

pour les forcer à s'enflammer et à adhérer. Alors on a employé des machines violentes, on a provoqué des accidents graves; et on a tellement compromis cette méthode précieuse qu'elle a disparu de la pratique pendant près de vingt ans , et qu'elle se débat encore aujourd'hui contre le souvenir de ses anciens insuccès.

Je ne nie pas que la compression exercée par la tumeur sur la partie supérieure de l'artère ne puisse quelquefois favoriser ou même déterminer la guérison de l'anévrysme ; je nie seulement que la chose soit démontrée; je nie surtout que cette compression agisse en provoquant l'oblitération 2^rimitive du vaisseau. — Raisonnons un peu ; car, lorsque les faits manquent , il est bien permis d'opposer le raisonnement aux théories. Si le sac vient comprimer l'artère, il faut qu'il y soit soHicité par une force quelconque. Cette force, quelle est-elle, et d'où vient-elle ? Il est évident qu'elle émane de la force qui fait circuler le sang dans le tronc artériel. A la pression extérieure de la tumeur qui tend à l'aplatir, l'artère oppose donc la pression intérieure du sang qui la traverse avant d'aller distendre la tumeur. ~ Il est vrai que la pression extérieure , agissant sur une plus grande surface , peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une géne plus ou moins grande dans la circulation de l'artère ; le cours du sang peut être entravé , mais il ne peut être supprimé. Supposons en effet, par impossible, qu'à un moment donné l'artère soit tout à fait aplatie. Qu'arrivera-t-il ? Le sac anévrysmal, ne recevant plus de sang, se videra aussitôt dans le bout inférieur de l'artère, s'affaissera, et cessera de comprimer le bout supérieur. Celui-ci rédeviendra donc immédiatement perméable et ne pourra jamais s'oblitérer primitivement.

Les conditions seraient bien différentes si la tumeur, en se développant, rencontrait et comprimait le tronc d'une artère étrangère à la circulation de l'anévrysme , surtout si cette artère était relativement très-petite, comme cela aurait eu lieu, suivant Hodgson , dans le cas si contestable d'ailleurs d'A. Cooper. J'admets très-volontiers qu'un anévrysme de l'aorte puisse aplatir cnhèrement la carotide ou la sous-clavière. Ce qui est plus douteux , c'est que cela seul puisse amener l'oblitération définitive du vaisseau cnmprimr''; mais il est inutile de revenir sur ce point.

160 DE LA GUÈUISON SPONTANÉE DES ANflVRYSMES.

Le raisonnement, d'accord avec les faits, ne nous permet donc pas d'accepter l'iiypollièse d'ITodgson ni celle d'A. Gooper. Si la situation particulière du sac et la pression qu'il exerce sur sa propre artère étaient de nature à favoriser la guérison , ce serait par un tout autre mécanisme. J'ai dit que la t\imexir pouvait à la rigueur gêner la circulation dans le vaisseau subjacent. Il ne répugne pas d'admettre que cette gêne puisse relarder le mouvement du sang dans l'anévrysme, y faire déposer des caillots fibrineux. et en amener l'oblitération ; mais nous nageons ici en pleine liypothèse, et il est plus prudent d'attendre des faits.

Je pense donc qu'on est autorisé à j ejeter déjà trois des huit mécanismes qui ont été invoqués pour expliquer la guérison spontanée des anévrysmes, savoir: 1° l'oblitération spontanée, par un bouchon de lymphe plastique, du bout supérieur de l'artère enflammé isolément (Crisp); 2" l'oblitération de cette même partie de l'artère , par suite de la compression que lui fait subir le sac (Ev. Home et Hodgson) ; 3° la même oblitération sm'venant après la rupture de l'anévrysme sans hémorrhagie extérieure, par suite de la compression qu'exerce sur l'artère le sang épanché dans les tissus voisins (A. Gooper).

Ges éhminations une fois faites, la question se trouve un peu simplifiée ; elle peut l'être davantage encore. En effet, on a distingué la guérison par inflammation de la guérison par gangrène. Or, ces deux modes de guérison, ou plutôt ces deux accidents, ne diffèrent pas essentiellement l'un de l'autre.

Il serait môme sage de ne plus parler du tout des guéiisonspar gangrène. Ge mot est très -mal choisi. La gangrène peut se produire pendant ou après le travail pathologique qui amène la guérison de certains anévrysmes; mais c'est un accident, une complication très-souvent funeste , qui, aux chances d'une guérison i spontanée, ajoute toujours d'énormes chances de mort. Lesi malades qui ont le bonheur d'y survivre peuvent dire qu'ils ontl été guéris, non par la gangrène, mais malgré la gangrène. Lai véritable cause de la guérison, c'est l'inflammation; seulement,, l'inflammation est un auxiliaire redoutable, et , lorsqu'elle survient dans les anévrysmes, le chirurgien, loin de s'en féliciter,, doit trembler en songeant aux conséquences qu'elle peut avoin si elle produit la gangrène. En d'autres termes, l'inflammalion

DES DEUX iVIODES DE CUf'.RISON. 161

giifirit d'abord l'anévi-ysme, puis la gangrène tue le malade ou l'expose, du moins, à de terribles dangers. Cela suffit, je pense, pour qu'on doive cesser de compter la gangrène au nombre des causes qui favorisent la guérison spontanée des anévrysmes.

Je ne décrirai donc la gangrène que comme un cas particulier (le l'inflammation des anévrysmes.

Plusieurs auteurs, depuis Richter (1), ont parlé d'un mode de guérison qui est possible sans doute, mais qui me paraît être encore à l'état d'hypothèse. On suppose que, par une cause quelconque, traumatique ou autre, un fragment des caillots fibrineux qui tapissent la face interne du sac peut être détaché, devemr flo ttant au miheu du sang liquide qui remplitla poche, puis s'engager dans l'orifice de l'anévrysme et intercepter enfin toute communication entre la tumeur et l'artère. Je ne connais aucune observation propre à mettre en évidence la réalité de ce mécanisme. Je m'abstiendrai donc d'en parler plus longuement.

Les deux derniers modes de guérison spontanée sont : 1° l'oblitération simultanée du sac et de l'artère par des caillots fibrineux; 2" robhtération isolée du sac, l'artère conservant sa perméabilité. Ces deux cas méritent, à quelques égards, d'être distingués l'un de l'autre; mais ce ne sont que deux variétés du même travail curatif. Ils dépendent tous deux de la coagulation flbrineuse et doivent, par conséquent, être décrits ensemble.

En résumé, sur les huit mécanismes de guérison spontanée qui ont été indiqués par les auteurs, il en est plusieurs qui doivent être rejetés. Les autres peuvent se réduire à deux, que nous allons étudier successivement. Ce sont : 1° l'inflammation; 2" la coagulation flbrineuse.

L'inflammation est un accident plus souvent nuisible qu'utile; elle donne cependant lieu quelquefois à des guérisons spontanées accidentelles.

La coagulation fibrineuse est, au contraire, le résultat d'un travail naturel, toujours salutaire et toujours durable. C'est à f^lle que sont dues les guérisons spontanées naturelles.

(1) {Dicf. en 30 vol., T. Xll, p. 26.) - J'ni vainement clicrclié duns les pubUcaliotis de. ^icntcr ce passage qnc je ciie d'apits M. RtVard , autenr de l'iinic.lo AnKVrysmf. dn Vicl. en •>0 vol.

FBSMIER miiCANIsniE. — Guérison spontanée par inflammation ou guérison accidentelle des anévrysimes.

L'inflammalion des tumeurs anévrysmalcs peut survenir dans deux conditions bien différentes, suivant que le sac est encore perméable au sang ou qu'il est déjà entièrement oblitéré par des caillots.

Dans ce dernier cas, l'inflammation est la conséquence et non la cause de l'oblitération de l'anévrysme ; elle ne fait qu'entraver une guérison qui, sans elle, serait presque certaine. J'aurai à dire plus loin dans quelles conditions elle se manifeste et quelle influence elle exerce sur la tumeur; mais il est clair qu'ici je n'ai pas à m'en occuper.

Je ne dois parler que de l'inflammation qui survient dans les anévrysmes à une époque où le sang les traverse encore, oi!i on y sent des pulsations et où le sac, renforcé ou non par quelques caillots flbrineux, communique librement avec l'artère.

Les causes qui peuvent produire ce travail inflammatoire dans les anévrysmes sont de plusieurs ordres.

Tantôt c'est une contusion plus ou moins forte qui vient froisser la peau, les tissus sous-cutanés et le sac lui-même ; tantôt ce sont des mouvements exagérés qui fatiguent le membre, tiraillent les tissus ou étreignent directement la tumeur; tantôt ce sont des efforts violents et réitérés qui, en gênant la circulation centrale, refoulent le sang dans l'anévrysme et soumettent la poclie à des distensions trop rapides. Dans tous ces cas , le tissu cellulaire ■ qui entoure le sac, déjà irrité par la présence de la tumeur, subit! avec facilité l'influence des causes mécaniques et devient lesiège d'une inflammation, qui gagne aisément la pocbe anévq^smaie.

Il arrive même assez souvent que cette inflammation éclate sanà l'intervention d'aucune cause extrinsèque. Toute tumeur qui s'accroît en refoulant les tissus peut vaincre leur patience et lespous- I ser à l'inflammation. Cela est vrai surtout des anévrysmes, doni les pulsations incessantes tiennent le tissu cellulaire environnant dans une perpétuelle agitation. Il est assez rare de voir l'inflam mation se développer sans cause occasionnelle autour des anévrysmes situés dans la profondeur des parties et entourés d'm

INFLAMMATION DES ANÉVUYSMES. 163

tissu cellulaire lâche et flexible ; mais dès que la tumeur, en s'accroissant, arrive au contact de la peau et la distend avec une certaine force , les chances d'une inflammation spontanée s'accroissent de jour en jour; la peau, soulevée, s'amincit; quelquefois elle contracte des adhérences avec le sac ; elle devient douloureuse, rouge ou violacée ; en un mot, elle s'enflamme.

Enfin, l'inflammation peut survenir lorsqu'un anévrysme enkysté vient, par une cause quelconque, à se rompre sous les téguments et à se transformer en anévrysme diffus consécutif. Le sang, brusquement extravasé, joue souvent alors le rôle d'un corps étranger irritant, et le tissu cellulaire s'enflamme comme on le voit quelquefois à la suite des contusions au second degré.

Il n'est pas impossible que l'inflammation débute directement sur la membrane du sac ; mais, le plus ordinairement, elle se développe dans les tissus environnants, avant de se propager l'anévrysme.

Voyons maintenant quels sont les effets de ce travail pathologique.

Je n'ai pas besoin d'insister sur les symptômes qui sont communs à la plupart des inflammations, tels que la douleur, la cha- I leur, la tuméfaction, la rougeur, la réaction générale, etc.; je ne parlerai que des phénomènes spéciaux qui résultent de la présence de l'anévrysme.

Pour peu que l'inflammation ait quelque intensité et quelque étendue , la tumeur devient bientôt plus ferme qu'auparavant. Quelquefois cette augmentation de consistance est peu considérable, et peut être attribuée à l'engorgement des tissus; mais très-souvent elle est plus prononcée et dépend d'une autre cause. On constate alors, au bout de deux ou trois jours, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, une diminution notable dans l'énergie des battements, qui peuvent môme disparaître tout à fait.

A quoi faut-il attribuer ce résultat? Si la tumeur avait diminué "e volume, on pourrait croire qu'elle s'est vidée dans l'artère; "lais il n'en est rien : son volume, au contraire, s'est plutôt accru. •'6 ne parle pas seulement du volume de la région où existe l'ané- ^'''.ysme; je parle du volume de l'anévrysme lui-môrae, dont les contours restent souvent appr(!ciables au toucher, îV travers l'engorgement du tissu cellulaire environnant. 'II.

16/i LA GUÈRTSON SPONTANÉE DliS ANÉVRYSMES.

L'analomie pathologique faite sur le cadavre, et môme sur le vivant, lorsque le chirurgien se décide à pratiquer une incision, montre que la véritable cause à laquelle la tumeur doit l'augmentation de sa consistance , et la diminution ou l'arrêt complet de ses battements, est la formation d'une masse de caillots qui remplit plus ou moins complètement la cavité du sac, et qui souvent même se prolonge jusque dans l'artère.

Le mécanisme de la formation de ces caillots n'est pas facile à découvrir. On dit généralement que le contact des membranes enflammées favorise la coagulation du sang. Cela est parfaitement vrai ; mais constater une fois n'est pas en donner l'explication.

Faut-il attribuer la coagulation à une sécrétion de lymphe plastique provenant des parois du sac enflammé ? Le sac peut sécréter du pus , comme on le verra tout à l'heure ; à plus forte raison peut-il sécréter de la lymphe plastique. Le contact de cette lymphe aurait-il la propriété de faire coaguler le sang? C'est possible; mais cette question est de peu d'importance. Il est bien plus utile de savoir quelle est la nature des caillots inflammatoires.

Lorsque par suite ;des progrès de la maladie , la tumeur s'ouvre spontanément, ou qu'il devient nécessaire de l'inciser, on reconnaît toujours que la plus grande partie ou la totalité de son contenu est constituée par des caillots passifs, noirs, friables, plus mous même en général que les caillots passifs ordinaires, et comparables à ceux qui s'échappent à l'ouverture d'un foyer sanguin datant déjà de plusieurs jours.

Mais quelquefois on extrait en môme temps de la poche enflammée quelques caillots actifs ou fibrineux disposés en couches stratifiées, et on peut se demander s'ils ont été la conséquence de l'inflammation, ou s'ils existaient avant elle.

Je n'hésite pas à adopter cette dernière opinion. Le frottement du sang sur une membrane enflammée suffit sans doute pour y faire déposer de la fibrine. On sait même que , dans la phlébite subaiguë, le canal de la veine est fréquemment oblilérc par des caillots actifs; mais ceux-ci , déposés d'une manière continue, sous l'influence d'une cause permanente, ne présentent pas la disposition feuilletée des concrétions flbrineuses qu'on relire souvenLdes anévrysmes enflammés. D'ailleurs, lorsqu'on examine ces concrétions , on trouve qu'elles possèdent une consistance ,