INFLAMMATION DES ANÉVRYSMKS. — SUPPURATION

et en quelque sorLe une sécheresse qu'elles n'auraient pas eu le temps d'acquérir depuis le début de l'iiiflaniniation.

Je crois donc ne pas ni'ccarter de la vérité, en disant que l'inilaniniation des anévrysmes n'y i)roduit en général que des caillots passifs. ïanlôt ceux-ci n'occupent qu'une partie du sac; tantôt ils le remplissent en totalité; tantôt enfin ils oblitèrent à la fois la tumeur anévrysinale et l'artère adjacente , dans laquelle ils se prolongent jusqu'à une distance variable. Ces deux dernières dispositions se reconnaissent à la disparition des battements, mais il n'est pas possible de les distinguer l'une de l'autre avant l'ouverture naturelle ou artificielle de l'anévrysme.

Gela posé, trois cas peuvent se présenter. Les conséquences de l'inflammation varient suivant qu'elle se termine par résolution , ou qu'elle aboutit à la suppuration , ou qu'elle se complique de gangrène. Dans les trois cas aussi , l'issue peut être moins favorable , soit que l'anévrysme persiste , soit que le malade succombe.

J'étudierai d'abord la suppuration et la gangrène, qui sont plus, communes que la résolution pure et simple.

1° Terminaison par suppuration. — L'inflammation , activée pendant les premiers jours par les battements de l'anévrysme, s'élève généralement jusqu'au degré d'intensité qui fait sécréter le pus.

La suppuration peut se produire soit dans le sac anévrysmal, soit dans le tissu cellulaire qui l'entoure ; le plus souvent, elle se montre dans ces deux points à la fois.

Lorsque la suppuration se fait exclusivement dans le tissu cellulaire péri-anévrysmal , l'abcès se comporte d'abord comme un abcès simple; il s'ouvre, ou on l'ouvre, et il ne s'écoule que du pus; mais le sac, mis à nu au fond de l'abcès, ne tarde pas à se ramollir et à se rompre, et si le contenu de l'anévrysme n'est pas déjà solidifié, il en résulte une hémorrhagie fort grave. C'est ce qui eut lieu sur un malade dont De Haen nous a transmis l'histoire (1); un abcès se forma autour d'un anévrysme poplité. Une incision fut pratiquée; il ne sortit que du pus. Mais Je sac se rompit le huitième jour et le malade mourut d'hémorrhagie.

(!) A.MT. DE iiAEji. iiatio medciuli. Leydc, llim, iii-8", T. Il, )). bl. — l'aii V, cni). VI, S 2,

166 m LA GUÉRISON SPOiNTANÉE DES ANÉVRYSMES.

En général, lorsque l'inllammatlon est assez Intense pour arriver à la suppuration , elle suffit pour faire coaguler entièrement le sang contenu dans la tumeur. L'ouverture de l'abcès est suivie de l'issue d'une certaine quantité de caillots passifs. Dans les cas les plus heureux, il ne survient aucune hcmorrhagie, et si le malade résiste à la suppuration, il est guéri de son anévrysme. Lorsqu'il en est ainsi, la plaie ne se déterge qu'assez lentement. Chaque jour il s'échappe une certaine quantité de caillots. Ce sont d'abord des caillots passifs, réduits en une bouillie noirâtre, grumeleuse, plus ou moins fétide; plus tard, il n'est pas rare d'extraire quelques couches de caillots fibrineux , qui existaient sans doute dans le sac avant l'inflammation. Enfin, la paroi membraneuse de l'anévrysme, isolée sur ses deux faces, et devenue flottante dans un vaste clapier purulent, finit le plus souvent par être frappée de mort et par être rejetée avec la suppuration. C'est là une véritable gangrène; mais il ne faut pas confondre ce phénomène avec la terminaison par gangrène, dont je parlerai tout à l'heure.

Quand la suppuration s'empare d'un anévrysme qui renferme déjà une couche très -épaisse de caillots fibrineux, elle peut donner lieu à des conséquences assez curieuses. La membrane du sac, détruite et perforée par l'inflammation suppurative, laisse à nu, dans le fond de l'abcès, la surface extériem'e de la concrétion anévrysmale. L'abcès s'ouvre à l'extérieur et peut se cicatriser ensuite, sans que les caillots actifs soient entièrement éliminés. Cela ne semble-t-il pas indiquer que ces caillots jouissent d'une sorte de vitalité ? Voici comment les choses se passèrent dans un cas remarquable, publié, en 1826, par M. Delort, dans les Bulletins de la Société anatomique (1) : un anévrysme de l'aorte perfora le sternum et vint faire saillie sous les téguments. La tumeur extérieure s'enflamma et s'ouvrit , laissant échapper une grande quantité de pus et de caillots sanguins. La plaie suppura abondamment pendant quelque temps, puis elle se referma. Trois semaines après, une nouvelle tumeur se forme dans lemêuK' endroit; elle est, comme la première, pulsatile et fluctuante. Le malade rentre à l'hôpital. Au bout de trois jours, une eschare se

(1) BulUtiiis de ta Soc. anatomique, 1826, T. I, 2« cdit. Paris, ISUl , iii-8°, p. 08-100.

INKLAMMATION DES AN15VHYSMES. — SUPPURATION. 167

produit au sommet de la tumeur; elle se détache, et laisse échapper heaucoup de pus et un quart de vei-re de sang décoloré (1). Cette l'ois, l'ouverture reste fistuleuse, U ne survient aucune liémorriiagie, et le malade succombe dix jours après. — A l'autopsie, on trouve dans la poitrine une tumeur anévrysmale provenant de l'aoï-te ascendante et grosse comme la tète d'un enfant d'un an. Elle est constituée par une grosse masse de caillots tibrineux, dont la surface est comme puriforme, et dont la consistance est considérable ; cette masse renferme à son centre une cavité pleine de sang fluide et communiquant directement avec l'aorte par une ouverture large de 30 millimètres.

Cette observation est importante à plus d'un titre. Le premier abcès communiquait bien évidemment avec l'intérieur du sac , puisque le pus qui s'écoula était mêlé de caillots sanguins. Bien que la paroi du sac eût été détruite , bien que la face externe des caillots fibrineux fût baignée de pus, ces caillots résistèrent et n'empêchèrent pas la plaie de se cicatriser. Lorsque le deuxième abcès se ferma , une partie des caillots actifs se fondit dans la suppuration et fut rejetée à l'extérieur, et cependant , lelle était la densité des couches fibrineuses stratifiées , qu'elles résistèrent à la pression considérable exercée sur elles de dedans ea dehors par le sang liquide qu'elles renfermaient.

L'exemple précédent prouve encore que l'existence d'une inflammation très-intense ne suffit pas toujours pour faire oblitérer la cavité de l'anévrysme. Sans l'épaisse couche fibrineuse déposée dans le sac, le malade de. M. Delort eût été exposé à une hémorrhagie foudroyante au moment où l'abcès s'ouvrit. — Il est malheureusement très-commun d'observer cette funeste termiinaison. La tumeur, incisée ou ouverte spontanément, donne i d'abord issue à du pus, puis à des caillots, et presque aussitôt 1 un jet de sang artériel s'élance à l'extérieur. D'autres fois, , il ne ' s'écoule qu'une matière grumeleuse, formée de pus et de caillots; plusieurs jours se passent sans accidents, mais tout à coup, 'Ume époque quelconque, le caillot passif qui obstruait l'artère se laisse déplacer ou détruire par la colonne sanguine, et une

in'."r!' P''o''able que, sous le nom de sang décoloré, l'auteur désigne des détritus de caillots fibrineux.

168 HE LA GUÉIUSON SPONTANÉE DES A^ÉVRYSMES.

liémorrliagie terrible en est la conséquence. Lorsque cel accident survient sur un anévrysme externe, il est quelquefois possible d'arrêter l'hémorrhagie à l'aide d'un tourniquet et d'une compression directe ; mais il est très-rare que ce secours arrive à temps.

Telles sont les principales conséquences de la terminaison par suppuration. On voit combien est redoutable une terminaison qui compense à peine, par quelques chances de guérison définitive , les chances bien autrement nombreuses d'une mort plus ou moins prompte.

2° Terminaison par gangrène. — L'inflammation des anévrysraes peut encore se terminer par gangrène, ou plutôt se compliquer de gangrène, car il est rare que la mortification des tissus soit due simplement à l'excès d'inflammation.

La gangrène survient même quelquefois sans que l'inflammation ait été assez intense pour produire du pus. Voici comment les choses se passent en pareil cas : la tumeur, en s'accroissant , rencontre la face profonde de la peau qui cède d'abord avec complaisance, mais qui finit souvent par s'enflammer. Sous l'influence de cet état morbide, le derme perd son extensibilité. Or, on sait avec quelle facilité les parties qui sont le siège d'une inflammation aiguë se gangrènent sous l'influence de la compression. Il n'est donc pas rare de voir une eschare se former au centre des tumeurs anévrysmales. Cette eschare comprend à la fois la peau amincie et la paroi correspondante du sac qui lui est devenue adhérente. Lorsqu'elle se détache, le contenu de l'anévrysme s'échappe donc librement à l'extérieur.

Ici , plusieurs cas peuvent se présenter : si l'inflammation a été assez intense et a duré assez longtemps pour faire coaguler le sang jusque dans l'artère, des caillots passifs, plus ou moins altérés, plus ou moins mêlés de pus, sortent lentement de la plaie; si', au contraire, l'inflammation a été moins énergique, ou si elle a duré moins longtemps, de telle sorte que la cavité auévrysmalc soit encore accessible au sang artériel, celui-ci s'élance impé tueusement à l'extérieur, et c'est ainsi que succombent un grand nombre de malades.

La gangrène n'est donc pas un mode de guérison des aoé vrysmes ; c'est m accident qui dépend de l'inflannnation. EU

INFLAMMATION IJES ANÉVUVSMliS. ■— GANGRÈNIi. 169

survient quelquefois à une époque où l'inflammation a déjà eu le temps de faire oblitérer le sac ; ce n'est alors qu'une complication regrettable sans doute, mais qui ne s'oppose pas d'une manière absolue au rétablissement du malade. — Lorsqu'au contraire la gangrène survient avant ce moment favorable, elle interrompt brusquement le travail d'oblitération que l'inflammation avait commencé, et détermine la mort en quelques minutes. On voit, d'après cela , combien il est inexact de dire que les anévrysmes guérissent quelquefois par gangrène. La gangrène empêche la guérison de beaucoup d'anévrysmes que l'inflammation guérii-ait sans elle, et jamais elle n'ajoute la moindre chance favorable à celles qui existaient déjà.

L'idée de faire guérir les anévrysmes par la gangrène est due à une interprétation erronée d'un fait que tout le monde connaît. Lorsqu'on dissèque un membre atteint de gangrène sèche, on trouve très-souvent que les artères sont oblitérées, jusqu'à une distance assez grande , au-dessus des hmites de la mortification. Scarpa et Hodgson en ont conclu que la gangrène avait la propriété de faire oblitérer les artères (1), et cela les a conduits à dire que la gangrène devrait faire oblitérer aussi les tumeurs anévrysmales. Je n'aurai pas besoin d'insister longtemps pour prouver l'inexactitude de cette opinion. Les obhtérations artérielles qu'on trouve si souvent sm^ les membres frappés de sphacèle, sont la cause de la mortification, au Heu d'en être l'efl^et. En dehors des gangrènes consécutives à l'oblitération des artères , la chute des eschares ne s'accompagne ordinairement d'aucune hémorrhagie, parce que les petits vaisseaux s'oblitèrent au niveau du point où s'opère le travail d'élimination; mais lorsqu'une artère de quelque Importance se trouve comprise dans l'eschare, l'hémorrhagie peut se produire. Voilà pourquoi la gangrène des anévrysmes donne si souvent lieu à des pertes sanguines considérables , ou môme à une hémorrhagie foudroyante ; pourquoi A. Cboper n'a pas hésité à lier l'artère iliaque externe sur deux individus atteints d'anévrysmes inguinaux, quoique ces tumeurs fussent déjà dans

(i) Scarpa. Rèflcxiom sur l'ancvrysmc, liad. IV. par Delpccli. Paris, 1809, in-8", p. 22S, ni. III , § 5. — iioCGSON. 3/atadics des artères cl des veines [ 1815 ), trad. franç. Paii», 1819, in-8'., T. 1, p, 14 et p. 139.

un état gangréneux (1) , et pourquoi enfin Ilodgson , malgré sa théorie sur la gangrène, conseille d'imiter la conduite d'A. Cooper pour éviter l'iiémorrhagie au moment où les cschares viennent à se détaclier (2).

M. Crisp a émis mie autre hypothèse, tout aussi inexacte que celle d'Hodgson, sur le mécanisme de la prétendue guérison par gangrène. Suivant lui , l'eschare , en se détachant , donne lieu à une perte de sang considérable bientôt suivie de syncope. Si la syncope dure assez longtemps pour permettre au sang de se coaguler dans l'artère , le malade guérit ; sinon, l'hémorrhagie continue et la mort est prochaine (3), Ceci est en conti-adiction avec une foule de faits où la chute des eschares n'a été suivie ni d'hémorrhagie ni de syncope. Si l'opinion de M. Crisp avait quelque fondement, il n'y aurait pas de raison pour que l'incision pure et simple des anévrysmes ne donnât pas lieu aussi à la guérison. L'expérience en a été faite involontairement plusieurs fois, et les malades sont morts , avec ou sans syncope , entre les mains de leurs chirurgiens.

Indépendamment de la gangrène locale, qui se manifeste au niveau des anévrysmes , par suite de leur inflammation , il y a une autre espèce de mortification , plus rare et bien autrement grave que la précédente. Je veux parler du sphacèle, qui se produit quelquefois dans les parties situées au-dessous de l'anévrysme. J'ai déjà dit que la coagulation passive provoquée par l'inflammation est loin d'être toujours limitée au sac; elle s'étend le plus souvent jusque dans l'artère, qui se trouve ainsi oblitérée, jusqu'à la première collatérale, au-dessus et au-dessous de l'orifice de l'anévrysme. Le plus souvent, cette oblitération n'empêche pas la circulation de continuer dans le membre : les voies anastomotiques se dilatent et ramènent le sang dans les parties

(1) A. COOPER. Dans Mcdico-Chinirgical Transactions ( 1813 ) , vol. IV, p. UZt*. Lond., 1819, in-8°. On lit dans le même recueil, vol. IX, p. 185 (1818), une observation analogue due à Post , de New-ïork. Un anévrysme de la partie supérieure de l'humérale, déjà atteint de gangrène , fut traité avec succès par la ligature de la sous-clavière. Un malade de Thomas Bliïard lut moins heureux , et succomba peu de jours aprts avoir subi dans de semblables conditions la ligature du même vaisseau ( Hodgson. Maladies des artères, tr. fr., ï. U , p. 150).

(2) Hodgson. Malad. des artères, tr. Ir., T. I , p. hOl.

(3) Cbisp. On tlie Structure, Diteases, and Injuries of tlie Slood-Vessels. Lond., 18li7, in-S", p, 178.

INFLAMMATION DES ANÉVIIYSMES. — BÉSOLUTION. 171

inférieures ; mais il peut se faire que la dilatation des collatérales marche avec une trop grande lenteur, qu'elle soit insuffisante, et qu'une mortification plus ou moins étendue en soit la conséquence. La gangrène débute alors le plus souvent sur l'extrémité inférieure du membre , et remonte à une hauteur variable. Cet accident, au surplus, ne se présente que rarement. Je n'ai pu me tlispenser d'en parler-, mais je dois ajouter qu'il ne dépend pas I entièrement de la nature de la cause qui produit l'oblitération des . anévrysmes. Toutes les fois qu'un anévrysme guérit par un pro- I cédé quelconque, par une cause naturelle ou accidentelle, par un travail spontané ou provoqué, l'artère tend à s'oblitérer au niveau I de l'anévrysme , et le malade court par conséquent quelques chances de sphacèle. Ces chances, toutefois, sont plus nombreuses lorsque la tumeur se remplit de caillots passifs que lorsqu'elle est oblitérée par des caillots actifs , parce que , dans ce dernier I cas, la solidification est moins rapide et qu'elle laisse aux coUa- I térales la facilité de se développer graduellement.

3° Terminaison par résolution. — L'inflammation des anévrysmes peut enfin se terminer par résolution. Cette terminaison lest préférable aux deux autres, parce que du moins elle n'expose ipas immédiatement les jours du malade; mais elle est loin d'être i exempte d'inconvénients et de dangers, car si, dans quelques cas, • elle est suivie d'une guérison satisfaisante, d'autres fois elle laisse I persister l'anévrysme, et plus souvent encore elle est suivie, au Ibout d'un temps variable, d'une inflammation nouvelle qui est provoquée par la présence des caillots passifs, et qui aboutit inévitablement à la suppuration et à la rupture du sac.

Quoi qu'il en soit, la résolution de l'inflammation anévrysmale est annoncée par des phénomènes qui n'ont pas besoin d'être décrits. La douleur, la chaleur, la tuméfaction du tissu cellulaire, la rougeur de la peau, la fièvre s'il y en a, se dissipent graduellement. Je n'y insisterai pas. Voyons maintenant ce que devient la tumeur anévrysmale.

Quelquefois cette tumeur recouvre péu à peu ses caractères ' primitifs. Devenue un peu plus ferme et un peu moins pulsatile pendant la durée de l'inflammation, elle se ramollit de nouveau idès que l'inflammation est passée, et les battements ne tardent pas à reprendre leur ancienne énergie. L'explication de ces phé-

172 DE LA GUÉRISON SPOM'ANÉE DES ANÉVRYSMES.

nomènes est facile à donner : l'inflammalion a fait précipiter dans le sac quelques caillots passifs, le sac est néanmoins resté perméable au sang, et ces caillots, incessamment battus parles ondées sanguines, n'ont pas tardé à se dissocier et à disparaître. C'est là, comme on le sait bien aujourd'lmi, la destinée ordinaire des caillots passifs qui sont exposés au choc des liquides en circulation. En parlant de l'électro-puncture , j'aurai l'occasion de citer plus d'un fait du même genre.

Il arrive pourtant quelquefois qu'après la résolution de l'inflammation, l'anévrysme reste plus dur, moins réductible, et moins pulsatile qu'U ne l'était auparavant. Est-ce parce que quelques caillots passifs se sont condensés au point de résister à l'action mécanique des ondées sanguines ? Est-ce parce que des caillots fibrineux se sont déposés pendant que la présence des caillots actifs ralentissait la circulation ? Est-ce parce qu'une certaine quantité de lymphe plastique a été sécrétée parles parois de la poche enflammée, ou parce qu'il est survenu quelque changement dans la forme et les dimensions de l'orifice de l'anévrysme ? Ce sont ici des questions que je pose sans les résoudre.

Dans les cas les plus heureux, on trouve que la tumeur a complètement cessé de battre. Sans présenter la dureté comme lilDreuse des anévrysmes oblitérés parla fibrine pure, elle possède une consistance assez ferme, ne laisse percevoir aucune fluctuation, et est tout à fait irréductible ; en un mot , elle est entièrement remphe de caillots passifs qui se prolongent en général jusque dans l'artère.

Mais le malade, pour cela, ne doit pas être considéré connue guéri; il est encore soumis à plusieurs éventualités : celles-ci ne dépendent pas de la cause qui a produit la coagulation du sang, mais de la nature même de cette coagulation , qui est constituée par des caillots passifs. Plusieurs méthodes thérapeutiques fonti déposer dans les anévrysmes des caillots de môme nature, eti exposent les malades aux. mêmes éventualités.

Ceci me conduit à étudier d'une manière générale les diverses: conséquences de l'oblitération du sac par des caillots passifs. Je

1 demanderai la permission d'insister quelques instants sur ce;

j point si peu connu de l'histoire des anévrysmes, afin de pouvon-

me dispenser d'y revenir lorsque j'étudierai en particulier les

CONSfiQUENCES DE I.'OIUJTÉRATTON PASSIVE. 1?3

MitUhodes qui agissent en provoquant la coagulation passive du -ing.

Conséquences de l'oblitération par les caillots pasiifs.

Toutes les fois que l'oblitéra lion d'un anévrysme est due à des caillots passifs, on doit craindre d'une part la récidive, d'une autre part la suppuration consécutive et la rupture du sac. Ces deux éventualités fâcheuses ne sont pas suffisamment compensées par les chances favorables d'une résolution pure et simple.

Il est possible en premier lieu que l'artère, oblitérée au niveau do l'anévrysme, recouvre sa perméabilité par suite de la destruction des caillots passifs qui l'encombrent. Le sang se présente donc de nouveau à l'oriûce de l'anévrysme : là il rencontre d'autres caillots passifs qui ont le même sort que les précédents ; peu à peu il pénètre dans la tumeur, s'y creuse une cavité toujours croissante, dissocie et entraîne les caillots passifs qui y sont renfermés, et rend à l'anévrysme tous ses anciens caractères (1). La guérison n'a été que momentanée ; une récidive plus ou moins prompte a succédé à l'oblitération insuffisante que produisent les caillots passifs.

Ainsi s'expUquent les récidives qui s'observent à la suite de l'apphcation de certaines méthodes , telles que la galvano-puncture et la ligature. Toute méthode qui fait déposer des caillots passifs dans le sac anévrysmal expose à la récidive au même titre que l'obhtération spontanée produite par l'inflammation. Les caillots passifs ne sont pas organisables ; ils ne résistent que par leur force de cohésion , qui est toujours assez faible , et le choc des courants sanguins finit souvent, au bout d'un temps variable, par les dissocier et les entraîner. Voilà pourquoi les oblitérations de ce genre, qu'elles soient spontanées ou provoquées par l'art, exposent à la récidive.

Le plus souvent, toutefois, les anévrysmes oblitérés par suite de l'inflammation restent définitivement imperméables au sang artériel : c'est parce que le caillot passif qui bouche l'artère adjacente ne tarde pas à être soutenu par des dépôts librineux. Ce bouchon est un corps étranger intra-vasculaire sur lequel

(11 Cas (le Scliifcrli , Journal de Shtillot, T. HT, p. im.

nu DE LA tiUÉRlSON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

la colonne sanguine vient se heurter , et , s'il résiste pendant quelques jours, la fibrine du sang se dépose peu à peu à sa surface, jusqu'au niveau de la première collatérale. L'oblitération de l'artère peut donc devenir définitive , comme elle peut n'ôtre que temporaire. Dans ce dernier cas, la récidive survient, comme on l'a vu plus haut; dans le cas contraire, les caillots passifs, emprisonnés dans le sac , restent définitivement à l'abri du courant sanguin, et il y a lieu de se demander ce qu'ils vont devenir.

La tumeur, assez ferme pendant les premiers jours , ne tarde pas à se ramollir ; elle peut même devenir tout à fait fluctuante. — Privés d'organisation , incapables de participer à la vie , les caillots passifs se résolvent en une sorte de bouillie nou^e et grumeleuse , semblable à celle qui s'écoule lorsqu'on incise un foyer de sang datant de quelques jours. Quelquefois cette matière inerte n'exerce sm- les parois de la poche anévrysmale aucune action nuisible ; elle ne provoque aucune inflammation et finit par se résorber. Cette résolution , au surplus , ne s'efl'ectue que très-lentement, et il s'écoule quelquefois plusieurs mois avant que la tumeur ne commence à s'affaisser. Pendant la plus grande partie de ce travail, l'anévrysme reste fluctuant et ressemble, à s'y méprendre , à une collection de liquide ; néanmoins , le contenu de la poche conserve en général la consistance de la gelée ; c'est une masse d'un rouge noirâtre et gélatiniforme. La tumeur, malgré sa mollesse, reste irréductible et privée de pulsations, ce qui s'explique par l'oblitération de l'artère adjacente.

Au bout d'un temps variable, l'anévrysme, réduit à un volume moins considérable , commence enfin à prendre un peu plus de consistance. Il fluctue encore , mais d'une fluctuation obscm^e , comparable à ceUe d'un kyste à parois très-épaisses. Cette fluctuation n'existe plus qu'au centre de la turaem-, dont les couches extérieures sont dures et solides. Plus tard, enfin, la tumeur diminue encore, et se réduit à un noyau plus ou moins volumineux, ferme, ari^ondi, qui peut s'afl^aisser encore , mais qui peut aussi'rester longtemps stationnaire. Lorsque les choses en viennent là le malade est en général guéri ; la récidive est impossible, et la plupart des accidents sont conjurés. Il peut se faire néanmoins qu'au bout de plusieurs mois et même de plusieurs années. il se fasse au niveau de la tumeur un abcès plus on moins con-