CHAPITRE XVI

Al ét 11 ode de \^alsalva

(traitement médical).

Les méthodes que j'ai étudiées jusqu'ici s'adressent directement à la tumeur anévrysmale et méritent le nom de méthodes directes, -— à l'exception peut-être de la double ligature qui, lorsqu'elle est appliquée suivant le. procédé de M. RIalgaigne, se rapproche beaucoup des méthodes indirectes.

Je vais décrire maintenant les méthodes qui n'agissent sur les anévrysmes que par l'intermédiaire de la circulation, et qui toutes , en définitive , ont pour but de faire déposer des caiUots dans le sac en y ralentissant la circulation.

Je commencerai par la méthode de Valsalva.

On donne ce nom à l'ensemble des moyens qui ont pour but de diminuer l'énergie de la circulation générale.

Pardonnons au grand Morgagni , qui était pourtant l'élève et l'ami de Valsalva, d'avoir pu croire que l'un des écrivains connus sous le nom d'Hippocrate , avait été l'inventeur de cette méthode (1). La légion hippocra tique ne savait même pas distinguer les artères des veines, et ignorait par conséquent jusqu'à l'existence de l'anévrysme. line absence lolale de criticpie, une aveugle

(1) MouG\GM. De mlibiis cl caiisis vwrboriim , Episi. XVII , n" .■?U.

HISTORIQUE. /l21

I ooiifiance dans l'omniscience des anciens, ont pu seules faire accepter l'insoutenable opinion de Morgagni. Ainsi, llodgson , parlant du traitement médical de Fanëvrysme, dit que cette pratique , suggérée par Hippocrate, a été conQrmée par l'expérience (le Valsalva (1), etPellelan lui-môme , après avoir constaté que le icxte hippocratique se rapporte à une alTection tout à fait différente de l'anévrysme , n'hésite pas à dire cjue Valsalva doit avoir puisé l'idée de sa méthode dans les écrits d'Hippocrate (2). Cette manière d'écrire l'histoire est fort commode. Le fait est que l'autour du traité De morbis , donnant une description fantastique de je ne sais quelle maladie du poumon, qui commence par des varices et qui finit par la suppuration , a conseillé de traiter par la diète et par les saignées les malades qui , par hasard, seraient 1 atteints de cette affection imaginaire (3).

L'idée de saigner les individus affectés d'anévrysme est certainement antérieure à Valsalva; depuis longtemps déjà les sai- :gnées dérivatives étaient employées pour remédier aux hémorrhagies et même aux hémorrhagies artérielles traumatiques. Bernard Genga, au xvn* siècle (/î), avait eu recours à ce moyen , •en même temps qu'à la compression , pour empêcher le déveiloppement des anévrysmes traumatiques ou pour les combattre limmédiatement après leur formation. Je lis dans une observation 'publiée par RommeUus, en 1688, qu'un anévrysme traumatique 'du coude , gros comme un œuf d'oie , et trop volumineux pour être opéré par les chirurgiens de ce temps-là, fut traité de la manière suivante : ?er integrum annum varia a variis fuerunt administrata remédia , venœsectio, purgatio , fotus , epithemata, emplastra , etc. Le malade , fatigué de ce long traitement , reprit ises travaux; mais sa tumeur, devenue plus dure sous l'influence du traitement, continua à se remplir de fibrine et finit par s'oblitérer tout à fait. Ces saignées et ces purgations répétées , res- •semblent beaucoup au traitement de Valsalva. Mais Rommelius fut loin d'ériger en méthode l'emploi de ces moyens , car il termina son observation par cette phrase plus chrétienne que

(1) IIODGSON. IlIalaU. des an. cl dcn reines, Ir. fraiiq. Paris, 1819, in-8". T. I , p. 1%.

(2) Pelletan. Clinique cMrurgicale. Paris, 1810, in-8", T. 1, p. 5û,

,3) HiPPOCBATE. De morbis, lib. I, § 10. Edit. tJnden. IVaples, 17(17, T. U, p. G. j (») MoRGAGfti. Desedibiis et causis morb., Epist. XVU, ii" 30.

422 MÉTHODE DE VALSALVA,

scientifique : Non propria esse remédia quœ languores sananl , sed solam misericordiam et henedictionem divinam (1).

Quant à la diète , il était naturel de la prescrire aussi , puisque de tout temps les individus affectés d'anévrysme interne ont reconnu que les excès de table donnent lieu à l'exaspération des accidents. Lancisi raconte naïvement que Marc-Aurèle Séverin guérit ainsi au moyen de la diète l'anévrysme du roi Charles IX (2). S'il eût lu avec plus de soin le texte de M.-A. Séverin , il n'eût pas commis cet étrange anachronisme. Le malade en question n'était roi ni de France ni de Suède ; il était simplement cocher de bonne maison , « Carolus Nenna , Joannis Dorieti Corregi auriga, » — et il n'avait point d'anévrysme, mais de simples battements épigastriques, ainsi que M.-A. Séverin a soin de le dire expressément (3).

Laissons donc à Valsalva le mérite de la création de la méthode qui porte son nom , mérite qu'il partage seulement avec Albertini, son condisciple et son collaborateur. Il n'est pas certain que les faits de Lancisi soient antérieurs à ceux de Valsalva, et d'ailleurs Xancisi , qui a guéri il est vrai plusieurs anévi'ysmes internes {k) , ne propose le régime et les saignées que comme des moyens palliatifs propres à prolonger la vie des malades (5) . Valsalva , au contraire , érigea la diète et la saignée en une méthode régulière qu'il appliqua plusieurs fois avec un succès complet, et que Franc. Albertini, son camarade d'études, décrivit avec soin dans les Commentaires de Bologne (6). Morgagni nous apprend que Stancario , de Bologne , guérit ainsi une jeune religieuse atteinte d'anévrysme interne. Depuis lors , les faits se sont multipliés , et je n'exagère pas en disant que j'ai lu au moins trente observations d'anévrysmes inopérables complètement guéris par la méthode de Valsalva,

(1) Miscellanea curiosii med.-phys. Nuremberg , 1688 , Dec. II, an. VII, iii-îi", p. 5S7i obs. CCVII.

(2) Lancisi. De molu corclis et Anciinjsmalibiis , pars 11, lib. I, prop. XLUl.

(3) M.-A. SÉVElilN. Oc novissime obseruatis absccssibus , cap. VII, in fine; dans d( abscessuum recondilâ naturâ. Édit. de Leyde, 1724, in-ft", p. 207.

(d) J.-M. I.ANCisi. De molli corclis cl Ancuvysmalibiis, pars II, lib. II, prop. XXIV, XXVIl et XXXIII.

(5) Loc. cit., prop. XXIV.

(6) Albertiki. Ànimadv. super qiiibiisdam respiralioiiis vitiis , àins Bononienses Çomment., 1731, T. I , p. 'lOl.

MODE d'application. 423

Valsalva prescrivait des saignées réitérées à courts intervalles, un repos absolu au lit, une tranquillité complète, et un régime (l ime sévérité vraiment ellrayante. Tous les jours, il diminuait la quantité de nourriture et de boisson ; il arrivait à ne donner t) II" une demi-livre de bouillie chaque matin et un peu moins 1 liaque soir. Les malades ne buvaient qu'un peu d'eau pré- |t;irée avec la gelée de coing ou avec la fameuse pierre ostéor.'lle. Valsalva cherchait ainsi à diminuer la masse du sang et à im lilier les parois de l'anévrysme. Depuis lors, on a abandonné la pierre osléocolle et on l'a remplacée par des boissons astringentes telles que les limonades minérales. Valsalva continuait l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que le malade fût amaigri et exténué au point de ne pouvoir soulever la main. Alors il augmentait insensiblement la nourriture jusqu'à ce que les forces fussent im peu revenues. Personne, parmi les modernes, n'a : poussé plus loin que Pelle tan la sévérité du traitement de Valsalva, et les six premières observations de son mémoire sur les anévrysmes internes sont vi'aiment très-favorables à cette mé- I thode. Deux malades ont été complètement guéris ; trois autres ont obtenu une amélioration considérable; le dernier ne s'est soimiis au traitement que pendant quelques jours, et il n'est pas 1 étonnant que le résultat ait été nul (1). Si on en croyait Pelletan, ! le sujet de la septième observation aurait également été guéri ' d'un anévrysme de l'aorte ; mais il suffii'a de lire attentivement : la relation de ce fait pour voir qu'il n'a aucune valeur quel- ' conque (2). Quoi qu'il en soit, il est permis de croire que si la méthode de Valsalva échoue si souvent aujourd'hui, c'est parce qu'on n'ose pas suivre les préceptes rigoureux dont l'application semble indispensable pour le succès.

Il est impossible de donner des règles fixes sur le nombre et la succession des saignées, sur la quantité de sang qu'on doit retu-er chaque fois, sur les proportions d'aliments et de boissons qu'on doit donner par jour au malade. Le praticien se décidera, dans chaque cas particuher, d'après l'état des forces du sujet, d'après l'imminence du danger, d'après le résultat obtenu depuis le com-

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale. Paris , 1810 , iii-S", T. 1 , p. 56 à 82.

(2) Loc. cit. , p.

.MÉTHODE DE VALSAIA'A.

mencemeiil du Irailement. Je dirai seulement qu'il inc paraît préférable de ne faire que de petites saignées d'environ 300 grammes, afin de pouvoir les répéter plus souvent et de ne pas exposer les malades à des syncopes fort dangereuses. On sait, en effet, quel est le danger des syncopes chez les individus atteints d'une grave lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Un malade, dont Morgagni rapporte l'histoire, fut soumis au traitement de Valsalva pour un anévrysme de l'aorte. A la seconde saignée, qui fut faite sur les veines du pied, il eut une défaillance qui fut bientôt suivie de deux autres, et il mourut paisiblement dans la journée (1). Hodgson dit que, dans des circonstances semblables, il a vu les syncopes durer assez longtemps pour exciter de vives alarmes (2). C'est la crainte de cet accident qui a conduit PeUetan à faire de préférence des saignées baveuses, afin que l'écoulement du sang se fit avec lenteur et eût moins de chance de produire la syncope. Dans ce but, Pelletan ouvrait très-largement l'une des veines du bras et desserrait aussitôt la ligatm-e (3). Ce chirurgien a eu aussi recours quelquefois à des applications de sangsues sur la tumeur. Je ne vois guère en quoi cette saignée locale l'emporte sur la saiguée générale. Je concevi'ais plutôt qu'on cherchât à exercer sur la circulation une action dérivatrice en appliquant les sangsues à l'anus. 11 y aurait lieu de vohaussi si la saignée du pied ne serait pas préférable à la saignée du bras dans le traitement des anévrysmes thoraciques. J'avoue cependant que je ne me déciderais qu'avec répugnance à y avoir recours, parce que cette saignée passe pour favoriser la syncope. Le malade de Morgagni, dont je parlais tout à l'hem-e, avait été saigné du pied.

Valsalva a conseillé l'immersion fréquente des membres inférieurs dans l'eau chaude pour attirer le sang loin de la poitrine ; je me demande s'il ne serait pas bon d'agir de la même manière au moyen de la ventouse Junod, qui, accumulant une grande quantité de sang dans les membres inférieurs, a pour résidtat de diminuer notablement pendant quelques heures l'énergie des battements du cœur. Ainsi que je le dirai tout à l'heure plus

(!) Morgagni. De seclibiis et cansis, Epi^l. XVll, n" 32. (2) IIODGSON. Malad. des arlùres, T. 1 , p. 210. . 3) PELLETA.^. Clin, eliivuvii.,!'. 1, p. ('2.

MODE d'application. ^|25

amplement, la méthode de VaJsalva n'a d'aulrc eiïet que de faire (Imposer des caillots fibrineux dans ranévrysme. L'action de la \ ontonse Junod n'est qne temporaire ; mais si elle pouvait faire coaguler quelques molécules de fibrine dans le sac, ce serait un I bienfait durable, attendu que les caillots actifs déposés sur les I parois de l'anévrysme seraient en état de résister au choc des I ondes sanguines lorsque l'ablation de la ventouse aurait rendu à I la circulation son énergie première. Ce moyen a un autre avanj tage : c'est de pouvoir être sans inconvénient appliqué à de trèscourts intervalles, tous les jours, par conséquent, ou môme matin et soir. Très-compatible, du reste, avec l'emploi simultané de la diète et des saignées, il me semble appelé à offrir une ressource I précieuse lorsque l'état des forces du malade ne permet pas de pousser plus loin le traitement débilitant.

M. Chomel a proposé de pratiquer la saignée en tenant les i malades debout et en ouvrant très-largement la veine, de mainière à obtenir des syncopes sans tirer beaucoup de sang (1). Il espère que le contenu de l'anévrysme , rendu immobile par > ce moyen , pourra se coaguler en tout ou en partie pendant la : syncope. Ce que j'ai dit tout à l'heure sur le danger des synt copes me porte déjà à me méfier de ce procédé ; mais ce qui I me semble surtout de nature à le rendre illusoire, c'est que la suspension momentanée de la circulation est propre tout au plus, • si elle dure assez longtemps, à faire coaguler le sang d'une ma- I iiière passive. Je doute que ce résultat ait le temps de se produire pendant la durée d'une syncope. Mais, lors même que quelques caillots passifs se précipiteraient dans le sac, ils seraient bientôt dissociés et entraînés par le courant sanguin. La physiologie pathologique des anévrysmes n'est donc pas favorable à l'idée de M. Chomel. La chnique ne l'est pas davantage, puisque les deux malades traités par ce moyen n'ont éprouvé aucune amélioration et ont bientôt succombé quoiqu'on eût employé simultanément la glace, le repos, l'acétate de plomb à l'intérieur et une diète sévère. L'anatomie pathologique enfin prouve que, dans un cas, il n'y avait dans le sac aucune trace de caillots. Dans l'autre cas, l'anévrysme renfermait, il est vrai, quel-

(I) Gaz. méilicalc, 1832, T. 111 , p, 815.

''^o MÉTHODE DE VALSALVA.

ques dépôts fibrineiix ; mais cela ne prouve absolument rien , puisque pareiUe chose se rencontre, en l'absence de tout li-aitement, dans la plupart des anévrysmes sacciformes de l'aorte.

Sans paraître avoir connaissance des travaux de M. Chomel, M. Porter a également conseillé de pratiquer de larges saignées poussées jusqu'à la syncope ; mais, de son propre aveu, ce moyen, qu'il a plusieurs fois mis en usage, ne lui a point donné de résultats favorables (1).

On conseille généralement aujourd'hui d'administrer des préparations de digitale aux malades somiiis au traitement de Valsalva. Ce conseil est excellent, et on ne doit jamais négliger de le suivre. La digitale diminue la fréquence et l'énergie des battements du cœur ; elle rend par conséquent la circulation moins active dans l'anévrysme, ce qui favorise le dépôt des caillots fibrineux.

C'est dans le même but qu'on donne aux malades des boissons froides et peu abondantes , qu'on leur prescrit un repos absolu, et qu'on les soustrait à toutes les causes capables de produire chez eux de vives émotions.

Les pm-gatifs réitérés doivent être associés aux saignées; ce sont, en quelque sorte, des saignées séreuses qui diminuent le volume total du sang et rendent, par conséquent, moins considérable la tension intérieure du système vasculaire.

Quant aux substances plus ou moins astringentes qu'on recommande de faire prendre avec les boissons , telles que l'acétate de plomb, le tannin, les acides minéraux, je ne me permettrai pas d'en nier l'utilité, mais je dirai du moins que cette utilité n'est nullement démontrée.

Telle est la méthode de Valsalva. Demandons-nous maintenant comment elle agit sur les anévrysmes.

A l'autopsie d'un gentilhomme qu'il avait guéri longtemps auparavant d'un anévrysme de l'aorte, Valsalva trouva que cette artère, parfaitement perméable, avait repris son calibre primitif, et qu'il y avait seulement des callosités sur la paroi qui correspondait à l'ancienne tumeur anévrysmale. Il en conclut que l'artère s'était contractée de nouveau jusqu'à son état naturel (2).

(1) Porter. On Ancurism. Dublin, 1839-1840, in-S", p. 82.

(2) MoRGAGM. De sedibus et causis, Epist. XVII, n° 30.

MODE d'action. U21

Verbrugge expliqua ce résultat en disant que les saignées réta- Wissent l'équilibre entre la réaction des parois artérielles et la pression de la colonne sanguine, l'endant longtemps on n'a pas ( vu autre chose dans la méthode de Valsalva. On croyait qu'en faisant disparaître la cause qui avait produit l'anévrysme, elle permettait à l'aorte de revenir sur elle-même et de reprendre son calibre primitif. Cette idée n'était réellement applicable qu'aux aiiévrysmes par dilatation. Lorsque l'existence de l'anévrysme M'ai eut été mise en doute par Scarpa, lorsque ce chirurgien eut affirmé que les anévi'ysraes ne pouvaient guérir que par l'oblitéra.lion définitive de l'artère malade, on retira toute confiance à la méthode de Valsalva, et on ne la considéra plus que comme un moyen palliatif, propre tout au plus à retarder la rupture de la lumeur. Dupuytren ne lui accordait même pas ce modeste avantage. Il l'accusait de débiliter les parois du sac comme elle débiiillitait tout le reste de l'organisme, et de favoriser par suite l'ac- |i croissement delà poche anévrysmale (1). On pourrait s'étonner I d'une assertion aussi peu physiologique, si on ne connaissait le M caractère et les habitudes scientifiques de ce célèbre chirm^gien. A Ij propos précisément d'un gros anévrysme de l'aisselle, que Dupuy- Itren avait pris pour un abcès et ouvert comme tel, Pelletan avait i infligé à son subordonné une leçon de hienveillance (2) que |i celui-ci n'avait pas oubUée, et il suffisait que Pelletan eût fait 'i revivre en France le traitement de Valsalva pour que Dupuytren I trouvât cette méthode détestable. En réalité, la diète et les sai- ; gnées affaiblissent bien plus le cœur que les tuniques fibreuses

I (1) Journal universel des sciences médicales, 1829, T. LUI, p. 251. ■( (2) Pelletan. Clinique chirurgicale, T. II, p. 83 à 07. Paris, 1810, in-8°. Pelletan né se f doutait guère alors que quelques annOcs plus tard Dupuytren prendrait sa revanche, à l'occa- ■ sion d'un fait 5 peu près semblable. Un homme atteint d'osléo-sarcome de la lête humérale ' entra en 1815 à l'IIôtel-Dicu ; Pelletan prit cette tumeur pour un anévrysme, essaya de l'opérer, ' et le malade lui niotfrut presque entre les mains ( Malgaigni;. Notice sur Dupmjiren. Monil. I des Hôpitaux, 1856, t. IV, p. 157). On raconte que, peu tic temps aprts, Pelletan ouvrit un : anévrysme inguinal, croyant ouvrir un abcfcs. Ci s deux cas malheureux, habilement exploités 1 par Dupuytren, amenèrent la destitution de Pelletan.

Les quatre derniers chirurgiens en chef de l'IIôtel-Dieti, Ferrand, Desanlt, Pelletan et Du- I puytren, ont élé également malheureux dans le diagnostic des anévrysmes de l'artf're axillaire. Quelques jours avant de mourir, Kerrand ouvrit un de ces anévrysmes qu'il avait pris pour un abcis. (Ko?/, plus loin Compression indirecte. Historique, période française [Desault].) — Dcsault, à son tour, croyant donner issue à des gaz, incisa une tumeur due à la rupture de l'artère axillaire. (Foi/, plus haut, p. 37, en note.) Enfin les deux faiis de Pelletan et de Du- 1 puytren viennent d'être mentioimés,

-l28 MÉTIIODK DE VALSALVA.

des anévrysmes ; de plus , elles diminuent la tension intérieure du système vasculaire, et doivent, par conséquent, facililerla rétraction des parois du sac. Mais cette rétraction, si elle agissait seule, pourrait tout au plus avoir pour résultat de faire diminuer momentanément le volume de la tumeur sans jamais procurer la guérispn. Or, le traitement de Valsalva n'est pas seulement palliatif; il est très-positivement curatif, et il faut nécessairement qu'il agisse d'une autre manière.

C'est à Hodgson que revient le mérite d'avoir découvert le véritable mode d'action de la méthode débilitante (1). L'autopsie de plusieurs individus soumis au traitement de Valsalva et plus ou moins complètement guéris de leurs anévrysmes , lui démontra que cette méthode agit en faisant déposer dans le sac des couches fdjrineuses successives. Lorsque l'oblitération est aclievée, la guérison est sohde, et il n'est même pas nécessaire pour cela que l'artère devienne .imperméable. Hodgson a très-sagement rapproché ce mécanisme du travail naturel qui préside à certaines guérisons spontanées.

Toutes les autopsies que j'ai consultées con&ment l'opinion d'Hodgson et prouvent que les guérisons provoquées par la méthode de Valsalva, tout à fait semblables aux guérisons spontanées naturelles , sont dues à la formation gi'aduelle de caillots actifs.

Je ne parle bien entendu que des anévrysmes fusiformes ou sacciformes , car les anévrysmes diffus , quel que soit le traitement qu'on emploie , ne peuvent guère se remplir que de caillots passifs. C'est ce qui eut lieu sur un malade de Pelletan. La tumeur, cinq semaines après sa première apparition , avait mi volume énorme ; elle remplissait tout le creux axillaire , remontait jusqu'à la clavicule , et descendait sur la paroi thoracique jusqu'au-dessous du niveau de la mamelle. Elle n'offrait que des battements obscurs et était le siège d'une fluctuation évidente. Tous ces caractères indiquaient un anévrysme diffus , et Pelletan diagnostiqua etfectivement un anéviysme avec rupture de la partie supérieure de l'artère axillaire. Le traitement fut commencé le 11 avril 1806. Le malade fut mis à une diète à peu près

(1) Hodgson, Malad. des arlèrcs, T. I, p. 158 à 22a.

MODE d'action. Zi29

absolue et saigné chaque jour une ou deux fois. Au bout d'une semaine, les pulsations devinrent extrêmement faibles ; elles disparurent tout à fait et pour toujours le 2k avril. Mais le malade ('lait dans un état de défaillance alarmant. On lui rendit peu à peu des aliments, et il ne tarda pas à reprendre des forces. Quant à la tumeur, elle diminua d'un tiers pendant les premiers jours du traitement ; après quoi elle se ramollit et resta stationiiaire pendant un mois. « La tumeur devenait de jour en jour (i plus molle , j'eus lieu de craindre que le sang en caillots mous (( ne subît une décomposition qui aurait amené un fâcheux abcès ; « j'y fis appliquer des sachets de glace pilée qu'on continua pen- (( dant vingt jours et que nous remplaçâmes alors par de l'eau « salée. Enfin , les parois de la tumeur prirent une sorte de re- « trait. Le 26 mai, quarante-sixième jour, nous commencions à « concevoir que la résolution du sang deviendrait totale. » Lorsque le malade quitta l'hôpital, cinquante-cinq jours après le début du traitement , la tumeur avait déjà notablement diminué ; et deux mois après, elle était réduite à un noyau de petit volume (1).

Il est évident que, dans le cas qui précède, la méthode de Valsalva eut pour conséquence de faire déposer dans l'anévrysme des caillots passifs ; mais il est évident aussi qu'il s'agissait d'un anévrysme diffus, et j'ai suffisamment prouvé que les anévrysmes de cette sorte ne peuvent jamais se remphr complètement de caillots fibrineux (2). Le cas exceptionnel et remarquable de Pelletann'infu-me donc en rien la proposition qu'Hodgson a émise et dont j'ai vérifié l'exactitude, savoir : que la méthode de Valsalva provoque des guérisons tout à fait semblables aux guérisons naturelles.

Par cpel mécanisme la méthode débilitante fait-elle déposer les caillots actifs dans les anévrysmes ? Il est naturel de croire que c'est en diminuant l'énergie de la circulation générale et en rendant du même coup le renouvellement du sang moins rapide dans le sac. Cette explication est due à Hodgson, et je l'accepte comme fort probable , mais il faul, avouer qu'elle est loin de salisfaire pleinement l'esprit.

(1) Pelletan. Cil/,, cltirurg., T. I , p. 77. Paria, 1810, \n-8\

(2) yoy. plus haul, p. lUb.

430 MÉTHODE DE VALSALVA.

Si les saignées se bornaienl à exercer une aclion mécanique sur la circulation et à rendre les pulsations moins fortes et moins fréquentes , elles favoriseraient cerlainenement la formation des caillots actifs. Mais elles font subir à la composition du sang des modifications profondes qui semblent, au contraire, de nature à diminuer la plasticité de ce liquide.

Lorsqu'on extrait de la veine une certaine quantité de sang, cela ne produit dans les vaisseaux qu'une déplétion de courte dui'ée. Quelques heures suffisent pour qae la masse sanguine ait repris un volume presque égal à celui qu'elle avait d'abord. Or, il est impossilile que dans un aussi court délai le sang se soit régénéré d'une manière complète. Un phénomène d'absorption pure et simple a fait pénétrer dans le système vasculaire une quantité d'eau à peu près équivalente à la quantité de liquide qui est sortie de la veine. Par conséquent , à volume égal , le sang contient maintenant plus d'eau qu'auparavant, et les autres parties qui le constituent , les globules , la fibrine et l'albumine du sérum, ont subi une réduction proportionnelle.

Si les choses restaient dans cet état, il n'est pas douteux que la coagulabilité du sang serait diminuée; mais l'albumine, la fibrine et les globules commencent bientôt à se régénérer , et au bout d'un temps variable , le sang finit par recouvrer sa composition primitive.

Dans quel ordre maintenant , et au bout de combien de temps les divers éléments du sang vont-ils se régénérer ? Il est bien difficile , avec les documents publiés jusqu'à ce jour, de ré- • soudre cette question , qui est cependant fort importante pour nous.

En effet, si la fibrine se régénère promptement et plus vile que les autres éléments , les saignées répétées auront pour résultat de rendre le sang plus fibrineux, et, par conséquent, plus coagulable.

Si, au contraire, la fibrine se régénère plus lentement que l'albumine et les globules, ou si seulement tous ces éléments se régénèrent également et simultanément, chaque nouvelle saio-née rendra la déflbrination de plus en plus prononcée , et diminuera les chances de la coagulation active.

11 V a un fait bien connu de tous les médecins, c'est que dans

MODE d'action. /|31

certaines maladies aiguës , chez des individus qui ne prennent aucun aliment, la première saignée donne peu de couenne ou n'en donne pas du tout, tandis que les saignées suivantes en donnent beaucoup. On a donc été conduit à admettre que le vide laissé dans les vaisseaux par une évacuation sanguine était comblé à la fois par l'eau absorbée dans le tube digestif, et par une substance protéique que les vaisseaux résorbent aux dépens des tissus , et qui passe dans le sang à l'état de fibrine. Dans cette hypothèse, la saignée aurait pour résultat de forcer les vaisseaux à fabriquer de la fibrine, et on concevrait que le sang devînt ainsi plus coagulable qu'il ne l'était auparavant. C'est là sans doute ce qui a conduit M. John Simon h dire dans ses leçons de pathologie générale : u Je vous affirme que vous pouvez saigner un malade « jusqu'à la mort , sans diminuer les proportions de la fibrine du a sang; il est probable même que vous les augmenterez (1). »

Mais je ferai remarquer en premier lieu que la quantité relative de la fibrine n'est nullement proportionnelle à l'épaissem^ de la couenne. La couenne peut manquer lorsqu'il y a excès de fibrine; elle peut paraître lorsque la fibrine est diminuée. Une première saignée a pour conséquence de rendre le sérum plus aqueux; à la saignée suivante, les globules, devenus relativement plus lourds, vont au fond du vase avant que la fibrine ne commence à se coaguler, et celle-ci dès lors peut former une couenne qui manquait la première fois.

En deuxième heu, on ne peut comparer un individu traité par la méthode de Valsalva à un malade atteint d'une phlegmasie aiguë. Chez celui-ci, avant comme après la saignée, il y a , en vertu de l'état pathologique, production de fibrine en excès. Rien de semblable n'existe chez le malade qu'on saigne pour le guérir d'un anévrysme.

Pour résoudre la question de la régénération de la fibrine, il fan t donc pratiquer des saignées répétées sur des animaux en pleine santé , car il est bien évident qu'une pareille expérience ne peut pas et ne doit pas être faite sur l'homme. N'ayant rien trouvé sur cette question dans les livres que j'ai pu consulter, je me suis adressé à MM. Andral et Gavarret, dont les travaux sur le sang

(1) John Simom. General Pathology, Mu américaine- Pliiladelpliia, 1852, iii-8", p.

^32 MÉTHODE DE VALSAUA.

font autorité. Ces professeiii s ont bien voulu me confier des documents encore inédits , recueillis par eux en 1862.

Trois chevaux furent rais en expérience , et on leur fil des saignées successives de U kilogrammes chacune, à vmgt-quatre heures d'intervalle :

Proportion de la fibrine pour 1,000 parties de sang.

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SAlGJiÉE.