CHEVAL

Il résulte clairement de ce tableau que chaque saignée diminuait non-seulement la quantité absolue, mais encore la quantité relative de fil^rine. Je sais qu'on ne peut pas conclure rigom-eusement de l'animal à l'homme , surtout pour des choses aussi variables que la composition et les propriétés du sang; mais ces résultats sont tellement naturels , tellement conformes à ce cp.ie la théorie, dégagée de toute idée préconçue , aurait pu permettre de prévoir, qu'ils sont bien suffisants pour contre-balancer l'assertion de M. John Simon.

Je croirai donc, jusqu'à preuve du contraire, que les saignées répétées, pratiquées sur l'homme en l'absence de toute phlegmasie , diminuent pour quelque temps les proportions relatives de la fibrine, et rendent, par conséquent, le sang moins propre à fournir des caillots actifs (1).

Cela explique sans doute pourquoi les effets de la méthode de Valsalva sont si incertains. D'une part, cette méthode diminue l'activité de la circulation anévrysmale, condition favorable à la

(1) Les ingénieuses expériences (le Magendie ponri aieni faire croire que la fibrine, régénérée h la suite des évacuations sanguines, n'a pas la propriété de se coaguler spontanément. Pour déflbrinei' [sic) les animaux vivants, Magendie leur faisait de larges saignées, battait le sang à mesure qu'il s'écoulait , et injectait aussitôt dans la mfinie veine ce liquide dépouillé de sa flbrine. A la deuxième, à la troisième saignée, le battage séparait du sang une siib.-.tance beaucoup plus molle , plus légère , plus poreuse et plus volumineuse que la fibrine normale. Celte pseuUo- fibrine, soumise h une tcmpératnie de 00", se liquéfiait, au lieu de se dessécher et de devenir cassante comme la véritable fibrine. En otilie, (|uoique séparable encore du

PROCÉOÉ DE STOKIÎS. 433

. oagulatioii librineusc; mais , d'une aiitro pari , cliaquo nouvello .ligiiderend le sang moins librineux et, par conséquent, moins ( oagulable. Ces deux conditions agissent donc en sens inverse et Il conçoitque, suivant l'idiosyncrasie des malades, chacune d'elles j l'Hisse l'emporter sur l'autre. Si Ja fibj-ine se regénère prompte- I ment, ou si le sang , avant la saignée, en contient naturellement line grande quantité, ou si enGn cette substance est naturellement irrs-coagulable, les évacuations sanguines répétées pourront alieindre leur but et faire déposer dans le sac des couches fd)riiH'Uses. Dans le cas contraire, le ti\iitement ne produira sur l'ané- \ l ysme aucun effet durable , et ce sera en pure perte qu'on aura (k'bilité les malades.

En réfléchissant sur cette dernière éventualité, M. Stokes, de Dublin, a été conduit à modifier notablement la méthode de Valsaiva. Ce praticien se propose de diminuer la masse du sang sans en changer la composition. Il pratique donc des saignées peu abondantes et fréquemment -répétées , mais , au lieu de tenir les malades aune diète sévère, il leur donne un régime très-substaniK'l pour favoriser la régénération des éléments du sang. Cette méthode lui aurait donné plusieurs fois des résultats avanta- '^'■i\x (1).

Je dois dire qu'au point de vue théorique , l'idée de M. Stolces me semble digne d'une sérieuse attention. Mais l'expérience seule pourra prononcer. Je n'ai pu me procurer les observations du médecin irlandais; j'ignore si elles ont été publiées m extenso. je ne sais même pas si les résultats avantageux qui sont annoncés dans le livide de M. Porter désignent des guérisons complètes, ou seulement des améliorations plus ou moins passagères.

En tout cas, la méthode de M. Stokes, n'ayant pas les inconvéinients et les dangers de la méthode primitive de Valsalva, je pense

4ang par le hallage, elle avait perdu la propriété de se co.nsuler par le repos, de lelle sorle (inc. dts la lro.Mti„c saignée, le sang , conservé dans un vase pondnnt vin,n-c,uatrc he.ues, ne tesa.t plus déposer le moindre caillot ( Magendie, icro«., sur les phénomènes msinue^ Ole ta v,c P.,,,, 1SU2, in-S", T. Ul, p. 352). ,1 se.nble.ait résuller de là„ue la librine proprement due ne .se régénère pas. Mais on ne peut comparer nn homme .^ r,ui on fait nne saignée pure et simple aux animaux d.Wibrinés suivant leprocéd,-. de Ma^'cndie. Le sa.is qu'on rend à la crcula.ion, après l'avoir défibriné par le bat.agc et liUré à travers un linge, ne peut P "S être considéré comme vivant. - Les modifications que cette expérience n,it subir à la l'bruie ne peuvent donc jeter aucun jour sur les ofTets de la méthode de Vals,lva. 0) fORTEi!. Oii Aneiirism Dublin, lK39-IK'in, in.,s», p. 81.

k'iti MÉTHODE DE VALSA LV A.

qu'il serait permis de l'essayer avant de recourir à un ti"aitement plus sévère.

On s"est demandé si l'usage des médicaments feiTugineux ne serait pas de nature à augmenter la plasticité du sang et à favoriser la coagulation fibrineuse dans les anévrysmes. Mais c'est sur les globules que ces médicaments exercent leur action , et il est douteux qu'ils aient prise sur la fibrine. Au surplus , je ne crois pas que les ferrugineux aient jamais été associés à la méthode de Valsalva; on les a administrés seulement pendant l'application de la compression indirecte ; mais j'ai cru devoir les mentionner ici , à propos du traitement médical.

Si, comme quelques personnes le pensent, le seigle ergoté avait la propriété de rendre le sang plus coagulable , il y aurait peut-être lieu de donner ce médicament aux malades atteints d'anéviTsmes internes. On sait que l'ergot, pris à l'intérieur, est un hémostatique. Il doit principalement cette propriété à l'action qu'il exerce sur les fibres musculaires dites de la vie organique, sur les parois de la matrice dans les hémorrhagies utérines , et sur les parois des vaisseaux dans les autres hémorrhagies. Mais l'étude des membres atteints d'ergotisme gangréneux montre, en outre , que le plus souvent les artères sont oblitérées par des caillots fibrineux, et il y a lieu de se demander si cette coagulation est l'effet d'une maladie de l'artère, ou si elle est due à l'action de l'ergotinesur le sang. — Je soumets cette idée à l'appréciation du lecteur. — J'ai une fois administré l'ergotiiie à un malade attemt d'anévi7sme poplité, que M. Nélaton avait bien voulu prendre dans son service, et que nous traitions ensemble par la compression indirecte. Le résultat a été complètement nul, mais l'usage de l'ergotine ne fut continué que pendant six jours , et ce fait négatif ne prouve absolument rien.

Revenons maintenant aux effets de la méthode de Valsalva. On vient de voir que cette méthode guérit les anévi-ysmes en y faisant déposer des caillots actifs.

En général, les dépôts fibrineux n'oblitèrent que le sac et ne se prolongent pas dans le tronc de l'artère adjacente. Ce résultat n'a rien de spécial; il est dû simplement au calibre considérable des artères auxquelles s'adresse la méthode de Valsalva. J'ai dit plus haut, en parlant des guérisons spontanées naturelles, corn-

ment, pourquoi et dans quelles circonstances le tronc artériel s'oblitère en même temps que la tumeur (1), Lorsqu'un ané- ! vrysme de l'aorte guérit spontanément, le vaisseau a tout autant : de chance, ni plus ni moins, de i-ester perméable, que lorsque la guérison est provoquée par le traitement de Valsalva. Les résultats anatomiques de ce traitement sont tellement |t semblables à ceux des guérisons spontanées, que Ilodgson n'a i pas hésité à les confondre dans une même description.

Si on ne tenait compte que de cet élément, on serait autorisé à dire que la méthode de Valsalva, lorsqu'elle réussit, est supéj rieure à la plupart des autres, et n'a de rivale que la compression ! indirecte. Cela est vrai au point de vue de la physiologie patho- I logique pure; mais au point de vue pratique, il en est tout aui trement. Chez beaucoup de malades, la défibrination du sang ■I neutralise et au delà les effets avantageux de la déplétion pro- ! duite par les saignées. Parmi les autres, ileç est beaucoup qui ne peuvent supporter une débUitation assez prononcée et assez prolongée pour rendre la coagulation active de la fibrine à la fois certaine et complète. On est donc très-souvent obligé de recourir à la méthode de Valsalva avant d'en avoir obtenu ce qu'il était permis d'en attendre. Cela revient à dire que cette méthode est infidèle et même très-infidèle. Lorsqu'elle réussit, elle a, de plus, l'inconvénient de produire un état de faiblesse dont les malades ne se relèvent ensuite que lentement et difficilement.

C'est pourquoi la méthode de Valsalva ne doit être appHquée, dans toute sa rigueur, qu'au traitement des anévrysmes inaccessibles aux autres méthodes, tels que les anévrysmes de l'aorte, ceux du tronc brachio-céphalique, ceux des artères abdominales, ' des artères iUaques primitives. Il y a même heu de se demander : si elle ne serait pas préférable à la méthode de Brasdor dans le das I où l'anévrysme occupe l'origine des carotides ou celle des sous- I clavières. Le danger et l'incertitude de la méthode de Brasdor, I dans les cas de ce genre, suffisent au moins pour qu'on soit autot risé à essayer la méthode de Valsalva avant d'avoir recours à une ( opération sanglante.

Quoi qu'il en soit, la méthode de Valsalva constitue une res^

(1) Foy. plus haut, p. 188 et sq.

ZiSC MÉTHODE DE VALSALVA.

source précieuse, et, si elle jouit d'une faveur aussi restreinte, c'est sans cloute parce qu'on l'applique avec trop de timidité. Il ne s'agit pas de faire aux malades un grand nombre de saignées à des intervalles éloignés, et de les soumettre pendant plusieurs mois à un régime sévère. Ce traitement ne réussirait presque jamais îi guérir les grands anévrysmes, et il constituerait tout au plus une palliation passagère. Il faut hardiment mettre en pratique les préceptes de Valsalva, renouvelés par Pelletan. Les saignées, peu abondantes chaque fois, doivent être pratiquées presque coup sur coup, ou du moins à peu de jours d'intervalle; la diète doit être presque absolue; en un mot, il faut se conduire comme si on avait affaire à une affection aiguë.

Les malades se relèvent beaucoup mieux de cet affaiblissement rapide que d'une exténuation lente qui a de plus l'inconvénient d'agir sur l'anévrysme avec beaucoup moins d'efficacité. Mais celui qui applique cette méthode hardie a besoin d'une attentionincessante et d'une grande sagacité pour éviter de s'arrêter trop tôt et d'aller trop loin dans une voie aussi pleine de périls.

Indépendamment des cas où la méthode de Valsalva est seule applicable, et constitue, par conséquent, l'unique moyen de traitement, il y en a beaucoup d'autres où l'on se trouve bien de l'employer comme moyen accessoire. Mais, alors, on se garde bien de l'apphquer dans toute sa rigueur; on se contente de prescrire un régime tTès-léger, des boissons peu abondantes, une saignée de temps en temps, quelques purgatifs et des préparations de digitale. Tous ces moyens sont empruntés à la méthode de Valsalva. Employés avec modération , ils diminuent là masse du sang et l'énergie de la circulation, et favorisent beaucoup l'efficacité de certaines autres méthodes, parmi lesquelles s je citerai, en première ligne, la compression indirecte. Je rappelle ? à ce propos que la réfrigération, dans la plupart des cas où elle a i été couronnée de succès , a été associée au traitement débilitant. , En d'autres termes, la méthode proprement dite de Valsalva i ne doit être mise en usage que dans les cas désespérés. Mais les éléments qui la constituent rendent d'importants services dans^ ime foule d'autres cas, lorsqu'on les emploie avec modération, et i doivent, par conséquent, toujours être présents h l'esprit dm chinu'gien.

MÉTllODlî d'ANEL.

CIIAriTRE XVII.

(ligature au-dessus du sac).