MODE D' ACTION

ètie bien considérable , et lorsque ranévrysme s'affaisse d'une manière notable, je suis porté à croire que ce phénomène dépend en parîie d'une auire cause. Je présume que l'action du froid, se propageant jusqu'à l'artère, excite la conlractilité de ce vaisseau , dont le calibre diminue. L'activité du courant sanguin qui pénètre dans l'anévrysme se trouve diminuée en proportion, et le sac, moins fortement distendu, revient plus facilement sur lui-même (1).

Quoi qu'il en soit, j'admets rinfUience que la réfrigération exerce quelquefois sur les tissus, et notamment sur les parois du sac; mais cette influence est incapable d'amener la guérison complète de l'anévysme. Elle réussit tout au plus à diminuer quelquefois la capacité de la poche. Pour qu'il y ait guérison , il faut que le sac s'o])litère, et cette oblitération ne peut être produite que par la coagulation du sang.

Les faits montrent que c'est en effet ce qui a eu lieu chez certains malades traités par la réfrigération. — La tumeur, réduite ou non à un moindre volume, a quelquefois fini par se transformer en une masse plus ou moins solide et privée de pulsations.

Cela semble indiquer que le froid exerce sur le sang une action coagulante, action beaucoup plus faible, du reste, qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord , parce que la plupart des anévrysmes traités par la réfrigération ont été soumis en même temps à l'action de quelque autre méthode, comme la compression directe ou indirecte , les saignées répétées , la diète, les boissons froides et acides , etc. Ces cas complexes ne jettent aucun jour sur le mode d'action des réfrigérants.

(1) L'action du froid sur la conlractilité des artères est mise en évidence par l'étude des liéniorrhagies. Les applications froides font contracter les vaisseaux , et cela sufïït souvent pour fermer complètement les bouches des petites artères. La contraction des grosses artères n'est pas assez forte pour effacer entièrement leur calibre, mais elle n'en existe pas moins pour cela, ainsi que le prouvent enire autres les belles observations de Larrey [Clinique cliiriirgicale. Paris , 1829 , T. III , p. 139, ia9 et 15^ ).

Cela posé , il serait intéressant de savoir si l'application permanente de la glace sur le trajet d'une artère superficielle ne serait pas suffisante pour taire resserrer ce vaisseau et pour diminuer l'énergie de la circulation dans les partiis où il va se distribuer. Je me propose dj faire sur les animaux quelques expériences h cet égard. Si ces expériences , que je n'ai pas pu entreprendre justiu'ici , me fournissaient une réponse positive, je n'hésiterais pas 5 essayer l'application indirecte des réfrigérants sur les individus atteints d'anévrysmes convenablement situés. Par exemple , dans le cas d'anévrysme poplité, je placerais une ves-sie pleine de glace sur la fémorale au pli de l'aine, espérant que la contraction de Tarière dinnnuerait l'abord du sang dans la tumeur, et y favoriserait peut-être le dépôt des caillots fibriueux.

Ce n'est que par exception que la réfrigération a constitué le moyen unique, ou au moins le moyen principal , et ici encore il faut laisser de côté les cas où l'anévrysme , au début du traitement , était déjà le siège d'une inflammation plus ou moins vive, comme cela avait lieu par exemple sur les trois premiers malades de Guérin (t). Il faut négliger encore les cas où la glace a provoqué des accidents inflammatoires qui ont eu pour résultat de faire déposer des caillots dans l'anévrysme (2). Tous ces faits mettent en évidence les effets de l'inflammation, mais ils ne sauraient suffire pour démontrer l'action coagulante du froid.

Ces éliminations mie fois faites , il ne reste qu'un bien petit nombre d'observations concluantes. Je ne connais guère que les quatre faits de Moulinié, celui de Hamel et Chaussier (3) et celui de M. Reynaud, qui puissent nous éclairer sur ce point , car on me permettra sans doute de ne pas faire entrer en ligne de compte la trop fameuse observation de Vauctor compendii.

Les effets du froid ont été nuls sur le malade de Hamel ; on a vu plus haut que les malades de Moulinié n'avaient pas été plus heureux. La réfrigération isolée n'a donc réussi que dans le cas de M. Reynaud. Le chirurgien et le malade y mirent la plus grande persévérance. La tumeur, — c'était un anévrysme inguinal, — diminua graduellement de volume, mais elle ne cessa de battre qu'au bout de huit mois. Devenue dure et insensible, elle resta très-longtemps stationnaire. Au bout de trois mois elle se ramollit et devint fluctuante, puis elle commença enfin à se condenser et à se résoudre , mais si lentement que le malade ne put se lever avant le seizième mois. Il avait passé deux ans entiers dans son lit , et pendant tout ce temps il avait été presque continuellement soumis à l'application de la glace {k).

Il est évident que dans ce cas l'oblitération de l'anévrysme avait été due à la formation de caillots purement passifs : l'état longtemps stationnaire, le ramolUssement ultérieur, et enfin la suppuration très-tardive de la tumeur (5) , le prouvent suffisamment.

(1) l'oy. plus haut, p. 254.

(2) Foy. p. 257 robservatioii de Pelriuui.

(3) RicuERAAD. Nosoijraphie diintrgicale. Paris, 1821, iii-8", 5"= éd., T. lY, p. 219-221. (fi) Gaz. méd. de Paris, 1837, p. 565.

(5) VEx])crience, 1841, T. VIll, p. 264.

MODE d'action. 263

Il ne serait pas prudent d'établir des conclusions générales, en se basant sur un fait unique ; mais on peut dire que jusqu'ici la seule action des réfrigérants n'a jamais réussi àfaire oblitérer les anévrysmes par des caillots actifs , tandis qu'elle a positivement produit une fois la coagulation passive. Dès lors, il est permis de se demander si le gros caillot passif du poids de 3 livres, trouvé par Guérin dans le sac d'un anévrysme fémoral qui avait été traité pendant quelques jours parles réfrigérants, était dû à la réfrigération ou à l'inflammation préalable de la tumeur (1). On peut émettre le même doute sur la cause de l'oblitération passive qui, dans un cas de Pelletan, arrêta au bout de douze jours les battements d'un anévrysme de la sous-clavière traité à la fois par les réfrigérants et par la méthode de Valsalva (2). Plusieurs autres observations peuvent donner lieu à des hésitations analogues. En tout cas , on doit admettre que les réfrigérants , lorsqu'ils agissent sur le contenu des anévrysmes, se bornent à provoquer ou à favoriser la coagulation passive du sang.

C'est parce que je tenais à établir cette proposition que j'ai accordé à l'étude de la réfrigération plus d'étendue que ne semblait l'exiger l'importance fort secondaire de celle méthode .infidèle. Tout le monde reconnaît que les réfrigérants sont presque toujours inefficaces ; mais on semble ignorer que dans les cas exceptionnels où ils agissent, c'est parmi mécanisme défectueux. Beaucoup de chirurgiens, comptant du moins sur leur innocuité, ont pris l'habitude de les associer aux autres méthodes, et notamment à la compression indirecte qui , comme j'espère le démontrer bientôt, ccnistitue la méthode par excellence. C'est une grave erreur de pratique. Non-seulement l'apphcation de la glace ne vient pas en aide à la compression indirecte, mais encore eUe en contrarie les elïels : là où la compression indirecte se propose de faire déposer des caillots actifs , la réfrigération sohicite le sang à fournir des caillots passifs.

Je n'ose pas dire que ces deux méthodes soient tout à fait incompatibles; mais les succès qu'on a obtenus en les combinant me paraissent dus au peu d'efficacité de la réfrigération. Pour ma

11) Journal de SédiUol , T. I , p. 200.

(2) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris , 1810 , ia-8", T. 1 , p. 77.

26^ RÊFRIGÉRAINTS.

part, je n'accepte l'application de la glace sur les anévrysmes traités par la compression indirecte que comme un moyen antiphlogislique, et je n'y aurais recours que si la tumeur était diffuse, ou si, au début du traitement, elle était le siège d'une inflammation inquiétante.

La méthode réfrigérante serait depuis longtemps abandonnée si on ne croyait pas généralement qu'elle est tout à fait inoffensive. Or, les deux faits de M. Petrunti prouvent entre autres qu'on aurait bien tort de compter sur l'innocuité du froid. La réfrigération prolongée est une arme à deux tranchants, et si elle a quelquefois la propriété de combattre l'inflammation, quelquefois aussi elle la fait naître de toutes pièces. On sait que l'inflammation , développée dans de semblables conditions , a beaucoup de tendance à se terminer par gangrène ; en tous cas, elle peut se propager au sac anévrysmal et ouvrir la porte aux lâcheuses éventualités que j'ai étudiées plus haut (1).

Un autre inconvénient moins grave, mais beaucoup plus commun, c'est la douleur. Il y a des malades qui ne peuvent pas supporter l'action des réfrigérants. Hodgson (2) et Pelletan (3) citent des cas où la douleur força à suspendre le traitement. Breschet {U) parle d'un malade qui ne put jamais garder la glace pendant plus de ^ à 5 minutes. Enfin, dans un cas observé par Lacoste, de Tonneins, la douleur, au bout de quelques jours, devint si forte que le malade , ayant perdu l'appétit et le sonnneil , déclara que pour lui la mort était préférable. Les parents s'opposèrent à la continuation du traitement, et il fallut en venir à l'opération ; la tumeur, du reste, loin de s'améliorer, n'avait fait'que s'accroître pendant la durée de la réfrigération (5).

La méthode réfrigérante ne doit pas pour cela être entièrement proscrite; on doit la conserver comme une ressource utile, quoique douteuse, pour les cas où le siège de la tumeur soppose à toute opération. 11 est bien entendu qu'alors on ne l'emploiera pas seule; on la combinera avec la méthode de Valsalva. Par

(1) ray. plus haut, p. 173.

(2) IIODGSON. Maladies des arlires, tiad. franc. l'iiris, 1819, 'J'. I , p. 21 :

(3) Pelletan. Clinique chirunjicale. l'arij, 1810, T. 1, p. 8(J.

(I») Breschlt, dans 1 1 traduction de Ilodgsoii , T. I , p. 228 , en noie.

(5) Journal de Scdillot , T. \, p. 126.

exemple, sur les malades atteints d'anévrysmes thoraciqucs devenus saillants ;; rexiérieur, on pourra imiter la conduite de Pel- Ictan, qui, par l'emploi simultané du froid, de la diète et des saignées, réussit à guérir complètement un énorme anévrysme ditïus de la sous-clavière (1) et un anévrysme de la crosse de l'aorte (2) ; à faii-e rétrograder un autre anévrysme de la même artère, sur une daine, dont la vie se prolongea encore pendant trois ans (3) ; enfin, à faire disparaître en quinze jours une tumeur [)ulsalile, située sur le côté droit du sternum {U). Le sujet de cette dernière observation se trouva tellement soulagé qu'il voulut absolument quitter l'hôpital et reprendre sa profession de râpeur de tabac. On ne put savoir ce qu'il était devenu ; mais il est certain que le traitement qu'il avait subi avait déjà eu une grande efficacité.

Je ne me dissimule pas que ces applications de glace sur la poitrine exposent à des inflammations pulmonaires. Cet accident, qui ne s'est pas présenté dans les observations de.Pelletan, ne serait pas sans gravité; mais l'état presque désespéré où se trouvent les malades permet certainement d'en affronter les chances.

'Les observations de Guérin prouvent que les réfrigérants peu- "vént rendre des services dans une autre circonstance. C'est lorsqu'un anévrysme soulève et distend fortement la peau, que celle-ci s'amincit, s'enflamme et menace de se gangrener ou de se rompre. Abandonnée à elle-même, cette inflammation pourrait devenir l'agent de la guérison; mais on a vu plus haut qu'à côté de cette chance heureuse il y a de redoutables dangers, 11 faut donc combattre directement l'inflammation des tumeuis anévrysmales, et je crois que les applications froides doivent alors recevoir la préférence. Non-seulement elles répriment la tumeur et .diminuent l'état de tension des parties, mais encore elles exercent sur la peau enflammée une action antiphlogistique. En outre, on n'a pas à craindre, en les employant, de provoquer une inflammation qui existe déjà. L'inflammation, ainsi contenue

(1) l'ELLETAN. Clinique cliiriinjicalc. T. 1, p. 77.

(2) Loc. cit., p. 72.

(3) Loc. cit., p. C2.

[U) Loc. cit., p. 76.

266 REFRIGÉRAMS.

dans de justes limites, perd une grande partie de sa gravité, ce qui ne l'eœpéche pas d'exercer une action coagulante sur le sang de rauévi7sme, et de déterminer quelquefois l'oblitération complète du sac. Les choses se passèrent ainsi de la manière la plus manifeste dans l'une des observations de Guérin. Loblitération , il est vrai , fut constituée par des caillots passifs , qui se résorbèrent difficilement, et qui, sept mois après, avaient encore le volume d'un œuf d'oie; mais le malade en fut quitte sans accidents et linit par guérir tout à fait (1).

J'approuve moins une autre application de la méthode réfrigérante, faite par Guérin, dans un cas que M. Gintrac a pubUé (2) : Un malade s'était rompu l'artère poplitée dans un mouvement forcé. Cet accident avait donné lieu à un anévrysme diffus, qui avait spontanément cessé de battre, laissant après lui une tumeur complètement stationnaire. Dix-sept ans après, de nouveaux efforts déterminèrent l'accroissement, puis la rupture de l'anévrysme. L'hémorrhagie qui en résulta ne fut pas mortelle et Guérin entreprit de guérir cet homme par des apphcations de glace. 3Ialgré une réfrigération non interrompue, l'hémorrhagie ne s'arrêta qu'au bout de vingt-deux jours. Quelques caillots furent expulsés, puis la plaie se referma. L'année suivante, l'hémorrhagie se reproduisit, et le même traitement donna Ueu , cette fois, à une guérison définitive. Malgré ce résultat , je pense que les détails de l'observation suffisent pour montrer combien la réfrigération est incertaine en pareil cas. Bien des malades auraient succombé à ces hémorrhagies fréquentes, répétées pendant vmgt-deux jom-s. Il am^ait bien mieux valu recourir tout de suite à la ligature , ou du moins à la compression indirecte.

Je n'abandonnerai pas la question des réfrigérants sans parler des services qu'ils peuvent rendre dans le traitement des plaies artérielles récentes et sous-cutanées, compliquées d'épanchements de sang dans le tissu cellulaire. L'action du froid sur le vaisseau divisé suffit quelquefois pour s'opposer à la continuation de l'hémorrhagie, pour permettre à la plaie extérieure de se cica-

(1) Journal de Sédillot , T. I , p. 206.

(2) Bulletins de la Faculté de médecine , 1815 , n° 3 , T. IV, p. 302.

triser, et même pour faire solidifier la tumeur pulsatile que constitue le sang infiltré dans le trajet de la plaie. Certes, en agissant ainsi, on ne s'oppose pas toujours à la production ultérieure d'un anévrysme sacciforme, et, sous ce rapport, l'application de la glace est inférieure à la compression directe, à la compression indirecte et à la ligature; mais, lorsque ces méthodes sont inapplicables, la réfrigération fournit une ressource précieuse. C'est ce qui a lieu, par exemple, lorsqu'un coup de pointe ouvre la carotide ou la sous-clavière au voisinage de la poitrine. Larrey a publié quatre observations très-remarquables, qui prouvent combien les réfrigérants sont utiles en pareil cas (l). J'invite le lecteur à en prendre connaissance ; mais je ne saurais en parler plus longuement ici sans sortir de mon sujet, attendu que les plaies artérielles récentes ne sont pas des anévrysmes.