INJECTIONS DANS LES VARICES

blement praliquée donne des l ésullats très-salisfaisants. Ces conditions existent dans le traitement des varices superlicielles. Jl est facile alors de comprimer exactement la veine au-dessus et au-dessous du point qui reçoit l'injection. Trois gouttes de perclilorure à 30°, ou cinq gouttes de perchlorure à 15" produisent, à la laveur d'un léger massage, un bouchon solide qui oblitère la veine et qui persiste ensuite pendant fort longtemps. Peutêtre même ce bouchon persiste-t-il définitivement. J'ai revu, il y a quelques jours, deux hommes que j'ai opérés suivant ce procédé au mois de septembre 1855. Le caillot très-dur qui s'élait formé en trois ou quatre minutes, et qui distendait alors fortement la veine, s'affaissa légèrement pendant les premiers jours. Au bout d'un mois, il avait perdu environ le tiers de son volume. Depuis lors, il n'a subi aucun changement. Aujourd'hui (mars 1856), plus de cinq mois après l'opération, le caillot, chez ces deux individus , forme un noyau comme fibreux , extrêmement dur, légèrement mobile sous la peau et absolument indolent. La veine semble avoh' disparu dans une étendue de plusieurs cenliuiètres au-dessus et au-dessous (1).

Il est probable que si on agissait de la même manière sur les artères de l'homme, on obtiendrait des résultats tout aussi satislaisants. Mais l'expérience n'en a pas encore été faite : elle ne

U) Je regreue de n'en pouvoir dire plus long sur le iraitement des varices par les injections

21 juillet 18D3, puis par MM. Pétrequin et Desgranges, a été appliquée à Paris un sran.l ....nu. e de fois par MM. Fo.lin , Cl.assaignac, Gira.dèsf et 'surtout ^a'r T^oInlZ. "'ai lu ersenattL'IT ^"'^'^^ ' ^'"^""'^ J*^ viens de le dire. Aucune autre mé.Uode connue ne s Da.xîauP 1 'Tr'"""'"""' " """"" '■^'^'"'v« se produit, ce n'est

se d lat pern,éables, uiais parce que d'autres veines

e d.latent à leur tour. Les injections coagulantes remplissent donc , sans le moindre danger, ITonv" " ' ''""rpation et les divers procédés de ligature J

x Z; ' "'"V" ^"'""•''"^"^ ^ la ;réfore„ce

Qulr la .11^ ""'"^ ""'"""^^ "^'"^ varices,

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P«e a' sô; ■ •^';":''""V''"P'-"«"l"e soit ce fait jusqu'ici unique , il doit Ofe p ,9 , •^""■"■■«'«■'^ ( »^y- VALETTE . dans Gaz. méd. de Lyon, 1853, T. V.

TcoZll ^ ^'"■''•'^^'^'■"'•c de fer. Th. inaug. l-aris, tuars 1850. - Je

Zr s r 'J^'^"' ^«-«.anges, Ue Lyon, travail cou-

^^^h-.t 18./, pa, la bocete de chirurgie, dans i)Jôm. de la Soc. de Mruroic , T. IV, p. 300,

;,Ô2 INJECTIONS COAGULANTES.

serait exécutable que sur les artères un peu volumineuses, lesquelles occupent en général une situation trop profonde pour qu'on puisse y pousser des injections sans incision préalable. Je; me demande si , dans les cas où il est nécessaire de lier méthodiquement les artères dans leur continuité, il ne serait pas préférable de remplacer la ligature par une injection de quelques gouttes de percblorure. Cette opération n'exigerait pas une dénudation aussi complète que la ligature. Il suffirait de faire à la gaine une très-petite ouverture à travers laquelle on ponctionnerait le vaisseau au moyen du trocart de Pravaz. Rien ne serait facile comme de faire comprimer le vaisseau à travers l'incision, par les doigts d'un aide , au-dessus et au-dessous de la ponction , et de coaguler, dans une étendue de 2 à 3 centimètres , le sang emprisonné entre les deux compressions. Deux à trois gouttes de solution à 20° rempliraient parfaitement cette indication; je suis convaincu que le caillot résisterait ensuite à l'effort du sang, que l'oblitération deviendrait définitive, et que le malade serait soustrait aux hémorrhagies qui sont si fréquentes et si graves à la suite de la ligature. Au surplus, ce n'est là qu'un projet que je soumets à l'appréciation du lecteur, sans me dissimuler qu'il est passible de plus d'une objection, et qu'il ne serait possible de le mettre à exécution que dans un petit nombre de cas.

Arrivons maintenant aux anévrysmes. Là, les conditions sont toutes spéciales. Le volume de la tumeur rend facile l'introduction du trocart; mais cet avantage est compensé par deux inconvénients qui n'existent pas dans les opérations faites sur les artères des animaux et sur les veines de l'homme. C'est d'abord le volume plus considérable de la masse du sang qu'il faut coaguler, et la nécessité d'injecter le perchlorure à dose plus élevée; c'est ensuite et surtout la difficulté qu'on éprouve à immobUiser momentanément le sang au moyen de la compression. Il est rare, en effet , qu'on puisse exécuter avec une égale efficacité la compression supérieure et la compression inférieure.

Ces deux circonstances auxquelles s'ajoute encore la défectuosité des procédés opératoires, et le défaut de précision et de fixité des doses employées, nous permettent de comprendre pourquoi les injections de perchlorure de fer sont quelquefois impuissantes à coaguler le sang dans les anévrysmes.

INJECTIONS DANS LES ANÉVRYSMES. 4():j

On a vu plus haut que plusieurs chirurgiens n'ont pu obtenir la coagulation complète (1). Aux faits déjà cités je joindrai les deux faits de M. Syme et de M. Barrier. Dans le cas de M. Syme, il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte. La circulation, ne pouvant être maîtrisée, garda toute son activité pendant la durée de l'injection, et la tumeur ne se solidifia pas (2). Elle ne se solidifia pas davantage dans le cas d'anévi-ysme brachio-céphalique traité par M. Barrier, à l'Hôtel-Dieu de Lyon. On avait eu soin cependant de comprimer, aussi [exactement que possible, la carotide et la sous-clavière, pendant l'opération et pendant les vingt minutes suivantes ; mais cette compression ne pouvait empêcher le sang de traverser encore la tumeur pour gagner les gros troncs artériels que la sous-clavière émet immédiatement après son origine! D'aiUeurs, l'artère n'était pas et ne pouvait pas être comprimée entre l'anévryme et le cœm-, de sorte que le sang continuait à se renouveler dans la tmueur. Aussi, quoique, à trois reprises différentes, M. Barrier ait poussé dans le sac une quantité considérable de perchlorure, la coagulation a fait presque entièrement défaut. La première fois, on injecta du perchlorure à 30° et on fit faire à la vis seize demi-tours. La deuxième fois, on se servit de perchlorure à 35°, et on poussa tout le contenu de la seringue (trente demi-tours). La troisième fois enfin, le perchlorure était. i à 45°, et on vida successivement dans le sac deux seringues pleines i de ce Uquide. Les deux premières tentatives n'eurent d'autre réisultat que de dhninuer très-légèrement les pulsations pendant quelques jours. La troisième produisit mie coagulation plus prononcée; les battements diminuèrent beaucoup; mais cette amélioration ne fut que passagère; il survint une vive inflammation, iun petit abcès se forma sur le trajet de la canule, et lorsque le imalade quitta l'hôpital, la tumeur, devenue aussi pulsatile qu'au- 'Paravant, avait fait de sensibles progrès (3).

L'énorme dose de perchlorure injectée, dans ce cas, presque -sans inconvénient, ne doit pas faire perdre de vue que des doses beaucoup moins élevées provoquent quelquefois des inflammations formidables. Je ne blâme pas la conduite de M. Barci) Foj/. plus haut, p. 381.

S 'J^^' (^'azetle, 1833, vol. II, p. 270.

\3) «nz. niM, (te Lyon, 30 nov. 1853, T. V, p, 181',

L\[)k INJUCTFONS COAGULANTES.

rier. Le cas était désespéré, inopérable, et il était bien permis de faire une tentative avec une méthode dont les dangers n'étaienl pas encore connus et dont la sphôre d'application n'était pas encore limitée. Je pense toutefois que ce fait ne doit pas être oublié, parce qu'il met en évidence l'impuissance des injections coagulantes dans les cas où il n'est pas possible de comprimer l'artère entre la tumeur et le cœur. L'observation de M. Barrier est intéressante encore à un autre point de vue; elle montre combien on a eu tort de considérer le perclilorure comme une substance toxique.

Quoi qu'il en soit, il est certain que l'injection de perclilorure manque quelquefois son but, qui est de faire coaguler le sang dans ranévi7sme. D'autres fois, on n'obtient qu'une coagulation partielle, et la tumeur continue à battre ; mais l'opération pour cela n'a pas perdu toute chance de succès.

Le sac, irrité par le contact du perclilorure, et surtout par la présence du caillot partiel qu'il renferme, peut devenir le siège d'une inflammation plus ou moins vive, capable, comme on sait, de faire coaguler le sang. C'est ce qui eut lieu dans le cas de M. Lenoir. On n'a pas oublié qu'il s'agissait d'un anévrysme poplité. La troisième et dernière injection avait été pratiquée le 18 juin 1853. Le 2^1 juin, la tumeur s'enflamma; le 26 juin, les battements disparurent; l'oblitération était complète, ainsi que |^ l'autopsie le montra plus tard. Mais je répète, une fois de plus, que toutes ces oblitérations produites par l'inflammation sont très-dangereuses, et, par exemple, le malade de M. Lenoir y succomba promptement (1).

Bailleurs, cette coagulation consécutive est fort incertaine, et la méthode des injections coagulantes n'aurait aucune raison d'être si elle n'avait pour but de produire l'oblitération complète et immédiate du sac anévrysmal. Voyons maintenant quels sont les effets de l'opération , lorsqu'elle atteint ce but du premier coup. .

Le caillot est toujours assez dur pour résister à l'effort des on- i dées sanguines, et il n'y a pas d'exemple que les battements aient reparu dans la tumeur après avoir été entièrement supprimés, i Sous ce rapport, le caillot chimique a une supériorité évidente sur

(1) G(tz. Iicbclomnclaire, 1853, T. I,'p. 17.

RÉSULTATS DE L'iNJECTlON. /|()5

le caillot galvanique et sur les caillots purement passifs. Mais , connue eiu , plus qu'eux môme , il est inorganisaijle , et susceptible, par conséquent, de provoquer une innammation consécutive.

Cette intlammation consécutive constitue certainement le principal danger des injections coagulantes. A l'action irritante du caillot se joint celle du perclilorure. De là , ces abcès , ces gangrènes , qui ont été plusieurs fois observés. — En dosant convenablement les injections , en évitant d'introduire dans le sac un excès de perclilorure , et en se servant de solutions peu concentrées, on arrivera, je n'en doute pas, à diminuer beaucoup la fréquence de ces accidents ; mais on ne pourra jamais empêcher le caillot chimique, véritable corps étranger, d'exciter autour de lui une réaction plus ou moins vive. Presque constamment, même dans les cas les plus simples , il survient un peu d'inflammation deiLx ou trois jours après l'injection qui a fait oblitérer instantanément l'anévrysme. Je pense qu'il doit être possible , dans le plus gi-and nombre des cas, de maintenir cette inflammation dans de justes limites. Lorsqu'on y réussit, le caillot chimique s'enkyste , comme dans les expériences faites sur les animaux et comme cela a lieu- également à la suite de l'injection des varices. Après quoi il peut persister indéfiniment , ou se ramollir et se résorber lentement. Cette dernière terminaison semblait devoir s'effectuer sur un malade que M. Valette, de Lyon , avait opéré le 21 juillet 1853, et qui, guéri complètement de son anévrysme, succomba, le 27 décembre suivant, à une affection organique du cœur. L'anévrysme , consécutif à une saignée du pli du bras , présentait dans l'origine le volume d'une noix. Lne seule injection de 13 gouttes à 30" oblitéra imméchatement et définitivement la tumeur. Il ne survint aucun accident. Trois jours après, le malade commença à se promener. Puis la tumeur diminua assez rapidement. Au bout de dix jours , elle n'avait plus que le volume d'une amande , et le vingt-troisième jour, elle ne paraissait pas pins grosse qu'un noyau de cerise. Elle sembla diminuer encore les jours suivants, et on put croire qu'elle était réduite au volume cl un petit pois (1). Toutefois, le malade étant mort cinq mois

(I) Gaz, méU. de Lyon, 1853, T. V, p. l'Jô.

ZlOfi INJECTIONS COAGULANTES.

après l'opéralioii , la pièce fut envoyée à M. Debout qui la disséqua avec M. Robin , et qui la présenta à la Société de chirurgie. Or, cet examen montra que la tumeur était beaucoup plus grosse en réalité qu'elle ne paraissait l'êti'e à travers l'épaisseur des téguments. Elle avait encore 18 millimètres de large, 15 de long et 12 ' d'épaisseur. Elle renfermait un magma de couleur chocolat offrant la consistance d'une bouillie épaisse. Dans ce magma , on apercevait au microscope une grande quantité d'hématine amorphe, et de petites masses anguleuses , irrégulières, d'un brun noirâtre, constituées par des dépôts de sel ferreux. A la sm-face mterne du sac anévrysmal existait une couche flbroïde de formation nouvelle , due sans doute à la sécrétion plastique provoquée par la présence du caillot chimique (1).

Il est clair que, dans ce cas , le caillot avait été enkysté , qu'il s'était ensuite ramolli et qu'il avait été en partie résorbé. Cette résorption, selon toute probabilité, serait à la longue devenue à peu près complète.

Mais les tissus ne supportent pas toujours aussi bien la présence du caillot chimique, et l'inflammation dont ils deviennent le siège peut aboutir à la suppuration. Quelquefois cette suppuration se < produit en dehors du sac, et l'ouverture de l'abcès ne donne pas , issue au caillot. Il est probable que cela a eu heu dans le cas déjà cité de M. Niepce. Un abcès se forma au bout de quelques jours; on l'ouvrit , et il s'écoula 10 grammes de sérosité purulente. Mais le caiUot ne fut pas expulsé , et le malade , parfaitement guéri du i reste, conserva dans le jarret une petite tumeur dure et indolente. La couleur du hquide de l'abcès ne permet guère de croire que le pus vînt de l'intérieur du sac. Il s'agissait donc plutôt d'un abcès de voisinage. Au reste, la possibilité de ces abcès de voisinage est démontrée par une expérience de MM. Debout et Leblanc. Trente gouttes de perclilorure à 15" furent injectées dans la carotide d'un cheval. L'oblitération fut immédiate et définitive. Au bout de vingtdeux jours, le cheval lut assommé. Un abcès gros comme une noix , contenant du pus homogène , sans odeur, bien lié, et d'un blanc crémeux , fut trouvé derrière l'artère, dont il était séparé par une couche de tissu cellulaire induré épaisse d'un centimètre. La ca-

(l) Bull, de tliirapculiquc, 1S5I| , T. XLVI, p, 30.

INFLAMMATION CONSÉCUTIVE. /l07

vite de l'artère ne communiquait nullement avec cet abcès; elle ne renfermait pas de pus. Deux caillots secondaires, fibrineux, trèssolides, longs chacun de 5 centimètres, isolaient complètement de l'arbre circulatoire le caillot chimique qui était déjà trèsramolli et en grande partie résorbé (1).

Mais la suppuration peut se produire aussi dans l'intérieur même du sac; il se forme alors un abcès plus ou moins grave et le caillot chimique se retrouve au miheu du pus.

On vient de voir que l'inflammation consécutive des anévrysmes traités par les injections coagulantes, reconnaît deux causes principales : 1° l'action irritante du perclilorure sur les parois du sac; 2° la présence du caillot chimique qui , étant complètement inorganisable, a tous les inconvénients des caillots passifs.

Cette seconde cause me semble plus active que la première. Il est digne de remarque, en effet, que l'inflammation consécutive est surtout grave et fréquente lorsque l'injection n'a produit qu'mie coagulation partielle; dans ce cas pom-tant, la dose de perchlorure est en général peu élevée, mais le caillot très-dur, qui occupe une partie du sac, incessamment ballotté par les ondées sanguines, vient heurter les parois de la poche, et les irrite beaucoup plus que ne le ferait un caillot complet et immobile. Quoique les injections coagulantes n'aient été appliquées jusqu'ici qu'un petit nombre de fois , je puis déjà citer plusieurs exemples à l'appui de cette manière de voir. Dans la première observation de M. Soulé , 7 gouttes de perchlorure sont injectées , le 1" août 1853, dans un anévi-ysme volmnineux de l'artère fémorale (10 centimètres de diamètre). Coagulation partielle. La tumeur s'en- ! flamme et s'accroît. Le 6 septembre, M. Soulé he la fémorale. : Guérison (2). Dans le cas de M. Velpeau, 10 gouttes furent injectées le 11 juin 1853 dans un anévrysme traumatique du coude, ji Coagulation partielle. La tumeur s'enflamma sans cesser de Il battre, et le 18 juin on lia l'artère huraérale; mais quelques i jours après, la piqûre s'ulcéra. Le 3 juillet, l'ouverture élargie I laissa échapper un caillot noirâtre, gros comme une petite noix. < C'était le caillot chimique. II y eut plusieurs hémorrhagies qu'on

(1) Bull, de Ihiraventiiiuc, I85fi , T. XLVI , p. 39-!i0. (?) Rev, méd, cliirwg.y T. XIV, p. 277.

i08 INJECTIONS COA(JUl,AN'ri:S.

arrêta au moyen du perchlorure de fer, Guérison (1). Dans le cas de M. Malgaigne , moins de 6 gouttes de perchlorure , Injectées dans un anévrysme de l'humer aie (6 centimètres de haut sur 5 de large) ne produisirent qu'une coagulation partielle, bientôt suivie d'une vive inflammation. L'anévrysme s'accrut beaucoup en continuant à battre. Le douzième jour, il fallut lier l'humérale. L'inflammation se dissipa, mais la tumeur devint fluctuante. Le trentième jour, on fit une ponction qu'il fallut bientôt agrandir, et qui donna issue à un énorme caillot solide , ovoïde , long de 5 centimètres et large de li (2). Dans le cas de M. Lenoir, enfin, un anévi'ysme poplité devint le siège d'une vive inflammation, à la suite d'une injection qui avait donné lieu à une coagulation partielle, et on n'a pas oublié que cette inflammation fut suivie de mort (3),

L'analyse de ces faits me conduit à dire que les accidents consécutifs dépendent bien plutôt de la présence du caillot que de l'action directe du perchlorure. En effet, l'inflammation est en général moins forte lorsqu'on pousse dans le sac une dose plus élevée, suivie de coagulation immédiate et complète, — à condition toutefois de ne pas dépasser certaines limites. Il est clair qu'une dose exubérante d'une solution trop concentrée pourrait désorganiser les parois, provoquer une inflammation très-grave, et même produire la gangrène du sac et des parties molles environnantes. C'est pourquoi tout le monde s'accorde sur la nécessité de n'injecter que le nombre de gouttes strictement nécessaire pour solidifier toute la tumeur. Ce précepte est fort sage; mais j'approuve moins les conséquences pratiques qu'on en a tirées. On. pense généralement que les chances d'accidents sont d'autant moindres qu'on injecte une moindre quantité de liquide. En apprenant qu'une dose de perchlorure trop faible pour produire une coagulation complète a provoqué une inflammation violente, on est naturellement disposé à croire qu'une dose plus élevée eût certainement provoqué une inflammation plus considérable. De là le précepte de tâter pour ainsi dire la susceptibilité des malades, en commençant par injecter une très-

(1) Union mcdicatc, 1853, T. VII, p. 309. ■

(2) lier. mcd. chir., J. XIV, p. 281.

(3) Fuy. plus liaui , p. 383.

[inflammation consécutive. ^109

I limite quantité de perchlorure , et en se réservant de pousser plus tard un plus grand nombre de gouttes si la première tcnla- ' tive n'est suivie ni d'accidents ni de succès. Or cet excès de prudence me semble aussi nuisible qu'un excès de témérité. Le caillot partiel dur, permanent, mobile, qui résulte d'une injection insuf- , lisante est beaucoup plus irritant que ne le serait un caillot remi plissant toute la poche (1). En outre, l'inflammation provoquée par le caillot partiel expose à la rupture de l'anévrysme et à l'hémorrhagie , tandis que le caillot complet , oblitérant à la fois le

■ sac et l'artère, est bientôt protégé par des caillots secondaires, et si la tumeur s'enflamme consécutivement, si elle suppure et

•se rompt, l'hémorrhagie ne se produit pas. (Cas de Serres, d'Alais.)

Je pense donc que la véritable prudence consiste à pousser du ; premier coup dans le sac un nombre de gouttes suffisant, ni plus ' ni moins , pour solidifier entièrement la masse sanguine. Ce précepte, bien entendu, ne s'applique qu'aux cas où il est possible

■ de condamner le sang au repos pendant l'opération , au moyen de la compression indirecte. Si on l'étendait par exemple au trai-

itement des anévrysmes de l'aorte, du tronc bracbio-cépbalique, de la sous-clavière, de l'iliaque externe, etc., on s'exposerait à

; injecter une dose énorme de perchlorure, sans même réussir à coaguler tout le sang , et , quoique M. Barrier ait pu , sans trop

1 d'inconvénients , pousser 60 gouttes à k5°, dans un anévrysme

1 brachio-céphalique, il est probable que cette tentative, répétée sur d'autres malades, serait de nature à provoquer des accidents formidables.

Quelques mots encore sur un dernier accident qui a été observé <àla suite des injections de perchlorure. Je veux parler de l'inîflammation et de la suppuration qui se produisent quelquefois sur 'le trajet que la canule parcourt à travers les chairs. Dans le cas de IM. Barrier, un abcès se produisit ainsi en dehors de l'anévrysme; il s'accrut, ou agrandit l'ouverture; la suppuration dura longtemps. L'anévrysme continua à battre, à s'accroître même, et

(1) On remarque peiit-ûlrc que cela est en coiitradiclion avec ce que j'ai dit, p. SG/i, h pro- ' pos de la Kalvano-piinctiire. Mais le cailloi galvanique partiel est hrauctuip moins ii rilanl que 'le caillot chimique partiel, parco qu'il est incomparablement plus mou , et qu'il est d'ailleurs

■ prompicmcnt brisé , dissocié et emporté par la colonne sanguine.

^llO INJECTION!!! COAGULANTES.

cependant le sac ne se rompit pas. Mais les dangers des abcès péri-anévrysmaux sont trop connus pour qu'on puisse s'y fier; il faut donc prendre des mesures pour empêcher autant que possible le trajet de la canule de s'enflammer et de suppurer.

Or la cause de cette suppuration ne saurait êti'e douteuse. Les ponctions ordinaires ne suppurent pas, surtout lorsqu'on les pratique avec un trocart aussi délié que celui de Pravaz, et si le trajet de l'instrument devient le siège d'une inflammation suppurative, il est naturel de penser que cela est dû à la petite quantité de perchlorure qui reste attachée à l'extrémité de la canule.

Pour obvier à cet inconvénient , M. Debout a proposé une manœuvre très-simple (1). Avant de retirer la canule, on fait exécuter au piston de la seringue un demi-tour ou un tour en arrière. Le vide se fait dans le corps de pompe. Le liquide, contenu dans la canule, rétrograde et est remplacé par un petit caillot filiforme. Le tissu cellulaire se trouve ainsi à l'abri de toute agression.

Nous pouvons maintenant formuler avec précision le manuel opératoire, et nous parlerons d'abord des cas où le siège de la tumeur permet d'immobiUser le sang au moyen de la compression indirecte. Aussi bien , ces cas sont à peu près les seuls jusqu'ici où la méthode des injections coagulantes paraisse applicable avec quelque sécurité.

Premier temps. On se munit d'abord d'une seringue de Pravaz, graduée comme je l'ai déjà dit (2). On s'assure que le piston est en état de fonctionner avec une précision rigoureuse , puis on remplit par aspiration la seringue privée de sa canule.

Deuxième temps. On ponctionne l'anévrysme avec le trocart. On a conseillé de pratiquer cette ponction suivant les principes de la méthode sous-cutanée, en faisant d'abord un pli à la peau. Cetté précaution, qui rend iplus difficile le maniement ultériemde la canule, ne me semble pas nécessaire. Dès que la pointe du trocart est arrivée dans le sac, ce qu'on reconnaît à la diminution de la résistance, on retire le poinçon. Si un jet de sang artériel s'échappe à travers la canule, cela veut dire qu'on est arrivé dans le sac. Alors, on pousse de nouveau la canule pour la faire par-

(1) Gaz. mèd. de Lyon, U V, p. 19it.

(2) Votj. Plus haut, p. 388. *

venir jusqu'au centre de l'anévrysme. Cela a pour but d'empêcher le contact direct du perchlorure sur la paroi du sac.

Si le sang artériel ne s'écoulait pas au moment où on enlève le poinçon, on réintroduirait celui-ci dans la canule et on pousserait de nouveau. Il est tout à fait indispensable de s'assurer avant l'injection que l'instrument a bien réellement pénétré dans le sac, et l'issue du sang artériel est le seul signe sur lequel on puisse compter.

Troisième temps. Lorsque la canule est en place, on applique la compression indirecte au-dessus et au-dessous de la tumem-, et, autant que possible , à une petite distance du sac. On commence par la compression inférieure. Il est de rigueur que la compression supérieure soit totale. Si les rapports de l'artère ne s'y opposent pas, on emploie de préférence un tourniquet, qui n'est pas susceptible de se fatiguer comme les doigts d'un aide. Cette compression totale ne devant pas durer longtemps, on se servira d'un tourniquet à large pelote, aûn d'être bien sûr que l'artère ne pourra pas fuir.

Quatrième tem,ps. La seringue est rapidement vissée sur la canule, et, aussitôt, on fait faire au piston trois demi-tours pour expulser le sang contenu dans la canule et pour l'empêcher de s'y coaguler (1). Ces trois premiers demi-tours ne doivent pas compter, parce qu'ils représentent assez exactement la capacité de la canule. Alors, on compte un nombre de demi-tours proportionnel au volume de l'anévrysme et au degré de concentration du liquide. Avec le perchlorure à 30°, il faut quinze demi-tours par centilitre, vingt demi-tours avec le perchlorure à 15°.

Il est bien entendu qu'avant d'entreprendre l'opération, le chirargien a cherché à se rendre compte de la quantité de sang contenue dans le sac; mais cette appréciation ne peut jamais être rigoureuse. Il est donc convenable d'injecter d'abord une dose un

11) M. Lenoir, pour éviter l'obsiruction de la canule par un caillot, a fait adapter à la seringue une seconde canule aussi longue et plus étroite que la canule du trocart. Celle-ci ne sert qu'à conduire rapidement dans le sac la canule de la seringue, pn-alablcnietu remplie de perchlorure. Lorsqu'on se sert de cet insirument, le nomhre de gouttes qui pénttre dans l'anévrysme est exactement égal au nombre de demi-tours qu'on fait exécuter à la vis. Celle modification est ingénieuse, mais elle ne me parait pas nécessaire, attendu que l'action coagulante du perchlorure n'est pas absolument instantanée, et ne commence qu'au bout de huit à dix secondes. On a donc le temps, dans le procédé ordinaire, de remplacer le sang de la canulo par du perchlorure liquidç, avant que la coagulation ne soit coiiiincncéc,

'^1^ INJliCTlOINS COACIULANTES.

peu inférieure à celle qu'on juge nécessaire. Dès que l'injection est pratiquée, sans enlever la canule, sans dévisser la seringue, on attend pendant environ une minute pour permettre au perchlorure de se combiner avec une certaine quantité de sang, puis on malaxe légèrement la tumeur avec les doigts. Si on commençait plus tôt ce massage, on s'exposerait à faire refluer dans l'artère le perchlorure encore complètement liquide. Au bout de quatre ou cinq minutes, on s'arrête. On examine attentivement la tumeur, en évitant avec le plus grand soin de relâcber le tourniquet. C'est la seule palpation qui est appelée à faire connaître l'état du contenu de l'anévrysme. Il serait périlleux de lever, même momentanément, la compression, pour chercher à apprécier l'état des battements, parce que la moindre ondée sanguine pourrait entraîner dans les artères inférieures une partie dli caiUot chimique encore trop peu consistant.

Si, au bout de quatre ou cinq minutes, la tumeur paraît suffisamment dure, on passe au cinquième temps, sinon, on attend deux à trois minutes, et on pousse encore quelques gouttes de perchlorure. On se comporte comme la première fois , et on procède ainsi en élevant peu à peu la dose, jusqu'à ce que la solidification soit complète. Ces injections successives, faites à quelques minutes d'intervalle, ont été recommandées par M. Diday dans un article fort sage publié à l'occasion de la discussion de l'Académie (1). Grâce à elles, on peutgraduer l'injection et atteindre la dose de perchlorure nécessaire pour coaguler le sang, sans s'exposer à la dépasser.

Cinquième temps. Dès que la solidification totale est obtenue, on fait exécuter à la vis du piston un tour entier en arrière, et on retire brusquement la canule en fixant la peau avec les doigts.

. L'opération proprement dite est alors terminée. La compression inférieui'e est abandonnée. Mais le malade ne doit pas être encore renvoyé à son lit. La compression supérieure doit être maintenue totale pendant au moins vingt minutes. Aloi's on relâche le tourniquet et on explore la tumeur. Si les battements ne reparaissent pas, le but de l'opération est

(1) Caz. hebdomadaire, T. I , p. 131 ( 10 décembre 185:» ).

TRAITEMENT CONSÉCUTIF. /il 3

atteint. Le malade est reconduit à son lit, et on doit s'occuper (le prévenir rinflanmialion. Le repos absolu, le régime (demiiliète), les applications réfrigérantes remplissent cette indication, si, malgré cela, l'inflammation se développait, les cataplasmes, les applications de sangsues pourraient devenir nécessaires.

Il n'y a pas d'exemple jusqu'ici que les battements aient reparu dans une tumeur complètement solidifiée; il n'est donc pas nécessaire de fatiguer le malade par l'application permanente de la compression indirecte.

Mais si on s'aperçoit immédiatement après l'opération que l'anévrysme incomplètement oblitéré continue à battre, il n'en est plus de même. La compression directe et la compression indirecte trouvent alors leur application.

La compression indirecte, destinée à rester en place pendant plusieurs jours, doit être partielle et exécutée à l'aide d'un des tourniquets que je décrirai plus loin (1). Elle a pour but de ralentir le cours du sang dans l'anévrysme, de favoriser, par conséquent, la formation du caillot secondaire qui pourra achever l'oblitération, et surtout de laisser en repos le caillot chimique qu'une impulsion trop considérable pousserait avec violence contre les parois irritables du sac. Le meilleur moyen de prévenir l'inflammation consécutive à la coagulation partielle et de la combattre quand elle a paru, consiste certainement à modérer le cours du sang dans l'artère anévrysmatique. Dans le premier cas de M. Soulé, la ligature de l'artère fémorale arrêta promptement l'inflammation provoquée par une injection insuffisante dé perchlorure (7 gouttes dans un anévrysme crural large de 10 centimètres). Ainsi, la compression indirecte a, entre autres avantages, celui d'agir comme moyen antiphlogistique.

L'application du tourniquet n'empêche pas d'exercer une compression modéi-ée au niveau même de la tumeur, à l'aide de quelques compresses graduées soutenues par une bande. Cela a pour but de refouler le caillot chimique vers l'artère, d'empêcher le sang de pénétrer dans la tumeur, et d'immobiliser les parties. Toutefois, cette compression directe devra être surveillée avec le plus grand soin, et enlevée si l'inflammation se développe.

(1) foy. plus loin , cliap, XIX , S 5,

hlk INJECTIONS COAGULANTES.

Enfin, une vessie pleine de glace doit être appliquée sur la bande qui sert à exécuter la compression directe. Je n'ai pas besoin de dire que ce moyen est purement antiphlogislique.

En prenant toutes ces précautions, on arrivera sans doute à rendre les injections coagulantes efficaces dans le plus grand nombre des cas. Mais une cause quelconque peut faire échouer une première tentative, et il y a lieu de se demander s'il convient, en pareil cas, de faire quelque temps après une tentative nouvelle.

Huit malades, à ma connaissance, ont ainsi sulji plusieurs opérations à quelques jours d'intervalle. Trois fois l'anévrysme occupait une situation telle qu'il était impossible d'y immobiliser le sang pendant la durée de l'injection (1). Les tentatives ultérieures ne furent donc pas plus efficaces que la première. Dans les cinq autres cas, le siège de la tumeur permil de procéder d'une façon plus régulière ; la circulation anévrysmale fut maîtrisée au moyen de la compression indirecte, et la coagulation du sang, qui avait fait défaut la première fois, fut obtenue la seconde (2). Cette coagulation ne fut que partielle sur les malades de MM. Velpeau, Lenoir et Soulé. Dans les trois cas, elle provoqua une grave inflammation, et les deux malades qui survécurent ne furent guéris que par la ligature. Mais sur le malade de M. Raoult, et sur l'un des malades de M. Jobert, la coagulation fut totale et la guérison fut obtenue sans accident.'

Ainsi, il est bien certain que, là où une première injection a échoué, une deuxième peut réussir. Si on considère toutefois que sur cinq malades soumis à ces injections répétées, trois ont eu à subir une inflammation dangereuse à laquelle l'un d'eux a môme succombé, on est naturellement conduit à supposer que la gravité

(1) Cas de Syhe : anévrysme de l'aorte, deux injections. — Cas de Bahrier : anévrysma bracliio-céphalique, trois injections.— Cas de Dufour : anévi-ysiiie énorme de lacaroiide, deux injections.

(2) Dans le cas de IVI. Lenoir, la coagulation partielle ne fut obtenue qu'à la troisième tentative, mais tout permet de croire que la première fois l'injection n'avait pas pénétré dans la cavité de l'anévrysme. La canule, en effet, n'avait donné issue qu'à quelques gouttes de sang veineux, et l'injection pénétra si peu dans le sac , qu'an moment oii on dévissa la seringue, la canule laissa refluer quelques gouttes de perchlorure do fer à peu prés pur. Or, on avait fait en tout sept demi-tours. Les deux ou Irois premières gouttes avaient été employées à remplir la canule; et l'injection proprement dite n'avait pas dépassé quatre à cinq goutte» (G<«. Iiebdomadaire, T. I, p. 10, oct. 1853),

INJECTIONS RÉPÉTÉES. 'il 5

des accidents a été due, en grande partie, à l'action du perchlorure sur une tumeur déjù irritée par une première injection.

Je suis loin de rejeter cette interprétation d'une manière absolue; ainsi que M. Laugier l'a dit à l'Académie, la répétition des ponctions simples peut pousser à l'inflammation certaines tumeurs beaucoup moins irritables que les anévrysmes. Je ne conteste donc pas rinfluence des injections réitérées sur le développement de l'inflammation anévrysmale. Je rappellerai pourtant que dans les faits de MM. Velpeau, Lenoir et Soulé, la coagulation n'avait été que partielle, circonstance qui, à elle seule, est bien capable d'expliquer l'apparition des accidents.

Le hasard veut précisément que jusqu'ici l'intensité de l'inflammation ait été d'autant plus forte qu'il s'était écoulé plus de temps entre les deux injections. Cet intervalle a été de deux jours seu- 1 lement dans le cas de M. Raoult, et quoique le perclilorure eût été j poussé à travers une incision, l'inflammation fut si légère que le • surlendemain l'opéré reprit ses travaux. Le malade de M. Jobert, opéré deux fois en quatre jours, fut plus heureux encore, puisqu'il ne survint chez lui aucune inflammation. Cinq jours séparèrent les deux séances dans le cas de M. Soulé. L'inflammation fut déjà plus forte et la ligature devint nécessaire; mais la tumem- ne |- suppura pas, et il paraît que l'inflammation n'avait pas marché

■ bien vite, puisque le chirurgien attendit trente-sept jours avant de lier l'artère crurale. Ainsi, voilà trois cas où les injections ont été réitérées à de courts intervalles, et l'inflammation a été légère la première fois, nulle la deuxième, modérée la troisième fois.

' Voici maintenant deux autres faits qui contrastent avec les pré- , cédents. Cas de M. Lenoir : dix-neuf jours d'intervalle. Inflam-

■ mation violente, débutant six jours après la dernière injection, et suivie de mort quatre jours plus tard. — Cas de M. Velpeau : vingt et un jours d'intervaUe. Inflammation très-vive et très,-

, prompte, nécessitant la ligature sept jours après la deuxième injection, et aboutissant à la suppuration au bout de quelques jours encore.

Je ne pousse pas le culte du fait jusqu'à dire que les chances ' d'accidents s'accroissent en proportion de l'intervalle qui sépare ' les deux injection.s, pour admettre une proposition aussi excen-

"1» INJliCTIONS COAGULANTES.

Iriqiie, il faudrait avoir la main forcée par une slalislique trèsconsidérable ; jusque-là, j'allribuerai au hasard le singulier résultat que je viens de faire connaître. Mais il m'est au moins permis de dire que les craintes manifestées par les chirurgiens sur les dangers des injections rapprochées sont encore purement théoriques. On a raisonné jusqu'ici comme si le contact du perchlorure sur les parois du sac était la cause principale et presque la cause unique de l'inflammation consécutive, tandis que cette inflammation dépend principalement de l'action irritante des caillots, surtout des caillots partiels. Lorsque le perchlorure ne produit aucune coagulation, il ne séjourne pas dans l'anévrysme et n'agit guère sur le sac ; témoin le malade à qui M. Barrier injecta 60 gouttes à 45" en une seule séance, sans même provoquer l'inflammation de la poche anévrysmale. Lors donc qu'une première tentative a complètement échoué, je ne vois pas la nécessité d'attendre bien longtemps pour recommencer. Si au bout d'une semaine, il n'y a aucune ù'ace d'inflanmiation, je crois qu'on peut sans imprudence faire une nouvelle tentative. Reste maintenant le cas où la coagulation est partielle. Ici la question est plus épineuse, car il y a des raisons pour agir et des raisons pour attendre. D'une part, l'inflammation consécutive qui se développera certainement autour du caillot partiel est de nature à achever l'oblitération en faisant déposer des caillots passifs dans le reste de la cavité anévrysmale, et il semble naturel d'attendre que le malade ait profité de cette chance favorable avant de se décider à pratiquer une nouvelle injection. Mais, d'une autre part, on connaît la gravité de l'inflammation consécutive dans un anévrysme partiellement obhtéré par l'action du perchlorure. Il n'y a pas d'exemple jusqu'ici que la guérison ait été obtenue par ce mécanisme ; et le seul malade chez lequel la solidification du sang ait été complétée par l'inflammation, succomba deux jours après à la violence des accidents (cas de Lenoir). Il ne faut donc pas compter sur l'inflammation pour achever l'œuvre du perchlorure. Ce prétendu auxiliaire jusqu'ici n'a été que nuisible. Loin de désirer l'inflammation, le chirurgien doit la prévenir et la combattre par tous les moyens possibles, et le procédé le plus sûr serait peut-être de condamner l'anévrysme au repos en complétant la coagulation au moyen d'une injeclion pouvelle.

Je donnerais donc volontiers les préceptes suivants : i" Si deux ou trois jours après la première opération, la tuiiiour, toujours pulsatile, est en partie solidifiée; si, de plus, die n est le siège d'aucune inflammation, il sera permis d'en conclure (1110 le perchlorure n'a pas irrité les parois du sac, et on poussera dans l'anévrysme une nouvelle injection destinée à rendre la LuagTilation complète.

2" Si, au contraire, à cette époque , des signes d'inflammation ■existent déjà dans la tumeur, on devra les attribuer à l'action irritante du perchlorure et se garder de pratiquer une seconde : injection , qui ne pourrait qu'accroître les accidents.

3° Enfin, d'une manière générale, quelle que soit la durée du ■temps qui s'est écoulé depuis la première opération , toutes les fois que la tumeur sera le siège d'un état inflammatoire, il faudra s'abstenir de toute tentative nouvelle, jusqu'à ce que l'inflammaition ait complètement disparu. Il sera môme bon d'attendre iquelques jours de plus et de laisser reposer les tissus avant de leur faire subir une seconde agression.

Tels sont les préceptes pratiques qui , dans l'état actuel de la «cience, me paraissent propres à guider les chirurgiens dans l'emploi de la méthode des injections coagulantes. Cette méthode est de date trop récente, elle a été appliquée trop rarement et d'une manière trop peu rigoureuse pour qu'il soit possible d'en apprécier exactement la valeur. On a pu croire d'abord qu'elle allait guérir tous les anévrysmes ; c'est en grande partie la cause :1e ses revers ; et , pour avoir voulu monter trop haut, elle est oeut-être descendue trop bas. Tâchons donc de déterminer les as où elle paraît applicable , et n'oubUons pas que les accidents iusqu'ici ont été dus à la coagulation incomplète du sang et à ^'action irritante du caillot chimique, corps tout à fait inorganiiable, qui partage les propriétés nuisibles des caillots passifs.

Cela nous permet déjà de rejeter la nouvelle méthode toutes' es fois que l'anévrysme est volumineux , parce que le gros caillot ^îhimique qu'on obtiendrait ne serait vraisemblablement pas toéré par les tissus et donnerait lieu à un travail d'élimination, .'expérience seule pourra montrer plus tard jusqu'à quel point ■îette règle est rigoureuse. Il est possible que je manifeste à cet igard des craintes exagérées; peut-être le caillot chimique

i,18 INJECTIONS COAGULANTES.

complet est-il moins irritant que je ne viens de le dire; mais dans l'état présent des choses , il importe avant tout de ne pas commettre d'imprudence, de ne compromettre ni la vie des malades, ni l'avenir de la méthode , et il est sage de n'appliquer les injections coagulantes qu'aux anévrysmes de petit volume. Si, comme je l'espère, on réussit dans ces cas favorables , on pourra arriver peu à peu à attaquer de la même manière les anévrysmes plus volumineux.

Ce premier motif suffirait déjà pour soustraire à la méthode de Monteggia les anévrysmes de l'aorte et les grands anévrysmes du cou ou de la racme des membres ; mais il y a une autre raison beaucoup plus formelle, qui doit forcer ici le chirurgien à s'abstenir : c'est la situation même de la tumeur et l'hupossibilité où on se trouve d'y arrêter le cours du sang pendant quelques minutes au moyen de la compression indirecte. L'action du perchlorure n'est pas tout à fait instantanée. Dans les expériences de laboratoire, en se mettant dans les conditions les plus favorables, en calculant rigoureusement les proportions relatives du sang et du perchlorure, et en agitant le mélange au moyen d'une baguette de verre, il s'écoule toujours au moins trente secondes avant que la coagulation ne commence à s'effectuer. Or, trente secondes représentent plus de trente pulsations artérielles, surtout chez un malade ému par l'attente de l'opération. — Le saug a donc le temps de se renouveler dans le sac avant la coagulation, et le perchlorure, entraîné au loin, va exercer son action dans des vaisseaux où il ne peut être que nuisible. Û est donc indispensable de soustraire l'anévrysme, pendant toute la durée de l'opération, au choc des ondées sanguines. M. Barder s'est demandé si on n'immobiliserait pas le sang d'une manière suffisante en appliquant sur l'artère une compression entre la tumeur et les capillaires. Mais l'expérience n'a pas répondu à son . attente, et j'ai déjà dit que ce chirurgien injecta vainement des doses très-élevées de perchlorure à 30°, 35° et 45° dans un anévrysme du tronc brachio-céphahque, pendant qu'on comprnuail à la fois la carotide et la sous-clavière. Cela suffit, je pense, pour qu'on renonce à guérir au moyen des injections de perchlorure les anévrysmes inaccessibles à la méthode d'Anel.

Si plus tard on découvre quelque autre Uquide dont l'action

INDICATIONS. /il 9

sur le sang soit tout à fait instantanée , il sera temps de revenir sur cette condamnation, mais cela me paraît douteux.

La méthode des injections coagulantes n'a donc pas élargi le champ de la médecine opératoire , comme on a pu le croire un instant. Les anévrysmes auxquels elle s'adresse ne forment même qu'une partie de ceiLx qu'on savait déjà guérir. Les anévrysmes peu volumineux du bras , de l'avant-bras et de la main , ceux du pied et de la partie inférieure de la jambe, ceux des artères superficielles de la tête pourront sans imprudence être traités par cette méthode. 11 ne faudrait pas non plus reculer devant un j petit anévrysme de la partie moyenne de la fémorale. Les anéj vrysmes poplités me semblent pour le moment devoir être respectés, par le double motif que la compression inférieure est à ])eu près impossible et que la veine poplitée, occupant une situa- . tion inconnue, peut toujours être atteinte par le trocart.

Le fait de M. Jobert prouve qu'on peut aussi appliquer la mé- 1! tbode de Monteggia au traitement des anévrysmes artério-veineux du pli du coude.

Monteggia avait proposé de combiner les injections coagulantes avec la méthode de Brasdor, c'est-à-dire avec la ligature de l'artère entre la tumeur et les capillaires. Cela avait pour but de fa- ^ voriser la coagulation, qui est toujours incertaine lorsque la I méthode de Brasdor est employée seule. Cette idée a été mise à l exécution par M. Pétrequin, dans un cas d'anévrysme de la sousj clavière droite. Ce vaisseau fut lié le 27 septembre 1853 en dehors ! des scalènes. Deux jours après, la tumeur battant toujours, I M. Pétrequin ponctionna le sac et y injecta 8 à 9 gouttes de perchlorure ferro-manganique à 30°. Pendant l'injection, on ' exerça sur le tronc brachio-céphaUque une compression qui fut I ensuite continuée pendant dix minutes. Le lendemain les batte- I ments étaient très-affaiblis ; ils disparurent vingt-quatre heures I plus tard. Il ne survint aucun accident du côté de la tumeur • et tout allait bien, lorsque trois hémorrhagies fournies par le I bout inférieur de l'artère, au niveau de la ligature, emportèrent le I malade douze jours après la première opération (1). L'injection ' coagulante ne peut être accusée de ce malheur, mais il s'agit de sa-

li) A,-i<t. des acience-i, si'ancc ilii 19 dOccinhio m3 , dans 0((Z, Itcbdom., T, J, p. in.

420 MÉTHODE DE VALSALVA.

voir si elle a eu le mérite de faire oblitérer l'anévrysme. La coagulation du sang , en elTet, n'a pas été immédiate, elle n'a été complète que deux jours plus tard, et on peut se demander si elle a été due à l'action du sel ferro-manganique, ou à l'action de la ligature. Quoique cette question resie douteuse, le fait de M. Pétrequin est encourageant; il est permis, jusqu'à preuve du contraire, de considérer les injections coagulantes comme un adjuvant utile dans les cas presque désespérés qui réclament l'application de la méthode de Brasdor.